{"id":43178,"date":"2021-04-01T10:36:42","date_gmt":"2021-04-01T08:36:42","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43178"},"modified":"2021-04-27T16:20:59","modified_gmt":"2021-04-27T14:20:59","slug":"les-grades-en-action","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-grades-en-action\/","title":{"rendered":"Les GRADeS en action"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

E-sant\u00e9, le contexte<\/h1>\n

Les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) sont responsables de la d\u00e9clinaison r\u00e9gionale des politiques nationales de sant\u00e9 formalis\u00e9e dans le cadre d\u2019un projet r\u00e9gional de sant\u00e9 (PRS). Ce dernier \u00e9nonce les d\u00e9marches \u00e0 mettre en \u0153uvre pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins, ainsi que l\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me de soins dans une qu\u00eate du Graal qu\u2019est l\u2019efficience \u2013 le meilleur soin au moindre co\u00fbt pour un optimum collectif \u2013, en favorisant notamment la cr\u00e9ation de nouvelles organisations\/collaborations entre professionnels de sant\u00e9, y compris m\u00e9dico-sociaux(1)<\/sup>, au service d\u2019une m\u00e9decine de parcours(2)<\/sup>.<\/p>\n

Aussi l\u2019ARS est-elle responsable de la politique num\u00e9rique en sant\u00e9 (ou e-sant\u00e9) de sa r\u00e9gion, coh\u00e9rente avec les orientations nationales, en concertation avec les professionnels et \u00e9tablissements du sanitaire et du m\u00e9dico-social, ainsi que les repr\u00e9sentants des patients\/usagers, afin de la d\u00e9finir et de la mettre en \u0153uvre. Sachant que, en filigrane, l\u2019ambition du pr\u00e9sident de la R\u00e9publique est de faire de la France un des leaders de la sant\u00e9 num\u00e9rique.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le projet Paris Sant\u00e9 Campus va ainsi regrouper sur le site du Val-de-Gr\u00e2ce la formation, la recherche et la clinique pour utiliser pleinement, avec toutes les disciplines de sant\u00e9, l\u2019apport du num\u00e9rique et de l\u2019intelligence artificielle(3)<\/sup>.<\/p>\n

Le d\u00e9ploiement des syst\u00e8mes d\u2019information (SI) de sant\u00e9 s\u2019appuie sur un ensemble de services interop\u00e9rables s\u00e9curis\u00e9s \u2013 b\u00e2tis dans le respect du cadre national d\u2019interop\u00e9rabilit\u00e9 Asip Sant\u00e9(4)<\/sup> issu de la politique g\u00e9n\u00e9rale de s\u00e9curit\u00e9 des SI de sant\u00e9 (SIS) \u2013 et se concr\u00e9tise par un ensemble de programmes pluriannuels\u2009: h\u00f4pital num\u00e9rique, territoire de soins num\u00e9rique, r\u00e9pertoire op\u00e9rationnel des ressources (ROR), t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine, dossier m\u00e9dical partag\u00e9 (DMP), dossier communicant de canc\u00e9rologie, messageries s\u00e9curis\u00e9es de sant\u00e9\u2026<\/p>\n

L\u2019instruction n\u00b0\u2009SG\/DSSIS(5)<\/sup>\/2017\/8 du 10\u00a0janvier 2017(6)<\/sup>, relative \u00e0 l\u2019organisation \u00e0 d\u00e9ployer pour la mise en \u0153uvre de la strat\u00e9gie d\u2019e-sant\u00e9 en r\u00e9gion, compl\u00e8te la pr\u00e9c\u00e9dente relative au cadre commun des projets d\u2019e-sant\u00e9 parue le 11 mai 2016 (n\u00b0\u2009SG\/DSSIS\/2016\/147).<\/p>\n

