{"id":43327,"date":"2021-05-01T10:40:08","date_gmt":"2021-05-01T08:40:08","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43327"},"modified":"2021-06-02T10:01:25","modified_gmt":"2021-06-02T08:01:25","slug":"t2a-fin-de-partie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/t2a-fin-de-partie\/","title":{"rendered":"T2A, fin de partie\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 14<\/span> minutes<\/span><\/span>

Depuis le choc p\u00e9trolier de 1973, la France conna\u00eet un contexte \u00e9conomique contraignant\u2009; il a fallu peu \u00e0 peu favoriser la meilleure utilisation possible des d\u00e9penses publiques et la performance est devenue une notion cl\u00e9 dans la gestion au sein des administrations comme au sein des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. Le contexte \u00e9conomique n\u2019est pas souvent mis en termes de causalit\u00e9 pour expliciter les r\u00e9formes de sant\u00e9, et pourtant, bien avant l\u2019id\u00e9e d\u2019adapter les ressources pour faire \u00e9voluer le syst\u00e8me de soins, il a bien toujours \u00e9t\u00e9 question de contraindre le syst\u00e8me de soins afin que ce dernier s\u2019adapte au climat \u00e9conomique de la nation.\u00a0<\/span><\/p>\n

Plusieurs acteurs interviennent dans le financement des d\u00e9penses de sant\u00e9\u2009: la s\u00e9curit\u00e9 sociale, cr\u00e9\u00e9e en 1946 (environ 75\u2009%), le secteur public (l\u2019\u00c9tat et les collectivit\u00e9s territoriales), les mutuelles, le secteur priv\u00e9 (les m\u00e9nages, les assurances).\u00a0<\/span><\/p>\n

Les administrations de s\u00e9curit\u00e9 sociale (Asso) regroupent l\u2019ensemble des r\u00e9gimes de s\u00e9curit\u00e9 sociale, les h\u00f4pitaux ainsi que les r\u00e9gimes de retraite compl\u00e9mentaire et l\u2019assurance ch\u00f4mage. Les Asso couvrent un peu moins de la moiti\u00e9 de la d\u00e9pense publique totale, soit pr\u00e8s de 550 milliards d\u2019euros pour 2012 (48\u2009%). Le dernier quart est pris en charge par les organismes compl\u00e9mentaires d\u2019assurance maladie, par les m\u00e9nages \u00e0 environ 10\u2009% (dont cotisations sociales et CSG) et par l\u2019\u00c9tat. Le\u00a0budget de la s\u00e9curit\u00e9 sociale\u00a0retrace la situation financi\u00e8re des diff\u00e9rentes\u00a0administrations de s\u00e9curit\u00e9 sociale, c\u2019est-\u00e0-dire les r\u00e9gimes de base obligatoires, qui accomplissent les \u00ab\u2009missions de service public\u2009\u00bb. Ce budget est depuis de nombreuses ann\u00e9es en\u00a0d\u00e9ficit\u00a0(il y a davantage de d\u00e9penses que de recettes, induisant un besoin de financement compl\u00e9mentaire), lequel est combl\u00e9 par l\u2019emprunt, contribuant \u00e0 l\u2019accroissement de la dette des administrations de s\u00e9curit\u00e9 sociale (la \u00ab\u2009dette sociale\u2009\u00bb), appel\u00e9e commun\u00e9ment \u00ab\u2009trou de la s\u00e9cu\u2009\u00bb. La dette sociale est une composante de la\u00a0dette publique de la France. Dans la plupart des pays industrialis\u00e9s\u00a0impact\u00e9s par le vieillissement de la population, les d\u00e9penses de sant\u00e9 ont progress\u00e9 \u00e0 un\u00a0rythme plus rapide que la croissance \u00e9conomique g\u00e9n\u00e9rale.\u00a0<\/span><\/p>\n

Dans ce contexte, il a fallu trouver des modes de financement performants pour les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9. Les nombreuses lois qui ont int\u00e9ress\u00e9 le syst\u00e8me de sant\u00e9 ont eu, notamment \u00e0 partir de la fin des ann\u00e9es 90, pour objet d\u2019instaurer un contr\u00f4le des activit\u00e9s de sant\u00e9 et donc une ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9 par les autorit\u00e9s publiques. D\u2019abord perplexes, directeurs, m\u00e9decins, cadres et autres acteurs hospitaliers ont progressivement accept\u00e9 de jouer le jeu de la rentabilit\u00e9 pour d\u00e9montrer leur capacit\u00e9 \u00e0 g\u00e9rer les structures de sant\u00e9 de mani\u00e8re responsable, en particulier avec l\u2019av\u00e8nement de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A).<\/p>\n

Financement des h\u00f4pitaux\u2009: de la dotation globale \u00e0 la T2A<\/h1>\n

