{"id":43729,"date":"2021-09-01T09:34:55","date_gmt":"2021-09-01T07:34:55","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43729"},"modified":"2021-09-21T16:29:01","modified_gmt":"2021-09-21T14:29:01","slug":"a-laube-de-lan-2-des-ght","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/a-laube-de-lan-2-des-ght\/","title":{"rendered":"\u00c0 l\u2019aube de l\u2019an II des GHT"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 16<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Appartenant \u00e0 la cat\u00e9gorie des actes r\u00e9glementaires \u00e9manant d\u2019une autorit\u00e9 administrative<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>, le r\u00e8glement int\u00e9rieur (RI) fait paradoxalement partie de ces dispositions souvent d\u00e9laiss\u00e9es alors m\u00eame que leur port\u00e9e s\u2019av\u00e8re essentielle. En effet, l\u2019\u00e9laboration et l\u2019approbation du RI, constituant une mesure d\u2019ordre int\u00e9rieur, sont \u00e0 la main des hospitaliers. En l\u2019esp\u00e8ce, le \u00ab\u2009r\u00e8glement int\u00e9rieur est \u00e9labor\u00e9 et adopt\u00e9 par le comit\u00e9 strat\u00e9gique, apr\u00e8s consultation des instances communes et conform\u00e9ment \u00e0 leurs attributions respectives, des instances des \u00e9tablissements parties au groupement\u2009\u00bb (code de la sant\u00e9 publique [CSP] art.\u00a0R.\u20096132-2). Autrement dit, le GHT se soumet \u00e0 des r\u00e8gles qu\u2019il produit lui-m\u00eame et sur lesquelles les membres s\u2019accordent.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>C\u2019est pourquoi le RI constitue, tout \u00e0 la fois, un r\u00e9v\u00e9lateur et un instrument de mesure de la personnalisation op\u00e9r\u00e9e par les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res sur la gouvernance de \u00ab\u2009leur\u2009\u00bb GHT. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Analysant les r\u00e8glements int\u00e9rieurs g\u00e9n\u00e9raux (RIG) des GHT comme ceux d\u00e9di\u00e9s (RID) aux diff\u00e9rentes instances, les pr\u00e9sents travaux ont suivi trois\u00a0\u00e9tapes\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la mesure de leur conformit\u00e9 aux textes\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>la caract\u00e9risation des variations territoriales recens\u00e9es\u2009; <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>la mod\u00e9lisation de quelques corr\u00e9lations observ\u00e9es entre certaines sp\u00e9cificit\u00e9s territoriales et variations de la gouvernance des groupements. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019analyse des RI a confront\u00e9 la r\u00e9alit\u00e9 hospitali\u00e8re constat\u00e9e \u00e0 l\u2019hypoth\u00e8se suivante\u2009: si la gouvernance territoriale conna\u00eet effectivement un mouvement de personnalisation, celui-ci s\u2019op\u00e8re selon deux processus\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019infl\u00e9chissement territorial d\u2019analogies hospitali\u00e8res,<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>l\u2019\u00e9mergence d\u2019\u00e9l\u00e9ments pouvant caract\u00e9riser une \u00ab\u2009gouvernance hospitali\u00e8re territoriale\u2009\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Le RI des GHT de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration serait-il le terreau d\u2019une gouvernance territoriale \u00ab\u2009personnalis\u00e9e\u2009\u00bb\u2009? <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>L\u2019infl\u00e9chissement territorial d\u2019analogies hospitali\u00e8res<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<p>Proc\u00e9d\u00e9 juridique classique transposant dans un contexte diff\u00e9rent des \u00e9l\u00e9ments pr\u00e9existants, l\u2019analogie<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup> est traditionnellement mobilis\u00e9e par le droit pour faire face \u00e0 des situations in\u00e9dites. Formant une \u00ab\u2009quasi-personne morale<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>\u2009\u00bb, puisque dot\u00e9 par le l\u00e9gislateur d\u2019une gouvernance propre, alors m\u00eame qu\u2019il demeure non personnifi\u00e9, le GHT constitue un objet juridique in\u00e9dit, favorisant l\u2019analogie. La transposition de la gouvernance \u00ab\u2009locale\u2009\u00bb, caract\u00e9risant l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 \u00e0 un niveau territorial (le groupement), a \u00e9t\u00e9 appr\u00e9hend\u00e9e, dans un premier temps, \u00e0 partir du RIG des groupements ainsi que des RI des instances dites <i>ab emanatio<\/i>, c\u2019est-\u00e0-dire form\u00e9es \u00e0 partir des instances de chacun des \u00e9tablissements membres et appel\u00e9es \u00e0 se substituer \u00e0 celles-ci, partiellement ou compl\u00e8tement<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019analyse de ces RI a permis de b\u00e2tir par th\u00e9matique une typologie des variations territoriales, entre analogies \u00ab\u2009quasi parfaites\u2009\u00bb et \u00ab\u2009imparfaites\u2009\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 \u00a0<\/span><\/p>\n<h2>Les analogies \u00ab\u2009quasi parfaites\u2009\u00bb<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Cette cat\u00e9gorie regroupe les transpositions distinguant l\u2019\u00e9chelon territorial de l\u2019\u00e9chelon local, uniquement par l\u2019ajout de la dimension territoriale. Dans cette cat\u00e9gorie d\u2019instances, la conformit\u00e9 au cadre juridique hospitalier originel prime sur l\u2019expression d\u2019une variation territoriale. Cette cat\u00e9gorie forme en quelque sorte le \u00ab\u2009degr\u00e9 z\u00e9ro\u2009\u00bb de la personnalisation des instances du GHT.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ainsi, le cadre juridique (CSP art.\u2009R.6132-12) s\u2019appliquant \u00e0 la commission des soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques de groupement (CSIRMTG) op\u00e8re une transposition presque \u00e0 l\u2019identique \u00e0 un double niveau\u2009: d\u2019une part la d\u00e9nomination de l\u2019instance, d\u2019autre part la pr\u00e9sidence de celle-ci par un coordonnateur g\u00e9n\u00e9ral des soins. \u00c0 l\u2019\u00e9chelon territorial, la CSIRMT se voit donc \u00ab\u2009identifi\u00e9e\u2009\u00bb par l\u2019ajout d\u2019un indicateur territorial simple consistant en l\u2019apposition du terme \u00ab\u2009groupement\u2009\u00bb \u00e0 sa d\u00e9nomination hospitali\u00e8re classique. On notera que si la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS) a pu pr\u00e9coniser de d\u00e9signer cette instance \u00ab\u2009commission param\u00e9dicale de territoire<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>\u2009\u00bb afin de lui conf\u00e9rer davantage de lisibilit\u00e9, six territoires, soit moins de 10\u2009% de la cohorte, ont adopt\u00e9 cette d\u00e9nomination pour qualifier l\u2019\u00e9chelon territorial de la CSIRMT.