Elle pr\u00e9cise ainsi\u00a0:<\/p>\n

    \n
  • le dispositif de gouvernance en mati\u00e8re de politique r\u00e9gionale d\u2019e-sant\u00e9 \u00e0 organiser en r\u00e9gion,\u00a0<\/span><\/li>\n
  • la typologie du groupement r\u00e9gional d\u2019appui au d\u00e9veloppement de la e-sant\u00e9 (GRADeS)\u00a0\u00e0 mettre en place\u2009: missions, gouvernance\/relations avec l\u2019ARS, modalit\u00e9s de financement, statut\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • les principes de la coop\u00e9ration interr\u00e9gionale dans le domaine de l\u2019e-sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

    Les GRADeS, auparavant groupements de coop\u00e9ration sanitaire(7)<\/sup> (GCS), sont aujourd\u2019hui des groupements d\u2019int\u00e9r\u00eat public(8)<\/sup>, op\u00e9rateurs pr\u00e9f\u00e9rentiels des ARS pour la mise en place des solutions de t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine d\u00e9di\u00e9es aux structures de soins et praticiens lib\u00e9raux(9)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Notons \u00e0 ce propos que la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine datant de la loi HPST(10)<\/sup> en termes de reconnaissance officielle, et jusqu\u2019alors semblant d\u2019un essor tr\u00e8s relatif pour diff\u00e9rentes raisons mat\u00e9rielles et p\u00e9cuniaires(11)<\/sup>, a vu son activit\u00e9 exploser depuis la premi\u00e8re vague de la pand\u00e9mie Covid-19(12)<\/sup>, passant de 40\u2009000\u00a0actes pour le mois de f\u00e9vrier \u00e0 1\u00a0million de consultations pour la seule semaine du 30 mars 2020. Au 7 avril, 30\u2009000\u00a0m\u00e9decins l\u2019utilisaient r\u00e9guli\u00e8rement (source Cnam).<\/p>\n

    Pour ce qui est du DMP, sur 66,99\u00a0millions de Fran\u00e7ais (source Insee 2019), aujourd\u2019hui plus de 8 millions sont ouverts, soit 12\u2009% de la population (source Ameli) mais seulement 2 millions sont aliment\u00e9s r\u00e9guli\u00e8rement par les professionnels de sant\u00e9, malgr\u00e9 deux campagnes minist\u00e9rielles, sous des gouvernements diff\u00e9rents. Il y en avait 400\u2009000 en 2016. Cela laisse augurer de l\u2019ampleur de la t\u00e2che restante \u00e0 accomplir pour digitaliser r\u00e9ellement la sant\u00e9 en France.<\/p>\n

    On rel\u00e8ve aussi l\u2019\u00e9chec de l\u2019application StopCovid(13)<\/sup> lanc\u00e9e lors de la r\u00e9gression de la premi\u00e8re vague de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie, et la deuxi\u00e8me, TousAntiCovid, ne semble pas remporter non plus un franc succ\u00e8s(14)<\/sup>.<\/p>\n

    Sans occulter que la \u00ab\u2009fracture sociale(15)<\/sup> \u00bb induit la fracture num\u00e9rique \u2013 l\u2019in\u00e9galit\u00e9 dans l\u2019acc\u00e8s aux technologies de l\u2019information et de la communication \u2013, comme on a pu le relever \u00e0 nouveau lors de la premi\u00e8re vague Covid-19 quant \u00e0 l\u2019enseignement \u00e0 distance des \u00e9l\u00e8ves alors que les \u00e9coles avaient \u00e9t\u00e9 ferm\u00e9es et au \u00ab\u2009d\u00e9crochage\u2009\u00bb d\u2019aucuns ensuite.<\/p>\n

    Aussi, si on veut une large adh\u00e9sion au syst\u00e8me de sant\u00e9 \u00e0 venir, \u00ab\u2009l\u2019espace num\u00e9rique en sant\u00e9 (ENS) doit \u00eatre coconstruit avec les citoyens(16)<\/sup>\u2009\u00bb. En ce sens, un comit\u00e9 citoyen du num\u00e9rique en sant\u00e9 devait voir le jour d\u00e9but 2021.<\/p>\n

    La gouvernance de l\u2019Agence num\u00e9rique en sant\u00e9 (ANS) va \u00e9voluer pour se rapprocher des territoires en int\u00e9grant dans son conseil d\u2019administration les ARS et les GRADeS, dans deux coll\u00e8ges d\u00e9di\u00e9s\u2009:<\/p>\n

