{"id":43756,"date":"2021-09-01T11:49:53","date_gmt":"2021-09-01T09:49:53","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43756"},"modified":"2021-09-21T16:28:58","modified_gmt":"2021-09-21T14:28:58","slug":"sau-et-soins-non-programmes-tirer-les-enseignements-de-la-premiere-vague-de-covid-19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/sau-et-soins-non-programmes-tirer-les-enseignements-de-la-premiere-vague-de-covid-19\/","title":{"rendered":"SAU et soins non programm\u00e9s"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Saturation des SAU, un sympt\u00f4me de la d\u00e9sorganisation de l\u2019offre de soins\u00a0<\/span><\/h1>\n

La saturation des services d\u2019accueil des urgences (<\/sup>SAU) est une probl\u00e9matique identifi\u00e9e depuis de nombreuses ann\u00e9es et qui a fait l\u2019objet de nombreux rapports. Malgr\u00e9 les recommandations \u00e9mises, force est de constater que la croissance de l\u2019activit\u00e9 des SAU a \u00e9t\u00e9 constante ces vingt derni\u00e8res ann\u00e9es, avec un doublement du nombre de passages par an sur cette p\u00e9riode (21\u00a0millions en 2017(3)<\/sup>). Or, cette activit\u00e9 est difficilement soutenable\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • la saturation des services est un facteur de non-qualit\u00e9 des soins et d\u2019augmentation de la morbi-mortalit\u00e9 pour les patients\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • elle a un impact sur la qualit\u00e9 de vie au travail des professionnels, aboutissant \u00e0 un malaise g\u00e9n\u00e9ral et \u00e0 des mouvements de gr\u00e8ve prolong\u00e9s au cours de l\u2019ann\u00e9e 2019\u2009;<\/li>\n
  • le fonctionnement continu de ces structures induit un besoin important de ressources financi\u00e8res et humaines.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    En lien avec les besoins d\u2019hospitalisation (et le capacitaire en lits), elle peut aussi impacter fortement l\u2019organisation et le travail des \u00e9quipes d\u2019autres services et mettre en fragilit\u00e9 les expertises de l\u2019\u00e9tablissement. Or, les situations prises en charge dans les SAU ne rel\u00e8vent pas toutes d\u2019une urgence m\u00e9dicale, comme le soulignait en 2015 le rapport Grall, comparant l\u2019activit\u00e9 des SAU \u00e0 \u00ab\u2009l\u2019accueil et la prise en charge \u201cindustrielle\u201d de situations intriqu\u00e9es, vari\u00e9es, dont le rapport avec l\u2019urgence est le plus souvent tr\u00e8s t\u00e9nu(4)<\/sup>\u00bb.<\/p>\n

    Loin d\u2019\u00eatre le probl\u00e8me uniquement des SAU, cette saturation est un sympt\u00f4me de la d\u00e9sorganisation de l\u2019offre de soins en g\u00e9n\u00e9ral, notamment les soins non programm\u00e9s. En septembre 2019, dans son introduction au pacte de refondation des urgences, Agn\u00e8s Buzyn, ministre de la Sant\u00e9, soulignait\u2009: \u00ab\u2009L\u2019afflux indiff\u00e9renci\u00e9 de patients aux urgences est devenu le sympt\u00f4me le plus aigu [de] la d\u00e9sorganisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9.(5)<\/sup>\u2009\u00bb<\/p>\n

    Dans un travail qualitatif \u00e0 vis\u00e9e compr\u00e9hensive men\u00e9 \u00e0 l\u2019automne 2020 aupr\u00e8s de diff\u00e9rents acteurs des soins non programm\u00e9s au sein du territoire\u00a0Sud-Is\u00e8re, nous avons interrog\u00e9 ces diff\u00e9rentes missions, parfois \u00e9loign\u00e9es des soins urgents, assum\u00e9es par les SAU. Trois situations contreviennent \u00e0 la prise en charge de l\u2019urgence par les SAU.<\/p>\n

