{"id":44038,"date":"2021-11-01T11:44:45","date_gmt":"2021-11-01T10:44:45","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44038"},"modified":"2021-12-06T14:55:31","modified_gmt":"2021-12-06T13:55:31","slug":"gestion-des-flux-patients-implications-sur-les-services-cliniques-du-chu-hassan-ii-fes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/gestion-des-flux-patients-implications-sur-les-services-cliniques-du-chu-hassan-ii-fes\/","title":{"rendered":"Gestion des flux patients"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 11<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Les centres hospitaliers universitaires marocains ont connu ces derni\u00e8res ann\u00e9es de multiples changements\u2009: contraintes d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, int\u00e9gration de technologies de plus en plus sophistiqu\u00e9es et de plus en plus co\u00fbteuses, p\u00e9nurie de personnel soignant, d\u00e9veloppement du consum\u00e9risme, exigences constitutionnelles de transparence et de reddition des comptes, av\u00e8nement du r\u00e9gime d\u2019assistance m\u00e9dicale pour les \u00e9conomiquement d\u00e9munis (Ramed)\u2026 En outre, le budget de fonctionnement octroy\u00e9 par l\u2019\u00c9tat est de plus en plus serr\u00e9 alors que la capacit\u00e9 d\u2019autofinancement de ces entit\u00e9s demeure faible, le tout sur fond d\u2019\u00e9chec de la planification sanitaire aux niveaux national et r\u00e9gional.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Dans un tel contexte, ces centres se doivent d\u2019optimiser leur gestion pour r\u00e9duire leurs d\u00e9penses tout en garantissant la qualit\u00e9 des soins. Des outils manag\u00e9riaux permettent d\u2019am\u00e9nager leur organisation et d\u2019apporter des am\u00e9liorations.<\/p>\n<p>Nous nous int\u00e9ressons ici \u00e0 la logistique hospitali\u00e8re et plus particuli\u00e8rement aux circuits relatifs aux services cliniques et aux urgences, processus cl\u00e9s de l\u2019h\u00f4pital. Ces processus op\u00e9rationnels ou m\u00e9tiers agissent et inter-agissent avec d\u2019autres processus supports (la facturation entre autres\u2026).<\/p>\n<p>Le circuit patient au niveau des services cliniques conna\u00eet une saturation des capacit\u00e9s d\u2019accueil. Cette situation g\u00e9n\u00e8re une difficile gestion des flux patients et elle est pr\u00e9judiciable \u00e0 plus d\u2019un titre\u2009: m\u00e9contentement de l\u2019usager et alt\u00e9ration des conditions de travail des personnels, incapables d\u2019assurer une prise en charge optimale.<\/p>\n<p>Il importe donc de fluidifier le flux des patients et d\u2019am\u00e9nager l\u2019organisation interne de la structure de ces services via des dispositifs appropri\u00e9s.<\/p>\n<p>La gestion par les processus se pr\u00e9sente comme une innovation organisationnelle, que le secteur de la sant\u00e9 semble ignorer, alors que les nouvelles exigences de prise en charge des patients dans les services cliniques devraient inciter ces derniers \u00e0 adapter leurs modes de production des soins.<\/p>\n<p>La probl\u00e9matique peut \u00eatre d\u00e9clin\u00e9e en deux questions principales\u2009: quelles sont les implications de la gestion des flux patients pour les services cliniques compte tenu de leur interaction avec les services d\u2019urgence\u2009? Comment cette gestion peut-elle rem\u00e9dier aux lacunes constat\u00e9es\u2009?<\/p>\n<p>Nous proposons ici une recherche-action fond\u00e9e sur de nombreuses observations de terrain ainsi que l\u2019analyse des processus d\u2019appropriation individuelle et collective de la gestion des flux patients au CHU Hassan II F\u00e8s.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Gestion des flux <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<h2><b>La logistique hospitali\u00e8re<\/b><\/h2>\n<p>La notion de logistique, n\u00e9e dans le secteur industriel, est tr\u00e8s li\u00e9e \u00e0 la gestion du temps\u2009: celui que met la mati\u00e8re, l\u2019information ou les personnes pour parcourir un processus donn\u00e9\u2026<\/p>\n<p>La gestion des flux tient une place de plus en plus d\u00e9cisive dans le management hospitalier. Elle peut \u00eatre transpos\u00e9e au secteur des services selon deux aspects\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>une logistique classique\u00a0centr\u00e9e sur la gestion des flux de mati\u00e8res n\u00e9cessaires \u00e0 la d\u00e9livrance du service\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>une logistique des services ayant pour objet de g\u00e9rer les flux de patients par une action simultan\u00e9e sur la demande et les capacit\u00e9s.