{"id":43349,"date":"2021-05-01T11:41:41","date_gmt":"2021-05-01T09:41:41","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43349"},"modified":"2021-05-31T16:43:25","modified_gmt":"2021-05-31T14:43:25","slug":"lexercice-medical-a-lhopital","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lexercice-medical-a-lhopital\/","title":{"rendered":"L\u2019exercice m\u00e9dical \u00e0 l\u2019h\u00f4pital"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

La responsabilit\u00e9 financi\u00e8re de l\u2019ordonnateur<\/h2>\n

Ainsi que l\u2019a rappel\u00e9 la Cour des comptes \u00e0 l\u2019occasion du rapport \u00e9tabli par Jean Bass\u00e8res et Muriel\u00a0Pacaud sur la responsabilisation des gestionnaires publics(2)<\/sup>, les grands principes qui doivent encadrer le maniement de l\u2019argent public sont les suivants\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • un contr\u00f4le ind\u00e9pendant et d\u00e9mocratique des finances publiques assur\u00e9 par la Cour et les chambres r\u00e9gionales et territoriales des comptes\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • la s\u00e9paration des ordonnateurs et des comptables\u00a0;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • une responsabilit\u00e9 financi\u00e8re clairement identifi\u00e9e.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Consciente des \u00e9volutions n\u00e9cessaires du syst\u00e8me, la Cour des comptes rappelle l\u2019importance de la responsabilit\u00e9 des ordonnateurs devant la Cour de discipline budg\u00e9taire et financi\u00e8re (CDBF). Rel\u00e8ve ainsi de la comp\u00e9tence de cette derni\u00e8re \u00ab\u2009tout fonctionnaire ou agent civil ou militaire de l\u2019\u00c9tat, des collectivit\u00e9s territoriales, de leurs \u00e9tablissements publics\u2009\u00bb (art. L.312-1 du code des juridictions financi\u00e8res). Un centre hospitalier (CH) \u00e9tant un \u00e9tablissement public de sant\u00e9, son directeur est justiciable de la CDBF.<\/p>\n

    Plusieurs types d\u2019infraction et de sanction sont pr\u00e9vus par les articles L.313-1 et suivants du code des juridictions financi\u00e8res. Dans l\u2019arr\u00eat du 20 janvier 2021, les juges ont retenu deux fondements pour condamner les directeurs\u2009:<\/p>\n

    l\u2019article L.313-4, qui sanctionne l\u2019infraction aux r\u00e8gles d\u2019ex\u00e9cution des recettes des d\u00e9penses par une amende d\u2019au moins 150 \u20ac et d\u2019un montant maximum correspondant au traitement ou salaire brut annuel du directeur\u2009;<\/p>\n

    l\u2019article L.313-6, qui sanctionne l\u2019\u00ab\u2009avantage injustifi\u00e9, p\u00e9cuniaire ou en nature, entra\u00eenant un pr\u00e9judice pour le Tr\u00e9sor, la collectivit\u00e9 ou l\u2019organisme int\u00e9ress\u00e9\u2009\u00bb par une amende d\u2019au moins 300\u00a0\u20ac et d\u2019un montant maximum correspondant au double du traitement ou salaire brut annuel.<\/p>\n

    Les sanctions peuvent donc \u00eatre lourdes, jusqu\u2019\u00e0 deux fois le traitement annuel du directeur en cas d\u2019avantage injustifi\u00e9.<\/p>\n

    La gestion financi\u00e8re de l\u2019exercice m\u00e9dical des lib\u00e9raux \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/h2>\n

