{"id":43574,"date":"2021-07-01T12:36:24","date_gmt":"2021-07-01T10:36:24","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43574"},"modified":"2021-07-16T13:02:01","modified_gmt":"2021-07-16T11:02:01","slug":"vers-une-integration-du-digital-dans-les-systemes-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/vers-une-integration-du-digital-dans-les-systemes-de-sante\/","title":{"rendered":"Vers une int\u00e9gration du digital dans les syst\u00e8mes de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le syst\u00e8me de sant\u00e9 chinois<\/h1>\n

Durant la p\u00e9riode Mao Ze dong\u00a0<\/span><\/h2>\n

Sous le r\u00e9gime de Mao Ze Dong, le syst\u00e8me de sant\u00e9 s\u2019est organis\u00e9 pour une universalit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins, avec un d\u00e9ploiement des soins primaires. La population, \u00e0 84\u2009% rurale(1)<\/sup>, \u00e9tait prise en charge dans des dispensaires. Le personnel soignant se composait principalement de paysans qui avaient re\u00e7u une formation m\u00e9dicale tr\u00e8s sommaire, ce qui avait permis de d\u00e9multiplier \u00e0 grande vitesse une offre de soins trop insuffisante jusqu\u2019alors, au prix d\u2019une qualit\u00e9 basique. Le syst\u00e8me \u00e9tait en fait organis\u00e9 en trois niveaux (du niveau\u00a01, le plus \u00e9l\u00e9mentaire, au niveau 3, le plus \u00e9lev\u00e9) suivant la qualification et l\u2019\u00e9quipement offerts par la structure sanitaire. En fonction de la gravit\u00e9 de son \u00e9tat de sant\u00e9, le patient \u00e9tait transf\u00e9r\u00e9 dans des \u00e9tablissements hospitaliers dans des zones plus dens\u00e9ment peupl\u00e9es. Ce syst\u00e8me en entonnoir permettait de \u00ab\u2009trier\u2009\u00bb les patients selon leur \u00e9tat de sant\u00e9 et d\u2019\u00e9viter de congestionner les \u00e9tablissements hospitaliers universitaires. Le degr\u00e9 de formation du personnel soignant \u00e9tait fonction du niveau de la structure hospitali\u00e8re.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cette organisation de l\u2019acc\u00e8s aux soins n\u2019est pas sans rappeler ce qui est observable globalement en Europe, avec les m\u00e9decins de ville, les centres hospitaliers et les centres hospitaliers universitaires et de recherche.\u00a0 <\/span>Les diff\u00e9rences majeures du syst\u00e8me chinois sont la grande disparit\u00e9 de formation du personnel m\u00e9dical selon les structures et un mode de financement totalement d\u00e9centralis\u00e9.<\/p>\n

En effet, ce dernier n\u2019\u00e9tait pas unifi\u00e9, il reposait sur les grandes entreprises \u00e9tatiques en zones urbaines et sur les communaut\u00e9s en zones rurales. La collectivisation des profits tir\u00e9s de la terre assurait le financement du syst\u00e8me.\u00a0<\/span><\/p>\n

Avec les r\u00e9formes \u00e9conomiques de Deng Xiao Ping, le syst\u00e8me m\u00e9dical collectiviste a vu son financement s\u2019effondrer. En effet, les recettes des collectivit\u00e9s se sont r\u00e9duites au profit de revenus individuels. La population ayant l\u2019opportunit\u00e9 d\u2019acc\u00e9der \u00e0 des soins de meilleure qualit\u00e9, sa contribution individuelle et volontaire au syst\u00e8me m\u00e9dical rural s\u2019est tout d\u2019abord r\u00e9duite pour devenir presque nulle. Le d\u00e9veloppement des infrastructures routi\u00e8res et ferroviaires a lui aussi contribu\u00e9 \u00e0 un d\u00e9placement facilit\u00e9 de cette population aux revenus plus importants. Faute de moyens, les m\u00e9decins des zones rurales n\u2019ont pu maintenir leur offre de soins.\u00a0<\/span><\/p>\n

Une participation financi\u00e8re a alors \u00e9t\u00e9 demand\u00e9e aux patients, participation qui a progress\u00e9 au cours du temps. Les structures se sont modifi\u00e9es, devenant priv\u00e9es ou mixtes, publiques et priv\u00e9es. Les patients admis \u00e9taient alors ceux aux revenus les plus faibles. En parall\u00e8le, dans les zones urbaines, les entreprises \u00e9tatiques ont \u00e9t\u00e9 divis\u00e9es et en partie privatis\u00e9es. Elles ne pouvaient plus assurer le financement des structures hospitali\u00e8res. L\u2019\u00c9tat central ainsi que les \u00c9tats provinciaux ne se sont que tr\u00e8s peu substitu\u00e9s comme contributeurs de ces structures hospitali\u00e8res. Tout en gardant une structure et un personnel publics, ces \u00e9tablissements ont trouv\u00e9 leur financement dans la prise en charge payante et une surprescription des consommables m\u00e9dicaux. Les habitants urbains comme ruraux se sont donc trouv\u00e9s \u00e0 devoir financer leurs frais m\u00e9dicaux.\u00a0<\/span><\/p>\n

