{"id":43319,"date":"2021-05-01T10:11:27","date_gmt":"2021-05-01T08:11:27","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43319"},"modified":"2021-05-31T16:45:05","modified_gmt":"2021-05-31T14:45:05","slug":"vers-un-investissement-territorial-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/vers-un-investissement-territorial-de-sante\/","title":{"rendered":"Vers un investissement territorial de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Ce nouveau plan de relance est dot\u00e9 de 19 Md\u20ac sur dix\u202fans<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>, soit les 13\u202fMd\u20ac annonc\u00e9s en novembre\u202f2019 et consolid\u00e9s dans l\u2019article\u202f50 de la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2021, ainsi que les 6\u202fMd\u20ac de cr\u00e9dits France Relance ajout\u00e9s \u00e0 l\u2019occasion du S\u00e9gur et qui seront refinanc\u00e9s par l\u2019Union europ\u00e9enne<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>\u2009; 15,5\u00a0Md\u20ac sont ainsi pr\u00e9vus pour l\u2019h\u00f4pital et la ville (incluant le priv\u00e9)\u2009; 2,1 Md\u20ac pour les Ehpad, dont 0,6\u202fMd\u20ac pour le num\u00e9rique (grand \u00e2ge et handicap) et 1,4 Md\u20ac pour le d\u00e9veloppement du num\u00e9rique en sant\u00e9.<\/p>\n<p>La r\u00e9partition des cr\u00e9dits est ainsi pr\u00e9vue\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>6,5\u202fMd\u20ac sur dix ans strictement consacr\u00e9s \u00e0 la restauration des capacit\u00e9s financi\u00e8res des \u00e9tablissements de sant\u00e9 assurant le service public hospitalier\u2009;<\/li>\n<li>9\u202fMd\u20ac sur dix ans destin\u00e9s \u00e0 financer directement de nouveaux investissements dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup> et en ville (soit 2,5\u202fMd\u20ac pour tous les \u00e9tablissements et 6,5\u202fMd\u20ac destin\u00e9s \u00e0 ceux assurant le service public hospitalier)\u2009; 1,5 Md\u20ac sur cinq ans pour les Ehpad. Ces cr\u00e9dits seront pilot\u00e9s par la Caisse nationale de solidarit\u00e9 pour l\u2019autonomie (CNSA) selon le circuit d\u00e9j\u00e0 en place au titre du plan d\u2019aide \u00e0 l\u2019investissement pour la partie immobili\u00e8re (PAI)\u2009;<\/li>\n<li>2 Md\u20ac sur trois ans pour le num\u00e9rique en sant\u00e9, dont 0,6 Md\u20ac pour le secteur m\u00e9dico-social dans son ensemble. Ces cr\u00e9dits seront pilot\u00e9s par la d\u00e9l\u00e9gation du num\u00e9rique en sant\u00e9 (DNS) en lien avec les administrations concern\u00e9es. Les modalit\u00e9s de leur d\u00e9l\u00e9gation seront trait\u00e9es dans une circulaire sp\u00e9cifique\u2009;<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les cr\u00e9dits du PAI d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la modernisation de l\u2019offre de soins pour les personnes en situation de handicap (30\u00a0M\u20ac par an) seront \u00e9galement mobilis\u00e9s dans le cadre de ce plan.<\/p>\n<p>Dans le secteur sanitaire, concernant les cr\u00e9dits destin\u00e9s \u00e0 la restauration des capacit\u00e9s financi\u00e8res des \u00e9tablissements, il est pr\u00e9vu une contractualisation ARS avec l\u2019ensemble des \u00e9tablissements pour la fin 2021. Une premi\u00e8re tranche de 1,3 Md\u20ac sera d\u00e9l\u00e9gu\u00e9e au titre de 2021 (pour la p\u00e9riode 2021-2029). Les cr\u00e9dits seront pr\u00e9fl\u00e9ch\u00e9s en fonction de la situation de chacun des \u00e9tablissements pour laisser une marge de man\u0153uvre de 20\u2009% de l\u2019enveloppe aux ARS afin de tenir compte de situations sp\u00e9cifiques.<\/p>\n<p>La contrepartie de ce dispositif r\u00e9sidera dans le fait que chaque \u00e9tablissement b\u00e9n\u00e9ficiera d\u2019une trajectoire de d\u00e9sendettement \u00ab\u2009afin que les ressources allou\u00e9es atteignent effectivement leur but et ne soient pas consacr\u00e9es au financement de nouveaux investissements g\u00e9n\u00e9rant \u00e0 leur tour de la dette\u2009\u00bb.