    Conform\u00e9ment aux dispositions des articles L.6146-2 et R.6146-17 et suivants du code de la sant\u00e9 publique (CSP), des m\u00e9decins exer\u00e7ant \u00e0 titre lib\u00e9ral peuvent participer aux missions d\u2019un \u00e9tablissement public de sant\u00e9 dans le cadre d\u2019un contrat sign\u00e9 avec l\u2019\u00e9tablissement, d\u00e9nomm\u00e9 \u00ab\u2009contrat d\u2019exercice lib\u00e9ral\u2009\u00bb, pour une dur\u00e9e de 5\u00a0ans maximum, renouvelable. \u00c0 ce titre, ces m\u00e9decins peuvent prendre en charge des patients de l\u2019h\u00f4pital et participer \u00e0 la permanence des soins. En contrepartie d\u2019un certain nombre d\u2019engagements li\u00e9s au respect des pratiques professionnelles, des garanties du service public hospitalier et de l\u2019organisation interne de l\u2019\u00e9tablissement(3)<\/sup>, le m\u00e9decin lib\u00e9ral int\u00e8gre le service hospitalier et per\u00e7oit le versement de ses honoraires aux tarifs de ville (secteur\u00a01), minor\u00e9s d\u2019une redevance, sur la base d\u2019un \u00e9tat des actes dispens\u00e9s \u00e0 chaque patient qu\u2019il transmet mensuellement au directeur de l\u2019\u00e9tablissement. C\u2019est du montant de cette redevance obligatoire dont il est question dans l\u2019arr\u00eat du 20 janvier 2021.<\/p>\n

    L\u2019alin\u00e9a 3 de l\u2019article R.6146-21 CSP d\u00e9finit la redevance comme \u00ab\u2009la part des frais des professionnels de sant\u00e9 support\u00e9e par l\u2019\u00e9tablissement pour les moyens mat\u00e9riels et humains qu\u2019il met \u00e0 leur disposition\u2009\u00bb. Le texte pr\u00e9cise que \u00ab\u2009le taux de cette redevance est fix\u00e9 en consid\u00e9ration de la nature de l\u2019activit\u00e9 du professionnel int\u00e9ress\u00e9\u2009\u00bb et renvoie \u00e0 un arr\u00eat\u00e9 minist\u00e9riel les modalit\u00e9s de calcul de ce taux. L\u2019arr\u00eat\u00e9 du 28 mars 2011(4)<\/sup> dispose ainsi que ladite redevance est \u00e9gale \u00e0 un pourcentage des honoraires fix\u00e9 \u00e0 hauteur de 10\u2009% pour les consultations, 60\u2009% pour la radiologie interventionnelle, la radioth\u00e9rapie ou la m\u00e9decine nucl\u00e9aire n\u00e9cessitant une hospitalisation, 30 % pour les autres actes, quels qu\u2019ils soient. Le dispositif juridique actuel ne pr\u00e9voit ainsi aucune d\u00e9rogation possible.<\/p>\n

    Dans l\u2019arr\u00eat du 20 janvier 2021, le CH en cause avait sign\u00e9 en septembre 2012 sept contrats d\u2019exercice lib\u00e9ral dans le cadre de la reprise d\u2019une clinique priv\u00e9e. Six pr\u00e9voyaient une redevance de 12\u2009% sans distinction de la nature des actes pratiqu\u00e9s, le septi\u00e8me une redevance de 5\u2009%.<\/p>\n

    Certes, les juges financiers ont consid\u00e9r\u00e9 comme irr\u00e9guli\u00e8res les clauses des contrats qui ne respectaient pas les dispositions de l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 28 mars 2011, mais l\u2019originalit\u00e9 de cet arr\u00eat tient en ce qu\u2019ils ont engag\u00e9 la responsabilit\u00e9 financi\u00e8re du directeur en tant qu\u2019ordonnateur ayant mis en recouvrement des redevances irr\u00e9guli\u00e8res. Pourquoi\u2009? Parce qu\u2019ils ne pouvaient plus rechercher la responsabilit\u00e9 juridique du directeur en tant que signataire du contrat irr\u00e9gulier, en raison de la prescription de 5 ans qui s\u2019applique \u00e0 eux(5)<\/sup>. La Cour ayant \u00e9t\u00e9 saisie en d\u00e9cembre 2017, elle ne pouvait statuer que sur les infractions commises depuis d\u00e9cembre 2012, excluant donc la validit\u00e9 des contrats sign\u00e9s en septembre. En revanche, les actes de mise en recouvrement des redevances litigieuses r\u00e9alis\u00e9s entre janvier 2013 et novembre 2014 ne tombaient pas sous le coup de la prescription quinquennale et les juges ont estim\u00e9 qu\u2019ils ne respectaient pas non plus les dispositions de l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 28\u00a0mars 2011. Les caract\u00e9risant d\u2019agissements fautifs, les juges financiers ont retenu que ces actes de mise en recouvrement des redevances minor\u00e9es constituaient \u00e0 la fois une infraction aux r\u00e8gles d\u2019ex\u00e9cution des recettes et un avantage injustifi\u00e9 entra\u00eenant un pr\u00e9judice financier pour le CH. Ils condamnent le directeur \u00e0 une amende de 1\u2009000\u00a0\u20ac pour avoir \u00e9mis les titres de recettes et sign\u00e9 les lettres adress\u00e9es aux m\u00e9decins indiquant le pourcentage de redevance minor\u00e9.<\/p>\n

