{"id":44181,"date":"2021-12-01T11:42:57","date_gmt":"2021-12-01T10:42:57","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44181"},"modified":"2022-01-03T12:15:12","modified_gmt":"2022-01-03T11:15:12","slug":"mieux-manager-mieux-soigner","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/mieux-manager-mieux-soigner\/","title":{"rendered":"Mieux manager, mieux soigner*"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 12<\/span> minutes<\/span><\/span>

Mettre en \u0153uvre le S\u00e9gur de la sant\u00e9<\/h1>\n

Partant du constat \u00e9vident que l\u2019h\u00f4pital public a connu des \u00e9volutions majeures dans son organisation interne ces derni\u00e8res ann\u00e9es, exacerb\u00e9es par la crise sanitaire, la circulaire du 6\u202fao\u00fbt 2021 d\u00e9veloppe un guide, Mieux manager pour mieux soigner<\/i>, qui se pr\u00e9sente comme la mat\u00e9rialisation d\u2019une strat\u00e9gie coh\u00e9rente depuis plusieurs ann\u00e9es pour am\u00e9liorer le fonctionnement des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Explicitement pour les r\u00e9dacteurs, et bien apr\u00e8s une revendication bien connue des m\u00e9decins, la loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9, territoires (HPST) n\u2019est plus adapt\u00e9e. En effet, la mise en place d\u2019une architecture de l\u2019organisation interne de l\u2019h\u00f4pital avec de nouveaux modes d\u2019organisation et de gouvernance pour les \u00e9tablissements (composition et fonctionnement du conseil de surveillance, du directoire et de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement, organisation en p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 clinique et m\u00e9dico-technique), a \u00ab\u2009parfois donn\u00e9 aux \u00e9quipes hospitali\u00e8res le sentiment d\u2019un \u00e9loignement de la prise de d\u00e9cision, d\u2019une organisation plus rigide et d\u2019une perte de sens\u2009\u00bb.<\/p>\n

Pour am\u00e9liorer les orientations de cette loi embl\u00e9matique de 2009, la strat\u00e9gie de transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9, dite \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb (loi n\u00b0\u202f2019-774 du 24\u202fjuillet 2019 relative \u00e0 l\u2019organisation et \u00e0 la transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9 dite \u00ab\u2009OTSS\u2009\u00bb), s\u2019est fix\u00e9 l\u2019ambition de renforcer le dialogue et le sens du collectif au sein des h\u00f4pitaux. Dans le m\u00eame mouvement, le Pr Olivier Claris (alors pr\u00e9sident de la CME des Hospices civils de Lyon) avait \u00e9t\u00e9 missionn\u00e9 pour proposer des pistes de simplification de la gouvernance hospitali\u00e8re, reprises par les conclusions du S\u00e9gur de la sant\u00e9. Celles-ci mettent en avant un certain nombre de recommandations pour \u00ab\u2009acc\u00e9l\u00e9rer le virage vers une m\u00e9dicalisation accrue de la gouvernance des \u00e9tablissements de sant\u00e9, une meilleure association des soignants \u00e0 la vie de l\u2019h\u00f4pital, une simplification des processus de fonctionnement, une plus grande libert\u00e9 d\u2019organisation des \u00e9tablissements et la r\u00e9habilitation du service de soins\u2009\u00bb. Ces recommandations ont \u00e9t\u00e9 rapidement traduites par des mesures l\u00e9gislatives et r\u00e9glementaires\u2009: la loi n\u00b0\u202f2021-502 du 26\u202favril 2021 visant \u00e0 am\u00e9liorer le syst\u00e8me de sant\u00e9 par la confiance et la simplification dite \u00ab\u2009loi Rist\u2009\u00bb\u2009; ordonnance n\u00b0\u202f2021-291 du 17\u202fmars 2021 et le d\u00e9cret n\u00b0\u202f2021-675 du 27\u202fmai 2021 relatifs aux groupements hospitaliers de territoire et \u00e0 la m\u00e9dicalisation des d\u00e9cisions \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ainsi que le d\u00e9cret n\u00b0\u202f2021-676 du 27\u202fmai 2021 relatif aux attributions des pr\u00e9sidents de commission m\u00e9dicale de groupement et de commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