Apr\u00e8s le Sras<\/h2>\n

Avec les r\u00e9formes \u00e9conomiques, la Chine est pass\u00e9e d\u2019une situation d\u2019acc\u00e8s universelle aux soins \u00e0 un contexte o\u00f9 les familles s\u2019endettaient jusqu\u2019\u00e0 ne plus \u00eatre en situation de paiement pour couvrir les soins d\u2019un des membres. Cette situation est parvenue \u00e0 son paroxysme avec l\u2019\u00e9pid\u00e9mie du Sras (2002-2003).\u00a0<\/span><\/p>\n

Les autorit\u00e9s chinoises ont alors amorc\u00e9 une s\u00e9rie de r\u00e9formes\u2009: mise en place d\u2019assurances sant\u00e9 distinguant ruraux, urbains et migrants, expansion du d\u00e9veloppement de structures de sant\u00e9 de type dispensaires ou centres de sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les syst\u00e8mes d\u2019assurance publique de sant\u00e9 mis en place sont financ\u00e9s par les autorit\u00e9s gouvernementales centrales et locales. En dix ans, la population couverte par ces assurances a atteint plus de 95\u2009% de la population, avec un reste \u00e0 charge pour le patient, d\u2019apr\u00e8s l\u2019OMS, de 35\u2009%. Toutefois, ce chiffre cache une grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9\u2009: le panier de soins couverts n\u2019est pas identique d\u2019une zone \u00e0 une autre, un individu couvert par sa caisse dans sa zone rurale n\u2019est pas couvert pour des soins ayant lieu dans une autre province\u2009; idem<\/i> pour les travailleurs migrants, travailleurs ruraux ayant migr\u00e9 en zone urbaine. Toutefois, en 2018, la mise en place du National Healthcare Security Administration a pour objectif l\u2019int\u00e9gration de caisses d\u2019assurance publique de sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

En termes de structuration de l\u2019offre de soins, la population chinoise qui en avait la possibilit\u00e9 a progressivement pris l\u2019habitude de se rendre dans les \u00e9tablissements hospitaliers de niveau de qualit\u00e9 sup\u00e9rieure, pour les soins primaires comme pour les hospitalisations. L\u2019organisation en entonnoir des ann\u00e9es\u00a080 n\u2019avait plus cours et les autorit\u00e9s ont cherch\u00e9 \u00e0 favoriser le d\u00e9veloppement du secteur priv\u00e9. Le nombre d\u2019\u00e9tablissements priv\u00e9s a progress\u00e9 fortement, m\u00eame s\u2019ils sont rest\u00e9s de taille modeste par rapport aux \u00e9tablissements publics. Les \u00e9tablissements priv\u00e9s peinent cependant \u00e0 attirer des m\u00e9decins de haut niveau de qualification, d\u00e9volus aux grands centres hospitaliers.\u00a0<\/span><\/p>\n

Enfin, il y a eu une politique volontariste de r\u00e9\u00e9valuation des dipl\u00f4mes de m\u00e9decin et personnel soignant en zones rurale et p\u00e9ri-urbaine. De plus, pour d\u00e9sengorger les \u00e9tablissements, les autorit\u00e9s ont introduit dans le cursus de m\u00e9decine une formation de m\u00e9decin de famille. L\u2019objectif \u00e9tait de permettre un r\u00e9aiguillage des patients entre les soins primaires, qui peuvent \u00eatre donn\u00e9s en ville, et les soins n\u00e9cessitant une hospitalisation.\u00a0<\/span><\/p>\n

