{"id":43605,"date":"2021-07-01T15:14:26","date_gmt":"2021-07-01T13:14:26","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43605"},"modified":"2021-07-16T13:01:57","modified_gmt":"2021-07-16T11:01:57","slug":"controles-inspections-et-certifications","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/controles-inspections-et-certifications\/","title":{"rendered":"Contr\u00f4les, inspections et certifications"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le p\u00f4le de biologie m\u00e9dicale et d\u2019anatomie pathologique pilote compl\u00e8tement et en parfaite autonomie la d\u00e9marche d\u2019accr\u00e9ditation Cofrac \u00e0 laquelle ils sont soumis(1)<\/sup> et les responsables des secteurs d\u2019activit\u00e9 sont charg\u00e9s de suivre les contr\u00f4les et inspections qui impactent leurs domaines.<\/p>\n

De m\u00eame, les missions qui peuvent \u00eatre diligent\u00e9es par les autorit\u00e9s de tutelle telles que l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas), ou l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap) \u2013 gestion des lits, bloc op\u00e9ratoire, etc. \u2013 ou encore un contrat de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre financier (Cref) seront directement g\u00e9r\u00e9s par les directions des sites et\/ou par une direction fonctionnelle d\u00e9sign\u00e9e pour la conduite du projet ou de la mission.<\/p>\n

Pour les contr\u00f4les relevant de la s\u00e9curit\u00e9 incendie, la direction des travaux, de l\u2019environnement et de la s\u00e9curit\u00e9 (DTES) est organis\u00e9e pour suivre le dispositif sur les trois sites du CHU. L\u2019\u00e9tablissement a ainsi \u00e9labor\u00e9 un sch\u00e9ma directeur g\u00e9n\u00e9ral de mise en s\u00e9curit\u00e9 qui d\u00e9taille en quatre phases les \u00e9tapes des travaux de d\u00e9samiantage et de mise aux normes incendie du b\u00e2timent situ\u00e9 sur le site Gabriel-Montpied, class\u00e9 \u00ab\u2009immeuble de grande hauteur\u2009\u00bb, ainsi que le calendrier de r\u00e9alisation. La d\u00e9marche est d\u00e9clin\u00e9e sur les deux autres sites du CHU (Estaing et Louise-Michel) dans une moindre proportion.<\/p>\n

De son c\u00f4t\u00e9, la pharmacie supervise l\u2019ensemble des inspections, missions et autres contr\u00f4les ponctuels ou r\u00e9guliers qui rel\u00e8vent de sa comp\u00e9tence sur le circuit du m\u00e9dicament. La st\u00e9rilisation est pilot\u00e9e par une instance qui g\u00e8re l\u2019ensemble des contr\u00f4les la concernant. Elle fait actuellement l\u2019objet d\u2019un programme de travaux visant \u00e0 centraliser l\u2019ensemble de l\u2019activit\u00e9 de st\u00e9rilisation sur le site Gabriel-Montpied.<\/p>\n

En ce qui concerne l\u2019hygi\u00e8ne alimentaire, les contr\u00f4les et inspections sont g\u00e9r\u00e9s par la direction des achats et de la logistique pour l\u2019ensemble des sites assurant la production centralis\u00e9e de repas en liaison froide (unit\u00e9 centralis\u00e9e de production).<\/p>\n

Par ailleurs, le p\u00f4le imagerie pilote seul, avec les personnes comp\u00e9tentes en radioprotection (PCR), le suivi de l\u2019ensemble des inspections de l\u2019Autorit\u00e9 de s\u00fbret\u00e9 nucl\u00e9aire (ASN).<\/p>\n

Pour l\u2019ensemble des secteurs suscit\u00e9s, la direction de la qualit\u00e9, de la gestion des risques et des droits des usagers n\u2019est donc pas acteur des d\u00e9marches qualit\u00e9 en cours et elle n\u2019est pas sollicit\u00e9e lors d\u2019inspections qui pourraient \u00eatre diligent\u00e9es sur les secteurs contr\u00f4l\u00e9s.<\/p>\n

Elle peut toutefois l\u2019\u00eatre pour la r\u00e9alisation d\u2019audits crois\u00e9s dans le cadre des certifications ISO sur d\u2019autres secteurs du CHU (tel le centre de bioth\u00e9rapie d\u2019Auvergne [CBA] notamment). Ces audits crois\u00e9s r\u00e9alis\u00e9s par les ing\u00e9nieurs ou techniciens qualit\u00e9 des diff\u00e9rents secteurs form\u00e9s \u00e0 la d\u00e9marche ISO ne sont pas encore compl\u00e8tement structur\u00e9s et nous travaillons \u00e0 formaliser une d\u00e9marche en ce sens.\u00a0<\/span><\/p>\n