Des mesures pour le monde d\u2019apr\u00e8s<\/h1>\n

Objets de nombreuses discussions, les modifications de la gouvernance hospitali\u00e8re sont \u00e0 nouveau d\u00e9crites dans le guide. Parmi les mesures mises en place par la loi Rist susmentionn\u00e9e, plusieurs rel\u00e8vent du droit d\u2019option. En revanche, pr\u00e9cise le texte, plusieurs sont des mesures v\u00e9ritablement normatives, n\u00e9cessitant une mise en \u0153uvre conforme \u00e0 la loi. Sont ainsi principalement concern\u00e9s, s\u2019agissant des sujets d\u2019organisation interne et de gouvernance\u2009:<\/p>\n

    \n
  • la r\u00e9habilitation du service, du chef de service et du cadre de proximit\u00e9 comme \u00e9chelon et acteurs de r\u00e9f\u00e9rence en mati\u00e8re d\u2019organisation, de pertinence, de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins, d\u2019encadrement de proximit\u00e9 des \u00e9quipes m\u00e9dicales et param\u00e9dicales, d\u2019encadrement des internes et des \u00e9tudiants en sant\u00e9 ainsi qu\u2019en mati\u00e8re de qualit\u00e9 de vie au travail (application imm\u00e9diate en vertu de l\u2019article\u202f22 de la loi)\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019enrichissement des projets m\u00e9dicaux et des projets de soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques (application imm\u00e9diate en vertu de l\u2019article\u202f24 de la loi)\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019\u00e9largissement \u00e0 un membre suppl\u00e9mentaire du personnel param\u00e9dical de la composition du directoire des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et la mise en place d\u2019un relev\u00e9 de conclusions accessible \u00e0 l\u2019ensemble du personnel (application imm\u00e9diate en vertu de l\u2019article\u202f31 de la loi)\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019\u00e9laboration et la mise en \u0153uvre d\u2019un projet de gouvernance et de management participatif au sein de chaque \u00e9tablissement (application imm\u00e9diate en vertu de l\u2019article\u202f34 de la loi).<\/li>\n<\/ul>\n

    Par ailleurs, l\u2019article\u202f37 de la loi portant organisation et transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9, visant \u00e0 renforcer la strat\u00e9gie et la gouvernance m\u00e9dicales au niveau des groupements hospitaliers de territoire, a ainsi institu\u00e9 une commission m\u00e9dicale de groupement (CMG) contribuant \u00e0 l\u2019\u00e9laboration et \u00e0 la mise en place de la strat\u00e9gie m\u00e9dicale et le projet m\u00e9dical partag\u00e9 du groupement. Sur le fondement de l\u2019ordonnance et des d\u00e9crets associ\u00e9s, plusieurs mesures entreront en vigueur au 1er<\/sup>\u202fjanvier 2022\u2009:<\/p>\n

      \n
    • la mise en place des CMG\u2009: composition, fonctionnement, comp\u00e9tences\u2009;<\/li>\n
    • l\u2019institution de pr\u00e9sidents de CMG\u2009: \u00e9lection, comp\u00e9tences et champ de cod\u00e9cision\u2009;<\/li>\n
    • l\u2019\u00e9largissement des comp\u00e9tences des comit\u00e9s strat\u00e9giques de groupement\u2009;<\/li>\n
    • la r\u00e9vision du contenu du projet m\u00e9dical partag\u00e9 et de sa proc\u00e9dure d\u2019\u00e9laboration\u2009;<\/li>\n
    • l\u2019\u00e9largissement des comp\u00e9tences mutualis\u00e9es au niveau des groupements hospitaliers de territoire (GHT)\u2009;<\/li>\n
    • l\u2019\u00e9volution, en cons\u00e9quence, des commissions m\u00e9dicales d\u2019\u00e9tablissement (CME)\u2009: comp\u00e9tences, pouvoir de proposition, composition\u2009;<\/li>\n
    • l\u2019\u00e9volution, en cons\u00e9quence, du r\u00f4le du PCME\u2009: comp\u00e9tences, champs de cod\u00e9cision.<\/li>\n<\/ul>\n