    Les SAU, porte d\u2019entr\u00e9e de l\u2019h\u00f4pital<\/h2>\n

    Les \u00e9tablissements de sant\u00e9 du territoire, et notamment les \u00e9tablissements publics, apparaissent comme des \u00ab\u2009forteresses\u2009\u00bb dont la seule porte d\u2019entr\u00e9e est bien souvent leur SAU. Plusieurs m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux expriment ainsi la difficult\u00e9 d\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019h\u00f4pital autrement que par les urgences\u2009: \u00ab\u2009Les urgences, c\u2019est la seule porte d\u2019entr\u00e9e que l\u2019on trouve. Il n\u2019y a pas de plus-value de la prise en charge aux urgences, on le sait d\u2019embl\u00e9e\u2009\u00bb\u2009; \u00ab\u2009On a un r\u00f4le primordial d\u2019organisation pour que les gens n\u2019aillent pas aux urgences, mais c\u2019est in\u00e9luctable dans la situation actuelle.\u2009\u00bb<\/p>\n

    Les SAU apparaissent comme le lieu pour trouver des solutions \u00e0 diff\u00e9rents probl\u00e8mes de sant\u00e9 au sens global (incluant les probl\u00e9matiques sanitaires, m\u00e9dico-sociales et sociales) o\u00f9 les patients se rendent d\u2019eux-m\u00eames ou sont adress\u00e9s par d\u00e9faut\u2009: \u00ab\u2009Les urgences, c\u2019est l\u00e0 o\u00f9 il y a de la lumi\u00e8re\u2009\u00bb\u2009; \u00ab\u2009Ce sont les urgences qui prennent tout, c\u2019est le r\u00e9ceptacle des dysfonctionnements des parcours.\u2009\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

    Il est important de noter que, sur le territoire \u00e9tudi\u00e9, les SAU sont peu sollicit\u00e9s pour l\u2019acc\u00e8s aux plateaux techniques de biologie et d\u2019imagerie. En effet, diff\u00e9rentes organisations, en lien avec les professionnels lib\u00e9raux, permettent d\u2019en garantir un acc\u00e8s rapide. Cependant, comme le soulignent un repr\u00e9sentant des usagers et un radiologue, l\u2019acc\u00e8s au plateau technique par le SAU est souvent ressenti comme plus simple par les usagers et, surtout, le seul qui garantit l\u2019absence de d\u00e9passements d\u2019honoraires ou d\u2019avance de frais.<\/p>\n

    Les SAU, passage oblig\u00e9 de soins non programm\u00e9s semi-urgents<\/h2>\n

    Comme l\u2019ont soulign\u00e9 diff\u00e9rents rapports sur les soins non programm\u00e9s, les SAU sont souvent aussi le lieu o\u00f9 les patients se rendent ou sont adress\u00e9s pour des demandes de soins non programm\u00e9s et non urgents. L\u00e0 encore, la notion d\u2019adressage aux urgences \u00ab\u2009faute de mieux\u2009\u00bb est tr\u00e8s pr\u00e9sente\u2009: \u00ab\u2009\u00c7a nous \u00e9nerve, ce n\u2019est pas rigolo pour le patient et \u00e7a sature les SAU [\u2026] quand on nous r\u00e9pond\u2009: \u201cFaites-le passer par les urgences\u201d\u2009: on se sent en \u00e9chec, on a pass\u00e9 du temps pour essayer de faire autre chose. Apr\u00e8s, on n\u2019a plus envie de faire l\u2019effort d\u2019essayer autrement que le SAU\u2009\u00bb (un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste lib\u00e9ral).<\/p>\n

    Cette situation est fr\u00e9quemment rapport\u00e9e pour les patients \u00e2g\u00e9s\u2009: la n\u00e9cessit\u00e9 de recours \u00e0 des soins hospitaliers est identifi\u00e9e en amont par le m\u00e9decin traitant, souvent apr\u00e8s une d\u00e9compensation subaigu\u00eb d\u2019un \u00e9tat polypathologique. Mais, faute de pouvoir acc\u00e9der \u00e0 ces soins directement et dans un d\u00e9lai compatible avec le besoin, la situation devient critique et aboutit \u00e0 une prise en charge aux urgences, source d\u2019une morbi-mortalit\u00e9 non n\u00e9gligeable.<\/p>\n