      \n
    • le coll\u00e8ge ARS, qui traitera des \u00e9l\u00e9ments strat\u00e9giques de l\u2019e-sant\u00e9, des budgets et des projets \u00e0 mettre en place\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • le coll\u00e8ge GRADeS, en charge de la d\u00e9clinaison op\u00e9rationnelle des projets, de la mutualisation, diffusion et du partage des bonnes pratiques.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      L\u2019ANS se chargera aussi de la ma\u00eetrise d\u2019ouvrage du SI des sites pilotes du service d\u2019acc\u00e8s aux soins (Sas)(17)<\/sup>.<\/p>\n

      Le but est de construire des r\u00e9f\u00e9rentiels et des services socles, de donner un lieu et des outils pour la mise en place de projets r\u00e9gionaux. On escompte ainsi le d\u00e9veloppement de nouveaux services \u00e9labor\u00e9s avec les territoires. Cette nouvelle gouvernance sera effective en 2021, elle permettra de se saisir des sujets tels que le ROR ou ViaTrajectoire(18)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Au regard du Sas pr\u00e9cit\u00e9, notons qu\u2019\u00e0 ce jour il n\u2019y a toujours pas de consensus en France sur un num\u00e9ro t\u00e9l\u00e9phonique d\u2019appel d\u2019urgence unique (\u00e0 l\u2019instar du 112 europ\u00e9en) entre le Samu, les pompiers et les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes.<\/p>\n

      Au-del\u00e0 de l\u2019air du temps \u00ab\u2009tout num\u00e9rique\u2009\u00bb, en termes d\u2019analyse rapide de l\u2019\u00e9conomie du segment strat\u00e9gique particulier de la sant\u00e9 qui d\u00e9roge aux r\u00e8gles g\u00e9n\u00e9rales du march\u00e9 libre et concurrentiel \u00e0 la recherche de l\u2019ad\u00e9quation de l\u2019offre \u00e0 la demande, puisque ici on n\u2019observe pas de sati\u00e9t\u00e9 du consommateur de soins, quelle que soit la qualit\u00e9 de l\u2019offre de soins, c\u2019est un des moyens mat\u00e9riels escompt\u00e9s pour tenter de lutter contre les d\u00e9serts m\u00e9dicaux quoique ces derniers recouvrent les zones blanches, \u00e0 l\u2019instar d\u2019autres moyens humains par ailleurs que sont les infirmiers\/\u00e8res en pratique avanc\u00e9e (IPA)(19)<\/sup>.<\/p>\n

      Pour revenir au patient consum\u00e9riste, acteur essentiel du syst\u00e8me de sant\u00e9, autrement dit plus on lui offre un soin de qualit\u00e9 plus son niveau d\u2019exigence s\u2019\u00e9l\u00e8ve, c\u2019est la quadrature du cercle, d\u2019o\u00f9 l\u2019humilit\u00e9 requise lorsqu\u2019on \u00e9voque l\u2019efficience dans ce domaine sp\u00e9cifique. De plus on rel\u00e8ve dor\u00e9navant qu\u2019il ne suffit plus \u00e0 notre concitoyen que le syst\u00e8me de sant\u00e9 concoure \u00e0 prendre en charge la personne malade, mais qu\u2019il doit aussi satisfaire les besoins de l\u2019\u00eatre en bonne sant\u00e9(20)<\/sup>. Enfin on voit appara\u00eetre la \u00ab\u2009silver \u00e9conomie\u2009\u00bb(21)<\/sup>, qui tend \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie des personnes \u00e2g\u00e9es, \u00e0 garantir leur autonomie le plus longtemps possible ou m\u00eame \u00e0 allonger leur esp\u00e9rance de vie.<\/p>\n

