{"id":44154,"date":"2021-12-01T09:56:46","date_gmt":"2021-12-01T08:56:46","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44154"},"modified":"2022-01-03T12:15:27","modified_gmt":"2022-01-03T11:15:27","slug":"ssr%e2%80%89-conditions-et-enjeux-dune-reforme-ambitieuse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/ssr%e2%80%89-conditions-et-enjeux-dune-reforme-ambitieuse\/","title":{"rendered":"SSR\u2009: conditions et enjeux d\u2019une r\u00e9forme ambitieuse"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 17<\/span> minutes<\/span><\/span>

C<\/span>ouvrant 25\u2009% des capacit\u00e9s d\u2019hospitalisation en France, les soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR) constituent l\u2019un des secteurs post-aigus les plus h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes du monde dans leurs finalit\u00e9s de soins. Issus d\u2019un ensemble indiff\u00e9renci\u00e9, le \u00ab\u2009moyen s\u00e9jour\u2009\u00bb, ils s\u2019inscrivent dans les fili\u00e8res de prise en charge en aval des soins de courte dur\u00e9e et en amont du retour au domicile ou dans un lieu de vie appropri\u00e9. Leur sp\u00e9cialisation leur conf\u00e8re \u00e9galement une mission de recours ou de r\u00e9f\u00e9rence pour des soins curatifs subaigus, de r\u00e9adaptation ou de transition. Pour les m\u00eames raisons, ils jouent un r\u00f4le fondamental dans la recherche et la formation des professionnels de r\u00e9adaptation.<\/span><\/p>\n

La pression sur les dur\u00e9es de s\u00e9jour et sur le capacitaire en lits du secteur MCO, conjugu\u00e9e au vieillissement de la population, a entra\u00een\u00e9 l\u2019augmentation rapide des capacit\u00e9s en lits et places en SSR ainsi que celle des d\u00e9penses. L\u2019objectif national des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam) SSR repr\u00e9sente un peu plus de 10\u2009% de l\u2019Ondam des \u00e9tablissements. <\/span><\/p>\n

La r\u00e9forme du financement des SSR a \u00e9t\u00e9 report\u00e9e en 2023 du fait de la difficult\u00e9 \u00e0 d\u00e9finir les crit\u00e8res inter et intrar\u00e9gionaux de la dotation populationnelle, annonc\u00e9e entre 35\u2009% et 40\u2009% du financement global. <\/span><\/p>\n

La future part \u00ab\u2009\u00e0 l\u2019activit\u00e9\u2009\u00bb est fix\u00e9e \u00e0 50\u2009%. Elle reposera sur la classification SSR \u00e0 vis\u00e9e tarifaire qui sera mise en \u0153uvre d\u00e8s 2022. Elle tente \u00e0 nouveau d\u2019appliquer \u00e0 l\u2019ensemble du secteur un paiement prospectif par cas \u00ab\u2009au s\u00e9jour\u2009\u00bb sans parvenir \u00e0 identifier des prises en charge similaires. Trop peu sensible aux modifications de nature et de niveau de prise en charge au cours des s\u00e9jours, elle risque, malgr\u00e9 la cr\u00e9ation de groupes de r\u00e9adaptation, de ne pouvoir financer au juste co\u00fbt les s\u00e9quences \u00e0 forte densit\u00e9 de r\u00e9adaptation.<\/p>\n

Les classifications et nomenclatures internationales nous indiquent les pr\u00e9requis pour une classification \u00e0 vis\u00e9e tarifaire op\u00e9rationnelle en SSR. De nombreux outils de description des patients et de l\u2019activit\u00e9 utilis\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tranger sont robustes, valid\u00e9s et mieux adapt\u00e9s aux enjeux de la classification en SSR.<\/p>\n

Le cadre conceptuel international<\/h1>\n

L\u2019organisation des h\u00f4pitaux et des alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation d\u00e9pend de l\u2019histoire de chaque pays. Il n\u2019existe pas de d\u00e9finition internationale des soins post-aigus.<\/p>\n