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Aux termes de l\u2019article R. 6132-12 du CSP, \u00ab\u2009le pr\u00e9sident de la commission des soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico&#8211;techniques de groupement est un coordonnateur g\u00e9n\u00e9ral des soins d\u00e9sign\u00e9 par le directeur de l\u2019\u00e9tablissement support du groupement\u2009\u00bb. Si, logiquement, la totalit\u00e9 des groupements de notre cohorte se conforme \u00e0 cette disposition, on rel\u00e8vera tout de m\u00eame qu\u2019aucun RIG ne pr\u00e9voit de concertation territoriale en comit\u00e9 strat\u00e9gique (Costrat) pr\u00e9alablement \u00e0 ladite d\u00e9signation par le directeur de l\u2019\u00e9tablissement support, pr\u00e9sident du Costrat.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h2>Les analogies \u00ab\u2009imparfaites\u2009\u00bb<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<h3>Les instances \u00ab\u2009\u00e0 option\u2009\u00bb<\/h3>\n<p>La m\u00e9canique optionnelle mise en place \u00e0 partir de janvier 2016 par la loi de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 (LMSS), bien que partiellement abrog\u00e9e en ce qui concerne l\u2019instance m\u00e9dicale par la loi d\u2019organisation et de transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9 (Lotss) de juillet 2019 et l\u2019ordonnance du 17 mars 2021, tend \u00e0 montrer que, dans la phase d\u2019installation des GHT, la d\u00e9nomination des instances traduit le degr\u00e9 d\u2019appropriation de la gouvernance territoriale par les \u00e9tablissements membres.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Force est de constater que plus la d\u00e9nomination de l\u2019instance s\u2019\u00e9loigne de sa r\u00e9f\u00e9rence hospitali\u00e8re, plus la variation territoriale augmente en proportion, r\u00e9v\u00e9lant l\u2019intentionnalit\u00e9 des communaut\u00e9s hospitali\u00e8res. En effet, le choix du nom de l\u2019instance emporte la facult\u00e9 d\u2019une libre d\u00e9termination des attributions qui lui sont attach\u00e9es. Par cons\u00e9quent, la d\u00e9nomination des instances, formalis\u00e9e par les RI, doit \u00eatre regard\u00e9e comme un marqueur de l\u2019articulation op\u00e9r\u00e9e par chaque groupement entre les \u00e9chelons local et territorial. \u00c0 ce titre, deux instances \u00e0 option ont retenu notre attention, repr\u00e9sentant, d\u2019une part les communaut\u00e9s m\u00e9dicales, d\u2019autre part les usagers. Pour m\u00e9moire, le choix r\u00e9sulte de la position arr\u00eat\u00e9e par la majorit\u00e9 de l\u2019instance concern\u00e9e au sein de chaque \u00e9tablissement membre.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Alors qu\u2019au 1<sup>er<\/sup>\u00a0janvier 2022, l\u2019option originelle entre coll\u00e8ge m\u00e9dical (CM) et commission m\u00e9dicale de groupement (CMG) ne sera plus effective, cette derni\u00e8re \u00e9tant g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>, l\u2019\u00e9tude de la premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration de RI est r\u00e9v\u00e9latrice d\u2019une appropriation tr\u00e8s prudente par les communaut\u00e9s m\u00e9dicales de la gouvernance territoriale. Si, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale, 80\u2009% des communaut\u00e9s m\u00e9dicales ont opt\u00e9 pour la constitution d\u2019un CM<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>, r\u00e9put\u00e9 moins int\u00e9gratif, ce pourcentage s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 89\u2009% pour la cohorte \u00e9tudi\u00e9e. En outre, l\u2019\u00e9tude de l\u2019\u00e9chantillon met en \u00e9vidence un lien de corr\u00e9lation entre la composition dudit GHT et l\u2019option retenue. En effet, si 11\u2009% des GHT \u00e9tudi\u00e9s ont opt\u00e9 pour une CMG, cette proportion n\u2019est plus que de 8\u2009% lorsqu\u2019un \u00e9tablissement public de sant\u00e9 mentale (EPSM) entre dans la composition du groupement. Cet \u00e9cart s\u2019inscrit dans les r\u00e9ticences qu\u2019a pu initialement exprimer cette cat\u00e9gorie d\u2019\u00e9tablissements.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Dans le m\u00eame sens, pr\u00e8s de 82\u2009% des GHT de notre cohorte se sont dot\u00e9s d\u2019une repr\u00e9sentation personnalis\u00e9e des usagers \u00e0 l\u2019\u00e9chelon territorial sous la forme d\u2019un \u00ab\u2009comit\u00e9 territorial\u2009\u00bb. Si 17\u2009% des GHT de la cohorte ont op\u00e9r\u00e9 une transposition territoriale \u00e0 l\u2019identique en optant pour la commission des usagers de groupement (CDUG), on notera avec int\u00e9r\u00eat qu\u2019un petit nombre des territoires \u00e9tudi\u00e9s \u2013 moins de 2\u2009% \u2013 a initi\u00e9 une \u00ab\u2009troisi\u00e8me voie\u2009\u00bb en instaurant une \u00ab\u2009instance commune des usagers\u2009\u00bb, marquant ainsi la singularit\u00e9 du niveau territorial de la repr\u00e9sentation des usagers. On rel\u00e8vera toutefois qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019une fusion des commissions des usagers locales, \u00e0 l\u2019instar de la potentielle commission m\u00e9dicale unifi\u00e9e de groupement (CMUG) se substituant \u00e0 l\u2019instance de chaque membre, mais bien d\u2019une instance partag\u00e9e et territoriale.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ces r\u00e9sultats tendent \u00e0 souligner qu\u2019\u00e0 une forte majorit\u00e9, la cohorte a relay\u00e9 la distinction entre les niveaux local et territorial de la repr\u00e9sentation des usagers, \u00e9tablie par le l\u00e9gislateur. Pour autant, les cons\u00e9quences attach\u00e9es au choix de l\u2019instance repr\u00e9sentant les usagers diff\u00e8rent d\u00e8s lors que les attributions de celle-ci ne sont en aucun cas d\u00e9termin\u00e9es par le cadre l\u00e9gal des groupements. En effet, quelle que soit l\u2019option choisie, il revient au groupement de d\u00e9terminer les attributions qu\u2019il entend conf\u00e9rer \u00e0 l\u2019instance repr\u00e9sentant les usagers. Si 88\u2009% des GHT de la cohorte ont d\u00e9fini dans le RI les attributions de l\u2019instance ayant vocation \u00e0 repr\u00e9senter les usagers au niveau territorial, aucun n\u2019a toutefois estim\u00e9 opportun de doter cette derni\u00e8re d\u2019attributions \u00e9quivalentes \u00e0 celles exerc\u00e9es au niveau local.