L\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses de sant\u00e9 au niveau national a fortement impact\u00e9 le syst\u00e8me de financement \u00e0 l\u2019\u00e9chelle hospitali\u00e8re. La dotation globale de financement est introduite dans les h\u00f4pitaux publics \u00e0 partir des ann\u00e9es 1980. Son principe est simple\u2009: une enveloppe annuelle de d\u00e9penses, calcul\u00e9e en fonction du nombre de journ\u00e9es, est fix\u00e9e pour chaque \u00e9tablissement et reconduite chaque ann\u00e9e sur la base de l\u2019exercice pr\u00e9c\u00e9dent. Dans certaines sp\u00e9cialit\u00e9s comme la canc\u00e9rologie, la cardiologie ou la chirurgie, le budget initial \u00e9tait \u00e9puis\u00e9 avant la fin de l\u2019ann\u00e9e, si bien qu\u2019il fallait adresser les patients dans les cliniques commerciales qui, elles, n\u2019\u00e9taient pas soumises aux limites du budget global et b\u00e9n\u00e9ficiaient d\u00e9j\u00e0 de paiements \u00e0 l\u2019activit\u00e9, sur la base de tarifs r\u00e9gionaux variables et non sur celle d\u2019un tarif national unique. Dans cette logique, l\u2019essor de l\u2019activit\u00e9 n\u2019\u00e9tait donc pas encourag\u00e9 en raison de l\u2019impossibilit\u00e9 de d\u00e9passer le budget global allou\u00e9. La dotation globale de financement, favorisant par ailleurs les \u00e9tablissements moins actifs \u00e0 g\u00e9n\u00e9rer des \u00e9conomies de rente sur la base de leur dotation acquise, est donc rapidement devenue inadapt\u00e9e.<\/p>\n

L\u2019ordonnance n\u00b0\u200996-346 du 24 avril 1996 relative \u00e0 la r\u00e9forme de l\u2019hospitalisation publique et priv\u00e9e (mesures Jupp\u00e9) fonde le principe de r\u00e9gionalisation du financement et de l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements. Les agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation (ARH) \u2013 qui deviendront les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) sous la loi HPST \u2013 sont cr\u00e9\u00e9es. L\u2019objectif est de r\u00e9duire les in\u00e9galit\u00e9s entre r\u00e9gions et entre \u00e9tablissements. Les moyens pour y parvenir sont la responsabilisation et la contractualisation, la coordination entre \u00e9tablissements publics et la mise en place de proc\u00e9dures d\u2019\u00e9valuation et d\u2019accr\u00e9ditation. Au niveau de la ma\u00eetrise des d\u00e9penses, en 1996, les objectifs clairement avou\u00e9s par les pouvoirs publics sont alors de r\u00e9duire de 100\u2009000 lits le parc hospitalier fran\u00e7ais, soit pr\u00e8s du tiers de sa capacit\u00e9. Cette diminution consid\u00e9rable des moyens d\u2019hospitalisation (la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour (DMS) est pass\u00e9e de plus de vingt\u00a0jours en 1950 \u00e0 moins de six jours en 2001) s\u2019accompagne d\u2019une concentration des \u00e9quipements hospitaliers\u2009: de nombreux \u00e9tablissements publics et priv\u00e9s de petite dimension vont \u00eatre ferm\u00e9s et regroup\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019objectif du plan suivant, H\u00f4pital 2007, \u00e9tait de parachever les r\u00e9formes engag\u00e9es en 1995-1996. La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, ou T2A, est introduite \u00e0 compter de 2004. Elle constitue un mode de financement qui vise \u00e0 la mise en place d\u2019un cadre unique de facturation et de paiement des activit\u00e9s hospitali\u00e8res des \u00e9tablissements de sant\u00e9, qu\u2019ils soient publics ou priv\u00e9s, quels que soient leur statut et leur sp\u00e9cialit\u00e9, dans lequel l\u2019allocation des ressources est fond\u00e9e \u00e0 la fois sur la nature et le volume de leurs activit\u00e9s. La logique de moyens qui pr\u00e9valait jusque-l\u00e0 c\u00e8de la place \u00e0 une logique de r\u00e9sultats conforme \u00e0 l\u2019esprit de la loi organique relative aux lois de finances (Lolf, 2004). La T2A est un \u00e9l\u00e9ment central de la \u00ab\u2009nouvelle gouvernance hospitali\u00e8re\u2009\u00bb (mai et septembre 2005), dans la mesure o\u00f9 ce sont d\u00e9sormais les recettes issues des activit\u00e9s hospitali\u00e8res qui vont d\u00e9terminer les d\u00e9penses. En outre, l\u2019ordonnance n\u00b0\u00a02005-406 du 2 mai 2005 modernise la gestion des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et pr\u00e9voit la mise sous administration provisoire des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 dont les recettes ne couvriraient pas les d\u00e9penses. Le budget s\u2019appelle d\u00e9sormais \u00ab\u2009\u00e9tat pr\u00e9visionnel des recettes et des d\u00e9penses\u2009\u00bb (EPRD), \u00ab\u2009acte par lequel sont pr\u00e9vues et autoris\u00e9es ses recettes et ses d\u00e9penses annuelles (qui) d\u00e9terminent les recettes pr\u00e9visionnelles n\u00e9cessaires pour couvrir ses d\u00e9penses\u2009\u00bb (art. R. 6145-10, CSP). La r\u00e9forme du financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9 a substitu\u00e9 au syst\u00e8me ant\u00e9rieur (dotation globale fond\u00e9e sur un financement par autorisation limitative de d\u00e9penses) un mode de financement fond\u00e9 sur la r\u00e9mun\u00e9ration de l\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements. La T2A est appliqu\u00e9e concr\u00e8tement en 2008 et constitue alors le mode unique de financement pour les activit\u00e9s de m\u00e9decine, chirurgie et obst\u00e9trique (MCO) des \u00e9tablissements publics (ex-DG) et priv\u00e9s (ex-OQN). Le prix de chaque activit\u00e9 est fix\u00e9 chaque ann\u00e9e par le ministre charg\u00e9 de la Sant\u00e9 via le m\u00e9canisme des groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jour GHS\/GHM\u2009: le programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information (PMSI) permet de classer le s\u00e9jour de chaque patient au sein d\u2019un \u00ab\u2009groupe homog\u00e8ne de malades\u2009\u00bb (GHM) auquel est associ\u00e9 un (ou parfois plusieurs) groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jour (GHS). Le d\u00e9ploiement de l\u2019outil de classification commune des actes m\u00e9dicaux (prestations CCAM) et la mise en place de la T2A mettent en avant la logique des recettes, vers\u00e9es par l\u2019assurance maladie. Du reste, un nombre important de missions assur\u00e9es par les \u00e9tablissements anciennement en dotation globale sont financ\u00e9es par les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et d\u2019aide \u00e0 la contractualisation interne (Migac), dont les missions d\u2019enseignement, de recherche, de r\u00e9f\u00e9rence et d\u2019innovation (Merri), et servent \u00e0 financer des activit\u00e9s difficilement identifiables par patient ou n\u00e9cessitant une permanence (Samu, actions de sant\u00e9 publique type pr\u00e9vention et promotion de la sant\u00e9, d\u00e9pistage, etc.).<\/p>\n