<\/p>\n<h1>Un nouveau p\u00e9rim\u00e8tre<\/h1>\n<p>La philosophie n\u2019est plus d\u2019envisager ainsi la question de l\u2019investissement comme \u00ab\u2009investissement du service public hospitalier\u2009\u00bb mais bien de l\u2019envisager comme celui li\u00e9 \u00e0 l\u2019am\u00e9nagement du territoire de sant\u00e9\u2009: \u00ab\u2009Plut\u00f4t que de valider en bout de course des projets hospitaliers ou m\u00e9dico-sociaux isol\u00e9s, le nouveau processus doit permettre de porter des projets traitant l\u2019ensemble des probl\u00e9matiques sanitaires et m\u00e9dico-sociales d\u2019un territoire, dans une logique d\u2019am\u00e9nagement du territoire en sant\u00e9.\u2009\u00bb<\/p>\n<p>Le projet d\u2019am\u00e9nagement du territoire de sant\u00e9 int\u00e8gre donc les projets existants des \u00e9tablissements dans une vision globale territoriale en tenant compte des organisations lib\u00e9rales et priv\u00e9es, afin de s\u2019inscrire dans les objectifs rappel\u00e9s de la politique de sant\u00e9 (vieillissement de la population, graduation des soins, offre de soins de proximit\u00e9, parcours et fili\u00e8res, augmentation des formations).<\/p>\n<p>L\u2019id\u00e9e louable d\u2019ouverture et de transversalit\u00e9 consistant \u00e0 vouloir \u00ab\u2009proposer en tout point du territoire une offre de soins gradu\u00e9e, globale, coordonn\u00e9e et accessible\u2009\u00bb risque ainsi de se heurter \u00e0 d\u2019autres logiques et contraintes d\u2019am\u00e9nagement du territoire\u2026<\/p>\n<p>Ce dispositif pose \u00e9galement d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0, de nombreuses questions li\u00e9es notamment \u00e0 l\u2019articulation entre financeurs (assurance maladie, CNSA, collectivit\u00e9s territoriales\u2026) et entre acteurs \u00e0 associer (comit\u00e9 strat\u00e9gique du GHT\u2009; \u00e9tablissements, direction, CME, direction des soins, chefs de p\u00f4le et cadres\u2009; \u00e9tablissements priv\u00e9s, CPTS, HAD, etc.\u2009; \u00e9lus, parlementaires\u2009; et m\u00eame pr\u00e9fets des territoires concern\u00e9s<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>) mais \u00e9galement en termes de p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019actions.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2021_262_01\">Tableaux<\/button><div id=\"enc_2021_262_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableaux<\/span><\/p>\n<h2>Programmation<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<h3>Investissements annuels tout secteur (MD)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-43324\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-05-31-\u00e0-10.29.49.png\" alt=\"\" width=\"1842\" height=\"318\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-05-31-\u00e0-10.29.49.png 1842w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-05-31-\u00e0-10.29.49-300x52.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-05-31-\u00e0-10.29.49-1024x177.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-05-31-\u00e0-10.29.49-768x133.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-05-31-\u00e0-10.29.49-1536x265.png 1536w\" sizes=\"(max-width: 1842px) 100vw, 1842px\" \/><\/p>\n<h3>Dans le secteur sanitaire (MD)<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-43325\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-05-31-\u00e0-10.30.06.png\" alt=\"\" width=\"1842\" height=\"372\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-05-31-\u00e0-10.30.06.png 1842w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-05-31-\u00e0-10.30.06-300x61.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-05-31-\u00e0-10.30.06-1024x207.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-05-31-\u00e0-10.30.06-768x155.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/05\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-05-31-\u00e0-10.30.06-1536x310.png 1536w\" sizes=\"(max-width: 1842px) 100vw, 1842px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Niveaux de seuil et de proc\u00e9dure<\/h1>\n<p>En termes de d\u00e9cision d\u2019engagement des projets d\u2019am\u00e9nagement de territoire de sant\u00e9 et des aides financi\u00e8res, les projets entre 20\u202fM\u20ac et 150\u202fM\u20ac HT travaux rel\u00e8veraient du seul niveau des ARS. Les projets sup\u00e9rieurs \u00e0 150\u202fM\u20ac HT travaux, ou financ\u00e9s \u00e0 100\u2009% par des aides de l\u2019\u00c9tat<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>, rel\u00e8veraient du niveau national.