{"id":44137,"date":"2021-12-01T16:03:10","date_gmt":"2021-12-01T15:03:10","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44137"},"modified":"2022-01-03T12:20:20","modified_gmt":"2022-01-03T11:20:20","slug":"infirmier-ere-de-pratique-avancee-aux-urgences","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/infirmier-ere-de-pratique-avancee-aux-urgences\/","title":{"rendered":"Infirmier\/\u00e8re de pratique avanc\u00e9e aux urgences"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Une opportunit\u00e9<\/h1>\n

Les textes sont au complet. La pratique avanc\u00e9e est op\u00e9rationnelle et effective depuis plusieurs ann\u00e9es. L\u2019ann\u00e9e universitaire 2020-2021 a d\u2019ailleurs vu les diff\u00e9rentes promotions universitaires du dipl\u00f4me de pratique avanc\u00e9e accueillir 1\u2009342\u00a0\u00e9tudiants(2)<\/sup>. La dynamique a donc \u00e9t\u00e9 amorc\u00e9e, dans les quatre domaines jusqu\u2019ici reconnus par la loi\u2009:<\/p>\n

    \n
  • 1\u00b0 Pathologies chroniques stabilis\u00e9es\u2009; pr\u00e9vention et polypathologies courantes en soins primaires (liste r\u00e9glementaire de pathologies chroniques),<\/li>\n
  • 2\u00b0 Oncologie et h\u00e9mato-oncologie,<\/li>\n
  • 3\u00b0 Maladie r\u00e9nale chronique, dialyse, transplantation r\u00e9nale,<\/li>\n
  • 4\u00b0 Psychiatrie et sant\u00e9 mentale.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le d\u00e9cret du 25 octobre 2021 et son arr\u00eat\u00e9 d\u2019application du m\u00eame jour viennent \u00e9largir les domaines de mise en \u0153uvre, en y inscrivant les urgences, \u00e0 la condition que cette activit\u00e9 soit exerc\u00e9e par un \u00e9tablissement de sant\u00e9 disposant d\u2019une autorisation d\u2019activit\u00e9 de soins de m\u00e9decine d\u2019urgence.<\/p>\n

    Les urgences constituent dont un cinqui\u00e8me et nouveau domaine d\u2019exercice de la pratique avanc\u00e9e infirmi\u00e8re, li\u00e9 \u00e0 une cinqui\u00e8me mention sp\u00e9cialis\u00e9e du dipl\u00f4me. La condition d\u2019exp\u00e9rience minimale de trois ans s\u2019impose \u00e9galement, encore que, dans la pratique, les professionnels s\u2019accordent \u00e0 consid\u00e9rer que cette dur\u00e9e est insuffisante et que l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la pratique avanc\u00e9e doit \u00eatre r\u00e9serv\u00e9 \u00e0 des professionnels beaucoup plus aguerris, en particulier dans le domaine o\u00f9 ils entendent exercer.<\/p>\n

    Comme pour les autres domaines de pratique avanc\u00e9e, l\u2019infirmier de pratique avanc\u00e9e (IPA) aux urgences interviendra dans le cadre d\u2019un protocole, qui pr\u00e9cise\u2009:<\/p>\n

      \n
    • 1\u00b0 Le ou les domaines d\u2019intervention concern\u00e9s\u2009;<\/li>\n
    • 2\u00b0 Les modalit\u00e9s de prise en charge par l\u2019IPA des patients\u2009;<\/li>\n
    • 3\u00b0 Les modalit\u00e9s et la r\u00e9gularit\u00e9 des \u00e9changes d\u2019information entre le m\u00e9decin et l\u2019IPA\u2009;<\/li>\n
    • 4\u00b0 Les modalit\u00e9s et la r\u00e9gularit\u00e9 des r\u00e9unions de concertation pluriprofessionnelle destin\u00e9es \u00e0 \u00e9changer sur la prise en charge des patients concern\u00e9s\u2009;<\/li>\n
    • 5\u00b0 Les conditions de retour du patient vers le m\u00e9decin\u2009;<\/li>\n
    • 6\u00b0 Les modalit\u00e9s de la coordination par un m\u00e9decin de la prise en charge individuelle des patients.<\/li>\n<\/ul>\n