Un outil contest\u00e9\u2026<\/h1>\n

La tarification \u00e0 l\u2019acte incite \u00e0 g\u00e9rer l\u2019h\u00f4pital comme une entreprise en recherchant la meilleure productivit\u00e9. Des actes m\u00e9dicaux sont plus rentables que d\u2019autres, et l\u2019h\u00f4pital a tendance \u00e0 accro\u00eetre ses activit\u00e9s r\u00e9mun\u00e9ratrices, telle la chirurgie, d\u00e9laissant les longues prises en charge moins bien r\u00e9mun\u00e9r\u00e9es, comme la psychiatrie, les maladies chroniques ou les soins aux personnes \u00e2g\u00e9es.<\/p>\n

La T2A en elle-m\u00eame est donc surtout critiqu\u00e9e pour la course \u00e0 la rentabilit\u00e9 qu\u2019elle entra\u00eene. Son entr\u00e9e en vigueur a eu pour effet de favoriser l\u2019essor du volume d\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements publics et de les inciter \u00e0 d\u00e9velopper davantage leur champ d\u2019action pour g\u00e9n\u00e9rer du financement en leur faveur. L\u2019effet inflationniste de la T2A a \u00e9t\u00e9 l\u2019un des plus mal v\u00e9cus par le monde soignant. Les recettes \u00e9tant per\u00e7ues en fonction des actes r\u00e9alis\u00e9s, certains secteurs ont \u00e9t\u00e9 implicitement incit\u00e9s, d\u2019une part \u00e0 \u00ab\u2009faire de l\u2019acte\u2009\u00bb pour \u00ab\u2009faire entrer l\u2019argent dans les caisses\u2009\u00bb, d\u2019autre part \u00e0 dissuader l\u2019admission de patients les moins \u00ab\u2009rentables\u2009\u00bb, et ce en d\u00e9pit de la pertinence des soins et de la mission de service public qui donnent tout son sens au travail du personnel hospitalier. Au demeurant, l\u2019effet \u00ab\u2009d\u00e9cupl\u00e9\u2009\u00bb de ce mode de financement va aussi \u00e0 l\u2019encontre de la sph\u00e8re civique en g\u00e9n\u00e9ral\u00a0: r\u00e9aliser un acte ayant pu \u00eatre \u00e9vit\u00e9, financ\u00e9 par la s\u00e9curit\u00e9 sociale et donc en partie par le contribuable (CSG\u2026), r\u00e9sume le non-sens\u00a0d\u2019une philosophie qui consiste \u00e0 r\u00e9duire les d\u00e9penses\u2026 en agrandissant le trou de la s\u00e9cu. D\u2019autant plus que si les \u00e9tablissements b\u00e9n\u00e9ficient de tarifs similaires, donc en apparence \u00e9quitables, ils ne b\u00e9n\u00e9ficient en r\u00e9alit\u00e9 pas des m\u00eames charges, selon leur localisation g\u00e9ographique et leur type patient\u00e8le. La T2A a donc d\u00e8s le d\u00e9part \u00e9t\u00e9 un outil de r\u00e9gulation contest\u00e9, mais tout de m\u00eame accept\u00e9 par les hospitaliers, qui y voyaient l\u00e0 un moyen de mettre en avant une certaine logique de m\u00e9ritocratie (je produis des r\u00e9sultats donc je m\u00e9rite les moyens dont j\u2019ai besoin<\/i>). L\u2019interventionnisme de l\u2019\u00c9tat sur cet outil \u00e0 id\u00e9ologie initialement lib\u00e9rale a n\u00e9anmoins port\u00e9 pr\u00e9judice au dispositif de financement des h\u00f4pitaux.<\/p>\n

