{"id":43342,"date":"2021-05-01T11:26:24","date_gmt":"2021-05-01T09:26:24","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43342"},"modified":"2021-05-31T16:43:27","modified_gmt":"2021-05-31T14:43:27","slug":"personnel-medical-a-lhopital","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/personnel-medical-a-lhopital\/","title":{"rendered":"Personnel m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Trois textes r\u00e9cents dressent l\u2019esquisse de ce qu\u2019il faudra mettre en place les prochains mois :<\/p>\n

    \n
  • l\u2019ordonnance n\u00b0 2021-291 du 17 mars 2021 relative aux groupements hospitaliers de territoire et \u00e0 la m\u00e9dicalisation des d\u00e9cisions \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019ordonnance n\u00b0 2021-292 du 17 mars 2021 visant \u00e0 favoriser l\u2019attractivit\u00e9 des carri\u00e8res m\u00e9dicales hospitali\u00e8res\u2009;<\/li>\n
  • la loi n\u00b0\u20092021-502 du 26 avril 2021 visant \u00e0 am\u00e9liorer le syst\u00e8me de sant\u00e9 par la confiance et la simplification.<\/li>\n<\/ul>\n

    Pour ne s\u2019en tenir qu\u2019\u00e0 la question statutaire (nous \u00e9voquerons ult\u00e9rieurement le sujet de la gouvernance) voici un panorama (provisoire) des cinq principales mesures publi\u00e9es ces derniers mois.<\/p>\n

    Sur la direction des affaires m\u00e9dicales (DAM) de territoire<\/h1>\n

    La mesure fondamentale, laquelle figurait d\u00e9j\u00e0 dans la loi Buzyn(1)<\/sup>, concerne la cr\u00e9ation d\u2019une DAM de territoire, puisque l’\u00e9tablissement support d\u00e9sign\u00e9 par la convention constitutive assure pour le compte des \u00e9tablissements parties la d\u00e9finition d’orientations strat\u00e9giques communes pour :<\/p>\n

      \n
    • la gestion prospective des emplois et des comp\u00e9tences,\u00a0<\/span><\/li>\n
    • l’attractivit\u00e9 et le recrutement,\u00a0<\/span><\/li>\n
    • la r\u00e9mun\u00e9ration,\u00a0<\/span><\/li>\n
    • le temps de travail des personnels m\u00e9dicaux, odontologiques, pharmaceutiques et ma\u00efeutiques.<\/li>\n<\/ul>\n

      Cette d\u00e9finition des orientations strat\u00e9giques communes se fait dans les limites des comp\u00e9tences des \u00e9tablissements parties \u00e0 l\u2019\u00e9gard de ces personnels. Ces orientations, \u00e9tablies en coh\u00e9rence avec la strat\u00e9gie m\u00e9dicale du groupement, sont soumises au comit\u00e9 strat\u00e9gique pour approbation.\u00a0<\/span><\/p>\n

      L\u2019\u00e9tablissement support veille \u00e0 leur respect par les \u00e9tablissements parties.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Un d\u00e9cret viendra pr\u00e9ciser ces dispositions, nous permettant de r\u00e9aliser une check-list de ce qui rel\u00e8ve de l\u2019\u00e9tablissement support et de ce qui demeure de la comp\u00e9tence des \u00e9tablissements parties.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Ce que l\u2019on sait avec certitude, depuis la publication de la loi du 26 avril 2021, c\u2019est que la cr\u00e9ation d\u2019un nouveau poste de praticien hospitalier au sein d\u2019un \u00e9tablissement appartient au directeur de l\u2019\u00e9tablissement support du GHT.<\/p>\n

      En effet, et pour une dur\u00e9e de trois ans, \u00ab\u2009le directeur de l’\u00e9tablissement support du groupement hospitalier de territoire, sur proposition conjointe du directeur et du pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement de l\u2019\u00e9tablissement partie et apr\u00e8s avis de la commission m\u00e9dicale de groupement, peut d\u00e9cider de la cr\u00e9ation de postes de praticien hospitalier au sein de cet \u00e9tablissement partie. L\u2019avis de la commission m\u00e9dicale de groupement \u00e9value la conformit\u00e9 de cette cr\u00e9ation de postes au projet m\u00e9dical partag\u00e9 du groupement hospitalier de territoire.\u2009\u00bb<\/p>\n