      Au-del\u00e0 de l\u2019environnement normatif<\/h1>\n

      Il est assez classique d\u2019observer que le monde hospitalier croit profond\u00e9ment dans la force de la norme, notamment \u00e0 travers la loi. Largement stigmatis\u00e9e, la loi HPST \u00e9tait devenue un fardeau dans l\u2019organisation hospitali\u00e8re, accus\u00e9e de tous les maux. Mais une nouvelle loi va-t-elle vraiment changer la donne\u2009? \u00c9tonnamment, le guide du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 ne s\u2019arr\u00eate pas uniquement \u00e0 une d\u00e9clinaison de diverses dispositions l\u00e9gislatives ou r\u00e9glementaires, processus typique de l\u2019ordre administratif. Il se pr\u00e9sente comme un guide de bonne pratique\u2009: \u00ab\u2009Ce guide n\u2019est pas normatif\u2009; il r\u00e9capitule des leviers, des recommandations et des bonnes pratiques qui ont vocation \u00e0 \u00eatre appr\u00e9hend\u00e9s et r\u00e9appropri\u00e9s par chacun des \u00e9tablissements et \u00e0 s\u2019adapter \u00e0 la diversit\u00e9 des situations, notamment de la taille de l\u2019\u00e9tablissement, de ses activit\u00e9s, de la d\u00e9mographie des professionnels de sant\u00e9, de l\u2019organisation interne, des situations interpersonnelles, etc.\u2009\u00bb<\/p>\n

      La demande de souplesse et d\u2019initiative aurait donc \u00e9t\u00e9 entendue\u2009? Le principe de subsidiarit\u00e9 aurait-il enfin le droit de citer alors qu\u2019on d\u00e9veloppe toujours plus les GHT\u2009? On pourrait le penser de prime abord car le texte incite \u00e0 renforcer le management participatif, ainsi qu\u2019\u00e0 am\u00e9liorer la simplification interne du fonctionnement des \u00e9tablissements de sant\u00e9, en prenant exemple sur ce qui s\u2019est d\u00e9bloqu\u00e9 pendant la crise du Covid-19. Malgr\u00e9 tout, les marges de man\u0153uvre semblent somme toute assez encadr\u00e9es, la libert\u00e9 \u00e9tant plus octroy\u00e9e, conc\u00e9d\u00e9e, que v\u00e9ritablement rendue. Il ne faut tout de m\u00eame pas r\u00eaver.<\/span><\/p>\n

      Ainsi, \u00ab\u2009il est demand\u00e9 a minima<\/i> une concertation de la CME, de la commission de soins infirmiers, de r\u00e9\u00e9ducation et m\u00e9dico-techniques (CSIRMT) et du comit\u00e9 technique d\u2019\u00e9tablissement (CTE)\u2009\u00bb. Pour ne pas laisser trop les \u00e9tablissements discuter et r\u00e9fl\u00e9chir, \u00ab\u2009un premier point d\u2019avancement de ce d\u00e9ploiement est n\u00e9anmoins attendu \u00e0 l\u2019\u00e9ch\u00e9ance du 1er<\/sup>\u202fjanvier 2022\u2009\u00bb. Sans contr\u00f4le aucun, \u00ab\u2009pour suivre le d\u00e9ploiement de ces mesures, une enqu\u00eate \u201cSolution d\u2019enqu\u00eate\u201d (Solen) sera transmise aux directeurs et pr\u00e9sidents des commissions m\u00e9dicales d\u2019\u00e9tablissements (PCME) publics de sant\u00e9 d\u2019ici le 15\u202fnovembre 2021. Elle sera \u00e0 remplir conjointement par leurs soins au plus tard le 1er\u202f<\/sup>janvier 2022. Le niveau national partagera, pour information, les r\u00e9sultats avec les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) et les repr\u00e9sentants des \u00e9tablissements. Un deuxi\u00e8me point d\u2019avancement sur le d\u00e9ploiement de ces \u00e9volutions sera r\u00e9alis\u00e9 au 15\u202fmars 2022\u2009\u00bb. Cela ressemble \u00e0 s\u2019y m\u00e9prendre \u00e0 des bonnes pratiques normatives. Comment peut-on croire qu\u2019un \u00e9tablissement puisse construire, pardon \u00ab\u2009co-construire\u2009\u00bb, de nouvelles mani\u00e8res de fonctionner avec des \u00e9ch\u00e9ances aussi courtes, au regard de l\u2019ensemble des urgences de l\u2019activit\u00e9 de soin, ou bien au milieu de l\u2019int\u00e9gration des nombreuses \u00e9volutions r\u00e9glementaires ou statutaires du moment\u2009?<\/p>\n