\u2026\u2009et d\u00e9voy\u00e9<\/h1>\n

La loi organique du 2 ao\u00fbt 2005 relative aux lois de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (LolfSS) avait pour objectif de r\u00e9former les LFSS en modernisant le pilotage financier de la s\u00e9curit\u00e9 sociale avec des outils plus performants. Dans ce cadre, l\u2019objectif national des d\u00e9penses de l\u2019assurance maladie, l\u2019Ondam, repr\u00e9sente une simple norme d\u2019\u00e9volution de la d\u00e9pense et non une enveloppe budg\u00e9taire limitative. Or, en pratique, la volont\u00e9 du politique \u00e0 respecter l\u2019Ondam l\u2019a amen\u00e9 de mani\u00e8re effective \u00e0 limiter la d\u00e9pense en r\u00e9duisant les tarifs de remboursement des actes r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Plus pr\u00e9cis\u00e9ment, rappelons que chaque GHS fait l\u2019objet d\u2019une tarification forfaitaire fix\u00e9e annuellement par un arr\u00eat\u00e9 du ministre la Sant\u00e9, distinguant une \u00e9chelle \u00abpublique\u00bb et une \u00e9chelle \u00abpriv\u00e9e\u00bb. On compte pr\u00e8s de 2\u2009300\u00a0GHS. Un coefficient sur les tarifs des s\u00e9jours (tarifs GHS) est fix\u00e9 par les pouvoirs publics afin de concourir au respect de l\u2019Ondam. L\u2019\u00e9laboration des tarifs des prestations d\u2019hospitalisation se fait en deux \u00e9tapes\u2009: d\u2019abord technique, par la r\u00e9alisation d\u2019une \u00e9tude nationale des co\u00fbts (ENC), puis politique, par l\u2019application \u00e0 l\u2019ENC par le ministre charg\u00e9 de la Sant\u00e9 de divers retraitements pour aboutir \u00e0 la valorisation financi\u00e8re des GHM en tenant compte de certaines priorit\u00e9s de sant\u00e9 publique. Le code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pr\u00e9voit diff\u00e9rents m\u00e9canismes de r\u00e9gulation \u00ab\u2009prix\/volume\u00bb permettant d\u2019\u00e9viter ou de pr\u00e9venir un d\u00e9passement, au sein de l\u2019Ondam.<\/p>\n

Ainsi, lorsqu\u2019il appara\u00eet que le montant des charges constat\u00e9es pour le premier trimestre n\u2019est pas compatible avec l\u2019objectif de l\u2019ann\u00e9e en cours, l\u2019\u00c9tat peut \u00eatre amen\u00e9 \u00e0 modifier les tarifs de mani\u00e8re \u00e0 garantir le respect de l\u2019objectif national, d\u00e9poss\u00e9dant par le fait les h\u00f4pitaux de la logique lib\u00e9rale qu\u2019ils avaient fini par accepter. Les tarifs des prestations mentionn\u00e9s peuvent ainsi \u00eatre minor\u00e9s par l\u2019application d\u2019un coefficient, g\u00e9n\u00e9rant moins de charges pour la s\u00e9curit\u00e9 sociale mais aussi moins de recettes pour les \u00e9tablissements, qui conservent pourtant les m\u00eames charges de fonctionnement. Depuis sa mise en \u0153uvre en 1997, l\u2019Ondam a \u00e9t\u00e9 syst\u00e9matiquement d\u00e9pass\u00e9 jusqu\u2019en 2010. Depuis cette date et pour contenir le d\u00e9ficit de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, il est sous-ex\u00e9cut\u00e9\u2009: les d\u00e9penses constat\u00e9es sont inf\u00e9rieures \u00e0 celles initialement pr\u00e9vues, alors que l\u2019activit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital augmente (+16\u2009% entre 2009 et 2016).<\/p>\n