      L\u2019on sait \u00e9galement, depuis la publication de l\u2019ordonnance du 17 mars 2021 visant \u00e0 favoriser l\u2019attractivit\u00e9 des carri\u00e8res m\u00e9dicales hospitali\u00e8res, que la clause de non-concurrence, institu\u00e9e par la loi Buzyn, sera fix\u00e9e par le directeur de l\u2019\u00e9tablissement support du GHT, sur proposition des directeurs des \u00e9tablissements membres, apr\u00e8s avis de la commission m\u00e9dicale de groupement (CMG) et du comit\u00e9 strat\u00e9gique(2)<\/sup>.<\/p>\n

      Pour m\u00e9moire, \u00ab\u2009lorsqu\u2019ils risquent d\u2019entrer en concurrence directe avec l\u2019\u00e9tablissement public de sant\u00e9 dans lequel ils exer\u00e7aient \u00e0 titre principal, il peut \u00eatre interdit, en cas de d\u00e9part temporaire ou d\u00e9finitif, aux praticiens hospitaliers ou aux praticiens recrut\u00e9s par contrat, dont la quotit\u00e9 de temps de travail est au minimum de 50\u2009% d\u2019exercer une activit\u00e9 r\u00e9mun\u00e9r\u00e9e dans un \u00e9tablissement de sant\u00e9 priv\u00e9 \u00e0 but lucratif, un cabinet lib\u00e9ral, un laboratoire de biologie m\u00e9dicale priv\u00e9 ou une officine de pharmacie\u2009\u00bb. Les pr\u00e9cisions r\u00e9glementaires sont en attente de publication.<\/p>\n

      Ces deux exemples d\u00e9montrent que le r\u00f4le du directeur de l\u2019\u00e9tablissement support du GHT ne se r\u00e9duira pas \u00e0 des actions strat\u00e9giques mais bien \u00e0 la prise de d\u00e9cision.<\/p>\n

      Sur l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale des praticiens hospitaliers<\/h1>\n

      L\u2019ordonnance n\u00b02021-292 du 17 mars 2021 r\u00e9forme l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale. L\u2019ensemble des nouvelles dispositions entrera en vigueur \u00e0 une date qui sera fix\u00e9e par d\u00e9cret, au plus tard le 1er<\/sup> janvier 2022.<\/p>\n

      La mesure la plus symbolique est la possibilit\u00e9 pour les praticiens hospitaliers, et les membres du personnel enseignant et hospitalier, exer\u00e7ant \u00e0 80\u2009% ou 90\u2009% de r\u00e9aliser une demi-journ\u00e9e d\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale(3)<\/sup>.<\/p>\n

      Demeure le fait que seuls les praticiens hospitaliers exer\u00e7ant \u00e0 hauteur de dix demi-journ\u00e9es par semaine peuvent exercer une activit\u00e9 lib\u00e9rale dans la limite de deux demi-journ\u00e9es par semaine.<\/p>\n

      Il est rappel\u00e9 que l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale ne doit en rien entraver les missions des \u00e9tablissements de sant\u00e9 d\u00e9finies aux articles L.6111-1 \u00e0 L.6111-1-4 (permanence des soins, prise en charge des urgences\u2026) du code de la sant\u00e9 publique (CSP). De m\u00eame, elle ne doit pas entraver les principes d\u00e9finis \u00e0 l\u2019article L.\u20096112-1 du CSP que sont l\u2019aide m\u00e9dicale urgente et le respect des principes d\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s et de prise en charge, de continuit\u00e9, d\u2019adaptation et de neutralit\u00e9.<\/p>\n

      Les dispositions relatives au contrat d\u2019exercice lib\u00e9ral, \u00e0 l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale du praticien hospitalier et \u00e0 la commission r\u00e9gionale de l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale ont \u00e9t\u00e9 l\u00e9g\u00e8rement modifi\u00e9es et seront surtout compl\u00e9t\u00e9es par d\u00e9cret.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Sur le recrutement des internes en licence de remplacement<\/h1>\n