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>On notera qu\u2019au niveau territorial, contrairement au niveau local, 70\u2009% des instances \u00e9tudi\u00e9es participent \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration des prises en charge des usagers et 52\u2009% sont inform\u00e9es des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables et de leurs traitements, tandis que 20\u2009% participent \u00e0 l\u2019\u00e9laboration du projet m\u00e9dical partag\u00e9. Enfin, 8\u2009% r\u00e9digent un projet des usagers.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Parall\u00e8lement, seuls 25\u2009% de la cohorte ont jug\u00e9 opportun d\u2019\u00e9quilibrer la pr\u00e9sidence de droit attribu\u00e9e au directeur de l\u2019\u00e9tablissement support (CSP art.\u00a0R. 6132-11) par la d\u00e9signation d\u2019un vice-pr\u00e9sident. Parmi ces groupements, 8\u2009% offrent la possibilit\u00e9 \u00e0 un repr\u00e9sentant des usagers de devenir vice-pr\u00e9sident. Sans doute les groupements ont-ils eu le souci de ne pas cr\u00e9er de doublons entre les \u00e9chelons territorial et local. On peut toutefois s\u2019\u00e9tonner que les RI r\u00e9v\u00e8lent que l\u2019\u00e9chelon territorial de repr\u00e9sentation des usagers n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 dot\u00e9 d\u2019attributions compl\u00e9mentaires ou nouvelles alors que les enjeux territoriaux diff\u00e8rent de ceux de l\u2019\u00e9chelon local (par exemple li\u00e9es au PMSP, \u00e0 l\u2019instauration de fili\u00e8res, au parcours patient\u2026).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>La faible proportion de groupements (11\u2009%) ayant conf\u00e9r\u00e9 aux instances de repr\u00e9sentation territoriale la possibilit\u00e9 de nommer un m\u00e9diateur peut s\u2019expliquer par le r\u00e9gime de responsabilit\u00e9, attach\u00e9 \u00e0 chaque personne morale, en l\u2019occurrence l\u2019\u00e9tablissement membre, titulaire des autorisations d\u2019activit\u00e9s de soins concern\u00e9es. Pour autant, les prises en charge devenant gradu\u00e9es et compl\u00e9mentaires entre les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 d\u2019un m\u00eame territoire, initier des organisations adapt\u00e9es pourrait se r\u00e9v\u00e9ler opportun. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h2>L\u2019impact du projet m\u00e9dical et de soins partag\u00e9 (PMSP)<\/h2>\n<p>C\u2019est d\u2019une part \u00e0 travers le PMSP que l\u2019\u00e9tude s\u2019est attach\u00e9e \u00e0 appr\u00e9hender l\u2019appropriation de la gouvernance territoriale par les groupements. Il s\u2019est en effet agi de mesurer la volont\u00e9 des \u00e9tablissements membres, formalis\u00e9e par les RI, d\u2019infl\u00e9chir les instances territoriales au regard du PMSP. \u00c0 cette fin, l\u2019analyse s\u2019est port\u00e9e sur les RI du comit\u00e9 strat\u00e9gique de groupement (Costrat) et des instances m\u00e9dicales et soignantes.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019article R.\u00a06132.10 du CSP dispose que le comit\u00e9 strat\u00e9gique du GHT est pr\u00e9sid\u00e9 par le directeur de l\u2019\u00e9tablissement support, sans qu\u2019il soit fait mention \u2013 \u00e0 l\u2019origine \u2013 de vice-pr\u00e9sidence, alors m\u00eame que le Costrat est assimil\u00e9 \u00e0 un \u00e9quivalent territorial de directoire<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup> et qu\u2019il a pour mission de \u00ab\u2009mettre en \u0153uvre le PMSP\u2009\u00bb (CSP art L.\u20096132-1 5\u00b0b). Or, 58\u2009% de l\u2019\u00e9chantillon ont organis\u00e9 une vice-pr\u00e9sidence au sein du Costrat. On observera avec int\u00e9r\u00eat que, pr\u00e9c\u00e9dant l\u2019\u00e9volution juridique de mars 2021 (<i>cf.\u00a0supra<\/i>), la moiti\u00e9 des groupements concern\u00e9s a attribu\u00e9 cette fonction au pr\u00e9sident, \u00e9lu de l\u2019instance m\u00e9dicale du groupement.<\/p>\n<p>D\u2019autre part, la prise en compte territoriale de la strat\u00e9gie m\u00e9dico-soignante partag\u00e9e est av\u00e9r\u00e9e par les croisements entre les instances m\u00e9dicale et soignante, dont les RI se font l\u2019\u00e9cho. Ainsi, 40\u2009% des groupements ayant opt\u00e9 pour un CM pr\u00e9voient au sein de celui-ci une repr\u00e9sentation de la CSIRMT. Cette m\u00eame disposition concerne 52\u2009% des groupements ayant mis en place une CMG. Le repr\u00e9sentant de la CSIRMT de groupement si\u00e8ge au sein de l\u2019instance m\u00e9dicale, \u00e0 titre soit d\u2019invit\u00e9, soit de membre permanent avec voix consultative.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019\u00e9tude des RI d\u00e9montre que le niveau territorial (73\u2009% des groupements) a \u00e9galement choisi de faire \u00e9cho au PMSP, en attribuant une mission relative, soit au projet m\u00e9dical partag\u00e9, soit au projet de soins partag\u00e9 \u00e0 la CSIRMTG, sous des modalit\u00e9s variables\u2009: la CSIRMTG \u00ab\u2009participe, contribue, \u00e0 l\u2019\u00e9laboration du projet m\u00e9dical et de soins partag\u00e9, est consult\u00e9e pour avis, s\u2019assure de [sa] mise en \u0153uvre\u2009\u00bb. De la lecture de certains RI, il ressort que \u00ab\u2009le pr\u00e9sident [de la CSIRMT de groupement] informe le Costrat et le coll\u00e8ge m\u00e9dical au moins deux fois par an de l\u2019\u00e9tat d\u2019avanc\u00e9e des travaux relatifs au PMSP et dresse un bilan conjointement avec le pr\u00e9sident du coll\u00e8ge m\u00e9dical\u2009\u00bb. De m\u00eame, 63\u2009% des CSIRMTG organisent la participation d\u2019un membre du CM ou de la CMG, en qualit\u00e9 de membre avec voix consultative ou d\u2019invit\u00e9 permanent, tandis que 17\u2009% ont pris la libert\u00e9 de transmettre leurs avis \u00e0 l\u2019instance m\u00e9dicale territoriale. Au surplus, on rel\u00e8vera quelques atypies stimulantes telles que la participation du pr\u00e9sident du Costrat ou d\u2019un repr\u00e9sentant des usagers, avec voix consultative. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Vers une gouvernance hospitali\u00e8re territoriale singuli\u00e8re et innovante<\/h1>\n<p>Se glissant dans les interstices du droit, une gouvernance territoriale personnalis\u00e9e se fait jour, soit par l\u2019adaptation territoriale d\u2019instances <i>ad hoc<\/i>, soit par l\u2019\u00e9mergence de dynamiques centrip\u00e8te ou centrifuge au sein des territoires hospitaliers.