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Le fonctionnement de l\u2019h\u00f4pital se base sur des flux de personnes (patients, personnels), d\u2019informations (identit\u00e9s\/coordonn\u00e9es, comptes-rendus d\u2019examens, prescriptions, dossier m\u00e9dical) et de mati\u00e8res (pr\u00e9l\u00e8vements biologiques, consommables, m\u00e9dicaments, dispositifs m\u00e9dicaux, biens de restauration, linge, etc.).<\/p>\n<p>Pour adapter la logistique dans le secteur des services \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, il importe de distinguer\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>la logistique traditionnelle,\u00a0ax\u00e9e sur la gestion des flux physiques servant directement ou indirectement \u00e0 la production du service\u2009;<\/li>\n<li>la logistique de service,\u00a0qui porte sur le pilotage des trajectoires de patients consid\u00e9r\u00e9s comme un type particulier de flux\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>les flux d\u2019informations qui leur sont reli\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les trajectoires de patients font r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l\u2019ensemble des d\u00e9placements qu\u2019effectuent les patients, depuis leur entr\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 leur sortie de l\u2019h\u00f4pital.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Dans le cas de la prise en charge de l\u2019usager par les services cliniques, c\u2019est naturellement le flux de patients qui fait l\u2019objet de notre propos, avec une approche processus comme corollaire.<\/p>\n<h2><b>Gestion des flux patients, particularit\u00e9s<\/b><\/h2>\n<p>Un processus est un syst\u00e8me d\u2019activit\u00e9s qui utilisent des ressources pour transformer des donn\u00e9es d\u2019entr\u00e9e en donn\u00e9es de sortie avec une valeur ajout\u00e9e.<\/p>\n<p>Selon les normes Afnor ISO\u20098402 (1994) et 9004 (1993), le processus est con\u00e7u comme \u00ab\u2009un ensemble de moyens et d\u2019activit\u00e9s li\u00e9s qui transforment des \u00e9l\u00e9ments entrants en des \u00e9l\u00e9ments sortants. Ces moyens peuvent inclure le personnel, les \u00e9quipements, les techniques et les m\u00e9thodes\u2009\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019approche processus consiste, entre autres, \u00e0 d\u00e9terminer les processus de l\u2019entit\u00e9, leurs interactions et les crit\u00e8res de surveillance. Sur cette base, il sera possible de piloter chaque processus, d\u2019analyser ses performances, de faire des propositions d\u2019am\u00e9lioration et de les mettre en \u0153uvre afin de contribuer aux objectifs strat\u00e9giques de l\u2019organisation.<\/p>\n<p>L\u2019approche par les processus favorise une description du fonctionnement en termes concrets et donne une vision transversale de l\u2019organisation qui permet d\u2019en identifier les responsabilit\u00e9s.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u00ab\u2009La mod\u00e9lisation par les processus, appliqu\u00e9e dans les d\u00e9marches de r\u00e9organisation d\u2019entreprise, semble particuli\u00e8rement adapt\u00e9e au monde hospitalier et a \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9e avec succ\u00e8s pour la r\u00e9organisation d\u2019h\u00f4pitaux ou encore pour l\u2019implantation de syst\u00e8mes d\u2019information.<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)\u2009<\/sup>\u00bb<\/p>\n<p>La transposition de cette approche au champ hospitalier se heurte cependant \u00e0 la vari\u00e9t\u00e9 et la variabilit\u00e9 de la prise en charge du patient<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>. En effet, chaque malade suit, au sein des services cliniques et des urgences<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>, une trajectoire qui lui est propre, conditionn\u00e9e par\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>ses caract\u00e9ristiques personnelles et la mani\u00e8re dont il va suivre le traitement\u2009;<\/li>\n<li>la disponibilit\u00e9 des ressources humaines et mat\u00e9rielles pour effectuer la prise en charge, sachant qu\u2019une m\u00eame \u00e9quipe soignante et un m\u00eame \u00e9quipement participent \u00e0 la prise en charge de plusieurs patients.