    Jusqu\u2019ici, le risque juridique li\u00e9 au non-respect de la r\u00e9glementation du contrat d\u2019exercice lib\u00e9ral se mat\u00e9rialisait davantage dans le refus potentiel d\u2019approbation dudit contrat par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS). En effet, conform\u00e9ment aux articles L.6146-2 et R.6146-17 CSP, la proc\u00e9dure d\u2019\u00e9laboration du contrat d\u2019exercice lib\u00e9ral implique l\u2019approbation du directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS qui doit se prononcer dans le mois \u00e0 compter de la r\u00e9ception du contrat sign\u00e9. En cas de silence dans ce d\u00e9lai, le contrat est r\u00e9put\u00e9 approuv\u00e9. En pratique, certains acteurs consid\u00e9raient d\u2019ailleurs que cette approbation, expresse ou tacite, permettait de valider un montage pas tout \u00e0 fait conforme au droit sous couvert de \u00ab\u2009r\u00e9gime d\u00e9rogatoire\u2009\u00bb ou d\u2019exp\u00e9rimentation, octroyant ainsi une sorte de validation administrative soustrayant au risque d\u2019annulation par le juge.<\/p>\n

    Que nenni\u2009! Si la CDBF tient compte de l\u2019approbation tacite de l\u2019ARS dans cette affaire, c\u2019est au titre des circonstances att\u00e9nuantes, qui justifient une peine peu lourde mais n\u2019excluent pas la responsabilit\u00e9 du directeur.<\/p>\n

    La gestion des RH m\u00e9dicales \u00e0 l\u2019h\u00f4pital souffre de cadres juridiques contraignants, souvent consid\u00e9r\u00e9s comme rigides et inadapt\u00e9s \u00e0 la d\u00e9mographie m\u00e9dicale.<\/p><\/blockquote>\n

    Les am\u00e9nagements avantageux de la r\u00e9mun\u00e9ration de praticiens attach\u00e9s<\/h2>\n

    La Cour retient \u00e9galement la responsabilit\u00e9 du directeur au regard de compl\u00e9ments de r\u00e9mun\u00e9ration non conformes au statut de praticien attach\u00e9. Le statut des praticiens attach\u00e9s est fix\u00e9 aux articles R.6152-601 \u00e0 R.6152-637 CSP.<\/p>\n

    Les praticiens attach\u00e9s exercent des fonctions hospitali\u00e8res et participent aux missions d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9. Ils sont affect\u00e9s au service hospitalier sur un nombre de demi-journ\u00e9es hebdomadaires fix\u00e9 par leur contrat (entre une et dix). Ils participent \u00e0 la continuit\u00e9 des soins ou \u00e0 la permanence pharmaceutique avec les autres praticiens de l\u2019\u00e9tablissement. Ils sont recrut\u00e9s pour un contrat d\u2019une dur\u00e9e maximale d\u2019un an, renouvelable dans la limite d\u2019une dur\u00e9e totale de deux ans. Par suite, le renouvellement s\u2019effectue par un contrat de trois ans, qui pourra se transformer en contrat \u00e0 dur\u00e9e ind\u00e9termin\u00e9e (CDI) s\u2019il est renouvel\u00e9 \u00e0 son \u00e9ch\u00e9ance.<\/p>\n

