{"id":43885,"date":"2021-10-01T14:28:41","date_gmt":"2021-10-01T12:28:41","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=43885"},"modified":"2021-10-26T16:09:37","modified_gmt":"2021-10-26T14:09:37","slug":"appropriation-et-usage-des-traitements-car-t","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/appropriation-et-usage-des-traitements-car-t\/","title":{"rendered":"Appropriation et usage des traitements CAR-T"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 8<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Avec ces th\u00e9rapies cellulaires, les lymphocytes\u00a0T du syst\u00e8me immunitaire du patient sont pr\u00e9lev\u00e9s et g\u00e9n\u00e9tiquement modifi\u00e9s de mani\u00e8re \u00e0 exprimer un r\u00e9cepteur chim\u00e9rique qui, au moment de la r\u00e9injection \u00e0 la personne malade, ciblera un marqueur exprim\u00e9 par les cellules canc\u00e9reuses. Les deux premi\u00e8res autorisations de ces traitements\u2009<sup>(1)<\/sup> marquent le point de d\u00e9part de la diffusion dans les syst\u00e8mes de sant\u00e9 europ\u00e9ens, et fran\u00e7ais notamment, de cette nouvelle technologie de sant\u00e9. De premiers \u00e9tablissements ayant particip\u00e9 aux essais cliniques sont habilit\u00e9s \u00e0 les utiliser dans la foul\u00e9e, dont deux h\u00f4pitaux de l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris (AP-HP), Saint-Louis et Robert-Debr\u00e9. D\u2019autres, n\u2019ayant pas particip\u00e9 aux essais cliniques initiaux, sont amen\u00e9s \u00e0 se saisir de cette nouvelle technologie de sant\u00e9 et \u00e0 obtenir les autorisations et labellisations n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019utilisation de ces m\u00e9dicaments.<\/p>\n<p>C\u2019est le cas notamment du groupement hospitalier universitaire (GHU) Henri-Mondor (AP-HP), \u00e0 Cr\u00e9teil. Quelques semaines apr\u00e8s les premi\u00e8res AMM, l\u2019unit\u00e9 H\u00e9mopathies lympho\u00efdes du GHU pr\u00e9sente au comit\u00e9 ex\u00e9cutif un projet CAR-T, qui sera activement soutenu.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Habilitations \u00e0 l\u2019usage des CAR-T<\/h1>\n<p>La validation du projet par le comit\u00e9 ex\u00e9cutif constitue le point de d\u00e9part du projet CAR-T \u00e0 Cr\u00e9teil. La premi\u00e8re \u00e9tape pour le r\u00e9aliser consiste en l\u2019obtention des autorisations n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019utilisation de ces traitements\u2009: une autorisation administrative et une qualification par chaque firme commercialisant un de ces MTI.<\/p>\n<ul>\n<li>L\u2019autorisation administrative d\u00e9livr\u00e9e par l\u2019ARS est encadr\u00e9e par un arr\u00eat\u00e9 publi\u00e9 au <i>Journal officiel<\/i> en\u00a0avril 2019<sup>\u2009(2)<\/sup> (arr\u00eat\u00e9 qui sera modifi\u00e9 en 2020). Ce texte pose plusieurs conditions r\u00e9glementaires, dont l\u2019autorisation pr\u00e9alable pour l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 pratiquer les greffes de cellules souches h\u00e9matopo\u00ef\u00e9tiques, la disposition en son sein ou, par convention, d\u2019une pharmacie \u00e0 usage interne (PUI) \u00e9quip\u00e9e des moyens et \u00e9quipements n\u00e9cessaires, ainsi que d\u2019une unit\u00e9 de th\u00e9rapie cellulaire (UTC). Une \u00e9quipe pluridisciplinaire pouvant organiser \u00ab\u2009des r\u00e9unions de concertation d\u2019h\u00e9mato-oncologie au sein de l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 ayant pour but de confirmer l\u2019\u00e9ligibilit\u00e9 du patient au traitement par CAR-T Cells\u2009\u00bb est indispensable. Cette \u00e9quipe organise la prescription des CAR-T et le suivi des patients\u2009.