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Une concurrence effective ou potentielle s\u2019instaure donc entre les patients sur les ressources rares que sont les soignants, en particulier les m\u00e9decins<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>.<\/p>\n<p>Selon Christophe Pascal, \u00ab\u2009les sp\u00e9cificit\u00e9s de la trajectoire des patients hospitalis\u00e9s posent ainsi un double d\u00e9fi aux gestionnaires d\u00e9sireux de d\u00e9gager des leviers d\u2019action pour tenter de ma\u00eetriser le syst\u00e8me\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>un d\u00e9fi de compr\u00e9hension, qui vise \u00e0 cerner puis \u00e0 d\u00e9crire par approximations successives l\u2019ensemble des facteurs non m\u00e9dicaux qui exercent une influence sur le d\u00e9roulement de la trajectoire\u2009;<\/li>\n<li>un d\u00e9fi de rationalisation, reposant \u00e0 la fois sur la formalisation et la stabilisation des processus de prise en charge et sur l\u2019affectation optimale des ressources n\u00e9cessaires \u00e0 ces processus pour un niveau de r\u00e9sultat donn\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La gestion par les processus pr\u00f4ne la transversalit\u00e9 et la mobilisation des diff\u00e9rentes lignes hi\u00e9rarchiques autour d\u2019un objet unique, le patient. Mais c\u2019est sans compter les probl\u00e8mes de coordination omnipr\u00e9sents \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009: \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des services, entre professions, au sein de chaque profession\u2026<\/p>\n<p>Pour rendre l\u2019approche processus attractive, il incombe donc au pr\u00e9alable de l\u2019adapter au plus pr\u00e8s des caract\u00e9ristiques sp\u00e9cifiques du champ concern\u00e9.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2021_555_01\">Figure 1<\/button><div id=\"enc_2021_555_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Figure 1<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/span><\/p>\n<h2><b>Prise en charge patient<\/b><\/h2>\n<p><b>Processus, sous-processus et proc\u00e9dures<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/b><\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-44043 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.12.01.png\" alt=\"\" width=\"696\" height=\"656\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.12.01.png 696w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.12.01-300x283.png 300w\" sizes=\"(max-width: 696px) 100vw, 696px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Implications sur les services cliniques<\/h1>\n<h2><b>Mod\u00e9lisation par les processus\u2009: n\u00e9cessit\u00e9 de normalisation<\/b><\/h2>\n<p>L\u2019approche de mod\u00e9lisation par les processus est bien adapt\u00e9e aux organisations complexes et sert aussi d\u2019outil de repr\u00e9sentation, de communication et d\u2019analyse. Cela permet de mieux comprendre le fonctionnement des services cliniques, la nature et les logiques d\u2019interaction des acteurs, et ce pour aboutir \u00e0 une formalisation et \u00e0 une stabilisation du processus de prise en charge des patients. Il est question en effet de tendre vers un processus de normalisation\u2009: l\u2019\u00e9laboration des proc\u00e9dures et des protocoles permet de standardiser les processus de prise en charge, c\u2019est-\u00e0-dire de fixer leur d\u00e9roulement au moyen d\u2019une m\u00e9thodologie pr\u00e9cise, et de mettre fin aussi \u00e0 la tradition orale qui caract\u00e9rise le fonctionnement hospitalier<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>.<\/p>\n<p>Nous avons choisi pour cela la repr\u00e9sentation par proc\u00e9dures et logigrammes, qui a l\u2019avantage d\u2019\u00eatre compr\u00e9hensible pour un maximum de personnes<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>\u2009: sont identifi\u00e9s les intervenants, les moyens et les actions ainsi que la logique et la chronologie des actions successives. Chaque processus ainsi d\u00e9compos\u00e9 est soumis \u00e0 la validation des personnes responsables.