La direction de la recherche clinique et de l\u2019innovation soumise au Haut Conseil de l\u2019\u00e9valuation de la recherche et de l\u2019enseignement sup\u00e9rieur (HCERES) est quant \u00e0 elle compl\u00e8tement autonome.\u00a0<\/span><\/p>\n

Nous \u00e9changeons parfois sur des questions de m\u00e9thodologie et pouvons croiser nos apports respectifs dans ce domaine.<\/p>\n

Plus largement, le CHU de Clermont-Ferrand est inscrit dans le processus de certification des comptes pilot\u00e9 par la direction des finances. Des d\u00e9marches de contr\u00f4le ou de contractualisation sont en place dans l\u2019ensemble des secteurs du CHU (assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation, blanchisserie, restauration, pharmacie, st\u00e9rilisation, imagerie, accr\u00e9ditation JACIE, contrat d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de l\u2019efficience des soins [Caqes], chambre r\u00e9gionale des comptes\u2026).\u00a0<\/span><\/p>\n

Contr\u00f4le\u2009: le r\u00f4le de la direction qualit\u00e9\u00a0 <\/span>\u00a0<\/span><\/h1>\n

La principale d\u00e9marche de certification \u00e0 laquelle est soumis le CHU et qui rel\u00e8ve sp\u00e9cifiquement de la direction qualit\u00e9 est celle de la certification des \u00e9tablissements de sant\u00e9 conduite par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS). Elle correspond \u00e0 une standardisation des pratiques m\u00e9dico-soignantes, permettant ainsi leur \u00e9valuation. L\u2019objectif \u00e9tant, via la d\u00e9finition d\u2019une pratique dite \u00ab\u2009standard\u2009\u00bb pour un soin, d\u2019aboutir \u00e0 la d\u00e9finition d\u2019un standard de qualit\u00e9 ou de \u00ab\u2009bonnes pratiques cliniques\u2009\u00bb, mettant fin aux anciennes \u00ab\u2009r\u00e8gles de l\u2019art\u2009\u00bb pour que les acteurs tendent vers une norme \u00e9tablie (le meilleur soin au moindre co\u00fbt).\u00a0<\/span><\/p>\n

\u00c0 noter que la judiciarisation de l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale et les risques m\u00e9dico-l\u00e9gaux ont conduit les acteurs m\u00e9dico-soignants \u00e0 se conformer \u00e0 ces recommandations de bonnes pratiques cliniques, auxquelles les juges peuvent \u00e9galement se r\u00e9f\u00e9rer.<\/p>\n

Les vigilances sont structur\u00e9es et coordonn\u00e9es par le m\u00e9decin coordonnateur de la gestion des risques associ\u00e9s aux soins (CGRAS). Les r\u00e9f\u00e9rents coordonnent directement les contr\u00f4les et inspections auxquels leurs domaines sont soumis. Une r\u00e9union de coordination annuelle permet \u00e0 la direction qualit\u00e9 et au CGRAS d\u2019obtenir une vision de l\u2019ensemble des inspections et contr\u00f4les, en cours ou \u00e0 venir sur l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

Les \u00e9valuations de pratiques professionnelles (EPP) sont d\u00e9sormais largement en place dans l\u2019ensemble des \u00e9tablissements sanitaires. Les \u00e9volutions des vingt-cinq derni\u00e8res ann\u00e9es et l\u2019ensemble des d\u00e9marches de certification successives contribuent \u00e0 suivre cette dynamique. Des d\u00e9marches d\u2019am\u00e9lioration des pratiques professionnelles portant sur des th\u00e9matiques identifi\u00e9es par chacun des \u00e9tablissements de sant\u00e9, coordonn\u00e9es et suivies par la direction qualit\u00e9 t\u00e9moignent des travaux en cours dans les \u00e9tablissements en termes d\u2019am\u00e9lioration des pratiques soignantes. Ces d\u00e9marches, r\u00e9alis\u00e9es entre autres via des audits cliniques, des analyses de morbi-mortalit\u00e9 ou des revues de pertinence des soins et vis\u00e9es par les experts-visiteurs lors des visites de certification, traduisent la dynamique qualit\u00e9 locale.<\/p>\n

