{"id":43414,"date":"2021-05-01T16:15:00","date_gmt":"2021-05-01T14:15:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43414"},"modified":"2021-05-31T16:43:18","modified_gmt":"2021-05-31T14:43:18","slug":"le-tri-medical-une-realite-quotidienne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-tri-medical-une-realite-quotidienne\/","title":{"rendered":"Le tri m\u00e9dical, une r\u00e9alit\u00e9 quotidienne"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le tri est toujours un arbitrage entre la situation singuli\u00e8re, m\u00e9dicale et les moyens dont on dispose dans un contexte social et politique particulier. Toute situation o\u00f9 les besoins m\u00e9dicaux et les moyens demand\u00e9s sont en tension donnera lieu \u00e0 des proc\u00e9dures de tri. Elles r\u00e9introduisent le patient dans une organisation politique, une organisation sanitaire. Et si une \u00e9pid\u00e9mie devait de nouveau s\u2019annoncer, plus intense, les crit\u00e8res de tri devraient s\u2019adapter \u00e0 la gestion de moyens plus ou moins limit\u00e9s.<\/p>\n

Cet ajustement est un exercice au c\u0153ur du m\u00e9tier de l\u2019urgentiste, avant m\u00eame tout geste de sauvetage. Lors d\u2019\u00e9v\u00e9nements exceptionnels, on a appris au premier m\u00e9decin sur place \u00e0 surtout ne rien faire, \u00e0 ne pas se jeter sur la premi\u00e8re victime rencontr\u00e9e avant d\u2019avoir une vision globale de la situation et d\u2019envisager les moyens \u00e0 mobiliser pour y r\u00e9pondre. Alors ce premier m\u00e9decin trie, discrimine, organise les flux, choisit qui b\u00e9n\u00e9ficiera de fili\u00e8res courtes, longues ou d\u2019abstention de soins lourds. Finalement c\u2019est dans les situations dramatiques, inattendues et courtes qu\u2019il rencontre le moins de probl\u00e8mes. Face \u00e0 de telles situations (accidents \u00e0 victimes multiples, attentats), les moyens mobilisables seront toujours \u00e0 la hauteur, au moins dans le cadre europ\u00e9en, toujours m\u00eame plus importants que ce qui pourrait \u00eatre n\u00e9cessaire. Le but sera de sauver tout le monde, seuls les morituri<\/i> ne s\u2019en sortiront pas.<\/p>\n

C\u2019est dans les situations qui s\u2019installent sur la dur\u00e9e, o\u00f9 les moyens peuvent finir par \u00eatre d\u00e9pass\u00e9s de fa\u00e7on chronique, que la situation de tri se pose, plus insidieuse, moins visible, pourtant bien pr\u00e9sente. Ce peut \u00eatre une p\u00e9riode d\u2019\u00e9pid\u00e9mie qui se prolonge et qui vient d\u00e9passer les capacit\u00e9s du syst\u00e8me de soins, ou plus banalement un acc\u00e8s difficile aux ressources m\u00e9dicales.<\/p>\n

Ainsi en est-il lorsque les lits d\u2019hospitalisation sont en nombre insuffisant pour accueillir les patients qui se pr\u00e9sentent tout au long de l\u2019ann\u00e9e, de fa\u00e7on habituelle ou lorsque l\u2019acc\u00e8s aux soins est rendu plus difficile par le manque de m\u00e9decins disponibles.<\/p>\n

Les lits d\u2019hospitalisation ont r\u00e9guli\u00e8rement diminu\u00e9 depuis quelques ann\u00e9es pour raison d\u2019\u00e9conomie. Dans le m\u00eame temps, le nombre des personnes \u00e2g\u00e9es a augment\u00e9. Le virage ambulatoire \u00e9conomiquement souhait\u00e9, qui permettrait de raccourcir le passage \u00e0 l\u2019h\u00f4pital en limitant sa dur\u00e9e au geste envisag\u00e9 (intervention chirurgicale b\u00e9nigne, examen compl\u00e9mentaire) ne correspond pas aux besoins des plus fragiles qui arrivent aux urgences et qui, bien souvent, ne pourront rentrer \u00e0 domicile aussi vite que les \u00e9conomistes le souhaiteraient. Le manque chronique de lits de m\u00e9decine, de g\u00e9riatrie, tout au long de l\u2019ann\u00e9e maintenant, provoque la stagnation des patients en attente de lits, sur des brancards aux urgences. Les patients les plus graves sont \u00e9videmment pris en charge en priorit\u00e9, apr\u00e8s une premi\u00e8re op\u00e9ration de tri d\u00e8s l\u2019accueil, selon une grille(3)<\/sup> b\u00e2tie sur des crit\u00e8res m\u00e9dicaux. Pour les autres, dont l\u2019accompagnement pourra s\u2019effectuer sur des d\u00e9lais plus longs, mais qui auront n\u00e9anmoins besoin d\u2019\u00eatre hospitalis\u00e9s, il va falloir choisir qui va \u00eatre hospitalis\u00e9 en priorit\u00e9, qui va stagner le plus longtemps sur un brancard, qui va aller dans un service adapt\u00e9 ou au contraire non adapt\u00e9 \u00e0 sa prise en charge. Laisser un patient attendre sur un brancard n\u2019est pas sans provoquer des cons\u00e9quences qui peuvent s\u2019av\u00e9rer graves, jusqu\u2019au d\u00e9c\u00e8s parfois(4)<\/sup>.<\/p>\n