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>La figure 1 repr\u00e9sente le processus de prise en charge (PEC) du patient au CHU Hassan II F\u00e8s, d\u00e9clin\u00e9 en quatre grands sous-processus interd\u00e9pendants\u2009: hospitalisation, sortie, urgences, consultations externes. Chacun est d\u00e9crit par une ou plusieurs proc\u00e9dures (qui, quand, o\u00f9, comment), lesquelles peuvent \u00eatre compl\u00e9t\u00e9es par des instructions de travail (modes op\u00e9ratoires ou protocoles). Sont ensuite dress\u00e9s les logigrammes correspondants.<\/p>\n<p>Le choix de cette pr\u00e9sentation ob\u00e9it \u00e0 un encha\u00eenement logique et s\u00e9quentiel qui prend en compte les portes de l\u2019h\u00f4pital \u2013 urgences, centre de consultations externes \u2013, les processus supports (facturation, encaissement\u2026) et le syst\u00e8me d\u2019information hospitalier (SIH).<\/p>\n<p>La formalisation des proc\u00e9dures doit \u00eatre pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e par la d\u00e9finition pr\u00e9cise du r\u00f4le des acteurs (\u00e9quipe projet et comit\u00e9 de pilotage), du planning du projet, des m\u00e9thodes de travail et du diagnostic de l\u2019existant. Viennent ensuite les phases de r\u00e9daction, de v\u00e9rification et de validation.<\/p>\n<ul>\n<li>La phase de r\u00e9daction des proc\u00e9dures a consist\u00e9 en\u2009:<br \/>\n\u2022 la prise de connaissance des r\u00e9f\u00e9rences l\u00e9gales et r\u00e9glementaires et notes de service\u2009;<br \/>\n\u2022 la d\u00e9termination de l\u2019\u00e9tendue de la proc\u00e9dure et des r\u00e8gles de gestion<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>\u2009;<br \/>\n\u2022 la d\u00e9termination des acteurs intervenant dans la proc\u00e9dure, pour consultation et concertation\u2009;<br \/>\n\u2022 la r\u00e9alisation des entretiens individuels sur la fa\u00e7on dont sont \u00e9labor\u00e9es les activit\u00e9s relatives \u00e0 la proc\u00e9dure. Au CHU Hassan II F\u00e8s, lesdits entretiens ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9s aupr\u00e8s des responsables encadrants, qui ont une vision d\u2019ensemble, et des op\u00e9rationnels pour une connaissance fine\u2009;<span class=\"Apple-converted-space\"><br \/>\n\u2022 <\/span>l\u2019\u00e9laboration d\u2019une premi\u00e8re \u00e9bauche du diagramme de cheminement de la proc\u00e9dure\u2009;<br \/>\n\u2022 la soumission du diagramme aupr\u00e8s des personnes concern\u00e9es et l\u2019apport de modifications si n\u00e9cessaire\u2009;<br \/>\n\u2022 la r\u00e9daction de la proc\u00e9dure \u00e0 partir du diagramme adopt\u00e9\u2009;<br \/>\n\u2022 la soumission de la premi\u00e8re version aupr\u00e8s des personnes concern\u00e9es\u2009;<br \/>\n\u2022 l\u2019apport de modifications, si n\u00e9cessaire, avec reprise du circuit pr\u00e9alable\u2009;<br \/>\n\u2022 la r\u00e9daction de la version provisoire (V<sub>p<\/sub>).<\/li>\n<li>La v\u00e9rification des proc\u00e9dures r\u00e9dig\u00e9es consiste \u00e0 soumettre chaque document aupr\u00e8s des personnes concern\u00e9es pour\u2009:<br \/>\n\u2022 contr\u00f4ler qu\u2019il est clairement r\u00e9dig\u00e9\u2009;<br \/>\n\u2022 s\u2019assurer que ce que l\u2019on \u00e9crit est conforme \u00e0 ce que l\u2019on fait\u2009;<br \/>\n\u2022 v\u00e9rifier l\u2019ad\u00e9quation avec les textes et orientations en vigueur\u2009;<br \/>\n\u2022 apporter des modifications si n\u00e9cessaire.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>Une fois les proc\u00e9dures r\u00e9dig\u00e9es et v\u00e9rifi\u00e9es par l\u2019\u00e9quipe projet, elles sont soumises \u00e0 la validation et \u00e0 l\u2019approbation du comit\u00e9 du pilotage.<\/li>\n<li>Apr\u00e8s prise en consid\u00e9ration de toutes les modifications demand\u00e9es par le comit\u00e9, la version finale de la proc\u00e9dure est \u00e9dit\u00e9e (V<sub>F<\/sub>).<\/li>\n<\/ul>\n<p>La repr\u00e9sentation par logigramme montre de mani\u00e8re synth\u00e9tique l\u2019ensemble des op\u00e9rations \u00e0 r\u00e9aliser avec les responsabilit\u00e9s et les moyens documentaires correspondants.