Au sein des h\u00f4pitaux, l\u2019effet inflationniste de la T2A est alors exacerb\u00e9, avec toujours moins de sens. Les personnels m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux se retrouvent enlis\u00e9s dans un cercle vicieux les incitant \u00e0 r\u00e9aliser toujours plus d\u2019actes pour esp\u00e9rer a minima<\/i> conserver les m\u00eames ressources. D\u00e9poss\u00e9d\u00e9s du seul levier de performance sur lesquels ils pouvaient compter, les acteurs de terrain voient les projets de d\u00e9veloppement remis\u00e9s dans un tiroir, pendant que les plans de survie et le nombre d\u2019\u00e9tablissements mis sous tutelle augmentent. La sous-\u00e9valuation des tarifs \u00e9tablis par l\u2019\u00c9tat pour certains actes m\u00e9dicaux a plong\u00e9 l\u2019ensemble des \u00e9tablissements dans des d\u00e9ficits massifs, malgr\u00e9 l\u2019optimisation majeure des ressources. En dix ans, la dette des \u00e9tablissements de sant\u00e9 a tripl\u00e9, passant de 9 milliards d\u2019euros en 2002 \u00e0 30 milliards en 2013. Entre 2016 et 2017, le d\u00e9ficit global de l\u2019h\u00f4pital public est pass\u00e9 de 470 millions d\u2019euros \u00e0 1,5 milliard. L\u2019h\u00f4pital public doit ainsi assurer des activit\u00e9s qui lui co\u00fbtent plus qu\u2019elles ne lui rapportent. <\/b>Les ressources humaines, poste de d\u00e9pense majeur des h\u00f4pitaux, ont fait office de fusible par la suppression de nombreux postes, le plus souvent par le biais de non-remplacement \u00e0 la retraite. C\u2019est d\u2019ailleurs pourquoi la T2A est aussi impopulaire\u2009: <\/b>les soignants demandent avant toute chose des coll\u00e8gues pour travailler et cette logique du \u00ab\u2009rabot\u2009\u00bb sur les prix permettant de r\u00e9guler l\u2019Ondam leur a enlev\u00e9 une partie de cette s\u00e9curit\u00e9 n\u00e9cessaire dans un quotidien d\u00e9j\u00e0 lourd \u00e0 porter.\u00a0<\/span><\/i><\/b><\/p>\n

De surcro\u00eet, les ann\u00e9es 2000 ont \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9es aussi par la possibilit\u00e9 pour les h\u00f4pitaux publics, via les plans H\u00f4pital 2007 puis\u00a0 <\/span>H\u00f4pital 2012, d\u2019emprunter directement de l\u2019argent aux banques priv\u00e9es. Parall\u00e8lement aux cons\u00e9quences du rabot tarifaire li\u00e9 au respect de l\u2019Ondam, les \u00e9tablissements ont sollicit\u00e9 des fonds aupr\u00e8s des structures bancaires pour r\u00e9soudre des probl\u00e8mes d\u2019investissement \u00e0 court terme. Il serait excessif d\u2019avancer que les h\u00f4pitaux ont \u00e9t\u00e9 jet\u00e9s en p\u00e2ture au capitalisme financier. N\u00e9anmoins, durant cette p\u00e9riode, ils ont repr\u00e9sent\u00e9 pour les banques des opportunit\u00e9s tr\u00e8s int\u00e9ressantes par l\u2019attribution de cr\u00e9dits garantis par l\u2019\u00c9tat \u00e0 taux \u00e9lev\u00e9s. L\u2019encours hospitalier s\u2019est ainsi accru par l\u2019emprunt, avec une explosion de la dette en 2014, et a incit\u00e9 par la suite la Cour des comptes \u00e0 s\u2019orienter vers des aides en capital par l\u2019\u00c9tat pour favoriser une strat\u00e9gie nationale coh\u00e9rente en mati\u00e8re d\u2019investissement hospitalier. Ce nouveau mode d\u2019appui a pr\u00e9sid\u00e9 \u00e0 la cr\u00e9ation en d\u00e9cembre 2012 du Comit\u00e9 interminist\u00e9riel de la performance et de la modernisation de l\u2019offre de soins hospitaliers (Copermo), charg\u00e9 d\u2019attribuer les aides.<\/p>\n