Le syst\u00e8me international des comptes de la sant\u00e9 (ICHA)(1)<\/sup>, en lien avec les classifications de l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) et de l\u2019Organisation de coop\u00e9ration et de d\u00e9veloppement \u00e9conomiques (OCDE), a \u00e9labor\u00e9 des nomenclatures des prestataires (HP) et des fonctions de la sant\u00e9 (HC) qui d\u00e9finissent la valeur des soins comme une entit\u00e9 multidimensionnelle. Les fonctions de la sant\u00e9 repr\u00e9sentent les composantes attendues d\u2019une prestation globale. La valeur d\u2019une prestation de service est consid\u00e9r\u00e9e comme le rapport entre l\u2019aptitude aux diff\u00e9rentes fonctions et le co\u00fbt des solutions adopt\u00e9es pour que la prestation de service remplisse chaque fonction.<\/span><\/p>\n

La r\u00e9ponse aux besoins rel\u00e8ve de plusieurs finalit\u00e9s combin\u00e9es de fa\u00e7on variable dans leur intensit\u00e9 et au cours du temps par les prestataires successifs des parcours des patients. Si une structure a une finalit\u00e9 principale de soins, une activit\u00e9 dite \u00ab\u2009homog\u00e8ne\u2009\u00bb suppose un output<\/i> commun reposant sur la combinaison similaire des fonctions attendues et des co\u00fbts mobilis\u00e9s. En d\u2019autres termes, la prestation globale et la valorisation d\u2019une activit\u00e9 homog\u00e8ne rel\u00e8vent d\u2019une analyse fonctionnelle de la valeur, pr\u00e9alable \u00e0 tout financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9.<\/span><\/p>\n

    \n
  • La nomenclature fonctionnelle de l\u2019ICHA-HC d\u00e9crit les grandes fonctions des soins de sant\u00e9 ou composantes de la valeur. Elle regroupe les fonctionnalit\u00e9s attendues des activit\u00e9s ayant pour objectif principal d\u2019am\u00e9liorer, ou maintenir l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des personnes (ICHA-HC 2011) et vise l\u2019allocation par destination des soins(2)<\/sup>. Ces finalit\u00e9s se combinent en proportion variable pour tous les prestataires :
    \n\u2022 HC.1\u2009: soins et traitements des maladies et des traumatismes sauf r\u00e9adaptation,
    \n\u2022 HC.2\u2009: soins de r\u00e9adaptation visant l\u2019optimisation du statut fonctionnel,
    \n\u2022 HC.3\u2009: soins d\u2019assistance aux activit\u00e9s de la vie quotidienne.<\/li>\n
  • La nomenclature des prestataires de l\u2019ICHA HP d\u00e9crit les rubriques suivantes\u2009:
    \n\u2022 la rubrique HP.1<\/span> d\u00e9signe les h\u00f4pitaux. Elle inclut les h\u00f4pitaux sp\u00e9cialis\u00e9s (HP1.3), dont ceux qui ont pour fonction principale la r\u00e9adaptation,
    \n\u2022 la rubrique HP.2<\/span> d\u00e9signe les maisons m\u00e9dicalis\u00e9es. Leur activit\u00e9 principale consiste \u00e0 offrir un h\u00e9bergement, des services de soins infirmiers et de r\u00e9adaptation pour des s\u00e9jours prolong\u00e9s (maisons ou h\u00f4pitaux de convalescence, r\u00e9sidences m\u00e9dicalis\u00e9es pour personnes \u00e2g\u00e9es, etc.).<\/li>\n<\/ul>\n