      Aussi appara\u00eet-il paradoxal, d\u2019autant \u00e0 la lumi\u00e8re des \u00e9v\u00e9nements actuels de la pand\u00e9mie Covid-19, de constater que l\u2019h\u00f4pital est en r\u00e9forme continue depuis la premi\u00e8re du nom datant de 1970(22)<\/sup>, soit plus d\u2019un demi-si\u00e8cle d\u00e9j\u00e0, et qu\u2019essentiellement le primum movens<\/i> de celle-ci a \u00e9t\u00e9 de vouloir rationaliser les d\u00e9penses de sant\u00e9 par une seule tentative de ma\u00eetrise comptable, le dernier outil utilis\u00e9 \u00e9tant la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A)(23)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

      La traduction pratique actuelle de cette politique d\u2019aust\u00e9rit\u00e9 est le manque de lits, plusieurs milliers ayant \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9s ces derni\u00e8res d\u00e9cennies, notamment en r\u00e9animation(24)<\/sup> et autres unit\u00e9s de soins intensifs (USI), de mat\u00e9riels de ventilation, de certaines mol\u00e9cules pharmaceutiques, mais surtout de personnels soignants qualifi\u00e9s.<\/p>\n

      Ce qui ne signifie pas qu\u2019il ne faille allouer les moyens compt\u00e9s de fa\u00e7on optimale, mais simplement d\u00e9passer la seule tentative de ma\u00eetrise comptable des d\u00e9penses de sant\u00e9, en donnant une allocation de ressources \u00e0 l\u2019h\u00f4pital qui corresponde r\u00e9ellement \u00e0 son activit\u00e9 objectiv\u00e9e.<\/p>\n

      D\u00e8s lors, depuis le mandat \u00e0 la sant\u00e9 de Marisol Touraine, on entendait se profiler d\u2019autres modes de financement, car la T2A, lors de son introduction, ne prenait en compte pour l\u2019allocation de ressources de chaque groupe homog\u00e8ne de malades (GHM) que l\u2019effet prix\/volume dont on conna\u00eet les aspects pervers, sans consid\u00e9ration de la d\u00e9marche qualit\u00e9. Aussi attend-on aujourd\u2019hui une r\u00e9mun\u00e9ration au forfait \u00e0 venir (\u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb), sur le parcours de soins du patient notamment, avec des indicateurs qualit\u00e9 requis.<\/p>\n

      L\u2019outil num\u00e9rique semble ainsi utile ici (avec un u d\u2019utilit\u00e9 \u00e9conomique) pour justifier la pertinence de cette nouvelle approche qualitative de la r\u00e9mun\u00e9ration du soin.<\/p>\n

      Le GRADeS en r\u00e9gion\u2009\u00a0<\/span><\/h1>\n

      On a vu pr\u00e9c\u00e9demment que l\u2019ARS d\u00e9l\u00e8gue au GRADeS tout ou partie de la ma\u00eetrise d\u2019ouvrage pour \u00e9laborer, mettre en \u0153uvre la strat\u00e9gie r\u00e9gionale d\u2019e-sant\u00e9, en conduire les projets, notamment ceux relevant du socle commun de services num\u00e9riques en sant\u00e9 et veiller \u00e0 l\u2019urbanisation, l\u2019interop\u00e9rabilit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des SI de sant\u00e9 r\u00e9gionaux.<\/p>\n

      Le groupement anime et f\u00e9d\u00e8re par ailleurs les acteurs de la r\u00e9gion au regard de la strat\u00e9gie d\u2019e-sant\u00e9, promeut l\u2019usage des services num\u00e9riques en sant\u00e9 et apporte son expertise aux acteurs concern\u00e9s.<\/p>\n

      Le GRADeS est dans une logique d\u2019engagement r\u00e9ciproque avec l\u2019ARS comme \u00e9voqu\u00e9 auparavant, il m\u00e8ne son action sous supervision de la tutelle\u2009: contractualisation pluriannuelle, leviers pour le pilotage\/suivi\/\u00e9valuation, information sur son activit\u00e9 par rapport formalis\u00e9 ad hoc<\/i>. Ainsi b\u00e9n\u00e9ficie-t-il d\u2019une autonomie de gestion et d\u2019action pour l\u2019ensemble de son activit\u00e9 dans le cadre du contrat sign\u00e9 avec la tutelle.<\/p>\n