    Les r\u00e8gles d\u2019avancement sont fix\u00e9es \u00e0 l\u2019article R.6152-611 CSP qui d\u00e9finit douze \u00e9chelons. Ce m\u00eame article pr\u00e9voit la possibilit\u00e9 de verser une indemnit\u00e9 diff\u00e9rentielle lorsque le premier recrutement en qualit\u00e9 de praticien attach\u00e9 entra\u00eene une diminution du montant des revenus per\u00e7us au cours de l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dant le recrutement. L\u2019article 4 de l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 21\u00a0octobre 2003(6)<\/sup> pr\u00e9cise le montant de cette indemnit\u00e9 qui \u00ab\u2009correspondant au plus \u00e0 la diff\u00e9rence entre ces revenus et la r\u00e9mun\u00e9ration aff\u00e9rente au 1er<\/sup> \u00e9chelon, et dans la limite de la r\u00e9mun\u00e9ration correspondant au 11e<\/sup>\u00a0\u00e9chelon de praticien attach\u00e9 et praticien attach\u00e9 associ\u00e9\u2009\u00bb. Cette indemnit\u00e9 diff\u00e9rentielle diminue \u00e0 concurrence de la progression de l\u2019int\u00e9ress\u00e9 dans la grille de r\u00e9mun\u00e9ration.<\/p>\n

    Dans l\u2019arr\u00eat du 20 janvier 2021, le CH en cause avait proc\u00e9d\u00e9 au recrutement de quatre praticiens attach\u00e9s associ\u00e9s entre mars 2015 et septembre 2016 en modifiant leurs contrats initiaux afin de leur accorder une \u00ab\u2009indemnit\u00e9 diff\u00e9rentielle permettant de les r\u00e9mun\u00e9rer comme s\u2019ils avaient \u00e9t\u00e9 class\u00e9s \u00e0 un \u00e9chelon sup\u00e9rieur auquel ils avaient droit\u2009\u00bb. Les juges financiers ont consid\u00e9r\u00e9 que le paiement de ces compl\u00e9ments de r\u00e9mun\u00e9ration calcul\u00e9s sur la base d\u2019un reclassement d\u2019\u00e9chelon non conforme au statut est constitutif d\u2019une infraction aux r\u00e8gles d\u2019ex\u00e9cution des d\u00e9penses et d\u2019un avantage injustifi\u00e9 entra\u00eenant un pr\u00e9judice financier pour le CH. N\u00e9anmoins, au regard de plusieurs circonstances att\u00e9nuantes, le directeur responsable de ces agissements fautifs a \u00e9t\u00e9 dispens\u00e9 de peine.<\/p>\n

    Ce n\u2019est pas la premi\u00e8re fois que la CDBF condamne un directeur d\u2019h\u00f4pital au titre de sa responsabilit\u00e9 financi\u00e8re en raison de r\u00e9mun\u00e9ration plus avantageuse. Dans un arr\u00eat du 15 d\u00e9cembre 2006(7)<\/sup>, la Cour avait en effet d\u00e9j\u00e0 condamn\u00e9 le directeur de l\u2019h\u00f4pital en cause \u00e0 une amende de 500 \u20ac pour avoir laiss\u00e9 perdurer un syst\u00e8me de r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire des astreintes m\u00e9dicales alors que la r\u00e9glementation pr\u00e9voyait une r\u00e9mun\u00e9ration bas\u00e9e sur les services r\u00e9ellement effectu\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Alors pourquoi de telles r\u00e9mun\u00e9rations, avantageuses pour les m\u00e9decins, sont-elles octroy\u00e9es au m\u00e9pris des r\u00e8gles statutaires\u2009? Afin d\u2019attirer et fid\u00e9liser les m\u00e9decins, et pour r\u00e9pondre aux difficult\u00e9s parfois immenses de recrutement qui mettent en jeu la continuit\u00e9 et la survie de certaines activit\u00e9s hospitali\u00e8res, vous diront la plupart des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9.<\/p>\n

    Quid des contraintes de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale et des difficult\u00e9s d\u2019attractivit\u00e9 des \u00e9tablissements\u2009?<\/h2>\n