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h2>Des instances ad hoc<\/h2>\n<h3>Comit\u00e9 territorial des \u00e9lus locaux (CTEL)<\/h3>\n<p>Install\u00e9 d\u00e8s publication par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) de la liste des groupements, le CTEL constitue une instance in\u00e9dite dans le paysage hospitalier public. Compos\u00e9 des \u00ab\u2009repr\u00e9sentants des \u00e9lus des collectivit\u00e9s territoriales au conseil de surveillance des \u00e9tablissements parties \u00bb au groupement, le CTEL se contente d\u2019\u00e9valuer et de contr\u00f4ler les actions mises en \u0153uvre par le GHT pour am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins sur le territoire (CSP art.\u00a0L.\u20096132-2 I). Par cons\u00e9quent, il n\u2019a pas vocation \u00e0 dupliquer au niveau territorial le conseil de surveillance, ni dans sa composition (CSP art.\u00a0R.\u20096132-13), ni dans ses attributions, limit\u00e9es originellement \u00e0 l\u2019\u00e9mission de propositions et non d\u2019avis.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Si l\u2019article 37 de la loi Lotss a dot\u00e9 le CTEL d\u2019attributions compl\u00e9mentaires qui ne sont pas sans rappeler celles du conseil de surveillance<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup>, les RI avaient d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 dupliqu\u00e9 certaines r\u00e8gles traditionnellement applicables aux instances d\u00e9lib\u00e9ratives. En effet, compte tenu de son encadrement juridique minimaliste, le fonctionnement du CTEL est en grande partie laiss\u00e9 \u00e0 l\u2019initiative de chaque groupement et, par cons\u00e9quent, d\u00e9fini par le RI. Ainsi, 66\u2009% des CTEL ont spontan\u00e9ment d\u00e9fini un quorum destin\u00e9 \u00e0 garantir un niveau suffisant de repr\u00e9sentativit\u00e9 territoriale dans l\u2019adoption des avis \u00e9mis. On observe \u00e9galement que 80\u2009% de la cohorte ont dot\u00e9 le CTEL d\u2019un pr\u00e9sident \u00e9lu \u00e0 la majorit\u00e9. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019\u00e9ventualit\u00e9 d\u2019une concentration politique et organique de la gouvernance territoriale autour du \u00ab\u2009bin\u00f4me\u2009\u00bb form\u00e9 par le CTEL et l\u2019\u00e9tablissement support, en particulier lorsque ce dernier pr\u00e9sente une dimension r\u00e9gionale et universitaire, s\u2019est progressivement pos\u00e9e. \u00c0 ce titre, on observe qu\u2019une courte majorit\u00e9 (52\u2009%) de l\u2019\u00e9chantillon s\u2019av\u00e8re avoir rattach\u00e9 le secr\u00e9tariat du CTEL \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support. L\u2019existence d\u2019une direction commune repr\u00e9sentant 42\u2009% de l\u2019\u00e9chantillon se combine avec la d\u00e9signation d\u2019un pr\u00e9sident \u00e0 la t\u00eate du CTEL (89\u2009% de l\u2019\u00e9chantillon contre 73\u2009% pour les groupements n\u2019ayant pas mis en place de direction commune). Il ne peut toutefois en \u00eatre d\u00e9duit un effet de concentration (<i>cf.<\/i> <i>infra<\/i>) d\u00e8s lors qu\u2019aucun lien entre direction commune, \u00e9tablissement support et pr\u00e9sidence du CTEL n\u2019a pu \u00eatre mis en \u00e9vidence (<i>cf.<\/i> <i>infra<\/i>).<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h3>Conf\u00e9rence territoriale de dialogue social (CTDS)<\/h3>\n<p>La conf\u00e9rence territoriale de dialogue social, espace de concertation, est elle aussi in\u00e9dite dans le paysage hospitalier (CSP R.\u20096132-14). Rappelons qu\u2019elle n\u2019a pas le caract\u00e8re d\u2019instance et est par cons\u00e9quent faiblement encadr\u00e9e. Si la pr\u00e9sidence est obligatoirement assur\u00e9e par le pr\u00e9sident du Costrat, assurant une diffusion territoriale des informations, le cadre juridique minimaliste de la CTDS a permis aux GHT de se saisir des RI pour d\u00e9terminer la place et la port\u00e9e de cet organe au sein de leur gouvernance. L\u2019hypoth\u00e8se est donc retenue que les GHT ont pu choisir d\u2019accro\u00eetre l\u2019\u00e9tendue de la concertation (en termes de comp\u00e9tences et de production \u00e9ventuelle d\u2019avis) par le truchement du RI, modifiant par l\u00e0 m\u00eame le positionnement de la CTDS au sein de la gouvernance territoriale.<\/p>\n<p>Ainsi, 33\u2009% de notre \u00e9chantillon se sont saisis de cette libert\u00e9 pour adjoindre \u00e0 la composition r\u00e9glementaire des membres suppl\u00e9mentaires. De m\u00eame, 23\u2009% des groupements \u00e9tudi\u00e9s ont ajout\u00e9 \u00e0 la CTDS des champs de consultation suppl\u00e9mentaires. Enfin, 18\u2009% des GHT ont introduit des modalit\u00e9s de vote, et 25\u2009% un quorum, alors m\u00eame que la CTDS n\u2019a pas la qualification juridique d\u2019une instance. Force est de constater que certains groupements ont fait le choix de se saisir de cet espace initialement d\u00e9volu \u00e0 la concertation territoriale pour lui conf\u00e9rer un r\u00f4le et un fonctionnement de \u00ab\u2009quasi-instance\u2009\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Par cons\u00e9quent, l\u2019\u00e9tude vise \u00e0 d\u00e9terminer l\u2019existence de facteurs permettant d\u2019expliquer ces variations territoriales, notamment la mani\u00e8re dont les caract\u00e9ristiques des groupements peuvent influer le r\u00f4le d\u00e9volu aux CTDS dans le dialogue social hospitalier. Pour ce faire, ce r\u00f4le est appr\u00e9hend\u00e9 au travers de deux\u00a0dimensions\u2009: l\u2019\u00e9tendue des comp\u00e9tences qui sont conf\u00e9r\u00e9es par les r\u00e8glements int\u00e9rieurs des CTDS, et le formalisme des r\u00e8gles qui encadrent leur fonctionnement.<\/p>\n<p>Une premi\u00e8re hypoth\u00e8se porte sur un processus d\u2019assimilation de la CTDS \u00e0 une instance repr\u00e9sentative des personnels, proportionnellement au nombre d\u2019\u00e9tablissements parties au groupement. On peut en effet pr\u00e9sumer que l\u2019accroissement du nombre d\u2019\u00e9tablissements parties multiplie les int\u00e9r\u00eats sp\u00e9cifiques repr\u00e9sent\u00e9s au sein de cet espace de dialogue social, complexifiant de ce fait l\u2019atteinte de positions communes et mettant en perspective une source de conflictualit\u00e9 territoriale. En l\u2019occurrence, les r\u00e9sultats de ce test montrent effectivement un affaiblissement de la propension \u00e0 formaliser des r\u00e8gles de vote avec l\u2019accroissement du nombre d\u2019\u00e9tablissements parties au GHT<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup>. Par cons\u00e9quent, cette premi\u00e8re hypoth\u00e8se se trouve confirm\u00e9e.