Avec la crise sanitaire et le Covid-19<\/h2>\n

Face aux difficult\u00e9s des autorit\u00e9s \u00e0 r\u00e9orienter les patients vers des centres de sant\u00e9 ou des dispensaires, l\u2019e-sant\u00e9 est apparue comme une alternative. D\u2019une part, dans un nombre croissant de grandes villes, il devient indispensable de passer par un pr\u00e9enregistrement en ligne avant toute prise de rendez-vous dans les h\u00f4pitaux de haut niveau de qualit\u00e9. Cela permet d\u2019\u00e9viter l\u2019afflux de patients en attente de prise en charge. Par ailleurs, les soins primaires peuvent \u00eatre dispens\u00e9s \u00e0 distance, soit par un m\u00e9decin, soit en premier lieu par chatbot<\/i>. L\u2019intelligence artificielle sert aussi d\u2019appui aux professionnels des soins. La e-consultation offre plusieurs avantages pour le patient\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • il peut prendre rendez-vous en ligne avec un m\u00e9decin du niveau de qualit\u00e9 de son choix. S\u2019il n\u2019est pas ou peu possible pour un m\u00e9decin d\u2019un \u00e9tablissement hospitalier public de pratiquer dans un \u00e9tablissement priv\u00e9, il est en revanche admis qu\u2019il consulte en ligne\u2009;<\/li>\n
  • le co\u00fbt des soins est moindre et le temps d\u2019attente fortement r\u00e9duit\u2009;<\/li>\n
  • le patient peut poser des questions ou compl\u00e9ter les informations m\u00e9dicales fournies, apr\u00e8s la consultation, en toute simplicit\u00e9.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    L\u2019assureur priv\u00e9 Ping An a d\u00e9velopp\u00e9 la plus grande plateforme de soins chinoise, Good Doctor, pour proposer ce type de services. Les praticiens hospitaliers sont not\u00e9s par les patients, entra\u00eenant un \u00e9change d\u2019information rapide sur la perception que les patients ont des m\u00e9decins disponibles sur l\u2019application. Tous les grands de l\u2019Internet chinois offrent des gammes de services m\u00e9dicaux en ligne\u2009: JC Health, Alibaba Health, Ping An Health, We Doctor. Cela concerne la prise de rendez-vous, le conseil, l\u2019e-consultation, la vente de produits m\u00e9dicaux, dont les produits prescrits, les r\u00e9seaux d\u2019h\u00f4pitaux en ligne et l\u2019assurance.<\/p>\n

    Si la crise sanitaire du Covid-19 a bien entendu particip\u00e9 \u00e0 l\u2019envol de ce mode de prise en charge, ce tournant \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 amorc\u00e9. Depuis 2015, la r\u00e9gulation portant sur la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine favorise en effet une place croissante \u00e0 toute forme d\u2019e-sant\u00e9 dans le syst\u00e8me de soins.\u00a0<\/span><\/p>\n

    En 2019, l\u2019Administration nationale de la s\u00e9curit\u00e9 des soins (National Healthcare Security Administration\u2009-\u2009NHSA) a mis en place le syst\u00e8me d\u2019assurance publique de sant\u00e9 pour r\u00e9guler les prix et les polices d\u2019assurance. Les services m\u00e9dicaux par Internet peuvent ainsi \u00eatre couverts par les syst\u00e8mes d\u2019assurances sant\u00e9. \u00c0 partir d\u2019ao\u00fbt 2019, les patients peuvent acc\u00e9der \u00e0 des diagnostics et \u00e0 des prescriptions d\u2019\u00e9tablissements hospitaliers via des applications comme Wechat (l\u2019\u00e9quivalent de WhatsApp) ou Alipay(2)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Durant le pic de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie, la Commission nationale de la sant\u00e9 (National Health Commission\u2009-\u2009NHC) a promu l\u2019utilisation des soins m\u00e9dicaux et la distribution de m\u00e9dicaments prescrits et non prescrits pour \u00e9viter tout mouvement de population, et ainsi r\u00e9duire les risques d\u2019infection. En f\u00e9vrier 2020, la NHC promulgue un d\u00e9cret pour le renforcement de l\u2019IT comme support \u00e0 la pr\u00e9vention et au contr\u00f4le du Covid-19, notamment en encourageant les soins en ligne pour all\u00e9ger les \u00e9tablissements hospitaliers. Depuis mai 2020, la NHC encourage les gouvernements des provinces \u00e0 fournir des plateformes online<\/i> pour les centres de sant\u00e9 et les m\u00e9decins qui ne participeraient pas d\u00e9j\u00e0 \u00e0 des groupes de service en ligne. La loi \u201cBasic Medical Care and Health Promotion\u201d de juin 2020 vise \u00e0 faciliter les transferts d\u2019information pour un mod\u00e8le int\u00e9gr\u00e9 de service de soins(3)<\/sup>. Les plateformes de soins chinoises ont ainsi connu une utilisation sans pr\u00e9c\u00e9dent.<\/p>\n