      Dans le respect de ces conditions de dipl\u00f4me et d\u2019organisation interne par le biais d\u2019un protocole, l\u2019exercice en pratique avanc\u00e9e ouvrira \u00e0 l\u2019IPA aux urgences la possibilit\u00e9 de d\u00e9roger aux strictes r\u00e8gles de comp\u00e9tence qui s\u2019imposent \u00e0 l\u2019infirmier, selon le p\u00e9rim\u00e8tre d\u00e9fini aux articles R.\u20094311-1 \u00e0 R.\u20094311-15-2 du code de la sant\u00e9 publique (CSP) qui listent les actes professionnels ouverts aux infirmiers.<\/p>\n

      Des questionnements<\/h1>\n

      Pour autant, les modalit\u00e9s r\u00e9glementaires de mise en \u0153uvre de la pratique avanc\u00e9e aux urgences diff\u00e8rent sensiblement de celles qui pr\u00e9sident aux autres domaines d\u2019intervention.<\/p>\n

      L\u2019arr\u00eat\u00e9 du 18\u202fjuillet 2018(3)<\/sup> liste les actes, produits de sant\u00e9 que l\u2019IPA peut solliciter, prescrire ou r\u00e9aliser (annexes 1 \u00e0 5).<\/p>\n

      Mais la pratique avanc\u00e9e aux urgences b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019un cadre d\u2019intervention qui lui est sp\u00e9cifique, construit sur la base d\u2019une liste de motifs de recours et\/ou de situations cliniques qui peuvent se pr\u00e9senter aux urgences.<\/p>\n

      Ainsi, l\u2019article R.\u20094301-3-1 CSP, propre aux IPA aux urgences, distingue\u2009:<\/p>\n

        \n
      • les motifs de recours et les situations cliniques les plus graves ou complexes, d\u00e9finis par arr\u00eat\u00e9, pour lesquels l\u2019IPA \u00ab\u2009participe \u00e0 la prise en charge\u2009\u00bb des patients. Dans ce domaine, la conduite diagnostique et les choix th\u00e9rapeutiques appartiennent au m\u00e9decin et sont mis en \u0153uvre par l\u2019IPA.<\/li>\n<\/ul>\n

        Cette premi\u00e8re modalit\u00e9 peut trouver \u00e0 s\u2019appliquer par exemple, selon l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 25 octobre 2021(4)<\/sup> pour les douleurs thoraciques\/syndromes coronariens aigus (SCA), les br\u00fblures graves, les intoxications m\u00e9dicamenteuses et non m\u00e9dicamenteuses\u2026 L\u2019IPA est dans ce cas dans une posture de \u00ab\u2009participant \u00e0 la prise en charge\u2009\u00bb, terme similaire \u00e0 celui utilis\u00e9 pour les actes de la \u00ab\u2009cat\u00e9gorie 3\u2009\u00bb du d\u00e9cret de comp\u00e9tences infirmier(5)<\/sup>\u2009;<\/p>\n

          \n
        • les motifs de recours et les situations cliniques pr\u00e9sentant un moindre degr\u00e9 de gravit\u00e9 ou de complexit\u00e9, \u00e9galement d\u00e9finis par arr\u00eat\u00e9, pour lesquels l\u2019IPA est comp\u00e9tent pour prendre en charge le patient et \u00e9tablir des conclusions cliniques, d\u00e8s lors qu\u2019un m\u00e9decin de la structure des urgences intervient au cours de la prise en charge(6)<\/sup>. Le champ d\u2019intervention d\u2019IPA d\u00e9roge alors aux r\u00e8gles de droit commun des IDE, en ce qu\u2019il n\u2019est pas r\u00e9glementairement limit\u00e9 dans les gestes et actes qui lui sont ouverts. L\u2019IPA dispose dans ce second cas d\u2019une autonomie de d\u00e9cision et d\u2019action r\u00e9glementairement reconnue et tr\u00e8s large.<\/li>\n<\/ul>\n

          Quels motifs de recours et pathologies peuvent \u00eatre concern\u00e9s\u2009? Citons par exemple la hernie, masse ou distension abdominale sans signe de gravit\u00e9, l\u2019hypertension art\u00e9rielle sans signes fonctionnels, les c\u00e9phal\u00e9es ou migraines inhabituelles\u2026<\/p>\n[encadre_shortcode\u00a0titre=’enc_2021_638_01′]\n