    Selon l\u2019OCDE, la distinction entre h\u00f4pitaux et maisons m\u00e9dicalis\u00e9es est souvent difficile du fait de la d\u00e9finition variable des nursing homes<\/i>. Elles peuvent d\u00e9signer des soins post-aigus ou des soins de longue dur\u00e9e. En termes de prestataires, ce sont soit des nursings hospitals<\/i> (HP.1), soit des nursing homes<\/i> non hospitali\u00e8res (HP.2).<\/p>\n

    Segmentation et p\u00e9rim\u00e8tre de la r\u00e9adaptation\u2009: comparaisons internationales<\/h2>\n

    Le rapport du Centre f\u00e9d\u00e9ral d\u2019expertise belge de 2007 sur la r\u00e9adaptation a \u00e9tudi\u00e9 la segmentation des soins post-aigus dans plusieurs pays de l\u2019OCDE(3)<\/sup>.<\/p>\n

    Certains pays n\u2019identifient pas de secteur post-aigu.<\/p>\n

    Dans ce cas, la d\u00e9finition des fonctionnalit\u00e9s de prestations s\u2019inscrit dans une logique de sp\u00e9cialisation et de gradation des soins comme dans l\u2019exemple de la neuro-r\u00e9adaptation au Royaume-Uni.<\/p>\n

    S\u2019il existe un secteur post-aigu, la r\u00e9glementation d\u00e9finit les missions des diff\u00e9rents types de structures (autorisations) avec les exigences minimales de moyens mis \u00e0 disposition des patients (conditions techniques de fonctionnement). C\u2019est l\u2019objet des d\u00e9crets relatifs aux SSR fran\u00e7ais. Il existe diff\u00e9rentes logiques de segmentation.<\/p>\n

    Les SSR fran\u00e7ais ont la particularit\u00e9 de rassembler un ensemble de lits h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes dont la majorit\u00e9 des lits hospitaliers sp\u00e9cialis\u00e9s de r\u00e9adaptation. L\u2019organisation des anciens \u00ab\u2009moyens s\u00e9jours\u2009\u00bb n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 sp\u00e9cifi\u00e9e selon les fonctions de l\u2019ICHA, en particulier la fonction de r\u00e9adaptation, qui n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 d\u00e9finie. Les SSR comprennent des lits qui seraient ailleurs class\u00e9s en maisons m\u00e9dicalis\u00e9es ou nursing homes<\/i> (HP.2). Si les textes de 2008 ont identifi\u00e9 des soins de suite polyvalents et sp\u00e9cialis\u00e9s, les conditions de fonctionnement sont rest\u00e9es minimalistes.<\/p>\n

    Dans les pays o\u00f9 elle est identifi\u00e9e comme fonction sp\u00e9cifique, la r\u00e9adaptation est divis\u00e9e en plusieurs niveaux\u2009: r\u00e9adaptation de base, sp\u00e9cialis\u00e9e ou tr\u00e8s sp\u00e9cialis\u00e9e. Le traitement des l\u00e9sions m\u00e9dullaires, par exemple, est consid\u00e9r\u00e9 dans quasiment tous les pays comme un soin tr\u00e8s sp\u00e9cialis\u00e9.<\/p>\n

    La plupart des pays en qu\u00eate d\u2019un paiement prospectif par cas (USA, Australie, Pays-Bas, Allemagne\u2026) ont segment\u00e9 les prestataires selon la finalit\u00e9 principale d\u2019intervention dans la logique des nomenclatures ICHA-HF et ICHA-HP\u2009:<\/p>\n

      \n
    • la r\u00e9adaptation intensive se fait en milieu hospitalier (h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux HP.1 ou de r\u00e9adaptation HP.3)\u2009: citons les structures de r\u00e9adaptation (IRF) aux USA et les structures commun\u00e9ment nomm\u00e9es rehab centers<\/i> dans les autres pays\u2009;<\/span><\/li>\n
    • les soins infirmiers et de r\u00e9adaptation moins intensive se font en maisons m\u00e9dicalis\u00e9es (HP.2 ou nursing homes<\/i>) entre autres pour la population plus \u00e2g\u00e9e lorsqu\u2019elle ne rel\u00e8ve pas de r\u00e9adaptation intensive\u2009: structures de soins infirmiers sp\u00e9cialis\u00e9s (SNF) aux USA, de soins non aigus (non acute care<\/i>) en Australie, commun\u00e9ment nomm\u00e9es nursing homes <\/i>ailleurs.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Principes requis pour la construction de paiements prospectifs par cas trait\u00e9<\/span><\/h2>\n