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le logigramme ci-dessous, relatif \u00e0 la proc\u00e9dure d\u2019hospitalisation des patients suite \u00e0 une urgence, illustre les interactions entre deux grands sous-processus au sein du CHU Hassan II F\u00e8s\u2009: les urgences adultes et l\u2019hospitalisation dans les services cliniques.<\/p>\n<p>L\u2019introduction des proc\u00e9dures synth\u00e9tis\u00e9es en logigrammes garantit ainsi un contr\u00f4le par les moyens, seul mode possible et acceptable de contr\u00f4le pour tous les processus.<\/p>\n<h2><b>Une d\u00e9marche bas\u00e9e sur la r\u00e9solution des probl\u00e8mes<\/b><\/h2>\n<p>Cette m\u00e9thode d\u00e9bute par un listing des probl\u00e8mes via la technique de <i>brainstorming<\/i>. Vient ensuite l\u2019\u00e9tape de priorisation et de s\u00e9lection d\u2019un probl\u00e8me, puis on proc\u00e8de \u00e0 l\u2019\u00e9nonc\u00e9 de ce dernier tout en constituant l\u2019\u00e9quipe qui va le traiter.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Parmi les outils qui permettent l\u2019analyse de probl\u00e8me, citons l\u2019organigramme de processus et le diagramme causes\/effets, ou diagramme d\u2019Ishikawa\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019organigramme d\u00e9crit le processus r\u00e9el, implique les personnes qui ont l\u2019information, offre une compr\u00e9hension partag\u00e9e du processus et d\u00e9couvre des probl\u00e8mes potentiels ou des goulots d\u2019\u00e9tranglement. Il est possible ainsi de savoir\u00a0si chaque \u00e9tape est n\u00e9cessaire, o\u00f9 se situent les d\u00e9lais, si la s\u00e9quence des \u00e9tapes est appropri\u00e9e, s\u2019il manque certaines \u00e9tapes\u2026 Cet organigramme permet de visualiser le processus et, partant, fait ressortir des hypoth\u00e8ses de causes. L\u2019identification des causes des dysfonctionnements, souvent multiples, se fait gr\u00e2ce \u00e0 la construction \u00ab\u2009d\u2019arbres de causes\u2009\u00bb qui permettent de remonter plusieurs niveaux pour chacune des difficult\u00e9s observ\u00e9es.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>La place de ces causes de dysfonctionnements dans le processus de prise en charge est analys\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 la m\u00e9thode des \u00ab\u20096\u00a0M\u2009\u00bb, via un diagramme d\u2019Ishikawa. Ce dernier permet de r\u00e9partir les faiblesses en six rubriques consid\u00e9r\u00e9es comme les axes fondamentaux de la ma\u00eetrise d\u2019un processus\u2009: mati\u00e8re, main-d\u2019\u0153uvre, m\u00e9thode, mat\u00e9riel, milieu et management.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Enfin, il incombe de rechercher les actions d\u2019am\u00e9lioration possible (plan d\u2019action) tout en veillant \u00e0 leur mise en \u0153uvre et \u00e0 la mesure des r\u00e9sultats. Qu\u2019en est-il au CHU de F\u00e8s\u2009?<\/p>\n<blockquote><p>L\u2019approche processus, corollaire de la gestion par les flux, rend le flux des malades plus g\u00e9rable et offre \u00e0 ces derniers une prise en charge davantage personnalis\u00e9e et adapt\u00e9e.<\/p><\/blockquote>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2021_555_02\">figure 2<\/button><div id=\"enc_2021_555_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 2<\/span><\/p>\n<h2><b>Proc\u00e9dure g\u00e9n\u00e9rale d\u2019hospitalisation suite \u00e0 une urgence<\/b><\/h2>\n<p><b>Logigramme<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/b><\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-44045\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.14.09.png\" alt=\"\" width=\"1540\" height=\"1190\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.14.09.png 1540w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.14.09-300x232.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.14.09-1024x791.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.14.09-768x593.