<\/p>\n<p>Une deuxi\u00e8me hypoth\u00e8se porte sur un possible effet d\u2019asym\u00e9trie entre l\u2019\u00e9tablissement support et les autres membres du GHT, r\u00e9sultant d\u2019une diff\u00e9rence d\u2019effectifs et de masse salariale. En d\u2019autres termes, un \u00e9tablissement disposant d\u2019une masse salariale d\u2019une \u00e9chelle sup\u00e9rieure \u00e0 celle des autres \u00e9tablissements parties au groupement produirait un \u00ab\u2009effet d\u2019inhibition\u2009\u00bb sur la concertation territoriale rendue <i>a priori<\/i> possible par la CTDS.<\/p>\n<p>Cette hypoth\u00e8se a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e sur la base d\u2019un test statistique croisant l\u2019attribution de comp\u00e9tences allant au-del\u00e0 de la r\u00e9glementation relative aux CTDS avec la qualit\u00e9 de CH ou de CHRU de l\u2019\u00e9tablissement support. Il a en effet \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9 que les CHRU occupent syst\u00e9matiquement une part fortement pr\u00e9dominante dans la masse salariale des groupements auxquels ils sont parties, et au sein desquels ils occupent syst\u00e9matiquement la place d\u2019\u00e9tablissement support. Il r\u00e9sulte que plus de 29\u2009% des GHT ayant un CH comme \u00e9tablissement support ont pr\u00e9vu des comp\u00e9tences extral\u00e9gales pour leur CTDS, contre 6\u2009% pour les GHT ayant un CHU comme \u00e9tablissement support. Par cons\u00e9quent, ce r\u00e9sultat semble valider l\u2019hypoth\u00e8se initialement pos\u00e9e.<\/p>\n<p>La place accord\u00e9e aux CTDS dans le dialogue social para\u00eet \u00eatre d\u00e9pendante de certains d\u00e9terminants caract\u00e9risant la composition des GHT, dont le nombre d\u2019\u00e9tablissements parties aux groupements et la nature de l\u2019\u00e9tablissement support. Ceux-ci constituent autant de facteurs identifi\u00e9s comme susceptibles d\u2019influer sur l\u2019\u00e9tendue des attributions d\u00e9volues aux CTDS.<\/p>\n<blockquote><p>Se glissant dans les interstices du droit, une gouvernance territoriale personnalis\u00e9e se fait jour\u2026<\/p><\/blockquote>\n<h2>Une gouvernance territoriale aux effets centrip\u00e8te\/centrifuge<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(15)<\/sup><span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>La dynamique centrip\u00e8te induite par la gouvernance territoriale se constate par un ph\u00e9nom\u00e8ne de concentration sur l\u2019\u00e9tablissement support tandis qu\u2019un mouvement centrifuge tend \u00e0 d\u00e9montrer la r\u00e9alit\u00e9 d\u2019une ouverture et d\u2019une repr\u00e9sentation \u00e9largie, destin\u00e9e \u00e0 prendre en compte les sp\u00e9cificit\u00e9s de chaque GHT.<\/p>\n<h3>Le constat de ph\u00e9nom\u00e8nes de concentration (dynamique centrip\u00e8te)<\/h3>\n<p>L\u2019hypoth\u00e8se d\u2019un processus de concentration de la gouvernance territoriale a \u00e9t\u00e9 appr\u00e9hend\u00e9e \u00e0 travers l\u2019existence de cumuls de fonctions.<\/p>\n<p>Un premier cumul de fonctions s\u2019observe au niveau de la pr\u00e9sidence de l\u2019instance m\u00e9dicale de groupement, laquelle est l\u00e9galement incompatible avec les fonctions de chef de p\u00f4le, sauf disposition contraire pr\u00e9vue dans le r\u00e8glement int\u00e9rieur du GHT si l\u2019effectif m\u00e9dical le justifie (CSP art. R.\u20096132-9).<\/p>\n<p>Si 65\u2009% des GHT se conforment \u00e0 la r\u00e9glementation, le cas \u00e9ch\u00e9ant, en recourant aux am\u00e9nagements pr\u00e9vus par les pouvoirs publics, 35\u2009% de la cohorte s\u2019affranchissent totalement de cette disposition\u2009: soit la r\u00e8gle n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 inscrite dans le r\u00e8glement int\u00e9rieur (pour la majorit\u00e9), ce qui peut laisser entendre l\u2019absence d\u2019interdiction du cumul\u2009; soit la r\u00e8gle mentionne l\u2019absence d\u2019interdiction de ce cumul justifi\u00e9e par l\u2019effectif m\u00e9dical en vigueur sans autre pr\u00e9cision, soit les r\u00e8glements indiquent explicitement la possibilit\u00e9 de cumul des fonctions, ce qui constitue une incompatibilit\u00e9 r\u00e9glementaire. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h3>Un effet d\u2019asym\u00e9trie par l\u2019\u00e9tablissement support\u2009?<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h3>\n<p>Comme \u00e9voqu\u00e9 ci-dessus, l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019un effet \u00ab\u2009centralisateur\u2009\u00bb sur la gouvernance territoriale de la qualification r\u00e9gionale et universitaire de l\u2019\u00e9tablissement support a \u00e9t\u00e9 test\u00e9e. Dans cette perspective, l\u2019instauration d\u2019un bureau aupr\u00e8s du Costrat, identifi\u00e9e comme susceptible d\u2019emporter une centralisation de la gouvernance territoriale autour du pr\u00e9sident-directeur de l\u2019\u00e9tablissement support a \u00e9t\u00e9 plus particuli\u00e8rement scrut\u00e9e. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Alors que 91\u2009% des RI organisent une composition du Costrat conforme \u00e0 la r\u00e9glementation (CSP art\u00a0L.\u20096132-2 et R.\u20096132-10), c\u2019est en effet par la cr\u00e9ation d\u2019un bureau que la marge de man\u0153uvre des GHT s\u2019exprime\u2009; 49\u2009% de l\u2019\u00e9chantillon global ont mis en \u0153uvre cette facult\u00e9. On observe que les GHT dont l\u2019\u00e9tablissement support est un CHU ont cr\u00e9\u00e9 un bureau dans 80\u2009% des cas, contre 62\u2009% des groupements ayant d\u00e9sign\u00e9 un CH comme \u00e9tablissement support.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Un autre effet centralisateur tenant \u00e0 la composition \u2013 relatif cette fois au nombre d\u2019\u00e9tablissements membres \u2013 appara\u00eet. On observe en effet que les GHT compos\u00e9s de cinq\u00a0\u00e9tablissements ou plus ont constitu\u00e9 un bureau aupr\u00e8s du Costrat dans 63\u2009% des cas contre 25\u2009% pour ceux qui comprennent moins de cinq\u00a0\u00e9tablissements.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les comp\u00e9tences du bureau de Costrat sont \u00e0 la discr\u00e9tion des GHT\u2009; 36\u2009% de l\u2019\u00e9chantillon ont d\u00e9fini les comp\u00e9tences du bureau dans le r\u00e8glement int\u00e9rieur, tandis que 26\u2009% ont pr\u00e9cis\u00e9 leur fonctionnement. Seulement 8\u2009% de l\u2019\u00e9chantillon a pr\u00e9vu que l\u2019ordre du jour est fix\u00e9 par le pr\u00e9sident apr\u00e8s avis du bureau.