Orienter un patient vers un service non adapt\u00e9 au pr\u00e9texte qu\u2019il y a l\u00e0 des lits disponibles est appel\u00e9 \u00ab\u2009h\u00e9bergement\u2009\u00bb\u2009; les soins n\u2019y auront sans doute pas le m\u00eame niveau d\u2019attention et de qualit\u00e9. Tous ces choix retentissent sur la qualit\u00e9 des soins, sur les complications \u00e0 venir, sur la morbi-mortalit\u00e9, avec un impact plus important sur les plus fragiles, les plus polypathologiques, les plus \u00e2g\u00e9s.<\/p>\n

L\u2019urgentiste, vu parfois comme le chef d\u2019une gare de triage qui organiserait les flux de patients, devra s\u2019appuyer sur des crit\u00e8res. Le plus souvent, le crit\u00e8re retenu sera celui de la place dans la file d\u2019attente\u2009: premier arriv\u00e9, premier servi, et c\u2019est le compteur qui affiche le temps de pr\u00e9sence aux urgences qui sera le juge de paix. C\u2019est une fa\u00e7on de ne pas se mouiller en laissant faire le sort. Le choix pourra aussi \u00eatre d\u00e9pendant du service de sp\u00e9cialit\u00e9 d\u2019aval, ou de ce que l\u2019on suppose de son int\u00e9r\u00eat, de ses habitudes. Dans le cadre de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, les patients sont tri\u00e9s selon des sch\u00e9mas th\u00e9oriques de soins qui s\u2019embarrassent peu des complexit\u00e9s des situations singuli\u00e8res. Certains profils de patients ainsi compos\u00e9s rapporteront plus d\u2019argent, d\u2019autres en co\u00fbteront davantage. Le patient polypathologique, avec des probl\u00e8mes sociaux, trouvera souvent une possibilit\u00e9 d\u2019hospitalisation au terme d\u2019un d\u00e9lai plus important, apr\u00e8s avoir essuy\u00e9 parfois plusieurs refus.<\/p>\n

Il s\u2019effectue l\u00e0 un tri qui n\u2019est pas formellement, explicitement vu comme tel et qui, au-del\u00e0 d\u2019une situation m\u00e9dicale singuli\u00e8re, int\u00e8gre d\u2019autres facteurs socio-\u00e9conomiques, organisationnels et circonstanciels.<\/p>\n

Les patients issus de milieux d\u00e9favoris\u00e9s ont une mortalit\u00e9 plus grande apr\u00e8s une admission hospitali\u00e8re en urgence(5)<\/sup>. Sans doute rencontrent-ils une plus grande difficult\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins qui les fait consulter plus tardivement. Les ouvriers ont plus souvent recours \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, les cadres aux sp\u00e9cialistes en ambulatoire(6)<\/sup>. Des fili\u00e8res pr\u00e9f\u00e9rentielles se dessinent ainsi suivant le niveau de revenus. Une file d\u2019attente se cr\u00e9e pour l\u2019acc\u00e8s aux sp\u00e9cialistes en ambulatoire. Les d\u00e9lais de rendez-vous peuvent \u00eatre tr\u00e8s longs. Une autre forme de tri implicite s\u2019op\u00e8re ici en faveur des patients qui peuvent se permettre de payer un m\u00e9decin de secteur 2 ou les consultations priv\u00e9es \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. La possibilit\u00e9 de s\u2019acquitter des d\u00e9passements d\u2019honoraires leur permet de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un coupe-file. Un environnement social favorisant pourra aussi permettre de s\u2019orienter plus ais\u00e9ment dans le parcours de soins, parfois difficilement ma\u00eetris\u00e9 par les patients, en ayant des contacts facilitant. La position sociale des patients constitue un autre mode de tri dans l\u2019acc\u00e8s aux soins<\/p>\n