    Les SAU comme recours aux soins ambulatoires faute de m\u00e9decin traitant<\/h2>\n

    Alors m\u00eame que le territoire \u00e9tudi\u00e9 ne r\u00e9pond pas \u00e0 la d\u00e9finition d\u2019un d\u00e9sert m\u00e9dical, les acteurs interrog\u00e9s identifient l\u2019absence de possibilit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s \u00e0 un m\u00e9decin traitant comme une cause fr\u00e9quente de recours aux SAU. Ce constat englobe deux situations distinctes\u2009: des patients qui n\u2019ont pas de m\u00e9decin traitant et n\u2019arrivent pas \u00e0 en avoir et des patients dont le m\u00e9decin traitant n\u2019a pas le temps de r\u00e9pondre \u00e0 leur demande de soins non programm\u00e9s lorsque celle-ci survient.<\/p>\n

    Les \u00e9tablissements de sant\u00e9, notamment les \u00e9tablissements publics, apparaissent comme des\u00ab\u2009forteresses\u2009\u00bb, dont la seule porte d\u2019entr\u00e9e est bien souvent le service d\u2019accueil des urgences.<\/p><\/blockquote>\n

    2020\u2009: diminution de la fr\u00e9quentation des SAU\u00a0<\/span><\/h1>\n

    C\u2019est dans ce contexte de tensions li\u00e9es \u00e0 la saturation constante que les structures d\u2019urgence ont eu \u00e0 faire face, comme l\u2019ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9, \u00e0 la premi\u00e8re vague de la pand\u00e9mie de Covid-19 d\u00e9but 2020. Les SAU ont \u00e9t\u00e9 aussit\u00f4t identifi\u00e9s comme des structures cl\u00e9s dont l\u2019adaptabilit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 sollicit\u00e9e(6)<\/sup>. Leur saturation ant\u00e9rieure a fait craindre deux\u00a0types de risque\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • une fr\u00e9quentation accrue li\u00e9e au Covid-19 qui viendrait \u00ab\u2009bloquer\u2009\u00bb leur fonctionnement, comme lors de certaines \u00e9pid\u00e9mies de grippe\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • une transmission virale importante, dans ces lieux o\u00f9 se concentrent de nombreux patients fragiles et dont l\u2019architecture est peu adapt\u00e9e au respect des mesures barri\u00e8res.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      De ce fait, les organisations des SAU, et au-del\u00e0 de l\u2019ensemble de l\u2019offre de soins non programm\u00e9s, ont \u00e9t\u00e9 revues tr\u00e8s profond\u00e9ment d\u00e8s le d\u00e9but de la premi\u00e8re vague.<\/p>\n

      Paradoxalement, la plupart des SAU ont vu leur fr\u00e9quentation baisser de fa\u00e7on importante avec la premi\u00e8re vague de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie(7)<\/sup>. Si le non-recours aux soins et la baisse des activit\u00e9s quotidiennes peuvent expliquer en partie cette baisse de la fr\u00e9quentation, nous faisons l\u2019hypoth\u00e8se que cette diminution de passages aux urgences a pu aussi \u00eatre favoris\u00e9e par les organisations nouvelles propos\u00e9es au profit d\u2019une offre de soins non programm\u00e9s. Certaines de ces innovations organisationnelles, qui ont \u00e9merg\u00e9 dans le cadre fortement contraint de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie, pourraient ainsi constituer des solutions \u00e0 la probl\u00e9matique de saturation des SAU et de la d\u00e9sorganisation de l\u2019offre de soins non programm\u00e9s.<\/p>\n