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019asym\u00e9trie r\u00e9sultant des diff\u00e9rentiels de taille et de qualification universitaire semble constituer un facteur favorable \u00e0 la concentration des d\u00e9cisions par l\u2019instauration d\u2019un bureau, form\u00e9 autour de l\u2019\u00e9tablissement support. Toutefois, m\u00eame si l\u2019instauration d\u2019un bureau constitue un \u00e9l\u00e9ment de concentration de la gouvernance autour de l\u2019\u00e9tablissement support, l\u2019analyse des RI de la cohorte ne permet pas de d\u00e9duire \u00e0 ce stade un ph\u00e9nom\u00e8ne syst\u00e9matique de centralisation autour de l\u2019\u00e9tablissement support, en raison du manque de pr\u00e9cisions relatives \u00e0 la composition, aux comp\u00e9tences et au fonctionnement desdits bureaux.<\/p>\n<p>La place du Costrat au sein de la gouvernance territoriale a fait l\u2019objet d\u2019une attention particuli\u00e8re. Il appert que si les comp\u00e9tences du Costrat fix\u00e9es r\u00e9glementairement sont majoritairement reprises par les RI (57\u2009%), 30\u2009% de l\u2019\u00e9chantillon \u00e9tudi\u00e9 sont dot\u00e9s d\u2019au moins une attribution suppl\u00e9mentaire. Cet \u00e9largissement des attributions d\u2019une partie des Costrat t\u00e9moigne de la volont\u00e9 de renforcer la place de cette instance au sein de la gouvernance territoriale. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Alors qu\u2019ils sont rendus r\u00e9glementairement destinataires des avis \u00e9mis par les autres instances territoriales, seuls 13\u2009% des Costrat pr\u00e9voient une transmission de leurs avis vers les autres instances territoriales. \u00c0 noter qu\u2019un seul GHT de l\u2019\u00e9chantillon pr\u00e9voit une coordination avec la CMG. Seuls deux Costrat pr\u00e9voient de rendre compte de leurs travaux au CTEL. Il r\u00e9sulte de ces \u00e9l\u00e9ments que le comit\u00e9 strat\u00e9gique se positionne dans une relation majoritairement ascendante vis-\u00e0-vis des autres instances territoriales, notamment en raison d\u2019une faible r\u00e9ciprocit\u00e9 du partage d\u2019information.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Par ailleurs, la plupart des groupements rattachent le secr\u00e9tariat des instances territoriales autres que le CTEL (<i>cf. supra<\/i>) \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support. Ainsi, le secr\u00e9tariat de l\u2019instance m\u00e9dicale \u2013 CM ou CMG \u2013 est assur\u00e9 par l\u2019\u00e9tablissement support dans 52\u2009% des GHT de la cohorte. De m\u00eame, un tiers (31\u2009%) des CSIRMT \u00e9tudi\u00e9es confie les fonctions de secr\u00e9tariat \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement support. Toutefois, dans 31\u2009% des GHT, le secr\u00e9tariat de la CSIRMT est assur\u00e9 par son pr\u00e9sident ou son secr\u00e9tariat et, dans 10\u2009% des cas, selon une modalit\u00e9 tournante par l\u2019\u00e9tablissement qui accueille physiquement l\u2019instance. L\u2019hypoth\u00e8se de la concentration du secr\u00e9tariat de la CSIRMT sur l\u2019\u00e9tablissement support aurait pu \u00eatre approfondie avec la mise en \u00e9vidence d\u2019une corr\u00e9lation entre la pr\u00e9sidence de la CSIRMTG et la fonction de coordonnateur g\u00e9n\u00e9ral des soins de l\u2019\u00e9tablissement support. Toutefois, comme aucun r\u00e8glement n\u2019a pr\u00e9cis\u00e9 l\u2019\u00e9tablissement d\u2019origine du pr\u00e9sident de la CSIRMTG, nous n\u2019avons pas \u00e9t\u00e9 en mesure d\u2019identifier si le pr\u00e9sident d\u00e9sign\u00e9 \u00e9tait le coordonnateur g\u00e9n\u00e9ral des soins de l\u2019\u00e9tablissement support.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h3>Des \u00e9l\u00e9ments d\u2019ouverture territoriale, potentiels facteurs d\u2019une repr\u00e9sentativit\u00e9 \u00e9largie\u00a0(dynamique centrifuge)<\/h3>\n<p>L\u2019\u00e9largissement de la repr\u00e9sentation territoriale a \u00e9t\u00e9 abord\u00e9 \u00e0 travers la composition du Costrat et l\u2019instauration d\u2019une vice-pr\u00e9sidence dans certaines instances.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Un tiers des groupements \u00e9tudi\u00e9s ont fix\u00e9 une composition d\u00e9passant les prescriptions l\u00e9gales. L\u2019\u00e9largissement de la composition du Costrat s\u2019effectue toutefois dans une grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9, corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 la dynamique de personnalisation propre \u00e0 chaque groupement. Par exemple, certains groupements ont int\u00e9gr\u00e9, en qualit\u00e9 de membres du Costrat, des repr\u00e9sentants des CHU et autres \u00e9tablissements associ\u00e9s, les pr\u00e9sidents d\u2019instance et du CTEL, des \u00e9tablissements partenaires et associ\u00e9s et des repr\u00e9sentants du corps m\u00e9dical (vice-pr\u00e9sident de CME) sans que cela puisse donner lieu, en raison d\u2019une faible repr\u00e9sentativit\u00e9, \u00e0 l\u2019\u00e9laboration d\u2019une typologie. Enfin, 85\u2009% des Costrat de la cohorte pr\u00e9voient la possibilit\u00e9 de faire intervenir des invit\u00e9s.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>En ce qui concerne le choix d\u2019instaurer, au-del\u00e0 des dispositions l\u00e9gales, une vice-pr\u00e9sidence, on rappellera tout d\u2019abord (<i>cf. supra<\/i>) que 58\u2009% de l\u2019\u00e9chantillon ont pr\u00e9vu, au sein du Costrat, la d\u00e9signation d\u2019un vice-pr\u00e9sident, tout comme une majorit\u00e9 de CTEL (61\u2009%). De m\u00eame, 22\u2009% des GHT ont choisi de doter l\u2019instance m\u00e9dicale d\u2019au moins une vice-pr\u00e9sidence. En outre, 35\u2009% des GHT constituant notre cohorte pr\u00e9voient que le pr\u00e9sident et le vice-pr\u00e9sident de l\u2019instance m\u00e9dicale doivent \u00eatre issus de deux \u00e9tablissements diff\u00e9rents. On peut en d\u00e9duire une volont\u00e9 que la pr\u00e9sidence soit repr\u00e9sentative de la diversit\u00e9 du GHT, voire de contenir le poids de l\u2019\u00e9tablissement dont le pr\u00e9sident de l\u2019instance m\u00e9dicale serait issu, en particulier s\u2019il s\u2019agit d\u2019un \u00e9tablissement support.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>De m\u00eame, 68\u2009% des CSIRMT de la cohorte ont instaur\u00e9 une vice-pr\u00e9sidence, laquelle s\u2019op\u00e8re selon quatre\u00a0grandes modalit\u00e9s\u00a0:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>la d\u00e9signation par le directeur de l\u2019\u00e9tablissement support\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>la d\u00e9signation par le pr\u00e9sident de la CSIRMT de groupement\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>l\u2019\u00e9lection par l\u2019ensemble des coordonnateurs\/directeurs des soins\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>la d\u00e9signation par le bureau lorsque ce dernier est constitu\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>On notera que quelques r\u00e8glements int\u00e9rieurs pr\u00e9cisent que la vice-pr\u00e9sidence fera l\u2019objet d\u2019une alternance entre les coordonnateurs g\u00e9n\u00e9raux des soins\/directeurs des soins selon un rythme d\u00e9termin\u00e9 par ces derniers. Pour exemple, un GHT fait tourner la vice-pr\u00e9sidence chaque ann\u00e9e de fa\u00e7on que chaque \u00e9tablissement partie puisse assumer cette fonction \u00e0 tour de r\u00f4le, ce qui peut d\u00e9montrer une r\u00e9elle volont\u00e9 de repr\u00e9sentativit\u00e9 territoriale \u00e9largie.