Il est dans les projets de mettre en place le syst\u00e8me d\u2019acc\u00e8s aux soins (SAS), que l\u2019on suppose reposant sur les moyens des services d\u2019aide m\u00e9dicale urgente (Samu), pour conseiller et orienter les appelants vers l\u2019entr\u00e9e dans la fili\u00e8re de soins adapt\u00e9s. Un des buts initiaux de cette mise en place est d\u2019\u00e9viter le recours jug\u00e9 excessif aux services d\u2019urgences hospitali\u00e8res dont l\u2019activit\u00e9 est sans cesse croissante. Encore une fois cela ne concerne pas les cas les plus urgents et graves, pour lesquels l\u2019h\u00f4pital est une n\u00e9cessit\u00e9 absolue quelle que soit l\u2019aisance de chacun \u00e0 s\u2019orienter dans le syst\u00e8me de soins, mais le recours \u00e0 d\u2019autres fili\u00e8res lorsqu\u2019il peut exister des voies alternatives. Encore faut-il que les moyens alternatifs soient r\u00e9ellement accessibles. D\u00e9j\u00e0 les r\u00e9gulateurs m\u00e9dicaux du Samu dirigent les appelants vers les urgences faute d\u2019effecteur, faute d\u2019alternative entre le conseil t\u00e9l\u00e9phonique et l\u2019h\u00f4pital. Pour que le SAS offre un v\u00e9ritable service permettant de compenser ces in\u00e9galit\u00e9s d\u2019acc\u00e8s aux soins, une sorte de conciergerie de la sant\u00e9 pour tous, il conviendrait que les moyens soient accessibles de fa\u00e7on \u00e9galitaire, sans quoi cette r\u00e9gulation sera une pseudo-orientation dans les fili\u00e8res de soins, en ne proposant rien d\u2019autre que l\u2019orientation vers l\u2019h\u00f4pital des cat\u00e9gories les plus pr\u00e9caires, faute de pouvoir acc\u00e9der \u00e0 une fili\u00e8re premium. En se donnant l\u2019illusion que l\u2019on agit pour donner aux patients ce qu\u2019il leur faut, ils recevront finalement ce que l\u2019on a d\u00e9cid\u00e9 implicitement qu\u2019il leur fallait, dans la position o\u00f9 ils se trouvent. Ce service serait l\u2019entr\u00e9e dans un mieux que rien, sorte de panier de soins minimal d\u2019insertion.<\/p>\n

Un tri s\u2019effectue sur l\u2019ensemble de la cha\u00eene d\u2019acc\u00e8s aux soins, des soins de premi\u00e8re ligne jusqu\u2019\u00e0 l\u2019entr\u00e9e en r\u00e9animation, et les crit\u00e8res de tri tiennent compte de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des patients, mais aussi des moyens disponibles pour y r\u00e9pondre, et de crit\u00e8res socio-\u00e9conomiques. On peut m\u00eame affirmer que l\u2019entr\u00e9e en r\u00e9animation, concernant les patients les plus graves qui, dans tous les cas, entrent dans une fili\u00e8re de prise en charge rapide, fait l\u2019objet d\u2019un tri reposant essentiellement sur des crit\u00e8res m\u00e9dicaux les moins in\u00e9galitaires comparativement \u00e0 d\u2019autres modes d\u2019entr\u00e9e dans le syst\u00e8me de sant\u00e9. Toutefois, m\u00eame en \u00e9tant le moins injuste, ce tri particulier reste pond\u00e9r\u00e9 lui aussi par les moyens disponibles, les moyens que l\u2019organisation sanitaire, selon les lieux, a d\u00e9cid\u00e9 d\u2019y mettre.<\/p>\n

C\u2019est en toute connaissance de cause que les d\u00e9cisions politiques doivent arbitrer entre les besoins et les moyens, dresser le cadre de ce qui est possible ou raisonnable de faire, en tenant compte de l\u2019avis des experts\u2009; les liens entre les ressources publiques disponibles, la qualit\u00e9 des soins et les in\u00e9galit\u00e9s \u00e0 leur acc\u00e8s doivent \u00eatre \u00e9clair\u00e9s. Ces d\u00e9cisions et leurs cons\u00e9quences doivent \u00eatre connues de tous, d\u00e9mocratiquement car elles feront varier le curseur du tri. Il appara\u00eet ainsi n\u00e9cessaire que les citoyens soient \u00e9clair\u00e9s loyalement sur ces enjeux, et puissent participer au d\u00e9bat d\u00e9mocratique en s\u2019emparant de cette notion de tri, et d\u2019allocation des ressources. Ensuite, ce cadre n\u00e9cessaire n\u2019\u00e9tant jamais suffisant pour r\u00e9pondre \u00e0 toutes les situations singuli\u00e8res, ce sera aux professionnels de trancher pour chaque cas en gardant en t\u00eate la direction souhait\u00e9e et proclam\u00e9e par le collectif.<\/p>\n

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Article publi\u00e9 dans la Revue fran\u00e7aise d\u2019\u00e9thique appliqu\u00e9e<\/i>, n\u00b010, f\u00e9vrier 2020. Repris ici avec l\u2019autorisation de l\u2019auteur et de l\u2019\u00e9diteur. Qu\u2019ils en soient remerci\u00e9s.<\/strong><\/p>\n