      Un syst\u00e8me de classification des patients (SCP) d\u00e9finit des groupes homog\u00e8nes de patients qui repr\u00e9sentent les produits hospitaliers. Les diagnosis related groups<\/i> (DRG) de Fetter sont les plus connus. Ils servent de support au paiement prospectif par cas aux USA. En France, ce sont les groupes homog\u00e8nes de malades (GHM) en aigu, pour la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) et les groupes m\u00e9dico-\u00e9conomiques (GME) en SSR pour la part de financement par l\u2019activit\u00e9. <\/span><\/p>\n

      Les syst\u00e8mes de paiement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 des h\u00f4pitaux n\u00e9cessitent la description des caract\u00e9ristiques des patients et des proc\u00e9dures marqueuses. S\u2019y associe la collecte de donn\u00e9es cliniques et de donn\u00e9es de co\u00fbts afin de constituer des groupes homog\u00e8nes de patients. Le paiement est ensuite fond\u00e9 sur des \u00e9chelles de co\u00fbts qui aboutissent \u00e0 des tarifs. Ils doivent tenir compte des s\u00e9jours hors norme (outliers<\/i>).<\/span><\/p>\n

      Les caract\u00e9ristiques des patients constitutives d\u2019un SCP pour les prestataires post-aigus sont, d\u2019apr\u00e8s la litt\u00e9rature, le diagnostic m\u00e9dical justifiant l\u2019admission, les comorbidit\u00e9s actives refl\u00e9tant le niveau de prise en charge m\u00e9dical et infirmier, le statut fonctionnel comprenant les fonctions motrices, sensorielles, cognitives, psychiques et mentales et les activit\u00e9s de vie quotidienne, les besoins de r\u00e9adaptation \u00e9valu\u00e9s ex ante<\/i> et non ex post<\/i> comme le fait le Catalogue sp\u00e9cifique des actes de r\u00e9\u00e9ducation et r\u00e9adaptation (CSARR) fran\u00e7ais, ainsi que d\u2019autres donn\u00e9es telles que l\u2019\u00e2ge, une chirurgie r\u00e9cente et la situation sociale.<\/span><\/p>\n

      Principaux modes de paiement forfaitaire pour les soins post-aigus<\/span><\/h2>\n

      Paiements forfaitaires par \u00e9pisode (episode-based) <\/span><\/h3>\n

      Ce mode de paiement suppose que les finalit\u00e9s de traitement, leurs niveaux et les modalit\u00e9s de consommation de ressources soient homog\u00e8nes. Un tarif forfaitaire est \u00e9tabli par groupe de patients pr\u00e9sentant des diagnostics similaires, utilisant des ressources diagnostiques et th\u00e9rapeutiques semblables et cliniquement significatifs(4)<\/sup>. <\/span><\/p>\n

      Dans une revue historique et p\u00e9dagogique, Turner-Stokes et al.<\/i> ont fait en 2012 une remarquable synth\u00e8se des SCP \u00e0 vis\u00e9e tarifaire d\u00e9j\u00e0 utilis\u00e9s pour la r\u00e9adaptation(5)<\/sup>. Les groupes reli\u00e9s au statut fonctionnel, les FIM-FRG am\u00e9ricains et les groupes de la classification AN-SNAP australienne, sont les classifications \u00e0 l\u2019\u00e9pisode consid\u00e9r\u00e9es comme les meilleures dans les domaines de la r\u00e9adaptation des affections du syst\u00e8me nerveux et de l\u2019appareil locomoteur. Ces groupes de r\u00e9adaptation ont les qualit\u00e9s requises pour un paiement par \u00e9pisode et pour la gradation des soins. Construits pour refl\u00e9ter des programmes cliniques similaires, ils s\u2019inscrivent dans un dialogue sur la pertinence des soins entre les cliniciens et les payeurs.<\/span><\/p>\n