<\/p>\n<p>Enfin, s\u2019agissant de la repr\u00e9sentation des usagers, aucun GHT ayant pour \u00e9tablissement support un CHU n\u2019a pr\u00e9vu de vice-pr\u00e9sidence.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2021_405_01\">Focus<\/button><div id=\"enc_2021_405_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Focus<\/span><\/p>\n<h2>M\u00e9thodologie de l\u2019\u00e9tude - Mat\u00e9riaux et grilles d\u2019analyse<\/h2>\n<p>Les r\u00e8glements int\u00e9rieurs ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s \u00e0 partir des mat\u00e9riaux et grilles d\u2019analyse pr\u00e9sent\u00e9s ici.<\/p>\n<p><strong>Une cohorte repr\u00e9sentative<\/strong><\/p>\n<p>L\u2019\u00e9chantillon de l\u2019\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9 \u00e0 partir des documents transmis par l\u2019\u00e9tablissement support ou les \u00e9tablissements parties. \u00c0 la date de notre \u00e9tude, 134 GHT sont d\u00e9nombr\u00e9s*. Sur les 99 groupements ayant r\u00e9pondu \u00e0 notre sollicitation, 64 ont permis l\u2019acc\u00e8s \u00e0 au moins un r\u00e8glement int\u00e9rieur, soit g\u00e9n\u00e9ral (RIG), soit d\u00e9di\u00e9 \u00e0 une instance (RID), d\u00e8s lors que formellement adopt\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Chaque r\u00e9gion \u00e9tant \u00e9tudi\u00e9e par au moins la moiti\u00e9 des GHT constitu\u00e9s en son sein, la repr\u00e9sentativit\u00e9 g\u00e9ographique de l\u2019\u00e9chantillon est garantie. En outre, l\u2019\u00e9tude postule que la repr\u00e9sentativit\u00e9 g\u00e9ographique de l\u2019\u00e9chantillon garantit par effet de ricochet la diversit\u00e9 des \u00e9tablissements, membres des GHT.<\/p>\n<p>\u00c0 noter que les diff\u00e9rences d\u2019effectifs entre les \u00e9chantillons de GHT ayant d\u00e9sign\u00e9 en qualit\u00e9 d\u2019\u00e9tablissement support un CH (48 groupements) ou un CHU (16 groupements) ont \u00e9t\u00e9 standardis\u00e9es afin d\u2019\u00e9viter tout effet de distorsion.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u00c0 partir de l\u2019\u00e9chantillon global comptant 64 GHT, des infracohortes, diff\u00e9renci\u00e9es par instance, ont \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9es. On rel\u00e8vera que l\u2019ambigu\u00eft\u00e9 statutaire de la conf\u00e9rence territoriale de dialogue social (CTDS) a l\u00e9gitimement interrog\u00e9 son inclusion dans le champ de l\u2019\u00e9tude. En effet, aux termes du d\u00e9cret en date du 27 avril 2016 comme du \u00ab\u2009Vade-mecum GHT\u2009\u00bb** \u00e9tabli par la DGOS, la CDTS ne constitue pas <i>stricto sensu<\/i> une instance, laquelle implique la formulation et la formalisation d\u2019avis. Pour autant, pr\u00e9cisant que participent \u00e0 la CTDS \u00ab\u2009avec voix consultative le pr\u00e9sident du coll\u00e8ge m\u00e9dical ou de la CME, le pr\u00e9sident de la CSIRMT et d\u2019autres membres du comit\u00e9 strat\u00e9gique d\u00e9sign\u00e9s par son pr\u00e9sident\u2009\u00bb, le m\u00eame d\u00e9cret induit l\u2019existence de voix d\u00e9lib\u00e9ratives. Il a donc \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9 que l\u2019\u00e9tude <i>in concreto<\/i> de la gouvernance territoriale ne pouvait exclure de son champ d\u2019analyse la CTDS, nonobstant l\u2019absence de port\u00e9e juridique des avis \u00e9ventuellement formul\u00e9s en son sein.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p><strong>Une grille de caract\u00e9risation g\u00e9n\u00e9rale des GHT<\/strong><\/p>\n<p>Cet outil a permis de recenser le nombre, la cat\u00e9gorie (CH, CHU, h\u00f4pital de proximit\u00e9), le statut des membres parties (obligatoire pour les EPS, facultatifs pour les Ehpad) et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, des \u00e9tablissements participant \u00e0 la gouvernance territoriale (associ\u00e9s ou partenaires), la qualification de l\u2019\u00e9tablissement support (CH, CHR\/CHU, EPSM) et de relever, si elle existe, l\u2019existence d\u2019une direction commune au sein du groupement.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p><strong>Une grille de caract\u00e9risation des instances du GHT<\/strong><\/p>\n<p>Cet outil a permis d\u2019analyser les RIG adopt\u00e9s par le Costrat ou les RID adopt\u00e9s par l\u2019instance concern\u00e9e. L\u2019ensemble des RI a \u00e9t\u00e9 pris en compte.<\/p>\n<p>Les r\u00e8glements int\u00e9rieurs \u00e9tudi\u00e9s concernent le GHT dans son ensemble et\/ou l\u2019ensemble des instances. Les deux sources s\u2019\u00e9tant r\u00e9v\u00e9l\u00e9es, soit coh\u00e9rentes, soit compl\u00e9mentaires, l\u2019analyse ne distingue pas les RIG des RID. En tant que de besoin, l\u2019\u00e9tude des RI a pu \u00eatre pr\u00e9cis\u00e9e par l\u2019examen des conventions constitutives ou des avenants approuv\u00e9s.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Par instance, deux cat\u00e9gories d\u2019informations ont \u00e9t\u00e9 collig\u00e9es\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u2022 la conformit\u00e9 aux items de la LMSS 2016 et du d\u00e9cret 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux GHT\u2009;<\/p>\n<p>\u2022 les r\u00e8gles propres adopt\u00e9es par les GHT pour organiser concr\u00e8tement le fonctionnement des diff\u00e9rentes instances. C\u2019est pourquoi le traitement statistique s\u2019est bas\u00e9 dans la mesure du possible sur un mode binaire (oui\/non) afin d\u2019obtenir des effectifs repr\u00e9sentatifs et robustes.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019exploitation des donn\u00e9es \u00e0 partir de l\u2019\u00e9tude de tables de contingence*** repose sur une analyse des relations de d\u00e9pendance entre les diff\u00e9rentes variables retenues, respectivement, dans les deux grilles de caract\u00e9risation des GHT et des instances. Afin de garantir la robustesse des r\u00e9sultats obtenus, seules les relations de d\u00e9pendance les plus fortes et bas\u00e9es sur des \u00e9chantillons repr\u00e9sentatifs ont \u00e9t\u00e9 retenues. En ce sens et pour qu\u2019un r\u00e9sultat b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019une pr\u00e9somption de causalit\u00e9 justifiant sa discussion dans cette \u00e9tude, celui-ci devait reposer sur un \u00e9chantillon de groupements correspondant \u00e0 au moins 30\u2009% du total des 134 GHT (soit 41 GHT) et pr\u00e9senter au moins une fr\u00e9quence conjointe**** sup\u00e9rieure ou \u00e9gale \u00e0 80\u2009%.