Rendre intelligibles et coh\u00e9rentes les modalit\u00e9s de contr\u00f4le pour les acteurs de terrain\u00a0<\/span><\/h2>\n

Un des principaux challenges concernant les diff\u00e9rentes sources externes de contr\u00f4le consiste \u00e0 trouver le sens de ces contr\u00f4les et \u00e0 les traduire pour les acteurs de terrain. En effet, \u00e0 l\u2019occasion notamment des inspections, des visites de risques de l\u2019assureur ou de la visite de certification, certains termes peuvent \u00eatre employ\u00e9s diff\u00e9remment alors que, pour le p\u00f4le concern\u00e9, l\u2019entit\u00e9 ou le service, les plans d\u2019actions peuvent \u00eatre uniques pour r\u00e9pondre en m\u00eame temps \u00e0 plusieurs recommandations. La direction de la qualit\u00e9 joue l\u00e0 un r\u00f4le de traducteur, voire de vulgarisateur de termes parfois tr\u00e8s \u00ab\u2009techno\u2009\u00bb, dont il faut trouver le sens concret pour les acteurs de terrain.\u00a0<\/span><\/p>\n

Pour de nombreux professionnels de sant\u00e9, la d\u00e9marche qualit\u00e9 repr\u00e9sente un contr\u00f4le de l\u2019activit\u00e9 et exerce une contrainte importante sur l\u2019activit\u00e9 soignante. Lorsqu\u2019on emploie le terme \u00ab\u2009audit de processus\u2009\u00bb dans le secteur de la sant\u00e9, celui-ci heurte les professionnels parce que si des recommandations de bonnes pratiques peuvent \u00eatre \u00e9dict\u00e9es afin de faciliter l\u2019\u00e9change de pratiques et leur comparaison, il n\u2019en reste pas moins que travailler avec l\u2019humain est complexe, puisque unique par d\u00e9finition. Il s\u2019agit donc n\u00e9cessairement de vulgariser les termes et de s\u2019adapter aux acteurs de terrain pour se faire comprendre et, de fait, se faire accepter.<\/p>\n

De m\u00eame, les contr\u00f4les et inspections exercent une contrainte cons\u00e9quente pour tous les autres professionnels. Ainsi, il n\u2019est pas toujours ais\u00e9, notamment dans le contexte financier des \u00e9tablissements de sant\u00e9, d\u2019entendre et d\u2019int\u00e9grer une remise en cause de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 de la prise en charge des patients, par exemple, alors que les moyens institutionnels consacr\u00e9s \u00e0 cette prise en charge \u2013 qui se doit d\u2019\u00eatre de qualit\u00e9 \u2013 ne sont pas toujours effectifs (contraintes humaines, mat\u00e9rielles et architecturales).\u00a0<\/span><\/p>\n

Le travail de la direction qualit\u00e9 est de veiller \u00e0 mettre en coh\u00e9rence les \u00e9l\u00e9ments issus des inspections et rapports et de travailler avec les acteurs de terrain et les acteurs institutionnels pour que la d\u00e9marche d\u2019am\u00e9lioration continue puisse se poursuivre.\u00a0<\/span><\/p>\n

En outre, certaines inspections ou visites peuvent \u00eatre impact\u00e9es par la fa\u00e7on dont le responsable de l\u2019inspection va conduire celle-ci. En effet, en cas d\u2019inspection, la d\u00e9marche s\u2019inscrit dans le contr\u00f4le du respect d\u2019une norme, d\u2019une exigence, d\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel. Le protagoniste peut, par cons\u00e9quent, se conformer strictement \u00e0 son r\u00e9f\u00e9rentiel et parfois se trouver en d\u00e9calage avec les professionnels dont la r\u00e9alit\u00e9 d\u2019exercice n\u2019est pas sensiblement identique \u00e0 celle qu\u2019on leur demande de trouver. Lors d\u2019une certification, l\u2019interpr\u00e9tation des \u00e9l\u00e9ments d\u2019investigation obligatoires est parfois susceptible d\u2019interpr\u00e9tation et varier quelque peu selon les experts, qui peuvent d\u00e9cider qu\u2019une adaptation locale fonctionnelle doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme valable. Ainsi, lors des visites, des professionnels peuvent pr\u00e9ciser qu\u2019\u00e0 une certaine date tel crit\u00e8re est exig\u00e9, crit\u00e8re dont il n\u2019est pas tenu compte \u00e0 la visite suivante. Ce type de dichotomie tend \u00e0 d\u00e9cr\u00e9dibiliser la d\u00e9marche et \u00e0 la consid\u00e9rer, selon les acteurs qui la m\u00e8nent, \u00ab\u2009orient\u00e9e\u2009\u00bb et \u00ab\u2009partiale\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le r\u00f4le de la direction qualit\u00e9 consiste \u00e0 objectiver les donn\u00e9es transmises, \u00e0 soutenir le travail de p\u00e9dagogie pour traduire les \u00e9l\u00e9ments aupr\u00e8s des acteurs de terrain. Cette d\u00e9marche n\u00e9cessite de cr\u00e9er des liens de confiance avec les acteurs de terrain.<\/p>\n