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.14.09-1536x1187.png 1536w\" sizes=\"(max-width: 1540px) 100vw, 1540px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h3><b>Les faiblesses du processus de prise en charge dans les services cliniques\u2009: la m\u00e9thode des 6\u00a0M\u00a0<\/b><\/h3>\n<p>Nous nous int\u00e9ressons ici des cas des patients \u00e9manant des urgences du CHU de F\u00e8s et pour lesquels se pose le probl\u00e8me de disponibilit\u00e9 des lits. Pour les patients provenant du centre de consultations (sous-processus Services rendus \u00e0 titre externe), en g\u00e9n\u00e9ral le probl\u00e8me ne se pose pas, les rendez-vous \u00e9tant attribu\u00e9s par les m\u00e9decins conform\u00e9ment \u00e0 l\u2019agenda du service.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Nous avons choisi d\u2019\u00e9tudier le flux de prise en charge dans les services cliniques, sans pour autant n\u00e9gliger les interfaces avec celui des urgences. En effet, suite \u00e0 une urgence, le patient peut \u00eatre orient\u00e9 vers un service d\u2019hospitalisation. L\u2019acc\u00e8s aux fili\u00e8res d\u2019aval (services cliniques) pour les patients du service des urgences (fili\u00e8re d\u2019amont) pose probl\u00e8me par manque de lits disponibles, ce qui g\u00e9n\u00e8re des d\u00e9lais d\u2019attente.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Un service des urgences \u00e9tant d\u2019abord confront\u00e9 \u00e0 un flux \u00ab\u2009pouss\u00e9\u2009\u00bb, difficilement contr\u00f4lable et non ma\u00eetrisable, il s\u2019agit d\u2019en orienter une partie vers l\u2019ext\u00e9rieur et de convertir le reste en un flux \u00ab\u2009tir\u00e9\u2009\u00bb vers les services d\u2019hospitalisation, qui acceptent ou non de prendre en charge le patient. En effet, l\u2019acc\u00e8s aux fili\u00e8res d\u2019aval pour les patients du service des urgences peut \u00eatre emp\u00each\u00e9 pour cause de lits disponibles, ce qui g\u00e9n\u00e8re des d\u00e9lais d\u2019attente. La gestion des flux \u00e0 ce niveau consiste donc \u00e0 mieux r\u00e9guler l\u2019amont et \u00e0 mieux g\u00e9rer l\u2019aval. L\u2019inad\u00e9quation entre les deux flux est \u00e0 l\u2019origine des consid\u00e9rables \u00e9carts de niveau d\u2019activit\u00e9 qui caract\u00e9risent tous les services d\u2019urgence.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Un flux pouss\u00e9 plus important que le flux tir\u00e9 g\u00e9n\u00e8re\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>une stagnation des patients au niveau des salles de consultation et d\u2019observation vu l\u2019indisponibilit\u00e9 des lits pour les urgences au niveau des services d\u2019hospitalisation, d\u2019o\u00f9 des temps d\u2019attente importants\u2009;<\/li>\n<li>une saturation des capacit\u00e9s d\u2019accueil au niveau des urgences et des risques en termes de qualit\u00e9 des soins\u2009;<\/li>\n<li>un m\u00e9contentement de l\u2019usager et une alt\u00e9ration des conditions de travail des personnels.<\/li>\n<\/ul>\n<p>C\u2019est le cas des urgences du CHU Hassan\u00a0II F\u00e8s (niveau tertiaire) qui subissent davantage de saturation que celles d\u00e9pendant des h\u00f4pitaux pr\u00e9fectoraux et provinciaux (niveau secondaire). Cela s\u2019explique par l\u2019absence d\u2019un syst\u00e8me de r\u00e9gulation \u00e0 l\u2019\u00e9chelle r\u00e9gionale, sans oublier la d\u00e9gradation de la prestation dans ces h\u00f4pitaux, dont les m\u00e9decins pr\u00e9f\u00e8rent souvent envoyer leurs patients au CHU (absence de garde r\u00e9sidentielle).<\/p>\n<p>Cette situation a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9judiciable aux services cliniques qui, ayant vocation \u00e0 effectuer des actes de niveau tertiaire<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>, concentrent plus de la moiti\u00e9 de leur activit\u00e9 sur le suivi des actes post-<br \/>\nop\u00e9ratoires des urgences, ce qui impacte de mani\u00e8re n\u00e9gative les d\u00e9lais de rendez-vous d\u2019hospitalisation programm\u00e9e ainsi que la qualit\u00e9 de formation des internes et des r\u00e9sidents.<\/p>\n<p>Via la m\u00e9thode des 6\u00a0M, ces dysfonctionnements de prise en charge de l\u2019usager aux services cliniques peuvent \u00eatre sch\u00e9matis\u00e9s dans un diagramme d\u2019Ishikawa (causes\/effets). <i>Figure\u00a03.