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>La majorit\u00e9 des tests est bas\u00e9e sur un \u00e9chantillon de 60 \u00e9tablissements, soit 45\u2009% du nombre total de GHT. Certains sous-\u00e9chantillons susceptibles de faciliter l\u2019obtention d\u2019une fr\u00e9quence conjointe sup\u00e9rieure au seuil des 80\u2009% ont toutefois \u00e9t\u00e9 retenus.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Tout \u00e9cart \u2013 entendu comme un dispositif ne se conformant qu\u2019en partie au cadre juridique \u00e9dict\u00e9 ou venant combler le silence des textes \u2013 a toutefois \u00e9t\u00e9 pris en compte, ind\u00e9pendamment du seuil de repr\u00e9sentativit\u00e9 de 80% (<i>cf. supra<\/i>). En effet, l\u2019analyse des atypies constitue le volet qualitatif de l\u2019\u00e9tude.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019\u00e9tude comporte deux limites :<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u2022 quelques biais r\u00e9siduels dans l\u2019interpr\u00e9tation de certains items ont pu subsister en d\u00e9pit de r\u00e9unions d\u2019harmonisation des modalit\u00e9s de remplissage des diff\u00e9rentes grilles, <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u2022 les RID et RIG \u00e9tudi\u00e9s n\u2019excluent pas l\u2019intervention \u00e9ventuelle de versions post\u00e9rieures \u00e0 notre recensement. Les donn\u00e9es mobilis\u00e9es au soutien de notre analyse r\u00e9sultent des versions RIG et RID, transmises \u00e0 la date de notre requ\u00eate.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>* Nombre r\u00e9sultant de la fusion des GHT Centre Franche-Comt\u00e9 et Psychiatrie Doubs-Jura et \u00cele du Nord avec le GHT de la Guadeloupe.<br \/>\n** DGOS, \u00ab\u2009GHT, mode d\u2019emploi, - Vade-mecum\u2009\u00bb, mai 2016 - <a href=\"https:\/\/solidarites-sante.gouv.fr\/IMG\/pdf\/ght_vademecum-2.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.social-sante.gouv.fr<\/a><br \/>\n*** Ces tables permettent de pr\u00e9senter la relation de plusieurs variables statistiques au sein d\u2019un \u00e9chantillon. Le croisement de ces variables permet en effet de d\u00e9terminer la distribution des diff\u00e9rentes associations de caract\u00e8res (c\u2019est-\u00e0-dire les grandeurs \u00e9tudi\u00e9es) au sein de cet \u00e9chantillon.<br \/>\n**** La proportion d\u2019\u00e9tablissements dans l\u2019\u00e9chantillon qui r\u00e9pond \u00e0 une de ces associations sp\u00e9cifiques.<\/p>\n<\/div>\n<h1>Discussion\/Conclusion<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<p>En amont du <i>round<\/i> l\u00e9gislatif et r\u00e9glementaire du printemps\u00a02021, l\u2019analyse des RI livre une photographie suppl\u00e9mentaire des GHT \u00ab\u2009premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration\u2009\u00bb. Sans trop de surprise, l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019une gouvernance interhospitali\u00e8re et territoriale en pointill\u00e9, consubstantiellement arrim\u00e9e \u00e0 l\u2019ancrage local qu\u2019incarnent les \u00e9tablissements parties au groupement se confirme. Que ce soit au niveau de la repr\u00e9sentation des usagers comme du dialogue social, les enjeux d\u2019envergure sp\u00e9cifiquement territoriale innervent peu la gouvernance attach\u00e9e au groupement. Or, l\u2019un des enjeux du GHT est sa lisibilit\u00e9, en interne pour les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res, en externe pour les usagers comme pour les professionnels de sant\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Si ce constat demeurait compr\u00e9hensible au cours de cette premi\u00e8re phase tant le changement par rapport \u00e0 l\u2019existant avant la loi LMSS a \u00e9t\u00e9 important, la faible pr\u00e9gnance des enjeux territoriaux au sein de la gouvernance des groupements ne manque pas de paradoxe. En effet, l\u2019\u00e9laboration du PMSP ou la formalisation de parcours territoriaux de soins peuvent-elles s\u2019accommoder d\u2019une expression territoriale des besoins des usagers moindre par rapport \u00e0 celle organis\u00e9e au plan local\u00a0? La certification conjointe des \u00e9tablissements membres d\u2019un GHT prend-elle pleinement son sens en l\u2019absence d\u2019une repr\u00e9sentation des usagers, investis des enjeux territoriaux\u2009?<\/p>\n<p>Parall\u00e8lement, si l\u2019animation du dialogue social au sein de chaque \u00e9tablissement partie reste marqu\u00e9e par un fort degr\u00e9 de subsidiarit\u00e9, dans le souci de ne pas bouleverser les jeux d\u2019acteurs et les \u00e9quilibres de repr\u00e9sentation, ne faudrait-il pas toutefois investir, de mani\u00e8re soutenue, la CTDS<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(16)<\/sup> de probl\u00e9matiques et d\u2019enjeux proprement territoriaux et transversaux\u2009? <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Dans cette configuration, le RI appara\u00eet comme l\u2019instrument privil\u00e9gi\u00e9 \u00e0 la disposition de chaque GHT pour b\u00e2tir collectivement la gouvernance interhospitali\u00e8re qui lui correspond le mieux, alliant efficacit\u00e9 et acceptabilit\u00e9 au regard des sp\u00e9cificit\u00e9s territoriales qui le caract\u00e9risent. En ce sens, le RI symbolise la \u00ab\u2009vraie vie\u2009\u00bb, le fonctionnement au quotidien de chaque groupement et peut constituer le terreau d\u2019une gouvernance interhospitali\u00e8re territorialis\u00e9e. \u00c0 titre d\u2019exemple, on signalera que, devan\u00e7ant la m\u00e9dicalisation de la gouvernance, 57\u2009% des RI de GHT ayant choisi de mettre en place une CMG contre 27\u2009% pour les GHT dot\u00e9s d\u2019un CM ont pris l\u2019initiative d\u00e8s la premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration de PMSP de constituer un bureau ou une sous-commission, charg\u00e9s d\u2019\u00e9laborer la strat\u00e9gie m\u00e9dicale et le projet m\u00e9dical partag\u00e9. Au-del\u00e0, organiser un bureau associant des membres issus de la CMG et de la CSIRMTG serait favorable \u00e0 l\u2019appropriation des enjeux par les acteurs apr\u00e8s une \u00e9tape de diagnostic partag\u00e9 du territoire conduisant \u00e0 une meilleure r\u00e9ponse aux besoins. 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