<\/li>\n<li>Une autorisation, ou qualification, d\u00e9livr\u00e9e par les industriels commercialisant ces traitements. En effet, la production et l\u2019usage des traitements CAR-T s\u2019articulent entre l\u2019\u00e9tablissement et les industriels. L\u2019\u00e9tablissement hospitalier a la responsabilit\u00e9 de pr\u00e9lever les cellules du patient (aph\u00e9r\u00e8se) et donc la mati\u00e8re premi\u00e8re n\u00e9cessaire \u00e0 la production du traitement. Les cellules sont ensuite transmises \u00e0 l\u2019industriel qui fabrique, \u00e0 partir de ces derni\u00e8res, la ou les poches de CAR-T. La poche est r\u00e9adress\u00e9e \u00e0 la PUI de l\u2019h\u00f4pital qui a la responsabilit\u00e9 de v\u00e9rifier son int\u00e9grit\u00e9 de la poche et de la d\u00e9congeler. Le produit est administr\u00e9 selon les recommandations de l\u2019industriel. Des interfaces in\u00e9dites se dessinent alors, entre les industriels et les \u00e9tablissements hospitaliers, autour des cellules, impliquant de nouvelles collaborations et exigences r\u00e9ciproques. Les industriels revendiquent, de par le processus de qualification, un \u00ab\u2009droit de regard\u2009\u00bb sur le fonctionnement des h\u00f4pitaux, les services concern\u00e9s, les interfaces et conventions entre ceux-ci. De m\u00eame, des audits sont demand\u00e9s et des formations sont impos\u00e9es aux diff\u00e9rents agents intervenants sur la prescription, la commande, la dispensation et l\u2019administration de ces traitements, au niveau de l\u2019unit\u00e9 clinique, de la PUI, de l\u2019aph\u00e9r\u00e8se, de l\u2019UTC ou de la r\u00e9animation notamment.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces autorisations et labellisations repr\u00e9sentent un \u00ab\u2009co\u00fbt d\u2019entr\u00e9e\u2009\u00bb pour les \u00e9tablissements et des d\u00e9lais parfois de plusieurs semaines ou mois. Au sein du GHU Henri-Mondor, la premi\u00e8re r\u00e9union avec un industriel, en vue de l\u2019obtention de CAR-T, a eu lieu en d\u00e9cembre 2018. Le premier patient int\u00e9gr\u00e9 dans un parcours CAR-T aura une aph\u00e9r\u00e8se en d\u00e9cembre 2019. Entretemps, une \u00e9quipe projet d\u00e9di\u00e9e est form\u00e9e et se r\u00e9unit de mani\u00e8re hebdomadaire pour penser, \u00e9laborer et formaliser l\u2019organisation autour de ces th\u00e9rapies, au sein de l\u2019\u00e9tablissement, mais aussi en lien avec d\u2019autres espaces de l\u2019AP-HP. Ce processus est coordonn\u00e9 par l\u2019unit\u00e9 H\u00e9mopathies lympho\u00efdes et la direction des usagers, risque et qualit\u00e9 du GHU. Le p\u00e9rim\u00e8tre de ce groupe de travail inclut aussi bien les aspects internes au GHU qu\u2019externes pour les partenaires au sein de l\u2019AP-HP, les industriels et les autorit\u00e9s (ARS, minist\u00e8re de l\u2019Enseignement sup\u00e9rieur et de la Recherche).<\/p>\n<h1>Une organisation en r\u00e9seau\u2009: le hub CAR-T de l\u2019AP-HP<\/h1>\n<p>Pour le GHU Henri-Mondor, une difficult\u00e9 importante pour l\u2019obtention des autorisations n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019usage des CAR-T est l\u2019absence au sein de l\u2019\u00e9tablissement d\u2019une UTC ou d\u2019infrastructures de cryobiologie n\u00e9cessaires \u00e0 la conservation de ces MTI. En effet, l\u2019UTC pr\u00e9sente sur le site du GHU Henri-Mondor d\u00e9pend de l\u2019\u00c9tablissement fran\u00e7ais du sang (EFS) et non de l\u2019AP-HP, ce qui cr\u00e9e des difficult\u00e9s administratives et l\u00e9gales quant au stockage et \u00e0 la lib\u00e9ration de ces MTI. D\u2019autres centres de l\u2019AP-HP engag\u00e9s dans ce projet ont des difficult\u00e9s similaires.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2021_483_01\">figure 1<\/button><div id=\"enc_2021_483_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Organisation du hub CAR-T AP-HP<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-43891\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/10\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-10-26-\u00e0-14.49.54.png\" alt=\"\" width=\"1680\" height=\"900\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/10\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-10-26-\u00e0-14.49.54.png 1680w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/10\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-10-26-\u00e0-14.49.54-300x161.