<\/p>\n<h2>Le volet sanitaire<\/h2>\n<p>Un comit\u00e9 de pilotage (ressemblant fortement \u00e0 l\u2019ancien Copermo) r\u00e9unit les directions d\u2019administration centrale (DGOS, DSS, DB, SGMAS, DGOM<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup> sur les dossiers outre-mer, DGCS sur les dossiers \u00e0 forte composante m\u00e9dico-sociale), l\u2019Igas, le Secr\u00e9tariat g\u00e9n\u00e9ral pour l\u2019investissement (SGPI)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup> et le pr\u00e9sident du conseil scientifique, est institu\u00e9.<\/p>\n<p>Ce comit\u00e9 agit comme une tutelle forte \u00ab\u2009investissement\u2009\u00bb vis-\u00e0-vis des ARS, sur la base de remont\u00e9es d\u2019informations obligatoires et r\u00e9guli\u00e8res (moyens et cr\u00e9dits d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s, indicateurs et r\u00e9sultats, bilan du suivi des projets en r\u00e9gion, organisation et pilotage\u2026), en vue de s\u2019assurer notamment de la coh\u00e9rence avec les orientations nationales donn\u00e9es par le Conseil national \u00ab\u2009strat\u00e9gique\u2009\u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ce comit\u00e9 de pilotage \u00e9tudie ainsi les projets immobiliers \u00e0 composante majoritairement sanitaire dont le co\u00fbt est sup\u00e9rieur \u00e0 150\u202fM\u20ac HT TDC<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup> ou, apr\u00e8s concertation avec les ARS, ou ceux d\u2019un montant inf\u00e9rieur mais que l\u2019ARS a souhait\u00e9 signaler au niveau national.<\/p>\n<p>Cette \u00e9tude, comme pour l\u2019ancien mod\u00e8le Copermo, se fait en lien \u00e9troit avec les ARS, qui proc\u00e8dent, en premier lieu, \u00e0 l\u2019\u00e9valuation socio-\u00e9conomique des projets garantissant leur pertinence et leur soutenabilit\u00e9.<\/p>\n<p>Il est \u00e0 noter sur ce dernier point que la circulaire nuance dor\u00e9navant le niveau de la capacit\u00e9 d\u2019autofinancement (CAF)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14) <\/sup>attendu des \u00e9tablissements sans en pr\u00e9ciser le d\u00e9tail toutefois, en demandant notamment au conseil scientifique \u00ab\u2009de tenir compte des enseignements de la crise sanitaire sur l\u203aanalyse des projets et de faire \u00e9voluer la m\u00e9thode utilis\u00e9e dans le cadre du Copermo s\u2019agissant de la construction des plans de financement afin de placer le niveau d\u2019autofinancement \u00e0 un niveau atteignable par les \u00e9tablissements\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Toutefois et comme pour l\u2019ex-Copermo, le comit\u00e9 proc\u00e9dera \u00e0 une analyse qu\u2019il adapte selon le niveau d\u2019alerte et de risque associ\u00e9s au projet. Pour son analyse finale, il s\u2019appuie sur l\u2019avis du Secr\u00e9tariat g\u00e9n\u00e9ral pour l\u2019investissement (SGPI) \u00e9tabli sur la base d\u2019une contre-expertise ind\u00e9pendante selon les normes r\u00e9glementaires en vigueur.<\/p>\n<h2>Le volet num\u00e9rique<\/h2>\n<p>Le comit\u00e9 de pilotage s\u2019articule avec le \u00ab\u2009comit\u00e9 de pilotage du S\u00e9gur num\u00e9rique\u2009\u00bb, pr\u00e9sid\u00e9 par la D\u00e9l\u00e9gation minist\u00e9rielle au num\u00e9rique en sant\u00e9 (DNS)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(15)<\/sup>, qui est un lieu d\u2019information et de d\u00e9cision, sur lequel le conseil strat\u00e9gique peut s\u2019appuyer pour les actions num\u00e9riques\u2009;<\/p>\n<h2>Le volet m\u00e9dico-social<\/h2>\n<p>La CNSA propose au conseil strat\u00e9gique les lignes directrices du programme d\u2019aide \u00e0 l\u2019investissement (PAI) qu\u2019elle met en \u0153uvre. \u00c0 cet effet, elle anime le volet m\u00e9dico-social du conseil scientifique d\u00e9nomm\u00e9 \u00ab\u2009laboratoire de l\u2019offre de demain\u2009\u00bb, charg\u00e9 de co-construire avec une diversit\u00e9 de parties prenantes ces lignes directrices.<\/p>\n<p>Sont ainsi pr\u00e9vus sur cinq ans dans le champ m\u00e9dico-social 2,1\u202fMd\u20ac\u2009: 600\u202fM\u20ac consacr\u00e9s au num\u00e9rique, 1,5\u202fMd\u20ac \u00e0 la modernisation de l\u2019offre d\u2019h\u00e9bergement des personnes \u00e2g\u00e9es, soit 300\u202fM\u20ac par an contre pr\u00e8s de 80\u202fM\u20ac en moyenne ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Une enveloppe globale de 450\u202fM\u20ac hors num\u00e9rique sera d\u00e9l\u00e9gu\u00e9e aux ARS d\u00e8s 2021 par la CNSA, de fa\u00e7on anticip\u00e9e<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(16)<\/sup>.