      Il est int\u00e9ressant de noter que, lors de cette premi\u00e8re vague, si la fr\u00e9quentation des SAU a chut\u00e9, les situations \u00e0 prendre en charge \u00e9taient plus graves, entra\u00eenant une \u00ab\u2009modification profonde de l\u2019essence m\u00eame du travail\u2009\u00bb au sein des SAU(8)<\/sup>, avec une diminution du \u00ab\u2009flux\u2009\u00bb de patients \u00e0 g\u00e9rer, mais une augmentation de la technicit\u00e9 des soins \u00e0 prodiguer. Cette situation a conduit \u00e0 orienter les activit\u00e9s des SAU vers les situations les plus urgentes et les plus techniques, r\u00e9alisant ainsi un \u00ab\u2009recentrage\u2009\u00bb souhait\u00e9 par une partie de la profession d\u2019urgentiste et les rapports officiels. L\u2019un des m\u00e9decins urgentistes interrog\u00e9s r\u00e9sume ainsi son ressenti\u2009: \u00ab\u2009On \u00e9tait dans notre c\u0153ur de m\u00e9tier, \u00e7a apportait une satisfaction professionnelle importante.\u2009\u00bb<\/p>\n

      La collaboration territoriale, point fort de la gestion de crise de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19<\/h2>\n

      Au sein du territoire Sud-Is\u00e8re, ces r\u00e9organisations ont \u00e9t\u00e9 pens\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9chelle territoriale d\u00e8s le d\u00e9but de la gestion de crise. Cette collaboration territoriale, qui a inclus d\u2019embl\u00e9e l\u2019ensemble des acteurs sanitaires, publics et priv\u00e9s, hospitaliers et ambulatoires, a \u00e9t\u00e9 port\u00e9e initialement et tr\u00e8s pr\u00e9cocement par la gouvernance du CHU, le conseil d\u00e9partemental de l\u2019Ordre des m\u00e9decins et l\u2019union r\u00e9gionale des professionnels de sant\u00e9 (URPS) des m\u00e9decins. Les tutelles \u2013 agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) et caisse primaire d\u2019assurance maladie (CPAM) \u2013 y ont \u00e9t\u00e9 associ\u00e9es, mais l\u2019initiative \u00e9manait des professionnels de sant\u00e9 du territoire.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Cette collaboration des professionnels de sant\u00e9 du territoire avait \u00e9t\u00e9 amorc\u00e9e avant l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19, notamment en ce qui concerne l\u2019organisation des soins non programm\u00e9s\u2009: les acteurs se connaissaient et portaient ensemble certains projets. Un autre exemple de cette collaboration pr\u00e9existante est le r\u00e9seau interhospitalier de pr\u00e9vention des infections nosocomiales (Ripin), relais pr\u00e9cieux pour l\u2019uniformisation des pratiques en termes d\u2019hygi\u00e8ne ainsi que pour la formation des professionnels et la solidarit\u00e9 quant au partage de mat\u00e9riel de protection.<\/p>\n

      Une collaboration territoriale pr\u00e9coce et pragmatique dans le domaine sanitaire<\/h2>\n

      D\u00e8s le d\u00e9but de la gestion de crise, cette collaboration a \u00e9t\u00e9 pens\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9chelon territorial. Il s\u2019agissait d\u2019y associer le plus grand nombre des professionnels mobilis\u00e9s\u2009: repr\u00e9sentants des \u00e9tablissements de sant\u00e9, publics et priv\u00e9s, praticiens lib\u00e9raux, laboratoires d\u2019analyse m\u00e9dicale et cabinets d\u2019imagerie, tous ont \u00e9t\u00e9 sollicit\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Le territoire Sud-Is\u00e8re comporte, autour des agglom\u00e9rations de Grenoble et Voiron, des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 regroup\u00e9s au sein du groupement hospitalier de territoire (GHT) Alpes-Dauphin\u00e9, des \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but lucratif, un \u00e9tablissement priv\u00e9 d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif (Espic) et une offre de soins lib\u00e9rale, de soins primaires et de soins sp\u00e9cialis\u00e9s. Le GHT est de taille assez r\u00e9duite et il a la particularit\u00e9 d\u2019associer le centre hospitalier psychiatrique public du territoire.\u00a0<\/span><\/p>\n