L\u2019ensemble de ces contraintes financi\u00e8res a forc\u00e9ment impact\u00e9 la qualit\u00e9 des soins. D\u2019une premi\u00e8re place d\u00e9cern\u00e9e par l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 en 2000, le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais a \u00e9t\u00e9 d\u00e9pass\u00e9 vingt ans plus tard par des pays comme l\u2019Islande ou l\u2019Espagne. Les discours du nouveau management public pr\u00f4nant la qualit\u00e9 totale, les certifications, l\u2019efficience, n\u2019ont pas r\u00e9ussi \u00e0 masquer une r\u00e9alit\u00e9 de terrain moins heureuse, o\u00f9 l\u2019efficacit\u00e9 a repr\u00e9sent\u00e9 en pratique un r\u00e9sultat d\u00e9j\u00e0 remarquable lorsqu\u2019elle \u00e9tait possible, dans un contexte de p\u00e9nurie et de burn-out<\/i> r\u00e9currents chez le personnel hospitalier. Le rendez-vous de la performance hospitali\u00e8re n\u2019a pu \u00eatre honor\u00e9, au sens o\u00f9 une entreprise performante est une entreprise p\u00e9renne qui \u00e9volue s\u00fbrement, qui gagne de l\u2019argent, qui est durablement profitable et qui s\u2019am\u00e9liore en termes de qualit\u00e9 et de rapidit\u00e9 de service.\u00a0<\/span><\/p>\n

D\u2019une \u00e9volution technocratique\u2026<\/h1>\n

Pendant sa campagne de 2017, le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique a introduit l\u2019id\u00e9e de faire \u00e9voluer le mode de financement des h\u00f4pitaux, par le plafonnement de la T2A \u00e0 50\u2009% d\u00e8s 2022. La dynamique de transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9 a conduit \u00e0 nommer une \u00e9quipe d\u00e9di\u00e9e en 2018, pilot\u00e9e par Jean-Marc Aubert. L\u2019\u00e9pilogue des concertations men\u00e9es par ce groupe de travail met en avant, c\u00f4t\u00e9 d\u00e9penses de sant\u00e9, l\u2019\u00e9volution du financement actuel vers un mode de paiement combin\u00e9 \u00e0 entr\u00e9es multiples (tableau page suivante<\/i>). En effet, selon le rapport Aubert, la r\u00e9ponse, en mati\u00e8re de financement, aux enjeux \u00e9pid\u00e9miologiques, \u00e9conomiques et de qualit\u00e9 de notre syst\u00e8me de sant\u00e9, ne peut recevoir de solution unique. Tous les syst\u00e8mes de sant\u00e9 des pays d\u00e9velopp\u00e9s s\u2019orientent dans la voie de modes de financement combin\u00e9s afin de satisfaire les besoins de sant\u00e9 publique, de faire progresser le niveau de qualit\u00e9, pour inciter \u00e0 la coop\u00e9ration tout en pr\u00e9servant la soutenabilit\u00e9 \u00e9conomique du syst\u00e8me dans son ensemble. Un financement exp\u00e9rimental a donc vocation \u00e0 \u00eatre p\u00e9rennis\u00e9. Le ministre de la Sant\u00e9 a plus r\u00e9cemment, lors du S\u00e9gur de la sant\u00e9 2020, prolong\u00e9 ce prisme essentiellement comptable, en \u00e9voquant une \u00ab\u2009tarification par population\u2009\u00bb, aux contours encore tr\u00e8s vagues. La mission Aubert \u00e9voque par ailleurs la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une r\u00e9gulation plus \u00e9quitable de l\u2019Ondam\u2009: c\u2019est une reconnaissance des cons\u00e9quences de la sous-\u00e9valuation tarifaire r\u00e9alis\u00e9e par le pass\u00e9 \u00e0 destination des centres hospitaliers.<\/p>\n

\u2026\u2009\u00e0 un r\u00e9veil philosophique<\/h1>\n

En 2018, le Premier ministre a mis en avant la question du financement de l\u2019h\u00f4pital par sa qualit\u00e9 \u00ab\u2009horriblement technique\u2009\u00bb. C\u2019est cette composante technique qui a exclu pendant vingt\u00a0ans les soignants du d\u00e9bat. Il est commun\u00e9ment admis que la pand\u00e9mie de Covid-19 de 2020, crise sanitaire in\u00e9dite et d\u2019ampleur exceptionnelle, a cr\u00e9\u00e9 un v\u00e9ritable \u00e9lectrochoc chez l\u2019ensemble des acteurs qui font le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais et chez ceux qui en b\u00e9n\u00e9ficient. Les soignants ont \u00e9t\u00e9 applaudis publiquement pour la premi\u00e8re fois de leur vie, les p\u00e9nuries de mat\u00e9riel et le manque de lits ont fait prendre conscience au politique l\u2019importance majeure de notre syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