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Un pilotage par les ARS<\/h1>\n<p>La circulaire a clairement souhait\u00e9 confier le \u00ab\u2009pilotage de l\u2019investissement en sant\u00e9 d\u00e9concentr\u00e9 aupr\u00e8s des ARS\u2009\u00bb. Il est ainsi demand\u00e9 aux ARS de \u00ab\u2009mettre en place un dispositif de pilotage et de concertation impliquant les repr\u00e9sentants du syst\u00e8me de sant\u00e9 dans toutes ses composantes en ville, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et dans le secteur m\u00e9dico-social. Les \u00e9lus locaux seront pr\u00e9sents dans les instances que vous instituerez et seront associ\u00e9s \u00e0 l\u2019appr\u00e9ciation des besoins afin qu\u2019ils soient pleinement partie prenante des d\u00e9cisions d\u2019investissement, <i>a fortiori<\/i> lorsqu\u2019ils participent au financement des projets.<\/p>\n<p>En lien \u00e9troit avec les pr\u00e9fets, vous vous rapprocherez des collectivit\u00e9s territoriales et des \u00e9tablissements publics de coop\u00e9ration intercommunale (EPCI) (r\u00e9gions, d\u00e9partements, m\u00e9tropoles, communes) qui pourraient souhaiter participer directement ou indirectement au financement des op\u00e9rations que vous aurez jug\u00e9es prioritaires\u2009\u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(17)<\/sup>.<\/p>\n<p>Pour parvenir \u00e0 atteindre leurs objectifs de programmation pluriannuelle des investissements, les ARS doivent \u00e9laborer d\u2019ici octobre 2021, une cartographie de l\u2019offre de soins incluant l\u2019ensemble des secteurs\u2009: sanitaire, public et priv\u00e9, mais aussi le SSR, les Ehpad, les professionnels de sant\u00e9 lib\u00e9raux et notamment les structures d\u2019exercice coordonn\u00e9, en vue d\u2019accompagner (tr\u00e8s en amont) les projets d\u2019am\u00e9nagement du territoire de sant\u00e9 pour les dix prochaines ann\u00e9es.<\/p>\n<p>L\u2019ARS devrait \u00e9galement pouvoir d\u00e9finir, \u00e0 partir de cette cartographie et compte tenu des probl\u00e9matiques du territoire de sant\u00e9, une organisation territoriale cible des disciplines et des parcours de soins dans le cadre d\u2019un sch\u00e9ma d\u2019am\u00e9nagement de territoire en sant\u00e9 incluant\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>organisation m\u00e9dicale et soignante cible de territoire pour le projet m\u00e9dical et soignant partag\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>potentiels et questions pos\u00e9es par le patrimoine existant\u2009: diagnostic urbain, diagnostic fonctionnel, diagnostic technique\u2009;<\/li>\n<li>macro-sc\u00e9narios de projets\u2009;<\/li>\n<li>sch\u00e9ma directeur immobilier du territoire de sant\u00e9, et accord local d\u2019am\u00e9nagement du territoire de sant\u00e9\u2009;<\/li>\n<li>dimensionnement du projet\u2009;<\/li>\n<li>programmation.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La priorisation, la validation et le suivi (des d\u00e9lais et des co\u00fbts dans le cadre de leur enveloppe) des projets d\u2019am\u00e9nagement de territoire de sant\u00e9, rel\u00e8vent des ARS.<\/p>\n<p>Les ARS qui s\u2019appuieront sur les outils et recommandations du conseil scientifique veilleront \u00e0 recueillir l\u2019avis des pr\u00e9fets de r\u00e9gion<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(18)<\/sup> et de d\u00e9partement, charg\u00e9s d\u2019assurer la coh\u00e9rence de l\u2019ensemble des investissements de l\u2019\u00c9tat dans les territoires notamment au regard de la mise en \u0153uvre du plan de relance.<\/p>\n<p>Compte tenu des constats actuels op\u00e9r\u00e9s sur le terrain en mati\u00e8re d\u2019ing\u00e9nierie disponible au niveau des ARS, la question de l\u2019ing\u00e9nierie globale, pour parvenir \u00e0 atteindre ces objectifs nationaux, reste une vraie question en suspens \u00e0 ce stade.