      Attendues de longue date, les dispositions concernant le recrutement des internes sur un statut de rempla\u00e7ant seront fix\u00e9es par d\u00e9cret.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Mais ce n\u2019est pas une nouveaut\u00e9\u2026 Nous en \u00e9tions rest\u00e9s \u00e0 une r\u00e9ponse parlementaire de d\u00e9cembre\u202f2015 dans laquelle le minist\u00e8re des Affaires sociales, de la Sant\u00e9 et des Droits des femmes pr\u00e9cisait que \u00ab\u2009cependant, le cadre statutaire requis pour un interne rempla\u00e7ant dans un \u00e9tablissement public de sant\u00e9 n\u00e9cessite la publication de textes r\u00e9glementaires. Les travaux n\u00e9cessaires \u00e0 leur parution sont en cours de concertation(4)<\/sup>.\u2009\u00bb<\/p>\n

      D\u00e9sormais, le code de la sant\u00e9 publique\u00a0 <\/span>dispose qu\u2019\u00ab\u2009outre les personnels mentionn\u00e9s \u00e0 l\u2019article L. 6152-1, le personnel des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 comprend les \u00e9tudiants autoris\u00e9s \u00e0 exercer \u00e0 titre de rempla\u00e7ant la m\u00e9decine, la pharmacie et l\u2019odontologie. Les conditions statutaires dans lesquelles exercent ces personnels sont fix\u00e9es par voie r\u00e9glementaire. Les modalit\u00e9s d’exercice \u00e0 titre de rempla\u00e7ant sont \u00e9tablies par d\u00e9cret, pris apr\u00e8s avis du Conseil national de l\u2019ordre de la profession.(5)<\/sup>\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

      Rien de bien nouveau, donc une r\u00e9affirmation de l\u2019imminence de la publication d\u2019un d\u00e9cret permettant la l\u00e9galisation de ces recrutements.<\/p>\n

      Sur le contr\u00f4le des cumuls d\u2019activit\u00e9s ill\u00e9gaux\u00a0<\/span><\/h1>\n

      L\u2019article 20 de la loi n\u00b0\u20092021-502 du 26\u00a0avril 2021 visant \u00e0 am\u00e9liorer le syst\u00e8me de sant\u00e9 par la confiance et la simplification reprend, dix ans apr\u00e8s, une des propositions phares du rapport de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) sur les cumuls d\u2019activit\u00e9s dans la fonction publique hospitali\u00e8re(6)<\/sup>.<\/p>\n

      L\u2019article L.\u20091451-5 du CSP permet en effet, en vue de contr\u00f4ler le cumul irr\u00e9gulier d\u2019activit\u00e9s, \u00e0 l\u2019autorit\u00e9 investie du pouvoir de nomination au sein des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 de consulter le fichier national de d\u00e9claration \u00e0 l\u2019embauche.<\/p>\n

      Les r\u00e8gles relatives aux cumuls d\u2019activit\u00e9s dans la fonction publique hospitali\u00e8re sont fix\u00e9es \u00e0 l\u2019article 25 septies et octies de la loi n\u00b083-634 portant droits et obligations des fonctionnaires. L\u2019article L.\u20096152-4 du CSP rend ces dispositions applicables aux personnels m\u00e9dicaux.<\/p>\n

      Cependant, afin de favoriser l\u2019exercice mixte public\/priv\u00e9, et par d\u00e9rogation aux r\u00e8gles de droit commun, les praticiens hospitaliers et les praticiens recrut\u00e9s par contrat, dont la quotit\u00e9 de travail est inf\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 90\u2009% des obligations de service d\u2019un praticien exer\u00e7ant \u00e0 temps plein, peuvent exercer \u00e0 titre professionnel une activit\u00e9 priv\u00e9e lucrative(7)<\/sup>.<\/p>\n