<\/i><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2021_555_03\">figure 3<\/button><div id=\"enc_2021_555_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 3<\/span><\/p>\n<h2><b>Dysfonctionnements du processus de prise en charge<\/b><\/h2>\n<p><b>Diagramme d\u2019Ishikawa <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/b><\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-44047\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.16.57.png\" alt=\"\" width=\"1522\" height=\"556\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.16.57.png 1522w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.16.57-300x110.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.16.57-1024x374.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.16.57-768x281.png 768w\" sizes=\"(max-width: 1522px) 100vw, 1522px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2><b>Propositions d\u2019am\u00e9lioration<\/b><\/h2>\n<ul>\n<li>Organiser l\u2019offre sur le territoire. Si la proc\u00e9dure est normalement de passer par le centre de sant\u00e9 ou l\u2019h\u00f4pital r\u00e9gional, les CHU sont devenus le point direct pour acc\u00e9der au syst\u00e8me de soins. Cette fili\u00e8re de soins devrait \u00eatre respect\u00e9e, et ce par\u2009:<br \/>\n\u2022 la concr\u00e9tisation de la r\u00e9gulation en concertation entre les d\u00e9l\u00e9gations r\u00e9gionales de sant\u00e9 et les CHU et par la hi\u00e9rarchisation des soins (sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019organisation sanitaire-Sros)\u2009;<br \/>\n\u2022 l\u2019institutionnalisation des services d\u2019aide m\u00e9dicale d\u2019urgence (Samu) et la cr\u00e9ation de p\u00f4les Samu\/urgences et r\u00e9animation.<\/li>\n<li>Am\u00e9liorer la gestion des hospitalisations programm\u00e9es. Pour fluidifier les transferts des patients vers les services d\u2019hospitalisation, il importe d\u2019anticiper la disponibilit\u00e9 des lits pour les urgences par\u2009:<br \/>\n\u2022 le recours aux services disposant de lits disponibles\u2009;<br \/>\n\u2022 la mise de lits \u00e0 disposition et la d\u00e9finition d\u2019un \u00ab\u2009quota\u2009\u00bb de lits \u00e0 disposition des urgences\u2009;<br \/>\n\u2022 l\u2019incitation des acteurs \u00e0 cr\u00e9er un quota de lits par jour d\u00e9di\u00e9s aux urgences.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Une cellule de veille pourrait faire le point sur la fr\u00e9quentation des urgences au cours de la semaine \u00e9coul\u00e9e, recenser les lits disponibles au sein des services cliniques, anticiper les flux d\u2019admissions\/sorties dans les diff\u00e9rents services cliniques. Des tableaux de bord et des indicateurs permettraient de mesurer les \u00e9carts d\u2019activit\u00e9 et de pr\u00e9ciser le degr\u00e9 de tension de l\u2019\u00e9tablissement. Cette cellule veillerait aussi \u00e0 l\u2019analyse du parcours patient, des interfaces et des dysfonctionnements, notamment quant aux s\u00e9jours prolong\u00e9s. Elle adapterait les ressources aux besoins et interviendrait si n\u00e9cessaire pour acc\u00e9l\u00e9rer les sorties m\u00e9dicalement prononc\u00e9es. L\u2019objectif \u00e9tant de raccourcir les dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jour (DMS).<\/p>\n<p>Parall\u00e8lement, il importe de r\u00e9organiser les admissions pr\u00e9vues pour am\u00e9liorer l\u2019aval des urgences en programmant convenablement ce qui peut attendre et en privil\u00e9giant l\u2019h\u00f4pital de jour et la chirurgie ambulatoire.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>Optimiser le management du service clinique et son organisation par la clart\u00e9 du positionnement hi\u00e9rarchique, la r\u00e9flexion collective sur les causes des dysfonctionnements et la mise en place d\u2019un v\u00e9ritable bin\u00f4me chef de service\/cadre de sant\u00e9\u2026<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2021_555_04\">tableau<\/button><div id=\"enc_2021_555_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/span><\/p>\n<h2><b>Management du service des urgences<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/b><\/h2>\n<p><b>Plan d\u2019action<\/b><\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-44049\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.21.23.png\" alt=\"\" width=\"844\" height=\"352\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.21.23.png 844w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.21.23-300x125.