<\/p>\n<p>En effet, sans mise en place d\u2019une vraie <i>task force<\/i> r\u00e9gionale<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(19)<\/sup>, tout en veillant \u00e9galement aux \u00e9quilibres fragiles concernant le poids de ces structures administratives d\u00e9j\u00e0 en place, suite notamment aux fusions de r\u00e9gions<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(20)<\/sup>, il appara\u00eet difficile aujourd\u2019hui pour ces \u00ab\u2009technostructures\u2009\u00bb (qui ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9cri\u00e9es dans un pass\u00e9 r\u00e9cent en lien avec la gestion de crise Covid)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(21)<\/sup>, de pouvoir tout mener de front et notamment cette nouvelle dimension territoriale d\u2019am\u00e9nagement.<\/p>\n<p>Ce constat n\u2019a effectivement pas \u00e9chapp\u00e9 au Premier ministre, qui pr\u00e9voit que \u00ab\u2009la mise en \u0153uvre d\u2019un plan d\u2019une telle ampleur implique que les comp\u00e9tences expertes disponibles aupr\u00e8s des ARS soient renforc\u00e9es notamment en instaurant des cellules d\u2019expertise au plan interr\u00e9gional sur les fonctions d\u2019analyse les plus techniques et en calibrant le besoin courant de pilotage des investissements au niveau des ARS sur l\u2019ensemble de leur champ de comp\u00e9tence sanitaire et m\u00e9dico-social<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(22)<\/sup>\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le vrai d\u00e9fi pour ces ARS sera de pouvoir r\u00e9soudre en tr\u00e8s peu de temps, l\u2019articulation d\u00e9faillante et tr\u00e8s d\u00e9cri\u00e9e aujourd\u2019hui par de nombreux acteurs, de \u00ab\u2009l\u2019\u00e9tat-major central\u2009\u00bb avec les \u00ab\u2009d\u00e9l\u00e9gations d\u00e9partementales\u2009\u00bb\u2026<\/p>\n<h1>Trois \u00ab\u2009nouveaux\u2009\u00bb organes<\/h1>\n<h2>Le conseil scientifique<\/h2>\n<p>La mise en place d\u2019un conseil scientifique, pr\u00e9sid\u00e9 par un m\u00e9decin et compos\u00e9 des diff\u00e9rents m\u00e9tiers requis pour mener \u00e0 bien un projet d\u2019am\u00e9nagement du territoire de sant\u00e9 \u2013 m\u00e9decins, soignants, ing\u00e9nieurs, financiers, direction de projet \u2013 est act\u00e9e en vue de proposer des r\u00e9f\u00e9rentiels, de mener des r\u00e9flexions ou m\u00eame de suivre des projets pour lesquels ils auraient pr\u00e9alablement saisis.<\/p>\n<p>Le conseil scientifique, dont le p\u00e9rim\u00e8tre couvre le champ sanitaire et m\u00e9dico-social (hors num\u00e9rique), aura ainsi pour r\u00f4le essentiel de porter la prospective des projets d\u2019am\u00e9nagement du territoire de sant\u00e9.<\/p>\n<p>Le programme de travail du conseil scientifique sera valid\u00e9 par le Conseil national d\u2019investissement en sant\u00e9 (Cnis), qui pourra le saisir en tant que de besoin. Le pr\u00e9sident du conseil scientifique, en \u00e9tant pr\u00e9sent au Cnis ainsi qu\u2019au comit\u00e9 de pilotage op\u00e9rationnel des investissements sanitaires, devrait en assurer les liens.<\/p>\n<p>Il \u00e9laborera imp\u00e9rativement avant fin avril le r\u00e9f\u00e9rentiel destin\u00e9 aux ARS pour mener l&#8217;\u00e9valuation socio-\u00e9conomique des projets port\u00e9s par les \u00e9tablissements de sant\u00e9 et en assurer la validation\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>le dimensionnement capacitaire du projet en tenant compte des hypoth\u00e8ses d\u2019activit\u00e9 sous-jacentes\u2009: besoins de sant\u00e9 dans le territoire\u2009; d\u00e9mographie des professionnels de sant\u00e9 (\u00e9volution des modes de prise en charge, notamment en faveur de l\u2019ambulatoire)\u2009;<\/li>\n<li>la pertinence du projet au regard de l\u2019organisation territoriale de l\u2019offre de soins\u2009;<\/li>\n<li>la qualit\u00e9 technique du projet\u2009;<\/li>\n<li>la soutenabilit\u00e9 financi\u00e8re du projet et les modalit\u00e9s d\u2019\u00e9laboration du plan de financement.