      Paiements forfaitaires \u00e0 la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e par l\u2019activit\u00e9 <\/span><\/h3>\n

      Ce mode de paiement est adapt\u00e9 quand les prises en charge ne peuvent \u00eatre d\u00e9crites sous forme de programmes formalis\u00e9s pour un \u00e9pisode donn\u00e9. Les finalit\u00e9s sont multiples, les malades instables, les niveaux de soins varient aux cours du temps et leur dur\u00e9e de s\u00e9jour est impr\u00e9visible. Le paiement prospectif repose sur des groupes de consommation de ressources similaire (RUG). Il ne garantit pas la pertinence des soins, peut \u00eatre inflationniste, conduire \u00e0 la s\u00e9lection des patients et au surcodage. Le Patient Driven Payment <\/i>remplace aux USA la mesure de consommation de ressources des anciens RUG. La classification propos\u00e9e en neuro-r\u00e9adaptation au Royaume-Uni est un paiement \u00e0 la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e, s\u00e9quenc\u00e9 et multigrad\u00e9.<\/span><\/p>\n

      Paiements hybridant \u00e9pisode et journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e<\/span><\/h3>\n

      Tentant de concilier les deux logiques, ils r\u00e9pondent mieux \u00e0 la diversit\u00e9 des situations en termes de pr\u00e9visibilit\u00e9 de l\u2019\u00e9volution des patients, de co\u00fbts et de dur\u00e9es de s\u00e9jour. Les GME fran\u00e7ais, confront\u00e9s \u00e0 l\u2019impossibilit\u00e9 pr\u00e9visible de forfaitiser les s\u00e9jours, sont aujourd\u2019hui r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s au moyen d\u2019une part forfaitaire et d\u2019une part \u00e0 la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e.<\/span><\/p>\n

      La fr\u00e9quence de description est variable. Dans le cas fran\u00e7ais, c\u2019est la semaine. Elle est beaucoup plus espac\u00e9e aux USA. Une fr\u00e9quence \u00e9lev\u00e9e n\u00e9cessite des donn\u00e9es simples \u00e0 saisir au d\u00e9triment de la capacit\u00e9 \u00e0 d\u00e9crire finement les caract\u00e9ristiques des patients. En revanche, il faut capter les variations importantes des besoins.<\/span><\/p>\n

      Paiements par \u00e9pisode de soins plus longs et avec plusieurs prestataires<\/span><\/h3>\n

      Ces paiements regroup\u00e9s sont encore au stade exp\u00e9rimental. Ils reposent sur un partage des risques financiers entre diff\u00e9rents prestataires mais ils n\u2019ont pas apport\u00e9 la preuve qu\u2019ils pourraient pallier les d\u00e9faillances de la T2A.<\/span><\/p>\n

      Comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re\u2009: des fonctions essentielles non capt\u00e9es<\/h3>\n

      Le m\u00e9canisme de fixation des taux de paiement d\u00e9termine les tarifs correspondant aux GHM\/GME \u00e0 partir de la collecte de donn\u00e9es d\u2019activit\u00e9 et de co\u00fbts. Les informations sur les co\u00fbts moyens de traitement des patients dans un \u00e9chantillon d\u2019\u00e9tablissements sont utilis\u00e9es pour b\u00e2tir les \u00e9chelles de co\u00fbts pour un GHM ou un GME sp\u00e9cifique.<\/p>\n