      La d\u00e9rogation fera l\u2019objet d\u2019une d\u00e9claration au directeur de l\u2019\u00e9tablissement dont l\u2019int\u00e9ress\u00e9 rel\u00e8ve pour l\u2019exercice de ses fonctions. Cette mesure n\u2019est pas encore applicable, les pr\u00e9cisions seront fix\u00e9es par d\u00e9cret.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Ainsi, sous r\u00e9serve de l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale et de l\u2019activit\u00e9 professionnelle priv\u00e9e lucrative, les r\u00e8gles du cumul d\u2019activit\u00e9s des fonctionnaires s\u2019appliquent aux personnels m\u00e9dicaux. Le l\u00e9gislateur entend ainsi permettre aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 de lutter contre les cumuls ill\u00e9gaux visant \u00e0 r\u00e9aliser des missions d\u2019int\u00e9rim ou des vacations dans d\u2019autres \u00e9tablissements publics par des m\u00e9decins hospitaliers.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Autrement dit, est codifi\u00e9 un \u00e9largissement des possibilit\u00e9s de cumul d\u2019activit\u00e9s pour les m\u00e9decins n\u2019exer\u00e7ant pas \u00e0 temps plein, doubl\u00e9 d\u2019un contr\u00f4le accru des manquements au respect des r\u00e8gles applicables et des obligations de d\u00e9claration pr\u00e9alables.<\/p>\n

      Les conditions de la consultation du fichier des d\u00e9clarations \u00e0 l\u2019embauche seront fix\u00e9es par un d\u00e9cret en conseil d\u2019\u00c9tat apr\u00e8s avis de la Commission nationale de l\u2019informatique et des libert\u00e9s (Cnil).<\/p>\n

      Sur l\u2019obligation de signalement des r\u00e9mun\u00e9rations ill\u00e9gales<\/h1>\n

      L\u2019article 34 de la loi du 26 avril 2021 modifie l\u2019article L.\u20096146-4 du CSP en instaurant une obligation au comptable public de rejeter le paiement des r\u00e9mun\u00e9rations irr\u00e9guli\u00e8res des m\u00e9decins int\u00e9rimaires ou des m\u00e9decins recrut\u00e9s par contrats, pour r\u00e9aliser des vacations, et d\u2019en informer le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS). Ce dernier doit d\u00e9f\u00e9rer les actes irr\u00e9guliers en mati\u00e8re de r\u00e9mun\u00e9ration devant le tribunal administratif. Cette disposition vise \u00e0 limiter les \u00e9carts \u00e0 la norme en mati\u00e8re de r\u00e9mun\u00e9ration des personnels m\u00e9dicaux.<\/p>\n

      Aussi, l\u2019article dispose que directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS, lorsqu\u2019il est inform\u00e9 par le comptable public de l\u2019irr\u00e9gularit\u00e9 d\u2019actes juridiques conclus par un \u00e9tablissement public de sant\u00e9 avec une entreprise de travail temporaire, ou avec un praticien recrut\u00e9 par contrat pour la r\u00e9alisation de vacations, d\u00e9f\u00e8re ces actes au tribunal administratif comp\u00e9tent.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Dans cette situation, il en avise sans d\u00e9lai le directeur de l\u2019\u00e9tablissement ainsi que le comptable public.<\/p>\n

      De m\u00eame, lorsque le comptable public constate, lors du contr\u00f4le qu\u2019il exerce sur la r\u00e9mun\u00e9ration du praticien ou sur la r\u00e9mun\u00e9ration factur\u00e9e par l\u2019entreprise de travail temporaire, que leur montant exc\u00e8de les plafonds r\u00e9glementaires, il proc\u00e8de au rejet du paiement des r\u00e9mun\u00e9rations irr\u00e9guli\u00e8res.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Dans ce cas, il en informe le directeur de l\u2019\u00e9tablissement public de sant\u00e9, qui proc\u00e8de \u00e0 la r\u00e9gularisation de ces derni\u00e8res dans les conditions fix\u00e9es par la r\u00e9glementation.<\/p>\n

      Ces dispositions entrent en vigueur le 28 octobre 2021.<\/p>\n

      Conclusion<\/h1>\n

      L\u2019ensemble de ces \u00e9l\u00e9ments suffiront-ils \u00e0 r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019un des objectifs de toutes les lois sur l\u2019h\u00f4pital de ces quinze derni\u00e8res ann\u00e9es qu\u2019est l\u2019attractivit\u00e9 m\u00e9dicale\u2009? Nous avons trop \u00e9crit sur le sujet, avons trop souvent cru que des outils de coop\u00e9ration ou manag\u00e9riaux suffisaient pour nous risquer \u00e0 une r\u00e9ponse affirmative.<\/p>\n