      La structuration de l\u2019offre de soins hospitaliers \u00e9tait en profonde mutation lors de la survenue de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19\u2009: l\u2019une des cliniques priv\u00e9es du territoire, jusqu\u2019ici familiale, avait \u00e9t\u00e9 rachet\u00e9e par un groupe multir\u00e9gional en juin 2019\u2009; le centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble et le centre hospitalier de Voiron avaient fusionn\u00e9 au 1er<\/sup> janvier 2020, et l\u2019Espic \u00e9tait en pleine phase de cession (rachat par un groupe priv\u00e9 en octobre 2020).<\/p>\n

      La collaboration territoriale a \u00e9t\u00e9 mise en place d\u00e8s le d\u00e9but de la gestion de crise, \u00e0 l\u2019initiative des acteurs territoriaux eux-m\u00eames. Des cellules de crise au minimum hebdomadaires ont \u00e9t\u00e9 instaur\u00e9es, regroupant les repr\u00e9sentants des \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics et priv\u00e9s, le conseil d\u00e9partemental de l\u2019Ordre des m\u00e9decins, les URPS de l\u2019Is\u00e8re, les repr\u00e9sentants des sp\u00e9cialistes lib\u00e9raux, des laboratoires d\u2019analyse m\u00e9dicale et des groupes d\u2019imagerie, des acteurs de l\u2019offre de soins non programm\u00e9s. La coordination des fonctions transversales et supports (logistique, pharmacie, hygi\u00e8ne\u2026) a elle aussi \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s forte. Cette instance hebdomadaire permettait la prise de d\u00e9cisions concert\u00e9es pour d\u00e9finir une strat\u00e9gie territoriale coordonn\u00e9e. Il a ainsi \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 tr\u00e8s t\u00f4t de fa\u00e7on coll\u00e9giale que le CHU concentrerait, lors de la premi\u00e8re vague, les prises en charge des patients atteints du Covid-19 et que les autres \u00e9tablissements de l\u2019agglom\u00e9ration grenobloise assureraient celles des patients non Covid-19 dans la limite de leurs plateaux techniques. Cette organisation a par la suite \u00e9t\u00e9 revue pour la gestion de la deuxi\u00e8me vague, mais toujours dans le cadre d\u2019une coordination territoriale et d\u2019une d\u00e9cision partag\u00e9e.<\/p>\n

      En plus de ces cellules de crise hebdomadaires, chaque discipline m\u00e9dicale et chirurgicale a travaill\u00e9 \u00e0 une organisation et \u00e0 une gradation des soins \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du territoire\u2009: la gestion des d\u00e9programmations puis la priorisation des activit\u00e9s \u00e0 reprendre progressivement ont ainsi fait l\u2019objet de consensus entre les professionnels du territoire, arbitr\u00e9s lors d\u2019une des cellules de crise si besoin. Un annuaire de l\u2019ensemble des hotlines<\/i> des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales et chirurgicales des diff\u00e9rents \u00e9tablissements de sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 mis \u00e0 disposition de l\u2019ensemble des m\u00e9decins lib\u00e9raux par le conseil de l\u2019Ordre des m\u00e9decins afin de faciliter l\u2019acc\u00e8s direct aux avis sp\u00e9cialis\u00e9s et \u00e9viter le passage par un SAU. Cette coordination a \u00e9t\u00e9 facilit\u00e9e par un \u00e9lan de solidarit\u00e9 sans pr\u00e9c\u00e9dent et la disparition momentan\u00e9e des enjeux concurrentiels. Un chirurgien rapporte ainsi que tous les acteurs de la discipline se sont mis autour de la table pour proposer aux chirurgiens lib\u00e9raux de venir op\u00e9rer si besoin dans un des blocs du CHU puisque \u00ab\u2009leur\u2009\u00bb bloc \u00e9tait ferm\u00e9. Dans le m\u00eame temps, des infirmiers anesth\u00e9sistes d\u2019une clinique priv\u00e9e sont venus renforcer les \u00e9quipes de r\u00e9animation du CHU qui prenaient en charge les patients atteints de Covid-19. Certaines organisations ont fait l\u2019objet de cellules de crise sp\u00e9cifiques, notamment en ce qui concerne le d\u00e9pistage biologique.<\/p>\n