      Surench\u00e8re de participation<\/h1>\n

      Le guide comporte plus de trente occurrences du champ de la participation. La crise sanitaire de 2020 a fait \u00e9merger l\u2019id\u00e9e que la gouvernance \u00e9tait d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9e, que l\u2019id\u00e9e du directeur \u00ab\u2009patron de l\u2019h\u00f4pital\u2009\u00bb devait c\u00e9der la place \u00e0 la co-d\u00e9cision. La communaut\u00e9 hospitali\u00e8re a bien saisi l\u2019appel du pied fait aux soignants et surtout aux m\u00e9decins pour \u00e9viter la sur-crise. L\u00e0 aussi, il ne faudrait pas penser que les directeurs et les chefs de p\u00f4le, quelle que soit la gouvernance officielle inscrite dans la loi, ne savaient pas agir de concert apr\u00e8s discussion. Parall\u00e8lement, plusieurs actes \u00e9crits, proc\u00e9dures, chartes sont cens\u00e9s venir prouver (sur le mod\u00e8le de la certification qui demande sans cesse des documents preuves) que la participation a bien lieu\u2009:<\/p>\n

        \n
      • l\u2019adoption d\u2019un projet de gouvernance et de management participatif\u2009;<\/li>\n
      • le d\u00e9veloppement des d\u00e9l\u00e9gations de gestion aux responsables m\u00e9dicaux et non m\u00e9dicaux\u2009;<\/li>\n
      • la d\u00e9finition d\u2019une politique de communication sur les \u00e9volutions de la gouvernance\u2009;<\/li>\n
      • l\u2019actualisation du r\u00e8glement int\u00e9rieur des instances (CME, CSIRMT, directoire) en prenant appui sur les bonnes pratiques manag\u00e9riales\u2009;<\/li>\n
      • la conclusion d\u2019une charte de gouvernance entre le directeur et le pr\u00e9sident de la CME pr\u00e9sent\u00e9e \u00e0 la CME\u2009;<\/li>\n
      • l\u2019\u00e9laboration d\u2019une proc\u00e9dure d\u2019instruction des sujets relevant d\u2019un avis simple de la CME et de la CSIRMT\u2009;<\/li>\n
      • la d\u00e9finition des conditions d\u2019\u00e9laboration, d\u2019examen et de mise en \u0153uvre des propositions de la CME.<\/li>\n<\/ul>\n

        On peut se demander comment la simplification du fonctionnement interne d\u2019un \u00e9tablissement peut reposer sur le renforcement des normes, sur l\u2019accumulation de nouveaux projets, contrats, chartes, etc. Ce serait illusoire de ne tirer de l\u2019exp\u00e9rience du Covid, qu\u2019une r\u00e9flexion superficielle sur la n\u00e9cessaire cod\u00e9cision des diff\u00e9rents acteurs de l\u2019h\u00f4pital. Certes, la gouvernance unique et son mode de contr\u00f4le ont \u00e9t\u00e9 remis en question pendant la p\u00e9riode du Covid-19 et notamment la premi\u00e8re vague. De nombreux t\u00e9moignages soulignent que la prise en charge de patients a \u00e9t\u00e9 possible gr\u00e2ce \u00e0 une r\u00e9invention de l\u2019h\u00f4pital. On a parl\u00e9 d\u2019une \u00ab\u2009parenth\u00e8se extraordinaire\u2009\u00bb, d\u2019un \u00ab\u2009fonctionnement miraculeux\u2009\u00bb o\u00f9 l\u2019administration se d\u00e9diait enti\u00e8rement \u00e0 la gestion des affaires soignantes (r\u00e9duction de la gouvernance \u00e0 une cellule de crise avec un r\u00f4le affirm\u00e9 du m\u00e9decin m\u00e9dical de crise, gestion des effectifs \u00e0 la comp\u00e9tence par la direction des soins, diminution des instances repr\u00e9sentatives) et \u00e0 la logistique (commande de mat\u00e9riels, \u00e9quipements, soutien psychologique, plateforme de distribution de services de type transports, h\u00f4tellerie, restauration). La contrainte financi\u00e8re \u00e9tait all\u00e9g\u00e9e \u00e0 l\u2019extr\u00eame, quoi qu\u2019il en co\u00fbte.<\/p>\n