    Les centres de sant\u00e9 ont d\u00e9sormais aussi une fonction de centres d\u2019examens dans un processus de parcours de soins en ligne. Le patient peut consulter en ligne, faire des examens sp\u00e9cifiques dans un centre de sant\u00e9, \u00eatre suivi \u00e0 son domicile via des objets connect\u00e9s, recevoir les m\u00e9dicaments prescrits puis consulter en ligne pour une auto\u00e9valuation de ces diagnostics. Cette \u00e9volution va de pair avec une robotisation des h\u00f4pitaux afin d\u2019all\u00e9ger les besoins en personnel soignant. L\u2019entreprise CloudMinds Technology Inc. propose par exemple des \u00e9quipements m\u00e9dicaux mis en r\u00e9seau, des distributeurs automatiques utilisant l\u2019information contenue sur un cloud<\/i>, et des \u00e9quipements qui se montent sur un appareillage fixe ou mobile permettant de d\u00e9tecter des sympt\u00f4mes.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Ainsi, pour pallier un syst\u00e8me de sant\u00e9 d\u00e9faillant malgr\u00e9 des s\u00e9ries de r\u00e9formes, l\u2019int\u00e9gration de l\u2019e-sant\u00e9 semble \u00eatre l\u2019alternative la plus prometteuse. Le socle de ce syst\u00e8me de sant\u00e9 en construction est l\u2019\u00e9change d\u2019information digitalis\u00e9e entre diff\u00e9rents op\u00e9rateurs, physiques ou virtuels. Le patient, au centre, est pris en charge par un g\u00e9ant de l\u2019Internet qui, via les informations recueillies, l\u2019oriente et le guide dans sa consommation de soins. Cela ouvre aussi la voie \u00e0 un syst\u00e8me de soins alternatif \u00e0 ceux que nous connaissons en Europe.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Aux \u00c9tats-Unis<\/h1>\n

    Ce sch\u00e9ma d\u2019\u00e9volution n\u2019est pas restrictif au cas chinois\u2009: les \u00c9tats-Unis pr\u00e9sentent un syst\u00e8me de sant\u00e9 au tournant similaire. Sans reprendre tout l\u2019historique du syst\u00e8me de sant\u00e9 am\u00e9ricain, celui-ci est bas\u00e9 sur un march\u00e9 de soins libre. L\u2019\u00c9tat n\u2019intervient que pour l\u2019acc\u00e8s aux soins des populations \u00e2g\u00e9es de plus de 65\u00a0ans (programme Medicare) et des populations d\u00e9favoris\u00e9s (programme Obamacare). La part du PIB consacr\u00e9e \u00e0 la sant\u00e9 est de 17\u2009%. Pour une large part de la population non couverte ou couverte partiellement par une assurance priv\u00e9e, le co\u00fbt des soins est un frein et l\u2019e-sant\u00e9 offre un acc\u00e8s aux soins \u00e0 co\u00fbt moindre. Pour les offreurs de soins, il s\u2019agit d\u2019acqu\u00e9rir de l\u2019information sur l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient, son historique m\u00e9dical, et de g\u00e9rer le partage de cette information entre les diff\u00e9rents intervenants de fa\u00e7on \u00e0 minimiser le montant des d\u00e9penses de sant\u00e9 g\u00e9n\u00e9r\u00e9es. Cette optimisation porte autant sur les professionnels de soins que sur le patient lui-m\u00eame et son adh\u00e9sion aux protocoles de soins mis en place. Dans un syst\u00e8me de sant\u00e9 o\u00f9 le s\u00e9jour hospitalier est un poste de d\u00e9penses particuli\u00e8rement co\u00fbteux, cela permet aussi de r\u00e9duire la dur\u00e9e du s\u00e9jour et de monitorer le patient \u00e0 partir de son domicile.\u00a0<\/span><\/p>\n

    On le voit, aux \u00c9tats-Unis comme en Chine, la place centrale prise par l\u2019e-sant\u00e9 est li\u00e9e au fait que la question d\u2019acc\u00e8s aux soins \u00e9tait un enjeu majeur. En Europe, et en France notamment, le syst\u00e8me de sant\u00e9 permet un acc\u00e8s universel aux soins avec des restes \u00e0 charge faibles. Le Haut Conseil de la sant\u00e9 publique l\u2019\u00e9value \u00e0 7\u2009%. M\u00eame si ces syst\u00e8mes sont perfectibles, le digital ne vient pas r\u00e9soudre un probl\u00e8me aussi criant. La question est donc de savoir si ce syst\u00e8me de sant\u00e9 \u00e9mergent, o\u00f9 le digital est au c\u0153ur, s\u2019imposera comme le syst\u00e8me de r\u00e9f\u00e9rence ou si les syst\u00e8mes de sant\u00e9 o\u00f9 le digital ne vient qu\u2019en appui perdureront. Ainsi pos\u00e9e, la question r\u00e9clame une analyse approfondie des avantages et des limites pour amener \u00e0 un choix r\u00e9fl\u00e9chi qui ne peut \u00eatre binaire.<\/p>\n