      Le Guide m\u00e9thodologique de comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re<\/i> (CAH) fran\u00e7ais n\u2019identifie pas la r\u00e9adaptation comme une fonction clinique mais comme une \u00ab\u2009fonction m\u00e9dico-technique transversale\u2009\u00bb dont les co\u00fbts sont d\u00e9vers\u00e9s dans des activit\u00e9s cliniques. En SSR, celles-ci sont assimil\u00e9es aux autorisations. Les sections d\u2019analyse m\u00e9dico-techniques (SAMT) du CSARR et des plateaux techniques y sont subordonn\u00e9es. \u00c0 l\u2019inverse, le guide du Centre f\u00e9d\u00e9ral d\u2019expertise belge de 2012(6) <\/sup>met l\u2019accent sur l\u2019identification dans les fonctions de la comptabilit\u00e9 hospitali\u00e8re de sections d\u2019analyse clinique de r\u00e9adaptation, segment\u00e9es en quatre \u00ab\u2009centres de frais d\u00e9finitifs\u2009\u00bb\u2009: r\u00e9adaptation neurologique, locomotrice, cardio-respiratoire et affections chroniques.<\/span><\/p>\n

      Constats Cour des comptes\/Atih\u2009: une impasse fran\u00e7aise\u2009?<\/h1>\n

      Les pouvoirs publics affichent la volont\u00e9 de mettre en \u0153uvre un paiement prospectif par cas \u00ab\u2009au s\u00e9jour\u2009\u00bb, appliqu\u00e9 \u00e0 toutes les structures de SSR \u00e0 partir d\u2019un syst\u00e8me de collecte uniforme, le PMSI-SSR. Si l\u2019objectif affich\u00e9 est de mettre en \u0153uvre une part de financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 \u00e0 50\u2009% en 2023, la mise en \u0153uvre d\u2019un tel financement suppose que quelques principes fondamentaux soient respect\u00e9s.<\/p>\n

      Une classification par cas en SSR implique une identification pr\u00e9cise du co\u00fbt des soins en SSR, fond\u00e9e sur les trois grandes fonctions explicatives d\u00e9finies par l\u2019ICHA.<\/p>\n

      Pourtant, la Cour des comptes note en 2012 que \u00ab\u2009le secteur des soins de suite et de r\u00e9adaptation n\u2019est pas encore parvenu \u00e0 achever son processus de sp\u00e9cification malgr\u00e9 l\u2019effort r\u00e9glementaire de 2008(7)\u2009<\/sup>\u00bb. Compar\u00e9s aux configurations \u00e9trang\u00e8res, les SSR n\u2019ont pas encore de nomenclature fonctionnelle d\u00e9crivant ce qu\u2019ils font.<\/p>\n

      Dans cette situation, l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih), charg\u00e9e de d\u00e9velopper une classification prospective par cas en GME, a constat\u00e9 en 2012(8)<\/sup> que les donn\u00e9es PMSI-SSR actuelles ne permettent pas d\u2019identifier \u00ab\u2009des affections voisines associ\u00e9es \u00e0 des prises en charge semblables et de les situer dans l\u2019ensemble du parcours de soins\u2009\u00bb. C\u2019est donc \u00ab\u2009l\u2019analyse des s\u00e9jours tels que d\u00e9crits dans les bases PMSI\u2009\u00bb et non des prises en charge homog\u00e8nes qui servira pour la classification en GME \u00e0 partir d\u2019une \u00ab\u2009description hebdomadaire bas\u00e9e sur une classification \u00e0 la journ\u00e9e\u2009\u00bb. Pire, l\u2019absence de d\u00e9finition des fonctions de production explicatives des co\u00fbts conduit \u00e0 appliquer la classification \u00e0 tous les SSR\u2009: \u00ab\u2009La classification n\u2019est pas bas\u00e9e sur les autorisations d\u00e9livr\u00e9es aux \u00e9tablissements. Elle a pour vocation de d\u00e9crire l\u2019ensemble des prises en charge effectu\u00e9es dans tous les \u00e9tablissements du secteur SSR.\u2009\u00bb<\/p>\n