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Le Conseil national d\u2019investissement en sant\u00e9 (Cnis)<\/h2>\n<p>La mise en place du Cnis, pr\u00e9sid\u00e9 par le ministre charg\u00e9 de la Sant\u00e9, avec la participation du ministre charg\u00e9 de l\u2019Autonomie le cas \u00e9ch\u00e9ant<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(23)<\/sup> et dont le secr\u00e9tariat sera assur\u00e9 par la DGOS en lien avec la DGCS, sera notamment charg\u00e9 de partager une vision transversale des investissements en sant\u00e9, sur les secteurs sanitaire, m\u00e9dico-social et num\u00e9rique pour\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>d\u00e9finir les grandes orientations strat\u00e9giques en mati\u00e8re d&#8217;investissement en sant\u00e9. Ses travaux sont aliment\u00e9s par le conseil scientifique et les comit\u00e9s de pilotage\u2009;<\/li>\n<li>suivre la mise en \u0153uvre des engagements issus du S\u00e9gur de la sant\u00e9 en mati\u00e8re d&#8217;investissement<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(24)<\/sup>, dont il lui est rendu compte notamment sur la base des rapports produits par les ARS sur la d\u00e9clinaison locale du plan\u2009;<\/li>\n<li>\u00e9laborer un rapport annuel sur la politique d&#8217;investissement en sant\u00e9 et l&#8217;\u00e9tat de la mise en \u0153uvre du plan d&#8217;investissement.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Le comit\u00e9 de pilotage (Copilo)<\/h2>\n<p>Alors que les \u00e9tablissements de sant\u00e9 avaient attendu cinq ans, depuis la mise en place du Copermo, pour \u00eatre officiellement convi\u00e9s aux c\u00f4t\u00e9s de l\u2019ARS, afin de pr\u00e9senter leur dossier d\u2019investissement devant le comit\u00e9 (incluant les contraintes de contre-expertise en fin de parcours), la circulaire pr\u00e9voit ainsi \u00ab\u2009un accompagnement renforc\u00e9 des ma\u00eetres d\u2019ouvrage par des experts de haut niveau, le plus en amont possible<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(25)<\/sup>\u2009\u00bb .<\/p>\n<p>Le Copermo, qui aura permis d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer le projet national Ondam de \u00ab\u2009restructurations hospitali\u00e8res\u2009\u00bb <i>stricto sensu<\/i>, via notamment un dispositif de gestion et de supervision contraint des investissements et dont \u00ab\u2009cette strat\u00e9gie trop concentr\u00e9e a pr\u00e9sent\u00e9 trois d\u00e9fauts majeurs\u2009: elle a conduit \u00e0 instruire les projets con\u00e7us de mani\u00e8re isol\u00e9e et sans tenir suffisamment compte des enjeux territoriaux\u2009; elle a mis de c\u00f4t\u00e9 l&#8217;investissement courant\u2009; elle a \u00e9galement n\u00e9glig\u00e9 le soutien \u00e0 l&#8217;autofinancement des \u00e9tablissements, ce qui a conduit \u00e0 un effondrement de l&#8217;investissement de 7\u202fMd\u20ac en 2012 \u00e0 3,5\u202fMd\u20ac aujourd&#8217;hui, r\u00e9duisant d&#8217;autant l&#8217;effort de modernisation\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>De ce constat est venue \u00e9merger l\u2019id\u00e9e, entre autres, d\u2019un conseil scientifique, en raison de la n\u00e9cessit\u00e9 \u00ab\u2009de mobiliser davantage l\u2019expertise des professionnels de terrain\u2009\u00bb et d\u2019un \u00ab\u2009nouveau\u2009\u00bb Cnis, dont l\u2019ambition est de \u00ab\u2009d\u00e9finir les grandes orientations strat\u00e9giques en mati\u00e8re d&#8217;investissement en sant\u00e9\u2009\u00bb. Ces deux instances, respectivement \u00ab\u2009technique\u2009\u00bb et \u00ab\u2009strat\u00e9gique\u2009\u00bb, seront supervis\u00e9es toujours \u00e0 un niveau national par des \u00ab\u2009comit\u00e9s de pilotage\u2009\u00bb \u00e0 port\u00e9e \u00ab\u2009d\u00e9cisionnelle\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Ce nouveau dispositif vise bien \u00e0 s\u2019inscrire ainsi, en tout \u00e9tat de cause, dans les pr\u00e9c\u00e9dentes r\u00e8gles li\u00e9es aux crit\u00e8res d\u2019appr\u00e9ciation des projets, tout en voulant l\u2019\u00e9largir, via la prise en compte de la dimension territoriale et notamment dans le cadre \u00ab\u2009des accords de relance pass\u00e9s entre l&#8217;\u00c9tat et les collectivit\u00e9s territoriales ainsi que dans les contrats de plan \u00c9tat\/r\u00e9gions\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Le comit\u00e9 de pilotage devrait s\u2019articuler dans son fonctionnement avec l\u2019organisation r\u00e9gionale sur les investissements en sant\u00e9 qui sera mise en place par les ARS, et \u00e0 laquelle seront associ\u00e9s les \u00e9lus\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>suivre