        Mais ce n\u2019\u00e9tait pas un espace \u00ab\u2009participatif\u2009\u00bb. Toute situation exceptionnelle appelle un recentrage de la strat\u00e9gie sur les op\u00e9rations les plus essentielles pour contenir et ma\u00eetriser cette situation. Les acteurs et observateurs ont pu \u00e0 ce titre constater qu\u2019en cas de crise, la gouvernance reprend en main de nombreuses fonctions de pilotage, r\u00e9duit les espaces chronophages de discussion li\u00e9e pr\u00e9cis\u00e9ment au mod\u00e8le participatif, et impose sa mani\u00e8re d\u2019agir. Et comme dans un h\u00f4pital la gouvernance administrative n\u2019a pas l\u2019expertise des soins, sauf \u00e0 travers la coordination des soins souvent mal valoris\u00e9e, nous avons pu assister \u00e0 une \u00ab\u2009m\u00e9dicalisation\u2009\u00bb de l\u2019action. D\u2019o\u00f9 le sentiment d\u2019un r\u00e9\u00e9quilibrage en faveur des soignants dans la gouvernance. Pourtant, rapidement c\u2019est le retour \u00e0 la normale, au monde d\u2019avant, qui \u00e9tait craint et qui plus est \u00e0 l\u2019annonce d\u2019une deuxi\u00e8me vague en automne 2020, puis d\u2019autres d\u00e9but 2021.<\/p>\n

        Ces quelques exemples soulignent donc les conditions des politiques manag\u00e9riales, \u00e0 savoir que la structuration des modes d\u2019exercice (et notamment les objectifs assign\u00e9s aux \u00e9tablissements), donne le ton en termes de pratiques au quotidien. En somme, la loi d\u2019airain des structures sanitaires et m\u00e9dico-sociales \u00e9tait celle-ci\u2009: gouverner avec l\u2019objectif de respecter l\u2019\u00e9quilibre financier. Ce qui impliquait que l\u2019innovation manag\u00e9riale elle-m\u00eame devait respecter cet \u00e9quilibre, et donc que la plupart des actions entreprises l\u2019\u00e9taient uniquement si un taux de rentabilit\u00e9 pouvait se prouver \u00e0 l\u2019avance ou si une compensation financi\u00e8re accompagnait une d\u00e9pense. Voil\u00e0 pourquoi nous pouvons tout \u00e0 fait \u00e9prouver une dissonance entre une volont\u00e9 d\u2019affichage autour de la QVT ou de l\u2019innovation, tout en constatant l\u2019inverse dans les services.<\/p>\n

        Autre exemple souvent mis en avant\u2009: lorsqu\u2019un management participatif est mis en place, il suffit qu\u2019un participant propose une solution efficace, rapide, mais qui engage une d\u00e9pense sans contrepartie. Si elle est refus\u00e9e, car cette solution engage un co\u00fbt et uniquement pour cette raison-l\u00e0, cela signifie que les choix sont contraints par la logique de l\u2019\u00e9quilibre. Et donc que le management participatif est restreint.<\/p>\n