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/10\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-10-26-\u00e0-14.49.54-1024x549.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/10\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-10-26-\u00e0-14.49.54-768x411.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/10\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-10-26-\u00e0-14.49.54-1536x823.png 1536w\" sizes=\"(max-width: 1680px) 100vw, 1680px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019h\u00f4pital Saint-Louis, en revanche, dispose de l\u2019ensemble des infrastructures n\u00e9cessaires. Afin de permettre l\u2019obtention des autorisations indispensables \u00e0 l\u2019utilisation des CAR-T par les autres GHU de l\u2019AP-HP, l\u2019UTC et les cuves de cryobiologie de Saint-Louis sont rendues accessibles via des contrats de partenariat. Cette organisation en <i>hub<\/i> s\u2019appuie sur une volont\u00e9 affirm\u00e9e par le si\u00e8ge de l\u2019AP-HP de soutenir l\u2019acc\u00e8s \u00e0 ces MTI sur plusieurs sites.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>En pratique, dans le cas du GHU Henri-Mondor, les cellules sont pr\u00e9lev\u00e9es localement par aph\u00e9r\u00e8se. La poche est imm\u00e9diatement transf\u00e9r\u00e9e \u00e0 l\u2019UTC de Saint-Louis, qui la conditionne avant la r\u00e9cup\u00e9ration par l\u2019industriel concern\u00e9. Les cellules sont alors export\u00e9es par l\u2019UTC, le temps du processus industriel de fabrication et contr\u00f4le, pour une dur\u00e9e de quatre \u00e0 six semaines. La poche est ensuite renvoy\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital par l\u2019industriel. Ce retour se fait \u00e0 l\u2019UTC sous la responsabilit\u00e9 de la PUI de l\u2019h\u00f4pital Saint-Louis, les CAR-T devant \u00eatre conserv\u00e9s jusqu\u2019\u00e0 -180\u00b0 dans des cuves de cryobiologie. Le jour de la r\u00e9injection, la PUI de Saint-Louis lib\u00e8re la poche et la transf\u00e8re \u00e0 la PUI de Henri-Mondor dans un <i>dry-shipper<\/i>, une cuve d\u2019azote liquide transportable. Le m\u00e9dicament est alors r\u00e9ceptionn\u00e9 \u00e0 la PUI de l\u2019h\u00f4pital Henri-Mondor puis d\u00e9congel\u00e9 et adress\u00e9 au service clinique.<\/p>\n<blockquote><p>Les traitements CAR-T repr\u00e9sentent des ruptures et d\u00e9fis pour l\u2019h\u00f4pital, que ce soit sur les infrastructures, les modalit\u00e9s de collaboration avec les industriels, ou l\u2019organisation des parcours des patients et des cellules.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Parcours patients\u2009: une organisation des soins complexe et contrainte<\/h1>\n<p>Les autorisations, habilitations et l\u2019organisation du <i>hub<\/i> constituent un pr\u00e9alable n\u00e9cessaire \u00e0 la r\u00e9alisation d\u2019un projet CAR-T \u00e0 Henri-Mondor. Ce pr\u00e9alable encadre et formalise un r\u00e9seau autour des cellules du patient. En parall\u00e8le, un autre parcours est \u00e0 penser, celui du patient lui-m\u00eame et de sa prise en charge hospitali\u00e8re, de la prescription au suivi apr\u00e8s la r\u00e9injection.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>La construction de ce parcours est \u00e9galement coordonn\u00e9e par l\u2019\u00e9quipe projet mobilis\u00e9e sur les habilitations, en particulier l\u2019unit\u00e9 H\u00e9mopathies lympho\u00efdes.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le parcours d\u00e9marre lorsque la d\u00e9cision de proposer un traitement CAR-T \u00e0 un patient est prise lors de la r\u00e9union de concertation pluridisciplinaire (RCP). Le patient se voit pr\u00e9senter et proposer le traitement lors d\u2019une consultation d\u2019annonce (proc\u00e9dure, int\u00e9r\u00eat, risques, effets ind\u00e9sirables). Diff\u00e9rents formulaires de consentement, un de l\u2019h\u00f4pital, un autre des industriels, doivent \u00eatre sign\u00e9s\u2009; ils concernent le fonctionnement du traitement, le consentement \u00e0 le recevoir et l\u2019enregistrement de donn\u00e9es cliniques ou informations sur les cellules dans les syst\u00e8mes informatiques hospitaliers et industriels.