      Si cette collaboration n\u2019a pas toujours \u00e9t\u00e9 simple, les personnes rencontr\u00e9es ont \u00e9voqu\u00e9 une solidarit\u00e9 in\u00e9dite et une r\u00e9elle efficacit\u00e9\u2009: \u00ab\u2009La p\u00e9riode Covid a montr\u00e9 qu\u2019on pouvait faire diff\u00e9remment\u2009\u00bb\u2009; \u00ab\u2009La r\u00e9union territoriale [\u2026] a beaucoup apport\u00e9, permis de se rencontrer, cr\u00e9\u00e9 quelque chose qui va rester\u2009\u00bb\u2009; \u00ab\u2009On a appris \u00e0 travailler ensemble, ce qui est quand m\u00eame la grande nouveaut\u00e9\u2009; on a tout \u00e0 faire l\u00e0-dessus pour la suite.\u2009\u00bb<\/p>\n

      Les CPTS, des interlocuteurs cl\u00e9s\u00a0<\/span><\/h2>\n

      Cette collaboration territoriale a mis en avant l\u2019utilit\u00e9 des communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS) comme support et interlocuteur, alors m\u00eame qu\u2019une seule CPTS \u00e9tait effectivement cr\u00e9\u00e9e au moment de la premi\u00e8re vague. L\u2019un des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes rencontr\u00e9s explique ainsi la diff\u00e9rence majeure qu\u2019induit le fait de travailler dans le cadre d\u2019une CPTS, au-del\u00e0 d\u2019un travail group\u00e9 \u00ab\u2009classique\u2009\u00bb\u2009: \u00ab\u2009La CPTS, c\u2019est diff\u00e9rent du p\u00f4le de sant\u00e9\u2009: le p\u00f4le de sant\u00e9 est centr\u00e9 sur la patient\u00e8le des m\u00e9decins qui sont pr\u00e9sents [\u2026] alors que la CPTS a un territoire donn\u00e9.\u2009\u00bb D\u00e8s lors, la responsabilit\u00e9 des professionnels de sant\u00e9 d\u2019une CPTS est de garantir des soins de qualit\u00e9 \u00e0 la population d\u2019un territoire, au-del\u00e0 de la notion plus individualiste de patient\u00e8le.\u00a0<\/span><\/p>\n

      La gestion de la premi\u00e8re vague de Covid-19 a permis d\u2019acc\u00e9l\u00e9rer les projets de CPTS et d\u2019en faire \u00e9merger de nouveaux, donnant un sens \u00e0 une structuration initialement ressentie comme abstraite et qui inqui\u00e9tait certains professionnels qui avaient choisi l\u2019exercice lib\u00e9ral individuel\u2009: \u00ab\u2009Le premier confinement a permis d\u2019illustrer que c\u2019\u00e9tait primordial de pouvoir s\u2019organiser tous ensemble, \u00e7a a donn\u00e9 une image tr\u00e8s positive de la CPTS sur le territoire ; \u00e7a a beaucoup rassur\u00e9 les professionnels de terrain sur l\u2019illustration des possibles […]\u2009; au d\u00e9part, \u00e7a fait un peu peur car on a l\u2019habitude d\u2019avoir un exercice individuel.\u2009\u00bb<\/p>\n

      Les acteurs hospitaliers ont \u00e9galement fait part d\u2019un retour tr\u00e8s positif sur le fait d\u2019avoir un interlocuteur \u00ab\u2009interm\u00e9diaire\u2009\u00bb pour le lien ville\/h\u00f4pital, et ils identifient les CPTS comme cet interlocuteur de choix.<\/p>\n

      Cependant, la mise en place de CPTS sur les communes plus grandes (par exemple celle de Grenoble) pose la question de la coh\u00e9rence du territoire ainsi d\u00e9limit\u00e9 et des enjeux de pouvoir importants qui peuvent rendre difficile la mise en \u0153uvre concr\u00e8te de ces structures.<\/p>\n

      L\u2019\u00e9volution des modes de financement des SAU au cours de l\u2019hiver 2021 va dans le sens de cette vision territoriale, introduisant une \u00ab\u2009dotation populationnelle\u2009\u00bb comme modalit\u00e9 de r\u00e9mun\u00e9ration de ces structures.<\/p><\/blockquote>\n