        Dans l\u2019exp\u00e9rience manag\u00e9riale du Covid, c\u2019est cette dimension financi\u00e8re qui a souvent \u00e9t\u00e9 mise en avant pour montrer en quoi son absence facilitait les relations de travail. Mani\u00e8re simpliste de r\u00e9sumer l\u2019ensemble des transformations hospitali\u00e8res pendant cette crise, mais cela r\u00e9sume les d\u00e9bats du monde sanitaire depuis des ann\u00e9es. Car, encore une fois, nous ne devons pas esquiver l\u2019autre aspect du management durant la crise du Covid et qui se situe loin des mani\u00e8res de gouverner \u00ab\u2009innovantes\u2009\u00bb qui int\u00e9ressent les directeurs et le corps m\u00e9dical. De nombreux retours sur exp\u00e9rience des soignants soulignent aussi les m\u00e9thodes autoritaires de mobilisation d\u2019un service \u00e0 un autre, de suppression de repos, rappels sur cong\u00e9s, d\u00e9passement d\u2019horaires, mauvaise gestion des plannings, manque d\u2019\u00e9coute de la part de l\u2019encadrement, etc. Sans oublier la mise au pas de nombreux services administratifs et logistiques de l\u2019h\u00f4pital. Cet ensemble complexe ne doit donc pas permettre d\u2019id\u00e9aliser les p\u00e9riodes de crise comme \u00e9tant des standards de comportements manag\u00e9riaux, bien qu\u2019elles permettent de mettre en avant des pratiques ou des interrogations qui doivent nous faire avancer dans la r\u00e9flexion sur ce que peut \u00eatre un management propre \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, et aux \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux. Bref, s\u2019il fallait simplifier, c\u2019\u00e9tait pour retirer des strates de d\u00e9cision, comme l\u2019a enseign\u00e9 la p\u00e9riode du Covid-19. Non pour mettre plus de cod\u00e9cision, avec plus de strates (l\u2019exemple de la mise en place des CMG au niveau des GHT relativise le discours sur la proximit\u00e9). Le management ne suffit pas pour am\u00e9liorer le fonctionnement. Il faut aussi aborder la question sensible de la perte de temps et des mod\u00e8les de financement. Deux facteurs majeurs abord\u00e9s lors de la crise sanitaire. Absents du guide. Mais peut-\u00eatre que ce n\u2019est pas sa vocation finalement. Au risque de \u00ab\u2009parfois donner aux \u00e9quipes hospitali\u00e8res le sentiment d\u2019un \u00e9loignement de la prise de d\u00e9cision, d\u2019une organisation plus rigide et d\u2019une perte de sens\u2009\u00bb.<\/p>\n

        \n

        Toute situation exceptionnelle appelle un recentrage de la strat\u00e9gie sur les op\u00e9rations les plus essentielles pour contenir et ma\u00eetriser cette situation. <\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n

        De meilleurs managers pour mieux manager, de meilleurs soignants pour mieux soigner\u2009?<\/h1>\n

        Il faut toutefois reconna\u00eetre au guide une approche qualitative du management moins conventionnelle que dans de nombreux rapports sur le sujet. Effectivement, la motivation des professionnels hospitaliers n\u2019est pas seulement compos\u00e9e d\u2019une variable financi\u00e8re et les relations professionnelles sont intimement li\u00e9es aux conditions de travail. D\u2019o\u00f9 le lien entre le mieux-manager et le mieux-soigner\u2009: \u00ab\u2009Car tel est bien le fil conducteur du pr\u00e9sent guide\u2009: les facteurs organisationnels, les facteurs manag\u00e9riaux, la gouvernance, la mise en place d\u2019une d\u00e9marche participative, qui sont la mati\u00e8re m\u00eame de ce guide, sont des d\u00e9terminants majeurs de la qualit\u00e9 de vie au travail et de la qualit\u00e9 des soins.\u2009\u00bb<\/p>\n

        D\u2019une mani\u00e8re pragmatique, sont d\u00e9clin\u00e9s les facteurs de tension entre les personnels hospitaliers\u2009: \u00ab\u2009D\u00e9faut de communication au sein de l\u2019\u00e9quipe, qualit\u00e9 de la relation \u00e9quipe non m\u00e9dicale\/m\u00e9dicale\/encadrement, climat de travail insatisfaisant, sous-effectif, adaptation des protocoles de mani\u00e8re variable et personnalis\u00e9e, manque de bienveillance et de soutien social par les coll\u00e8gues [\u2026].\u2009\u00bb Sans surprise, vous ne trouverez pas la solution au sous-effectif, qui est tout de m\u00eame courageusement mentionn\u00e9e et souvent la cause premi\u00e8re invoqu\u00e9e dans les enqu\u00eates de terrain pour comprendre les causes de l\u2019absent\u00e9isme ou le turn-over<\/i>. Mais il reste la d\u00e9marche manag\u00e9riale, on ne sait jamais. \u00c0 ce titre, les \u00e9tablissements d\u00e9finissent dans leur projet manag\u00e9rial une politique g\u00e9n\u00e9rale et peuvent notamment s\u2019appuyer sur\u2009:<\/p>\n