<\/p>\n<p>Apr\u00e8s signatures, le pr\u00e9l\u00e8vement des cellules est organis\u00e9 par l\u2019unit\u00e9 d\u2019aph\u00e9r\u00e8se. Le patient est ensuite int\u00e9gr\u00e9 \u00e0 un parcours pr\u00e9alable \u00e0 la r\u00e9injection \u00e0 Henri-Mondor. Plusieurs rendez-vous et examens sont organis\u00e9s aupr\u00e8s de diff\u00e9rents services de l\u2019h\u00f4pital, en anticipation de la r\u00e9injection et des effets ind\u00e9sirables. Une chimioth\u00e9rapie d\u2019attente, appel\u00e9e \u00ab\u2009bridge\u2009\u00bb, est le plus souvent administr\u00e9e pour attendre la disponibilit\u00e9 des CAR-T. Des consultations avec un neurologue et un r\u00e9animateur ont lieu, une IRM c\u00e9r\u00e9brale et un TEP scanner sont programm\u00e9s. Une semaine avant le conditionnement pr\u00e9r\u00e9injection, une nouvelle consultation de suivi avec l\u2019h\u00e9matologue r\u00e9f\u00e9rent est organis\u00e9e, afin de suivre l\u2019\u00e9tat du patient, la r\u00e9alisation des examens m\u00e9dicaux exig\u00e9s, et d\u2019anticiper les difficult\u00e9s \u00e9ventuelles.<\/p>\n<p>Le patient est hospitalis\u00e9 cinq jours avant la date de r\u00e9injection. Une chimioth\u00e9rapie visant \u00e0 pr\u00e9parer l\u2019organisme et \u00e0 cr\u00e9er les conditions d\u2019une expansion des CAR-T, la lymphod\u00e9pl\u00e9tion, est administr\u00e9e pendant trois jours, suivie de deux jours sans traitement.<\/p>\n<p>Au GHU Henri-Mondor, les injections sont pr\u00e9vues, sauf exception, le mercredi. En effet, de tr\u00e8s nombreuses parties prenantes sont mobilis\u00e9es par la proc\u00e9dure et il est donc consid\u00e9r\u00e9 comme crucial d\u2019organiser une r\u00e9gularit\u00e9 et de faciliter la coordination entre les acteurs.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le jour m\u00eame, si le patient est hospitalis\u00e9 \u00e0 Henri-Mondor, les CAR-T se trouvent dans la salle de cryobiologie de Saint-Louis. Le traitement est adress\u00e9 par la PUI de l\u2019h\u00f4pital Saint-Louis le matin m\u00eame et est r\u00e9ceptionn\u00e9 par la PUI de Henri-Mondor pour la d\u00e9cong\u00e9lation. Apr\u00e8s celle-ci, selon le produit, l\u2019injection doit avoir lieu dans les 30\u00a0minutes \u00e0 3\u00a0heures. Ces d\u00e9lais courts imposent une coordination avanc\u00e9e entre la PUI et l\u2019unit\u00e9 H\u00e9mopathies lympho\u00efdes. Avant la d\u00e9cong\u00e9lation, la PUI pr\u00e9vient l\u2019unit\u00e9 pour initier une pr\u00e9m\u00e9dication, puis pour faire venir un membre du personnel qui sera en charge de r\u00e9cup\u00e9rer le produit d\u00e9congel\u00e9 et de l\u2019apporter au lit du patient. La d\u00e9cong\u00e9lation ne commence que lorsque cette personne est pr\u00e9sente \u00e0 la pharmacie.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019injection suppose la pr\u00e9sence d\u2019un m\u00e9decin et d\u2019un infirmier form\u00e9. Apr\u00e8s l\u2019injection, l\u2019infirmier reste dans la chambre du patient pendant 30 minutes de mani\u00e8re \u00e0 surveiller l\u2019absence d\u2019effets ind\u00e9sirables. Au terme de cette demi-heure, une surveillance rapproch\u00e9e en hospitalisation est mise en place sur la journ\u00e9e, puis poursuivie les 10\u00a0jours suivants.<\/p>\n<p>Les CAR-T ont pour effets ind\u00e9sirables pr\u00e9visibles un syndrome de relargage des cytokines (CRS) et des neurotoxicit\u00e9s (ICANS ). En cons\u00e9quence, il est demand\u00e9 aux services d\u2019avoir \u00e0 disposition les traitements n\u00e9cessaires \u00e0 la gestion de ces effets, dont la dexam\u00e9thasone pour les neurotoxicit\u00e9s ou\/et le tocilizumab en cas de CRS. L\u2019exigence de disponibilit\u00e9 de doses de tocilizumab a fait l\u2019objet de quelques tensions lors de la crise Covid, puisque le traitement est \u00e9galement utilis\u00e9 dans cette indication et a \u00e9t\u00e9 parfois \u00e0 risque de rupture d\u2019approvisionnement. De m\u00eame, en cas d\u2019effets ind\u00e9sirables graves, un passage par les services de r\u00e9animation peut \u00eatre n\u00e9cessaire, ce qui a \u00e9galement pu \u00eatre objet de difficult\u00e9s organisationnelles au plus fort des premi\u00e8res vagues de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie.<\/p>\n<p>Apr\u00e8s la r\u00e9injection, et en fonction des effets ind\u00e9sirables, les personnes sont hospitalis\u00e9es en chambre seule pendant au moins 10\u00a0jours, avant de pouvoir sortir et de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un suivi. Pour chaque utilisation de CAR-T, une chambre seule est occup\u00e9e pendant au moins 15 jours, ce qui peut repr\u00e9senter un d\u00e9fi pour les \u00e9tablissements et devenir une source majeure de difficult\u00e9s face \u00e0 la mont\u00e9e en charge des traitements CAR-T disponibles, mais aussi consid\u00e9rant les nouvelles indications b\u00e9n\u00e9ficiant d\u2019AMM ou d\u2019autorisations temporaires d\u2019utilisation.<\/p>\n<p>L\u2019ensemble du parcours \u2013 de la RCP au suivi ambulatoire des patients \u2013 suppose une coordination pr\u00e9cise entre les diff\u00e9rents services \u00e0 Henri-Mondor, mais aussi au sein du <i>hub<\/i> CAR-T avec l\u2019UTC et la PUI de Saint-Louis. Pour ce faire, l\u2019unit\u00e9 a d\u00e9velopp\u00e9 un espace de travail collaboratif s\u00e9curis\u00e9 en ligne, permettant de suivre les patients de mani\u00e8re individuelle<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>et les principales \u00e9tapes du traitement. S\u2019y ajoute une r\u00e9union hebdomadaire \u00e9galement en ligne, organis\u00e9e par l\u2019unit\u00e9 H\u00e9mopathies lympho\u00efdes et incluant l\u2019unit\u00e9 d\u2019aph\u00e9r\u00e8se, l\u2019UTC, les PUI et les attach\u00e9s de recherche clinique (ARC) principalement. L\u2019objet de cette r\u00e9union, nomm\u00e9e \u00ab\u2009comit\u00e9 CAR-T\u2009\u00bb, est organisationnel\u2009: elle vise \u00e0 faire le point et \u00e0 partager les informations sur les nouveaux patients, les patients en cours, les dates et pr\u00e9visions de r\u00e9injection, mais aussi, dans certains cas, sur les sorties des patients du parcours CAR-T en raison d\u2019une d\u00e9gradation de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, voire de d\u00e9c\u00e8s.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2021_483_02\">figure 2<\/button><div id=\"enc_2021_483_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2>Traitements CAR-T<\/h2>\n<h3>Parcours des cellules entre Henri-Mondor et Saint-Louis au sein du hub AP-HP<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-43892\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/10\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-10-26-\u00e0-14.50.38.png\" alt=\"\" width=\"1448\" height=\"1368\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/10\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-10-26-\u00e0-14.50.38.png 1448w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/10\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-10-26-\u00e0-14.50.38-300x283.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/10\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-10-26-\u00e0-14.50.38-1024x967.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/10\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-10-26-\u00e0-14.50.38-768x726.png 768w\" sizes=\"(max-width: 1448px) 100vw, 1448px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>Apr\u00e8s injection, un suivi rapproch\u00e9, proche de la pratique des essais cliniques<\/h2>\n<p>Apr\u00e8s l\u2019injection des cellules CAR-T et \u00e0 condition que les effets ind\u00e9sirables soient contr\u00f4l\u00e9s, le patient passe en suivi ambulatoire apr\u00e8s 15 jours d\u2019hospitalisation, incluant la phase de traitement lymphod\u00e9pl\u00e9tif. Ce suivi est dans un premier temps extr\u00eamement rapproch\u00e9\u2009: trois fois par semaine jusqu\u2019au 21<sup>e<\/sup>\u00a0jour. Il vise \u00e0 suivre l\u2019expansion des CAR-T, la r\u00e9ponse au traitement du lymphome et l\u2019\u00e9tat du patient ainsi que les complications plus tardives (besoins transfusionnels et complications infectieuses notamment).