      Et avec le secteur m\u00e9dico-social\u2009?<\/h1>\n

      L\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19 a montr\u00e9 l\u2019importance du lien entre les acteurs du secteur sanitaire et ceux des secteurs m\u00e9dico-social et social, notamment en ce qui concerne la coordination de la prise en charge des patients \u00e2g\u00e9s.<\/p>\n

      Parce que la collaboration territoriale mise en place avec les acteurs du sanitaire s\u2019est av\u00e9r\u00e9e fructueuse, une organisation similaire a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e et coordonn\u00e9e par une cellule territoriale de g\u00e9riatrie pour r\u00e9pondre aux besoins exprim\u00e9s notamment par les Ehpad. Une coordination a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 mise en place pour les \u00e9tablissements accueillant des patients handicap\u00e9s. La crise sanitaire a d\u00e9montr\u00e9 le manque criant de m\u00e9dicalisation des Ehpad (temps m\u00e9dical et infirmier). La mise en place d\u2019\u00e9quipes mobiles associant m\u00e9decins et infirmiers, gr\u00e2ce \u00e0 une coordination \u00e9troite entre les ordres, l\u2019\u00e9tablissement territorial pilote et le Ripin, a permis de contr\u00f4ler au mieux les \u00e9pid\u00e9mies dans ces structures dont on conna\u00eet malheureusement les cons\u00e9quences dramatiques. Cependant, les structurations tr\u00e8s diff\u00e9rentes de ces secteurs ont induit des difficult\u00e9s plus importantes pour la mise en \u0153uvre pratique de cette collaboration. Cet aspect est un enjeu majeur pour l\u2019avenir afin de r\u00e9pondre au mieux aux besoins de sant\u00e9 de la population.<\/p>\n

      La p\u00e9rennisation d\u2019une collaboration territoriale<\/h1>\n

      L\u2019offre de soins non programm\u00e9s a \u00e9t\u00e9 l\u2019un des aspects les plus d\u00e9velopp\u00e9s dans le cadre de cette collaboration territoriale. Au cours de l\u2019\u00e9t\u00e9 2020, alors que l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19 ralentissait, la collaboration territoriale a \u00e9t\u00e9 maintenue, via des cellules de crise hebdomadaires et des groupes de travail sp\u00e9cifiques, et poursuivie pendant la p\u00e9riode estivale du fait de plusieurs facteurs\u2009: le manque majeur de moyens humains m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux, tant dans les SAU que pour maintenir ouverts des lits d\u2019hospitalisation permettant aussi l\u2019aval des urgences, le rattrapage de certaines activit\u00e9s d\u00e9programm\u00e9es au printemps devenues semi-urgentes, voire urgentes, et l\u2019afflux de touristes.<\/p>\n

      Concr\u00e8tement, la poursuite de cette collaboration a permis un travail de fond au profit de fili\u00e8res de soins non programm\u00e9s qui \u00e9viterait le passage par les SAU, une meilleure coordination entre les diff\u00e9rents services d\u2019accueil du territoire et une r\u00e9flexion commune pour l\u2019exp\u00e9rimentation sur le territoire du service d\u2019acc\u00e8s aux soins (SAS) dont la mise en \u0153uvre est en cours.<\/p>\n

      Cela a permis \u00e9galement d\u2019exp\u00e9rimenter des solutions pour \u00e9viter le recours aux SAU\u2009: effecteurs mobiles pouvant \u00eatre d\u00e9plac\u00e9s aupr\u00e8s des personnes les plus fragiles depuis le service d\u2019aide m\u00e9dicale urgente (Samu), r\u00e9orientation \u00e0 l\u2019accueil des SAU pour les patients ne relevant pas du plateau technique de ces services, possibilit\u00e9 d\u2019admissions directes semi-urgentes dans certains secteurs de soins pour \u00e9viter le recours au SAU comme porte d\u2019entr\u00e9e de l\u2019h\u00f4pital\u2026<\/p>\n