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2021-12-01-\u00e0-15.21.23-768x320.png 768w\" sizes=\"(max-width: 844px) 100vw, 844px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Conclusion et perspectives<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<p>La gestion des flux est un outil au service de la qualit\u00e9 et de l\u2019efficacit\u00e9. Elle se pr\u00e9sente m\u00eame comme un pr\u00e9requis de l\u2019efficacit\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup> et permet des progr\u00e8s dans la coordination de multiples intervenants lors de la prise en charge patient<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>. Il est par cons\u00e9quent indispensable que l\u2019organisation des services cliniques soit fond\u00e9e sur cette logique de flux.<\/p>\n<p>Pour optimiser sa gestion et faire face aux mutations, le centre hospitalier universitaire Hassan II-F\u00e8s recourt de plus en plus \u00e0 la mod\u00e9lisation par les processus et aux d\u00e9marches bas\u00e9es sur la r\u00e9solution de probl\u00e8me. Cette mod\u00e9lisation offre un outil de repr\u00e9sentation, de communication et d\u2019analyse pour mettre en \u00e9vidence les interactions de tous les acteurs.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>La structuration des services cliniques en flux patient permet d\u2019augmenter l\u2019efficacit\u00e9 du fonctionnement du service et d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de la prise en charge du patient. L\u2019approche processus est le corollaire de la gestion par les flux. Elle rend le flux des malades plus g\u00e9rable et offre \u00e0 ces derniers une prise en charge davantage personnalis\u00e9e et adapt\u00e9e.<\/p>\n<p>Le contexte actuel est favorable \u00e0 ce changement. Les mesures formul\u00e9es par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 tendent \u00e0 normaliser et standardiser les services des urgences tout en hi\u00e9rarchisant les soins, ce qui aurait un impact positif sur la gestion des services cliniques.<\/p>\n<hr \/>\n<p><strong>Autres<\/strong>\u00a0<strong>r\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/p>\n<p><span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span>J. Colin, \u00ab\u2009La logistique\u2009: histoire et perspectives\u2009\u00bb, colloque Arfilog, mars 1996.<\/p>\n<p><span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span>H. Mathe, P. Smith, \u00ab\u2009La logistique des services\u2009\u00bb, <i>Centraliens. La revue des arts et manufactures,<\/i> janvier 1992, n\u00b0\u2009433, p.\u200920-23.<\/p>\n<p><span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span>N. Saint-Hilary, \u00ab\u2009Le processus de prise en charge et la dynamique de flux aux urgences. \u00c9tat des lieux et propositions pour le service d\u2019Upatou du CH de Lannion-Trestel\u2009\u00bb, m\u00e9moire ENSP, Rennes, 2005.<\/p>\n<p><span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span>Y. Benanteur, R. Rollinger, J.-L. Saillour, <i>Organisation logistique et technique de l\u2019h\u00f4pital<\/i>, Presses de l&#8217;ENSP, 2000, p.\u200992.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les centres hospitaliers universitaires marocains ont connu ces derni\u00e8res ann\u00e9es de multiples changements\u2009: contraintes d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, int\u00e9gration de technologies de plus en plus sophistiqu\u00e9es et de plus en plus co\u00fbteuses, p\u00e9nurie de personnel soignant, d\u00e9veloppement du consum\u00e9risme, exigences constitutionnelles de transparence et de reddition des comptes, av\u00e8nement du r\u00e9gime d\u2019assistance m\u00e9dicale pour les \u00e9conomiquement d\u00e9munis (Ramed)\u2026 En outre, le budget de fonctionnement octroy\u00e9 par l\u2019\u00c9tat est de plus&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[8731,2],"tags":[5341,8182,329,325,8751,7023],"class_list":["post-44038","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-experience-patient","category-gestions-hospitalieres","tag-chu-fes","tag-flux-patients","tag-maroc","tag-processus","tag-service-clinique","tag-service-durgence"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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