<\/p>\n<p>Apr\u00e8s le jour 21, ce suivi s\u2019espace progressivement\u2009; les TEP scanners et bilans sanguins sont r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 deux, trois, six, neuf et douze mois, de mani\u00e8re \u00e0 contr\u00f4ler la r\u00e9ponse au traitement du lymphome, l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du patient, les \u00e9ventuels effets ind\u00e9sirables \u00e0 moyen et long termes. Il s\u2019agit \u00e9galement de d\u00e9tecter la survenue d\u2019une progression de la maladie.<\/p>\n<p>\u00c0 Henri-Mondor, ce suivi post-CAR-T est organis\u00e9 pour l\u2019essentiel au sein du centre labellis\u00e9 INCa de phase pr\u00e9coce (CLIP\u00b2). Int\u00e9gr\u00e9 \u00e0 l\u2019unit\u00e9 H\u00e9mopathies lympho\u00efdes, ce centre suit les patients participant \u00e0 des essais cliniques. Cette d\u00e9cision d\u2019int\u00e9grer le suivi CAR-T au CLIP\u00b2 est singuli\u00e8re, puisque ces traitements ont obtenu une AMM. En effet, l\u2019utilisation de ces traitements fait l\u2019objet de proc\u00e9dures semblables \u00e0 ce qui est applicable aux essais cliniques. D\u00e8s l\u2019int\u00e9gration du patient dans un parcours CAR-T, puis \u00e0 toutes les \u00e9tapes, les donn\u00e9es cliniques sont relev\u00e9es et int\u00e9gr\u00e9es dans le registre national DESCAR-T, promu par le groupe de recherche fran\u00e7ais sur les lymphomes, le Lysa\/Lysarc et qui vise \u00e0 produire des donn\u00e9es en vie r\u00e9elle sur ces traitements. En effet, les premi\u00e8res AMM ont \u00e9t\u00e9 obtenues de mani\u00e8re pr\u00e9coce, sur la base d\u2019essais de phase\u00a0II, non comparatifs, avec des populations incluant 111 et 165\u00a0patients. L\u2019Agence europ\u00e9enne du m\u00e9dicament et la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 ont not\u00e9 de nombreuses incertitudes quant \u00e0 ces traitements et exigent la production de donn\u00e9es en vie r\u00e9elle compl\u00e9mentaires aux essais cliniques. Il y a ainsi, de mani\u00e8re compl\u00e9mentaire \u00e0 l\u2019usage en routine de ces traitements, une dimension \u00e0 la fronti\u00e8re des essais cliniques, qui rel\u00e8ve de la production de savoir.<\/p>\n<p>Les traitements CAR-T, de par la technologie qu\u2019ils proposent, repr\u00e9sentent donc des ruptures et d\u00e9fis pour l\u2019h\u00f4pital, que ce soit sur les infrastructures n\u00e9cessaires, les modalit\u00e9s de collaborations avec les industriels pharmaceutiques, ou encore l\u2019organisation des parcours des patients et des cellules. Pour autant, l\u2019AP-HP, et plusieurs de ses \u00e9tablissements dont le GHU Henri-Mondor, a \u00e9t\u00e9 en capacit\u00e9 de les int\u00e9grer pour les rendre disponibles aux patients. Cette appropriation des CAR-T a \u00e9t\u00e9 assum\u00e9e principalement \u00e0 partir d\u2019infrastructures existantes, et \u00e0 moyens quasi constants, pour des traitements avec des indications restrictives. Alors que de nouvelles indications plus larges arrivent sur les march\u00e9s, ce mod\u00e8le pourrait \u00eatre rapidement mis en tension et amen\u00e9 \u00e0 \u00e9voluer de nouveau.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Avec ces th\u00e9rapies cellulaires, les lymphocytes\u00a0T du syst\u00e8me immunitaire du patient sont pr\u00e9lev\u00e9s et g\u00e9n\u00e9tiquement modifi\u00e9s de mani\u00e8re \u00e0 exprimer un r\u00e9cepteur chim\u00e9rique qui, au moment de la r\u00e9injection \u00e0 la personne malade, ciblera un marqueur exprim\u00e9 par les cellules canc\u00e9reuses. 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