      Selon les organismes tut\u00e9laires, il est impossible \u00e0 ce jour d\u2019appliquer uniform\u00e9ment une tarification forfaire par cas, a fortiori<\/i> au s\u00e9jour, \u00e0 un ensemble d\u2019activit\u00e9s aussi peu norm\u00e9 et aussi h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne dans les finalit\u00e9s et les niveaux de soins. Ni la segmentation ni le syst\u00e8me d\u2019information ne permettent d\u2019identifier des \u00e9pisodes de prises en charge similaires. Ce contexte interdit un lien fonctionnel entre autorisations, gradation et financement des prises en charge.<\/span><\/p>\n

      La litt\u00e9rature internationale souligne les risques d\u2019une classification inaboutie. Elle risque d\u2019entra\u00eener le lissage g\u00e9n\u00e9ral des r\u00e9mun\u00e9rations vers un niveau de co\u00fbt moyen incapable de financer les prises en charge lourdes. Elle entra\u00eene \u00e9galement des orientations inadapt\u00e9es, l\u2019augmentation des d\u00e9lais de transferts et des ruptures de continuit\u00e9 des parcours de soins. \u00c0 l\u2019inverse des objectifs affich\u00e9s, les d\u00e9faillances incitent \u00e0 la s\u00e9lection des patients par cr\u00e9ation de rentes d\u2019information.<\/p>\n

      Les GME fran\u00e7ais sont inadapt\u00e9s \u00e0 la description clinique signifiante des s\u00e9jours\u2009:<\/p>\n

        \n
      • dans un m\u00eame GME, les patients rel\u00e8vent de finalit\u00e9s tr\u00e8s diverses avec des finalit\u00e9s mal capt\u00e9es par les outils de la classification\u2009;<\/li>\n
      • un m\u00eame patient, en termes de caract\u00e9ristiques et de besoins, peut, selon son orientation et les moyens mis en \u0153uvre, \u00eatre class\u00e9 dans des GME diff\u00e9rents\u2009;<\/li>\n
      • des patients aux caract\u00e9ristiques identiques, class\u00e9s dans un GME donn\u00e9, peuvent recevoir des prestations de qualit\u00e9 et d\u2019intensit\u00e9 tr\u00e8s diff\u00e9rentes.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

        Sans nomenclature fonctionnelle des SSR et sans r\u00e9forme radicale du PMSI, l\u2019impasse de la classification est in\u00e9vitable. La classification pr\u00e9vue pour 2022, qui d\u00e9crit des groupes de r\u00e9adaptation fond\u00e9s sur le CSARR, ne permettra pas de l\u2019\u00e9viter. De plus, l\u2019explication des dur\u00e9es de s\u00e9jour, centrale dans le mod\u00e8le, se heurte \u00e0 un second constat de la Cour des comptes\u2009: \u00ab\u2009Un dispositif de tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 dans un secteur qui ne ma\u00eetrise pas le parcours de soins de ses patients, ni en amont ni en aval, en raison des difficult\u00e9s d\u2019articulation entre les diff\u00e9rents maillons de la cha\u00eene de prise en charge risque imm\u00e9diatement d\u2019\u00eatre rendu inop\u00e9rant par ces dysfonctionnements m\u00eames et ne pourra \u00eatre \u00e0 lui seul l\u2019outil d\u2019une r\u00e9organisation efficiente de l\u2019offre.\u2009\u00bb Un arbitrage politique doit donner une feuille de route coh\u00e9rente \u00e0 la DGOS et \u00e0 l\u2019Atih.<\/span><\/p>\n