Et comme toujours lorsqu\u2019il est r\u00e9ellement question de vie ou de mort pour le citoyen, les questions philosophiques qui donnent du sens \u00e0 notre syst\u00e8me de sant\u00e9 ont \u00e9merg\u00e9, aux d\u00e9pens de l\u2019aspect purement technique. Sur le versant du financement, par exemple, pourquoi les h\u00f4pitaux ont-ils \u00e9t\u00e9 sacrifi\u00e9s toutes ces ann\u00e9es\u2009? Pourquoi ces modes de financements\u2009? La T2A est aujourd\u2019hui remise en question,\u00a0mais elle ne fait que redescendre \u00e0 50\u2009%, pourquoi ne change-t-on pas vraiment de paradigme ? En somme, pourquoi la fonction r\u00e9galienne de l\u2019\u00c9tat par simple dotation ne s\u2019applique-t-elle pas enti\u00e8rement au niveau des h\u00f4pitaux, dont la n\u00e9cessit\u00e9 n\u2019est plus \u00e0 d\u00e9montrer\u2009?<\/p>\n

Allons plus loin dans la r\u00e9flexion. Nous avons constat\u00e9 qu\u2019en l\u2019absence de garantie de maintien de la sant\u00e9, il ne pouvait exister d\u2019\u00e9conomie, g\u00e9n\u00e9rant des plans de relance tr\u00e8s co\u00fbteux pour l\u2019\u00c9tat a posteriori<\/i>. Ces constats peuvent s\u2019\u00e9tablir \u00e0 la lumi\u00e8re de quelques v\u00e9rit\u00e9s universelles\u00a0pleines de bon sens\u2009: la sant\u00e9, encore faut-il le rappeler, est simplement la vie, et la n\u00e9gation de la sant\u00e9 est la mort, le vide, le n\u00e9ant. Si les gens ne meurent pas, l\u2019\u00e9conomie peut vivre. Pendant la crise sanitaire, l\u2019\u00c9tat a r\u00e9agi tr\u00e8s rapidement et massivement pour soutenir l\u2019\u00e9conomie, avec une dette nouvellement cr\u00e9\u00e9e qui appartient \u00e0 la Banque centrale europ\u00e9enne (BCE) et \u00e0 des propri\u00e9taires priv\u00e9s. Or, pour r\u00e9duire un d\u00e9ficit et l\u2019endettement, il faut augmenter les recettes par l\u2019imp\u00f4t ou r\u00e9duire les d\u00e9penses. Dans une conjoncture o\u00f9 il est difficile de r\u00e9duire les d\u00e9penses de sant\u00e9, et d\u2019augmenter les imp\u00f4ts, il est difficile de pointer o\u00f9 le nouveau coup de rabot aura lieu\u2026 Avec le risque de crise sanitaire, dor\u00e9navant un risque \u00e0 prendre en compte dans le futur, le d\u00e9fi de demain\u00a0n\u2019est-il pas d\u2019inverser les liens de cause \u00e0 effet, en passant d\u2019une logique de \u00ab\u2009pr\u00e9server l\u2019\u00e9conomie pour sauver le syst\u00e8me de sant\u00e9\u2009\u00bb\u00a0\u00e0 celle du \u00ab\u2009pr\u00e9server le syst\u00e8me de sant\u00e9 pour sauver l\u2019\u00e9conomie\u2009\u00bb\u2009? La qualit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9 devient alors une condition, un pr\u00e9requis \u00e0 la bonne marche de l\u2019\u00e9conomie nationale, et donc un domaine dans lequel il faut investir sans r\u00e9elle restriction.<\/p>\n

Des efforts payants, mais qui ne peuvent durer<\/h1>\n

L\u2019\u00e9quilibre entre finance et sant\u00e9 est fragile. D\u2019un point de vue purement utilitariste, il est clair que les soignants ont tous, non pas depuis six mois, mais depuis vingt ans, contribu\u00e9 individuellement \u00e0 l\u2019effort national li\u00e9 au rattrapage de la dette.<\/p>\n