Un bilan globalement positif<\/h2>\n

Au fur et \u00e0 mesure des contr\u00f4les, inspections ou visites de certification, il est clair que si les recommandations ou obligations d\u2019am\u00e9lioration, voire les injonctions, viennent s\u2019ajouter en termes de charge de travail dans les plans d\u2019action des acteurs de terrain, ces \u00e9l\u00e9ments contribuent \u00e0 alimenter la d\u00e9marche d\u2019atteinte des objectifs.\u00a0<\/span><\/p>\n

Ainsi, les diff\u00e9rents plans d\u2019action sont suivis par les acteurs et, pour ceux qui peuvent s\u2019inscrire dans le programme d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins (PAQSS), font l\u2019objet d\u2019une revue annuelle. Des th\u00e9matiques de travail issues d\u2019inspections s\u2019inscrivent \u00e9galement dans les plans d\u2019action des p\u00f4les du CHU et sont suivies r\u00e9guli\u00e8rement par ces derniers dans le cadre de leur d\u00e9marche qualit\u00e9 interne.<\/p>\n

La mise en place tr\u00e8s r\u00e9cente d\u2019\u00ab\u2009interlocuteurs\u2009\u00bb de la direction qualit\u00e9 au sein des p\u00f4les cliniques du CHU de Clermont-Ferrand vise \u00e0 ce que le lien puisse \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 plus facilement entre la d\u00e9marche globale et institutionnelle et les actions de terrain prioris\u00e9es au sein des p\u00f4les.<\/p>\n

Les diff\u00e9rents contr\u00f4les peuvent \u00eatre pr\u00e9par\u00e9s lorsqu\u2019ils sont connus \u00e0 l\u2019avance et permettent \u00e0 l\u2019institution de maintenir sa dynamique en continu. Nous savons pertinemment que la principale difficult\u00e9 de la d\u00e9marche d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de la gestion des risques r\u00e9side dans la r\u00e9gularit\u00e9 de celle-ci. Aussi, les \u00e9ch\u00e9ances multiples des d\u00e9marches de contr\u00f4le, d\u2019inspection, d\u2019accr\u00e9ditation ou de certification qui s\u2019ajoutent les unes aux autres contribuent \u00e0 maintenir les acteurs en veille permanente sur les sujets, en routine.<\/p>\n

Enfin, la d\u00e9marche de signalement des \u00e9v\u00e8nements ind\u00e9sirables graves associ\u00e9s aux soins (EIGS), dont doivent d\u00e9couler des analyses de causes profondes \u2013 via un comit\u00e9 de retour d\u2019exp\u00e9rience (Crex) ou une revue de morbi-mortalit\u00e9 (RMM) \u2013 pour apporter, \u00e0 l\u2019issue d\u2019une p\u00e9riode de trois mois \u00e0 l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS), les \u00e9l\u00e9ments et plans d\u2019actions r\u00e9alis\u00e9s ou \u00e0 mettre en \u0153uvre constitue aussi un bon moyen de r\u00e9gularit\u00e9 de la d\u00e9marche. De plus, \u00e0 la suite d\u2019un signalement d\u2019EIGS, l\u2019ARS peut diligenter une inspection sp\u00e9cifique qui permet \u00e0 un instant t<\/i> de creuser avec les professionnels de sant\u00e9 le point sp\u00e9cifique qui pose difficult\u00e9. Il est d\u00e8s lors ais\u00e9 de constater lors d\u2019une inspection impr\u00e9vue si l\u2019\u00e9tablissement est finalement bien engag\u00e9 dans une d\u00e9marche r\u00e9elle, continue et effective d\u2019am\u00e9lioration de sa qualit\u00e9 et de gestion de ses risques. La HAS, en exigeant la transmission du compte qualit\u00e9 tous les deux ans, visait par exemple \u00e0 contr\u00f4ler le maintien de la dynamique dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p>\n