la mise en \u0153uvre du plan avec les ARS (d\u00e9finition des strat\u00e9gies r\u00e9gionales d\u00e9l\u00e9gation de cr\u00e9dits\u2009; \u00e9tat d&#8217;avancement de la programmation dans le cadre d&#8217;une revue annuelle)\u2009;<\/li>\n<li>piloter la programmation budg\u00e9taire et assurer la qualit\u00e9 du reporting aupr\u00e8s de la Commission europ\u00e9enne\u2009;<\/li>\n<li>donner un avis sur les projets d&#8217;investissement port\u00e9s par les \u00e9tablissements de sant\u00e9 dont le co\u00fbt est sup\u00e9rieur \u00e0 150\u202fM\u20ac hors taxe ou ceux d&#8217;un montant inf\u00e9rieur mais que l&#8217;ARS a souhait\u00e9 signaler au niveau national.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Un sch\u00e9ma d\u2019\u00ab\u2009investissement sant\u00e9 territorial\u2009\u00bb<\/h1>\n<p>Si, pour les projets de moins de 150\u202fM\u20ac HT travaux, comme mentionn\u00e9 <i>supra<\/i>, la gestion et la d\u00e9cision des projets rel\u00e8veront int\u00e9gralement du niveau des ARS, ceux au-del\u00e0 de 150\u202fM\u20ac HT travaux (ou tr\u00e8s largement subventionn\u00e9s<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(26)<\/sup>) seraient \u00e9galement g\u00e9r\u00e9s par les ARS mais la d\u00e9cision finale rel\u00e8vera du comit\u00e9 de pilotage national (Copilo).<\/p>\n<p>Il est \u00e0 noter dans ce second cas la formalisation d\u2019un \u00ab\u2009compagnonnage\u2009\u00bb aupr\u00e8s des ARS assur\u00e9 par un expert de haut niveau, ainsi que d\u2019une r\u00e9union de concertation pluridisciplinaire (RCP) r\u00e9guli\u00e8re des experts sur l\u2019avancement du projet.<\/p>\n<p>Ces deux proc\u00e9dures, dont les d\u00e9cisions finales rel\u00e8veront ainsi, respectivement d\u2019une d\u00e9cision du DGARS (\u2264150\u00a0M\u20ac) et d\u2019une d\u00e9cision du Copilo (\u2265150\u00a0M\u20ac), s\u2019appuieront n\u00e9anmoins (\u00e0 l\u2019instar des proc\u00e9dures similaires de l\u2019ex-Copermo) sur trois phases\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>validation du sch\u00e9ma directeur immobilier, sur la base d&#8217;un dossier type, propos\u00e9 par le conseil scientifique\u2009;<\/li>\n<li>validation du pr\u00e9programme, sur la base d&#8217;un dossier type, propos\u00e9 par le conseil scientifique\u2009;<\/li>\n<li>validation du programme technique d\u00e9taill\u00e9 (PTD)\u2009: sur la base d&#8217;un rapport d&#8217;\u00e9valuation socio-\u00e9conomique pr\u00e9alable.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Par cons\u00e9quent, ces projets d\u2019am\u00e9nagement du territoire de sant\u00e9 devront \u00eatre pertinents pour r\u00e9pondre aux besoins d\u2019am\u00e9nagement du territoire de sant\u00e9, tant sur leur adaptabilit\u00e9, fonctionnalit\u00e9 que sur leur capacit\u00e9 \u00e0 \u00eatre port\u00e9s financi\u00e8rement dans la dur\u00e9e\u2026<\/p>\n<p>Ainsi, pour la phase de validation, le rapport d\u2019\u00e9valuation socio-\u00e9conomique pr\u00e9alable, pr\u00e9vu par la loi de programmation des finances publiques<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(27)<\/sup> pour l\u2019ensemble des champs de l\u2019action publique, demeurera requis.<\/p>\n<p>La circulaire n\u2019a en outre pas modifi\u00e9 le sch\u00e9ma de pr\u00e9sentation des dossiers en rappelant que les directeurs g\u00e9n\u00e9raux des ARS ainsi que les directeurs et pr\u00e9sidents de CME des \u00e9tablissements concern\u00e9s si\u00e9geront lors des s\u00e9ances de validation des projets. Ce point reste toutefois \u00e0 pr\u00e9ciser car les projets d\u2019investissement concerneront dor\u00e9navant plusieurs structures et\/ou acteurs, ce qui impliquera une pr\u00e9sentation \u00ab\u2009multi-acteurs\u2009\u00bb <i>vs<\/i> aujourd\u2019hui \u00ab\u2009multi-\u00e9crans\u2009\u00bb\u2026<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Ce nouveau dispositif cr\u00e9e \u00e0 partir du S\u00e9gur de la sant\u00e9 permettant de faire \u00ab\u2009faire le lien avec \u201cMa sant\u00e9 2022\u201d pour b\u00e2tir les fondations d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 encore plus moderne, plus r\u00e9silient, plus innovant, plus souple et plus \u00e0 l\u2019\u00e9coute de ses professionnels, des