En 2015, le d\u00e9ficit du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral de la s\u00e9curit\u00e9 sociale \u00e9tait de 6,8 milliards d\u2019euros, dont 0,3 milliard pour la branche vieillesse et 5,8 milliards pour la branche maladie. En 2017, le gouvernement pr\u00e9voit un r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral de la s\u00e9curit\u00e9 sociale quasiment \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre (d\u00e9ficit de 400 millions d\u2019euros) gr\u00e2ce \u00e0 des efforts continus dans les branches vieillesse et maladie. En 2019, le trou de la s\u00e9cu est enfin r\u00e9sorb\u00e9. Une situation b\u00e9n\u00e9ficiaire que la France n\u2019avait pas connue depuis 2001. Sans mauvais jeu de mots, gardons-nous donc de tirer sur l\u2019ambulance. L\u2019\u00c9tat, dont on peut dire qu\u2019il est propri\u00e9taire de l\u2019h\u00f4pital public, a pour responsabilit\u00e9 de ma\u00eetriser et r\u00e9guler les d\u00e9penses de sant\u00e9, surtout lorsqu\u2019elles repr\u00e9sentent un aussi gros volume de d\u00e9penses publiques, afin d\u2019alimenter un syst\u00e8me r\u00e9pondant aux besoins de sant\u00e9 de tous les Fran\u00e7ais, sans pour autant p\u00e9naliser l\u2019\u00e9conomie. Le sacrifice consenti n\u2019\u00e9tait-il pas un mal n\u00e9cessaire\u2009? Bien que l\u2019outil T2A n\u2019ait pas toujours \u00e9t\u00e9 mani\u00e9 avec une grande \u00e9l\u00e9gance par le politique (rabot tarifaire, cr\u00e9dits bancaires compensateurs, etc.), les plans d\u2019aust\u00e9rit\u00e9 ont contribu\u00e9 \u00e0 la sauvegarde d\u2019un syst\u00e8me mettant en avant la solidarit\u00e9 et l\u2019\u00e9quit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Aujourd\u2019hui, l\u2019h\u00f4pital a fait son effort. Effort qui a pay\u00e9, certes, mais non sans dommages et sans besoin de rattrapage. Ce mode d\u00e9grad\u00e9 n\u2019est tout simplement plus tenable. Les soignants savent depuis longtemps que la sant\u00e9 publique prime, c\u2019est pour cela qu\u2019ils s\u2019y engagent. Il leur para\u00eet inconcevable de mettre en avant toute notion de \u00ab\u2009productivit\u00e9 financi\u00e8re\u2009\u00bb lorsqu\u2019ils exercent leurs missions \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Ils sont aussi las \u00a0 <\/span>de devoir jouer un jeu dont les r\u00e8gles ont sans cesse chang\u00e9 \u00e0 leur d\u00e9savantage, et ils souhaitent r\u00e9pondre aux besoins implicites et explicites des patients plut\u00f4t que de chercher \u00e0 augmenter le PIB national. C\u2019est le sens m\u00eame de la mission de service public qui tend vers cette logique\u2009: l\u2019objectif d\u2019un h\u00f4pital est de r\u00e9pondre aux besoins de sant\u00e9, pas d\u2019en cr\u00e9er. Les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 attendant maintenant d\u2019\u00eatre renforc\u00e9s pour pouvoir relever les d\u00e9fis de demain, aux antipodes d\u2019une entreprise lib\u00e9rale. Bien entendu, le vieillissement de la population, les changements et \u00e9volutions des pathologies obligent \u00e0 reconsid\u00e9rer les politiques concernant l\u2019h\u00f4pital public et donc son mode de financement. Mais ces \u00e9volutions doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es avec prudence pour ne pas retomber dans des \u00e9cueils similaires.\u00a0<\/span><\/p>\n

Revenons sur le rapport Aubert. La prudence est de mise sur la prochaine version des modes de financement, induisant des paiements combin\u00e9s \u00e0 plusieurs entr\u00e9es. Par exemple, la v\u00e9rification de la pertinence des actes m\u00e9dicaux est souvent une Arl\u00e9sienne sur le terrain\u2009: d\u2019une part les m\u00e9decins ont la libert\u00e9 de prescrire, d\u2019autre part leurs confr\u00e8res ne s\u2019y opposent que rarement. Ils n\u2019ont par ailleurs que peu de temps pour r\u00e9aliser des \u00e9valuations des pratiques professionnelles sur la pertinence des prescriptions. D\u00e8s lors, comment y associer de mani\u00e8re exhaustive et continue un financement\u2009? Autre exemple\u2009: l\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 continue \u00e0 \u00eatre invoqu\u00e9e, au point d\u2019\u00eatre propos\u00e9e comme crit\u00e8re de financement. Ne raisonnons-nous pas \u00e0 l\u2019envers encore une fois\u2009? En disposant des moyens de faire de la qualit\u00e9, les hospitaliers feront de la qualit\u00e9. Les normes et les certifications sont par ailleurs pr\u00e9sentes pour encadrer le dispositif. Il n\u2019est donc pas souhaitable de \u00ab\u2009r\u00e9compenser\u2009\u00bb financi\u00e8rement la qualit\u00e9 qui a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e, mais juste\u2026 de la financer en amont pour qu\u2019elle existe. Enfin, l\u2019avenir du dialogue de gestion, d\u00e9j\u00e0 complexe \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et dans les p\u00f4les entre des acteurs issus de milieux diff\u00e9rents (agents RH, contr\u00f4leurs de gestion, m\u00e9decin chef de p\u00f4le, cadres de sant\u00e9, etc.) pose question dans le cadre d\u2019un financement \u00e0 flux multiples. \u00c0 ce jour, rien ne semble donc fait pour simplifier le financement.<\/p>\n