      Ce groupement peut aussi porter des projets en partenariat avec des acteurs institutionnels nationaux tels la Caisse nationale de solidarit\u00e9 pour l\u2019autonomie (CNSA), la Caisse nationale d\u2019assurance maladie des travailleurs salari\u00e9s (Cnamts), la Caisse centrale de la mutualit\u00e9 sociale agricole (CCMSA), r\u00e9gionaux (collectivit\u00e9s territoriales) ou encore pour des offreurs de soins de la r\u00e9gion d\u00e8s l\u2019instant o\u00f9 ils entrent dans le cadre de la strat\u00e9gie r\u00e9gionale d\u2019e-sant\u00e9.<\/p>\n

      Juridiquement, on a relev\u00e9 que le GRADeS a un statut de GIP, ex-GCS(25)<\/sup>. Sa gouvernance est assur\u00e9e par un directeur, une assembl\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale et un conseil d\u2019administration, avec ou sans participation de l\u2019ARS, charg\u00e9s de la gestion et du programme de travail du groupement. Le conseil d\u2019administration, organe plus resserr\u00e9 que l\u2019assembl\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale, a pour mission d\u2019\u00eatre agile et efficace dans le processus de d\u00e9cision.<\/p>\n

      Il peut y avoir cr\u00e9ation en sus d\u2019instances consultatives dans la convention constitutive si besoin est, d\u00e8s l\u2019instant o\u00f9 elles n\u2019empi\u00e8tent pas sur les comp\u00e9tences d\u00e9volues aux organes ex\u00e9cutifs \u00e9voqu\u00e9s. De plus, le suivi des projets est assur\u00e9 par des groupes de travail d\u00e9di\u00e9s, distincts du comit\u00e9 pr\u00e9cit\u00e9 charg\u00e9 de l\u2019administration du GRADeS.<\/p>\n

      Le financement pluriannuel du groupement est assur\u00e9 par l\u2019ARS, certains de ses membres et d\u2019\u00e9ventuels autres contributeurs (fonds r\u00e9gionaux, europ\u00e9ens\u2026). Par ailleurs, les acteurs de sant\u00e9 qui utilisent ces services d\u2019e-sant\u00e9 doivent participer financi\u00e8rement de mani\u00e8re significative \u00e0 leur fonctionnement. La conduite d\u2019un projet d\u2019e-sant\u00e9 doit pr\u00e9senter une qualification syst\u00e9matique de cr\u00e9ation de valeur (\u00e9tude d\u2019opportunit\u00e9) avant tout engagement financier.<\/p>\n

      Le GRADeS s\u2019inscrivant dans le cadre d\u2019une politique d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, son action respecte le droit de la concurrence(26)<\/sup>, les r\u00e8gles de la commande publique(27)<\/sup>, le principe de sp\u00e9cialit\u00e9(28)<\/sup> et les objectifs de collaboration interr\u00e9gionale (avec le concours de l\u2019ANS).<\/p>\n

      Pour r\u00e9sumer, le groupement est en charge, sous tutelle, d\u2019une politique d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral qui est la modernisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 par la transformation num\u00e9rique du secteur sanitaire(29)<\/sup> et du m\u00e9dico-social voire du social.<\/p>\n

      Le travail de l\u2019acteur soignant pour analyser le d\u00e9ploiement de l\u2019e-sant\u00e9 sur son territoire\u00a0<\/span><\/h2>\n

      On sait que, classiquement, les travaux des diff\u00e9rentes ARS sont plus avanc\u00e9s dans certains domaines que dans d\u2019autres, du fait notamment des priorit\u00e9s de sant\u00e9 issues de la disparit\u00e9 des bassins de population concern\u00e9s. \u00c0 titre d\u2019exemples, la p\u00e9rinatalit\u00e9 de l\u2019\u00cele-de-France n\u2019est pas comparable \u00e0 celle de l\u2019Occitanie, de m\u00eame que l\u2019esp\u00e9rance de vie, lorsqu\u2019on consid\u00e8re les \u00e2ges extr\u00eames. Ou encore la pr\u00e9valence du cancer, les diff\u00e9rentes addictions entre les Hauts-de-France et PACA.<\/p>\n