Toutefois, les inspections, lorsqu\u2019elles se d\u00e9roulent de mani\u00e8re impr\u00e9vue, impactent fortement les organisations. L\u2019ARS peut ainsi se pr\u00e9senter spontan\u00e9ment ou pr\u00e9venir la veille d\u2019une inspection dont elle peut d\u00e9cider seule. Il s\u2019agit alors pour la direction fonctionnelle quelle qu\u2019elle soit de faire preuve d\u2019agilit\u00e9 et d\u2019une grande capacit\u00e9 d\u2019adaptation pour le bon d\u00e9roulement de l\u2019inspection. Le caract\u00e8re impr\u00e9vu des inspections est \u00e9galement int\u00e9ressant dans la d\u00e9marche d\u2019am\u00e9lioration des pratiques par le fait qu\u2019il implique une veille continue et routini\u00e8re des acteurs dans leur domaine de vigilance. Ainsi, les secteurs les plus \u00e0 risques (endoscopie, bloc op\u00e9ratoire, secteurs naissance, psychiatrie pour ce qui a trait aux privations de libert\u00e9s notamment) int\u00e8grent ces probabilit\u00e9s dans leur d\u00e9marche quotidienne.\u00a0<\/span><\/p>\n

Une charge de travail n\u00e9cessaire<\/h2>\n

Toute d\u00e9marche et volont\u00e9 d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de gestion des risques g\u00e9n\u00e8rent n\u00e9cessairement un travail, que ce soit au niveau de la direction qualit\u00e9 (en \u00ab\u2009central\u2009\u00bb) ou \u00e0 celui des services de soins. Cette charge de travail est trop souvent appr\u00e9hend\u00e9e comme une charge suppl\u00e9mentaire par les acteurs m\u00e9dico-soignants et qui, par d\u00e9finition, s\u2019ajoute aux t\u00e2ches quotidiennes des \u00e9quipes comme de l\u2019encadrement m\u00e9dico-soignant des services et des p\u00f4les. Or, il s\u2019agit d\u2019int\u00e9grer ces t\u00e2ches dans le fonctionnement normal et routinier du service, dans le plan de formation (DPC) des professionnels et de veiller \u00e0 ce que la partition soit bien organis\u00e9e. Si l\u2019on entend par \u00ab\u2009charge de travail\u2009\u00bb ce qui a trait \u00e0 la formalisation et \u00e0 l\u2019int\u00e9gration dans le projet du service ou du p\u00f4le (traduits par les indicateurs retenus dans les contrats de p\u00f4le) de l\u2019ensemble des actions qui d\u00e9coulent des inspections, il est certain que cette charge de travail n\u2019est pas toujours proportionn\u00e9e \u00e0 un b\u00e9n\u00e9fice directement palpable.\u00a0<\/span><\/p>\n

Ainsi, la formation \u00e0 la d\u00e9marche est n\u00e9cessaire car elle permet au p\u00f4le, au service ou \u00e0 la structure de piloter sa d\u00e9marche et de suivre des indicateurs. En ce sens, on ne peut pas dire qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une charge de travail suppl\u00e9mentaire, elle est n\u00e9cessaire car elle permet le suivi r\u00e9gulier des actions en cours.<\/p>\n

Ce pilotage par plan d\u2019actions et suivi de projets est encore novateur sur certains secteurs et m\u00e9rite largement d\u2019\u00eatre d\u00e9ploy\u00e9. Par exemple, le r\u00f4le d\u2019une direction qualit\u00e9 est d\u2019accompagner des secteurs qui viendraient \u00e0 \u00eatre int\u00e9gr\u00e9s au p\u00e9rim\u00e8tre de la certification HAS tels que le Samu. En effet, la HAS a r\u00e9cemment publi\u00e9 un guide m\u00e9thodologique d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 pour les Samu. L\u2019int\u00e9gration des Samu\/Smur au p\u00e9rim\u00e8tre de la d\u00e9marche de certification des \u00e9tablissements de sant\u00e9 a conduit \u00e0 les inclure totalement dans nos d\u00e9marches qualit\u00e9 interne. Par ailleurs, si les Samu venaient \u00e0 \u00eatre soumis \u00e0 la certification ISO 9001, le travail d\u2019accompagnement en serait fortement impact\u00e9.<\/p>\n