          C\u2019est donc un nouveau mod\u00e8le de r\u00e9partition des comp\u00e9tences qui est assign\u00e9 aux IPA exer\u00e7ant aux urgences, diff\u00e9rent de celui existant pour les autres domaines d\u2019intervention de la pratique avanc\u00e9e infirmi\u00e8re.<\/p>\n

          La r\u00e9partition r\u00e9glementaire des motifs de recours et des situations cliniques est-elle exhaustive et exempte de toute difficult\u00e9 d\u2019interpr\u00e9tation\u2009? De m\u00eame, comment se r\u00e9partira concr\u00e8tement la responsabilit\u00e9 d\u2019exercice entre m\u00e9decin et IPA\u2009? Seuls des professionnels experts de la m\u00e9decine d\u2019urgence pourraient nous r\u00e9pondre.<\/p>\n

          Mais, surtout, c\u2019est la question de la marge de man\u0153uvre effectivement laiss\u00e9e \u00e0 l\u2019IPA dans les actes \u00e0 accomplir qui est pos\u00e9e, et non r\u00e9solue par les textes. Pour les \u00ab\u2009motifs de recours et situations cliniques les plus graves ou complexes\u2009\u00bb, l\u2019IPA \u00ab\u2009participe \u00e0 la prise en charge\u2009\u00bb du patient, mais on suppose qu\u2019il le fait n\u00e9anmoins de fa\u00e7on plus large qu\u2019un infirmier n\u2019exer\u00e7ant pas en pratique avanc\u00e9e. D\u00e8s lors, jusqu\u2019o\u00f9 peut-il aller\u2009? Plus encore que dans les quatre autres domaines de pratique avanc\u00e9e, le protocole organisationnel interne \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement sera d\u00e9terminant pour clairement identifier les limites d\u2019intervention de l\u2019IPA en termes de prescriptions, demandes d\u2019actes ou d\u2019examens, gestes techniques\u2026<\/p>\n

          Autre point qui restera \u00e0 pr\u00e9ciser\u2009: quelle articulation fera-t-on, d\u2019un point de vue organisationnel et pratique, avec les missions d\u2019infirmier d\u2019accueil et d\u2019organisation (IAO) de la prise en charge, exig\u00e9 par les conditions techniques r\u00e9glementaires applicables aux urgences\u2009? Cet infirmier met en \u0153uvre, d\u2019apr\u00e8s l\u2019article D.\u20096124-18 CSP, \u00ab\u2009par d\u00e9l\u00e9gation du m\u00e9decin pr\u00e9sent dans la structure, les protocoles d\u2019orientation et coordonne la prise en charge du patient, le cas \u00e9ch\u00e9ant jusqu\u2019\u00e0 l\u2019hospitalisation de ce dernier\u2009\u00bb. Les r\u00f4les de ces deux intervenants sont-ils clairement distincts ou des chevauchements sont-ils \u00e0 craindre\u2009? Comment articuler en tous les cas ces deux fonctions\u2009?<\/p>\n

          Comment d\u2019ailleurs positionner ce nouveau m\u00e9tier d\u2019IPA dans un service d\u2019urgence\u2009? Quelle place a-t-il vocation \u00e0 prendre, aux c\u00f4t\u00e9s des m\u00e9decins urgentistes d\u2019une part, des infirmiers d\u2019autre part\u2009?<\/p>\n

          On le voit, plus encore que pour les autres domaines d\u2019intervention de la pratique avanc\u00e9e infirmi\u00e8re, l\u2019IPA aux urgences sera, pour une grande partie de son contenu et de ses modalit\u00e9s d\u2019exercice, ce que les \u00e9tablissements et leurs services d\u2019urgences en feront.<\/p>\n

          Une bo\u00eete \u00e0 outils\u00a0qui s\u2019enrichit<\/h1>\n

          Parall\u00e8lement au d\u00e9ploiement progressif de la pratique infirmi\u00e8re avanc\u00e9e, les protocoles de coop\u00e9ration gagnent \u00e0 bas bruit du terrain, y compris dans les services d\u2019urgence hospitaliers.<\/p>\n