        Perspectives<\/h1>\n

        Vers une d\u00e9finition des fonctions par destination des soins<\/b><\/h2>\n

        Les missions des SSR devraient \u00eatre d\u00e9clin\u00e9es sous forme de finalit\u00e9s fondamentales utilisant la nomenclature fonctionnelle de l\u2019ICHA, utilis\u00e9e par la plupart des pays pour les trois fonctions principales des SSR\u2009: soins curatifs prolong\u00e9s, soins de r\u00e9adaptation, soins interm\u00e9diaires d\u2019assistance pour r\u00e9aliser les activit\u00e9s \u00e9l\u00e9mentaires de la vie quotidienne. Cette nomenclature fonctionnelle doit trouver sa traduction dans les fonctions de production de la comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re (CAH et \u00e9chelles de co\u00fbts). Ces grandes fonctions qui diff\u00e9rencient les soins par destination sont structurantes en termes d\u2019organisation et de financement des SSR.<\/p>\n

        Une nomenclature fonctionnelle est un pr\u00e9alable \u00e0 l\u2019identification de groupes homog\u00e8nes reli\u00e9s \u00e0 la finalit\u00e9. Chaque finalit\u00e9 doit se retrouver traduite dans les outils de collecte des donn\u00e9es cliniques. Ces finalit\u00e9s ne d\u00e9crivent pas toute la complexit\u00e9 de la prise en charge, notamment au regard de l\u2019impact des facteurs socio-environnementaux.<\/p>\n

        D\u00e9crire les missions et les moyens des prestataires<\/b><\/h2>\n

        Le d\u00e9cret relatif aux implantations du 17\u00a0avril\u00a02008 a structur\u00e9 l\u2019offre suivant une approche par cat\u00e9gories majeures et \u00e2ge en distinguant neuf prises en charge sp\u00e9cialis\u00e9es qui compl\u00e8tent une cat\u00e9gorie de soins de suite polyvalents indiff\u00e9renci\u00e9s.<\/p>\n

        Le d\u00e9cret relatif aux conditions de fonctionnement a institu\u00e9 des normes tr\u00e8s peu exigeantes et in\u00e9galement pr\u00e9cises selon les orientations. La fronti\u00e8re entre SSR polyvalents et SSR sp\u00e9cialis\u00e9s, notamment pour les personnes \u00e2g\u00e9es, n\u2019a gu\u00e8re \u00e9t\u00e9 clarifi\u00e9e, avec pour cons\u00e9quence des inad\u00e9quations dans l\u2019orientation des patients entre les niveaux de soins.<\/p>\n

        D\u00e9finir les prestataires selon les finalit\u00e9s principales introduit une gradation de fait. Elle est partout fond\u00e9e sur le niveau de r\u00e9adaptation et sur celui des soins curatifs prolong\u00e9s comme aux USA. Cela suppose des normes de prestations garantes de l\u2019ad\u00e9quation des moyens aux objectifs de soins. Une segmentation par finalit\u00e9s principales et niveaux de soins n\u2019est pas purement th\u00e9orique. Elle refl\u00e8te la r\u00e9alit\u00e9 historique d\u2019une organisation grad\u00e9e en SSR que les sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019organisation des soins (Sros) de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration avaient souvent d\u00e9crite s\u2019agissant des comp\u00e9tences et des plateaux techniques. Une segmentation claire est indispensable \u00e0 un paiement prospectif par cas et permettrait alors de forfaitiser des prises en charge cliniques similaires, au moins pour les activit\u00e9s de r\u00e9adaptation o\u00f9 le contenu et le co\u00fbt des programmes de soins sont pr\u00e9visibles.<\/p>\n

        Les nouveaux d\u00e9crets SSR annonc\u00e9s pour le premier semestre 2022 ne modifieront ces \u00e9l\u00e9ments qu\u2019\u00e0 la marge, sans consolidation des conditions de fonctionnement.<\/p>\n

        La gradation en r\u00e9adaptation suppose un lien entre autorisations et financement (figure\u00a01<\/i>).<\/p>\n