usagers et des territoires<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(28)<\/sup>\u00bb, tout en tenant compte des critiques fortes de l\u2019ensemble des acteurs sur l\u2019ancien syst\u00e8me, tente ainsi tant bien que mal, \u00e0 en faire une synth\u00e8se\u2026<\/p>\n<p>Cette synth\u00e8se qui vient conforter la logique nationale centralisatrice, via notamment le r\u00f4le confi\u00e9 aux ARS, peine ainsi \u00e0 faire oublier l\u2019ex-Copermo. Si les seuils ont \u00e9t\u00e9 augment\u00e9s (passant de 50\u00a0M\u20ac \u00e0 150\u202fM\u20ac, except\u00e9s pour celui \u00ab\u2009d\u2019aides exceptionnelles\u2009\u00bb de 20\u202fM\u20ac), la supervision et la validation s\u2019effectuent toujours de mani\u00e8re interminist\u00e9rielle \u00e0 un niveau national, via notamment le Copilo.<\/p>\n<p>Les ARS s\u2019incarnent toujours comme des bras arm\u00e9s r\u00e9gionaux de cette politique en assumant ce r\u00f4le de \u00ab\u2009ma\u00eetresses d\u2019\u0153uvre principales\u2009\u00bb et \u00ab\u2009ma\u00eetresses d\u2019\u0153uvre associ\u00e9es\u2009\u00bb en cas de grosses op\u00e9rations sup\u00e9rieures \u00e0 150\u202fM\u20ac.<\/p>\n<p>Pour satisfaire de nombreux acteurs en demande d\u2019accompagnement financier sur les territoires, il a \u00e9t\u00e9 fait recours aux emprunts d\u2019\u00c9tat \u00ab\u2009dette sociale<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(29)<\/sup>\u2009\u00bb dans le cadre d\u2019une fongibilit\u00e9 budg\u00e9taire \u00ab\u2009\u00c9tat\/secteur public local\/assurance maladie\u2009\u00bb sur le volet investissement.<\/p>\n<p>Cette nouvelle approche globale de plans strat\u00e9giques territoriaux \u00ab\u2009sant\u00e9\u2009\u00bb, qui tiendra compte dans une certaine mesure des imp\u00e9ratifs li\u00e9s \u00e0 la soutenabilit\u00e9 financi\u00e8re, devra int\u00e9grer toutes les contraintes li\u00e9es \u00e0 cette \u00ab\u2009r\u00e9volution\u2009\u00bb budg\u00e9taire dans une dimension multipare.<\/p>\n<p>La situation actuelle qui n\u2019a pas, en tout \u00e9tat de cause, r\u00e9ellement \u00e9volu\u00e9 sur un plan syst\u00e9mique depuis le S\u00e9gur de la sant\u00e9, pr\u00e9sente un enjeu de taille concernant la question de la faisabilit\u00e9 op\u00e9rationnelle en mati\u00e8re de pilotage mais \u00e9galement en mati\u00e8re de d\u00e9lais.<\/p>\n<p>Les r\u00e9ponses restent ainsi manifestement toujours en suspens, concernant les d\u00e9lais d\u2019\u00e9laboration, de conception et de suivi de ces dossiers ambitieux \u00ab\u2009multiterritoriaux\u2009\u00bb, \u00ab\u2009multiniveaux\u2009\u00bb et \u00ab\u2009multi-acteurs\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Les 19 Md\u20ac, ou plut\u00f4t les 13\u202fMd\u20ac, sur les dix prochaines ann\u00e9es, consacr\u00e9s au service public hospitalier, suffiront-ils \u00e0 \u00ab\u2009gommer\u2009\u00bb toutes les asp\u00e9rit\u00e9s d\u2019un syst\u00e8me fragilis\u00e9 en qu\u00eate permanente de sens\u2009?<\/p>\n<hr \/>\n<p>Amri Kamri est l\u2019auteur de <i>Fiabilisation et certification des comptes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/i>,\u00a0Pr\u00e9face d\u2019Edouard Couty,\u00a0\u00c9ditions Infodium, 2017.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Ce nouveau plan de relance est dot\u00e9 de 19 Md\u20ac sur dix\u202fans(5), soit les 13\u202fMd\u20ac annonc\u00e9s en novembre\u202f2019 et consolid\u00e9s dans l\u2019article\u202f50 de la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2021, ainsi que les 6\u202fMd\u20ac de cr\u00e9dits France Relance ajout\u00e9s \u00e0 l\u2019occasion du S\u00e9gur et qui seront refinanc\u00e9s par l\u2019Union europ\u00e9enne(6)\u2009; 15,5\u00a0Md\u20ac sont ainsi pr\u00e9vus pour l\u2019h\u00f4pital et la ville (incluant le priv\u00e9)\u2009; 2,1 Md\u20ac pour les Ehpad,&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[2,72],"tags":[46,206,9,8125,1812],"class_list":["post-43319","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-gestions-hospitalieres","category-reflexion","tag-financement","tag-investissement","tag-offre-de-soins","tag-segur-de-la-sante","tag-territoire"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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