          Rappelons que le dispositif s\u2019est consid\u00e9rablement simplifi\u00e9 au cours des ann\u00e9es, pour permettre \u00e0 des professionnels de sant\u00e9, en d\u00e9rogation \u00e0 leurs r\u00e8gles professionnelles de comp\u00e9tence, \u00ab\u2009d\u2019op\u00e9rer entre eux des transferts d\u2019activit\u00e9s ou d\u2019actes de soins ou de pr\u00e9vention ou r\u00e9organiser leurs modes d\u2019intervention aupr\u00e8s du patient\u2009\u00bb (art.\u2009L.4011-1 CSP). D\u00e9sormais, les acteurs de sant\u00e9, et notamment les \u00e9tablissements de sant\u00e9, ont le choix entre\u2009:<\/p>\n

            \n
          • l\u2019\u00e9laboration et la mise en \u0153uvre de protocoles exp\u00e9rimentaux locaux de coop\u00e9ration, sur d\u00e9cision du directeur de l\u2019\u00e9tablissement d\u00e9clar\u00e9s \u00e0 l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) et transmis pour information \u00e0 la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) ainsi qu\u2019au Comit\u00e9 national des coop\u00e9rations interprofessionnelles (CNCI) Ces protocoles locaux doivent satisfaire \u00e0 des exigences essentielles de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 r\u00e9glementaires\u2009;<\/li>\n
          • surtout, l\u2019adh\u00e9sion \u00e0 des protocoles de coop\u00e9ration nationaux\u2009: l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 peut alors d\u00e9clarer \u00e0 l\u2019ARS comp\u00e9tente, via une application en ligne d\u00e9di\u00e9e, la mise en \u0153uvre sous sa responsabilit\u00e9 d\u2019un tel protocole par ses professionnels.<\/li>\n<\/ul>\n

            \u00c0 ce jour, sur les quarante protocoles nationaux en place, trois concernent plus particuli\u00e8rement les services d\u2019urgence\u2009:<\/p>\n

              \n
            • \u00e9valuation du bilan radiologique requis et sa demande anticip\u00e9e par l\u2019infirmier ou l\u2019infirmi\u00e8re organisateur de l\u2019accueil (IOA), en lieu et place du m\u00e9decin, pour les patients se pr\u00e9sentant avec un traumatisme de membre dans un service d\u2019urgences\u2009;<\/li>\n
            • r\u00e9alisation de sutures de plaies simples par un infirmier en lieu et place d\u2019un m\u00e9decin\u2009;<\/li>\n
            • r\u00e9alisation d\u2019\u00e9choguidage pour la ponction veineuse ou pose de voie veineuse p\u00e9riph\u00e9rique au niveau du membre sup\u00e9rieur ou pour la ponction radiale art\u00e9rielle par un\/e infirmier\/\u00e8re en lieu et place d\u2019un m\u00e9decin dans l\u2019ensemble des services de m\u00e9decine\/chirurgie\/obst\u00e9trique (MCO), notamment en structure d\u2019urgence.<\/li>\n<\/ul>\n

              Ce sont l\u00e0 des avanc\u00e9es organisationnelles int\u00e9ressantes pour lesquelles le droit, soit ouvre de nouvelles possibilit\u00e9s d\u2019organisation des soins, soit permet de reconna\u00eetre et d\u2019encadrer de fa\u00e7on juridiquement s\u00e9curis\u00e9e des pratiques qui ont d\u00e9j\u00e0 commenc\u00e9 \u00e0 se d\u00e9ployer de fa\u00e7on non r\u00e9glementaire. Les protocoles de coop\u00e9ration ont certes un p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019action beaucoup plus limit\u00e9 que la pratique avanc\u00e9e infirmi\u00e8re. Ils nous paraissent n\u00e9anmoins participer de la m\u00eame dynamique, en ouvrant de nouvelles pistes pour l\u2019organisation des soins aux urgences, \u00e0 l\u2019initiative des \u00e9tablissements et des professionnels.<\/p>\n

              Certes pas une solution \u00e0 l\u2019immense probl\u00e9matique de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale et aux difficult\u00e9s de recrutement aux urgences, mais des champs de r\u00e9flexion nouveaux et qui nous semblent pertinents \u00e0 investir.<\/p>\n