      Nous nous souviendrons que la loi Bachelot(8)<\/sup> avait cr\u00e9\u00e9 le contrat d\u2019exercice lib\u00e9ral \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, le contrat d\u2019association au service public et le contrat de clinicien hospitalier. Ces trois mesures devaient permettre d\u2019attirer et de conserver les m\u00e9decins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital(9)<\/sup>. Nous pourrons constater que le contrat de clinicien hospitalier sera abrog\u00e9 au plus tard le 1er<\/sup> janvier 2022 et que le bilan n\u2019est pas globalement positif.<\/p>\n

      Nous nous souviendrons que la loi Touraine(10)<\/sup> et le plan d\u2019action pour l\u2019attractivit\u00e9 de l\u2019exercice m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital parall\u00e8le, avaient \u00e9tendu jusqu\u2019\u00e0 72 ans la possibilit\u00e9 d\u2019\u00eatre recrut\u00e9 en cumul emploi retraite, jusqu\u2019\u00e0 70 ans la prolongation d\u2019activit\u00e9, qu\u2019elle avait dot\u00e9 les praticiens contractuels de droits sociaux, qu\u2019elle avait cr\u00e9\u00e9 la prime d\u2019exercice territoriale et la prime d\u2019engagement de carri\u00e8re hospitali\u00e8re(11)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Nous sommes conscients que ce ne sont que des exemples\u2009; les r\u00e9formes se sont succ\u00e9d\u00e9 \u00e0 un rythme soutenu, avec le r\u00e9sultat que l\u2019on conna\u00eet.<\/p>\n

      Au-del\u00e0 des \u00e9l\u00e9ments d\u00e9crits, il y aura l\u2019abrogation du statut de praticien des h\u00f4pitaux \u00e0 temps partiel (au plus tard le 1er\u00a0<\/sup>janvier 2022), laissant place \u00e0 un statut unique de praticien hospitalier. R\u00e9affirm\u00e9 dans les accords dits du \u00ab\u2009S\u00e9gur de la sant\u00e9(12)<\/sup>\u2009\u00bb, il y aura le statut de praticien contractuel unique. Les m\u00eames accords ent\u00e9rinent la g\u00e9n\u00e9ralisation des entretiens professionnels annuels (annonc\u00e9s depuis 2016), la g\u00e9n\u00e9ralisation d\u2019un entretien de carri\u00e8re (tous les cinq ans au Centre national de gestion – CNG), l\u2019int\u00e9gration du travail \u00e0 distance et des activit\u00e9s non cliniques dans les tableaux de service.<\/p>\n

      Mais ce n\u2019est pas tout de cr\u00e9er des dispositifs, il faut avoir le temps de les comprendre, de les mettre en place et de les \u00e9valuer. Ce n\u2019est pas tout de cr\u00e9er des dispositifs, il faut la volont\u00e9 de les appliquer uniform\u00e9ment sur le territoire. Et le courage d\u2019admettre que sans contraintes fortes, les mesures sont rarement appliqu\u00e9es. Nous pourrons m\u00eame ajouter que ni les plans d\u2019attractivit\u00e9 ni les mesures financi\u00e8res n\u2019ont r\u00e9gl\u00e9 le probl\u00e8me.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Peut-\u00eatre que les deux mesures contraignantes que sont le contr\u00f4le des cumuls d\u2019activit\u00e9s ill\u00e9gaux et le signalement par les comptables publics des \u00e9carts \u00e0 la norme, associ\u00e9s \u00e0 la gestion territoriale des affaires m\u00e9dicales et aux nouvelles tentatives statutaires, sonneront le glas des difficult\u00e9s de recrutement(13)<\/sup>. Nous pouvons y croire, laisser un temps de c\u00f4t\u00e9 les d\u00e9bats clivants, sur la libert\u00e9 d\u2019installation notamment, et donner une chance au nouveau dispositif. Mais nous ne prendrons pas le risque de parier que nous ne pr\u00e9senterons pas, dans quelques ann\u00e9es, de nouvelles mesures ou de nouvelles m\u00e9thodes miracles sur la th\u00e9matique de l\u2019attractivit\u00e9 m\u00e9dicale\u00a0 <\/span>pour saluer l\u2019\u00e9chec des pr\u00e9c\u00e9dentes.<\/p>\n