    Il est vrai qu\u2019en pratique, l\u2019h\u00f4pital public dispose de peu de marge de man\u0153uvre, voire d\u2019aucune, pour n\u00e9gocier la r\u00e9mun\u00e9ration de son personnel m\u00e9dical et rester ainsi attractif face aux \u00e9tablissements priv\u00e9s ou au secteur lib\u00e9ral, plus r\u00e9mun\u00e9rateurs dans un contexte de d\u00e9mographie m\u00e9dicale de plus en plus contraint.<\/p>\n

    Bien que retenu comme circonstances att\u00e9nuantes, cet argument n\u2019est pas suffisant aux yeux des juges financiers pour exclure la responsabilit\u00e9 d\u2019un directeur d\u2019h\u00f4pital. Mais cumul\u00e9 avec d\u2019autres, la peine n\u2019en est que moins lourde. Ainsi, dans le cas du versement des indemnit\u00e9s diff\u00e9rentielles irr\u00e9guli\u00e8res, la CDBF a tenu compte de l\u2019effet n\u00e9cessairement limit\u00e9 dans le temps de ces montants vou\u00e9s \u00e0 diminuer progressivement jusqu\u2019\u00e0 extinction (ce qui n\u2019\u00e9tait pas le cas des redevances irr\u00e9guli\u00e8res au pourcentage fixe au profit des m\u00e9decins lib\u00e9raux).<\/p>\n

    Par ailleurs, les mesures visant \u00e0 optimiser et rationaliser les moyens de l\u2019h\u00f4pital sont \u00e9galement retenues au titre des circonstances att\u00e9nuantes par les juges. Ainsi, la constitution d\u2019un groupement de coop\u00e9ration sanitaire et la mise en place d\u2019une direction commune avec un autre CH ont \u00e9t\u00e9 prises en compte par la CDBF pour justifier de la dispense de peine du directeur jug\u00e9 responsable du versement des indemnit\u00e9s diff\u00e9rentielles irr\u00e9guli\u00e8res.<\/p>\n

    La gestion des ressources humaines m\u00e9dicales \u00e0 l\u2019h\u00f4pital souffre ainsi de cadres juridiques contraignants, souvent consid\u00e9r\u00e9s comme rigides et inadapt\u00e9s \u00e0 la d\u00e9mographie m\u00e9dicale actuelle. Ces constats ont \u00e9t\u00e9 maintes fois remont\u00e9s aux pouvoirs publics qui semblent s\u2019\u00eatre saisis de la probl\u00e9matique dans le cadre de la r\u00e9forme \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb. Plus pr\u00e9cis\u00e9ment, le projet de protocole d\u2019accord concernant les personnels m\u00e9dicaux hospitaliers issu des n\u00e9gociations du S\u00e9gur de la sant\u00e9, notamment dans son deuxi\u00e8me axe intitul\u00e9 \u00ab\u2009D\u00e9velopper et valoriser les comp\u00e9tences tout au long de la carri\u00e8re\u2009\u00bb, pr\u00e9voit de diversifier les modes d\u2019exercice des praticiens en facilitant les passerelles entre public et priv\u00e9 par une refonte statutaire afin de permettre les exercices mixtes. C\u2019est ce qu\u2019introduit l\u2019ordonnance n\u00b02021-292 du 17 mars 2021 visant \u00e0 favoriser l\u2019attractivit\u00e9 des carri\u00e8res m\u00e9dicales hospitali\u00e8res. Une r\u00e9vision des r\u00e8gles de r\u00e9mun\u00e9ration serait \u00e9galement tout \u00e0 fait l\u00e9gitime \u00e0 cette occasion.<\/p>\n

    Esp\u00e9rons donc que les r\u00e9formes en cours apportent des outils plus adapt\u00e9s \u00e0 la pratique m\u00e9dicale et plus souples pour l\u2019h\u00f4pital gestionnaire de RH m\u00e9dicales. \u00c0 d\u00e9faut, le directeur d\u2019h\u00f4pital sera conduit \u00e0 choisir entre fragiliser le fonctionnement de son \u00e9tablissement en limitant ses possibilit\u00e9s de recrutement m\u00e9dical pour respecter les normes juridiques, et risquer la condamnation financi\u00e8re en tant qu\u2019ordonnateur \u00e0 l\u2019origine d\u2019actes de gestion irr\u00e9guliers. Le marteau ou l\u2019enclume\u2026<\/p>\n