      Les freins \u00e0 cette dynamique territoriale<\/h2>\n

      Ces innovations organisationnelles profondes ont pu \u00e9merger lors de la gestion de la premi\u00e8re vague de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19 du fait d\u2019une solidarit\u00e9 in\u00e9dite mais aussi d\u2019un assouplissement des pratiques concurrentielles induites par les contraintes budg\u00e9taires et le cadre tarifaire. Si plusieurs professionnels rencontr\u00e9s \u00e9voquent une \u00ab\u2009fen\u00eatre d\u2019opportunit\u00e9\u2009\u00bb pour faire \u00e9voluer l\u2019offre de soins et am\u00e9liorer la collaboration territoriale, nombreux sont ceux \u00e0 parler plut\u00f4t de \u00ab\u2009parenth\u00e8se heureuse\u2009\u00bb, qui s\u2019est malheureusement vite referm\u00e9e. Les \u00e9l\u00e9ments concurrentiels sont r\u00e9guli\u00e8rement cit\u00e9s comme \u00e9tant un obstacle \u00e0 la poursuite de cette collaboration. Un chirurgien du CHU r\u00e9sume ainsi\u2009: \u00ab\u2009La coordination territoriale sera difficile \u00e0 mettre en \u0153uvre pour des raisons financi\u00e8res\u2009: autant eux peuvent se permettre de faire le tri, autant nous on ne peut pas.\u2009\u00bb<\/p>\n

      Si le repr\u00e9sentant des usagers aspire \u00e0 \u00ab\u2009une gradation des soins en fonction des possibilit\u00e9s de chaque \u00e9tablissement de sant\u00e9, il faut sortir du contexte bassement financier [\u2026] et avoir une r\u00e9flexion plus pragmatique et qualitative\u2009\u00bb, le constat demeure sans appel\u2009: \u00ab\u2009La r\u00e9partition de l\u2019offre de soins non programm\u00e9e [\u2026] rel\u00e8ve plus de la concurrence que de la disponibilit\u00e9.\u2009\u00bb<\/p>\n

      Cependant, l\u2019exemple de la collaboration territoriale mise en place lors de la premi\u00e8re vague de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie, et qui se poursuit malgr\u00e9 les enjeux parfois divergents, montre que d\u2019autres formes de r\u00e9gulation de l\u2019offre de soins pourraient \u00eatre envisag\u00e9es. L\u2019\u00e9chelle territoriale semble pertinente, car permettant une certaine proximit\u00e9 entre les acteurs de terrain, une bonne connaissance mutuelle et un travail collaboratif avec les \u00e9lus locaux au profit d\u2019une politique de sant\u00e9 incluant les questions de pr\u00e9vention et d\u2019anticipation. Elle permettrait aussi de mobiliser ces acteurs autour d\u2019une responsabilit\u00e9 populationnelle commune, afin d\u2019essayer d\u2019att\u00e9nuer les effets de la \u00ab\u2009chasse aux actes\u2009\u00bb qui induit une concurrence importante et n\u2019encourage pas \u00e0 questionner la pertinence des prises en charge propos\u00e9es. L\u2019\u00e9volution des modes de financement des SAU amorc\u00e9e au cours de l\u2019hiver 2021 va dans le sens de cette vision territoriale, introduisant une \u00ab\u2009dotation populationnelle\u2009\u00bb comme modalit\u00e9 de r\u00e9mun\u00e9ration de ces structures.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Enfin, cette collaboration permettrait de travailler \u00e0 une gradation des soins sur le territoire par discipline, tentant d\u2019aboutir \u00e0 une prise en charge coordonn\u00e9e et lisible pour la population. C\u2019est dans cet esprit que les professionnels de sant\u00e9 du territoire Sud-Is\u00e8re poursuivent leur collaboration, tant pour la gestion de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19 que pour la coordination de l\u2019organisation des soins non programm\u00e9s. Une proposition de groupement des professionnels de sant\u00e9 du territoire (GPST) a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e au ministre de la Sant\u00e9 Olivier V\u00e9ran lors de sa visite \u00e0 Grenoble en octobre 2020 et est en cours de structuration.<\/p>\n