          \n
        • une gestion des situations locales de tension en prenant appui sur des dispositifs internes et externes de gestion des conflits ou de conciliation\u2009;<\/li>\n
        • un recours \u00e0 des m\u00e9diateurs r\u00e9gionaux certifi\u00e9s, en prenant appui sur les commissions r\u00e9gionales paritaires ou dans le cadre de la m\u00e9diation nationale\u2009;<\/li>\n
        • la formation initiale au travail en \u00e9quipe et multiprofessionnelle, au d\u00e9veloppement du savoir-\u00eatre des \u00e9tudiants en sant\u00e9 \u00e0 partir de leur deuxi\u00e8me cycle\u2009;<\/li>\n
        • la formation des managers aux d\u00e9marches de conciliation, de pr\u00e9vention des risques psychosociaux, ainsi qu\u2019aux m\u00e9thodes de renforcement de travail collectif en \u00e9quipe de type Pacte (programme d\u2019am\u00e9lioration continue du travail en \u00e9quipe) mis au point par la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS).<\/li>\n<\/ul>\n

          Puis le guide d\u00e9cline les grands principes d\u2019un management participatif, avec des grands mots\u2009:<\/p>\n

            \n
          • l\u2019adaptation du management en fonction des \u00e9quipes et des circonstances, \u00e0 m\u00eame d\u2019induire la motivation de l\u2019\u00e9quipe, un encouragement \u00e0 travailler ensemble\u2009;<\/li>\n
          • la communication, l\u2019\u00e9coute, l\u2019\u00e9change, notamment avec l\u2019encadrement direct\u2009;<\/li>\n
          • la coll\u00e9gialit\u00e9 des d\u00e9cisions, qui permet la recherche de solutions collectives\u2009;<\/li>\n
          • le soutien \u00e0 l\u2019autonomie dans le travail\u2009;<\/li>\n
          • la coh\u00e9rence des d\u00e9cisions\u2009; \u00e0 l\u2019inverse, les injonctions paradoxales sont rapport\u00e9es comme fr\u00e9quentes, notamment dans la collaboration m\u00e9decin\/cadre\u2009;<\/li>\n
          • le soutien organisationnel, c\u2019est-\u00e0-dire une organisation valorisant la contribution de chacun et se souciant de son bien-\u00eatre.<\/li>\n<\/ul>\n

            La justice organisationnelle, c\u2019est-\u00e0-dire une organisation dont les d\u00e9cisions refl\u00e8tent une juste appr\u00e9ciation et une juste reconnaissance des comp\u00e9tences et m\u00e9rites de chacun.<\/p>\n

            Il para\u00eet difficile d\u2019\u00eatre oppos\u00e9 \u00e0 l\u2019ensemble des propositions \u00e9dict\u00e9es par le guide, il faut \u00eatre franc, car la plupart des \u00e9nonc\u00e9s sont corrects et d\u00e9j\u00e0 bien connus des managers. Reste la probl\u00e9matique de fond\u2009: la mise en \u0153uvre concr\u00e8te de la coll\u00e9gialit\u00e9 demande du temps, ce qui manque fonci\u00e8rement \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. La plupart des agents dans les services ne sont forc\u00e9ment en demande d\u2019une revalorisation sans limite de leur salaire, mais de recrutements de coll\u00e8gues. Il va \u00eatre difficile, de l\u2019avis de nombreux directeurs, de substituer cela par un management participatif, bien que ce soit au minimum ce type de management qui semble souhaitable pour la gouvernance. Autre probl\u00e9matique, et m\u00eame si on comprend rapidement que ce n\u2019est pas le sujet de ce guide, les injonctions paradoxales ou les conflits de valeurs sont g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par des probl\u00e8mes de pression \u00e0 l\u2019activit\u00e9, de contraintes financi\u00e8res ou d\u2019incoh\u00e9rence temporelles.<\/p>\n

            Enfin, il faut aller plus loin pour un meilleur management. Former de meilleur manager. Et laisser le soin aux soignants. \u00c0 ce titre, le guide a saisi les enjeux dans son chapitre\u00a04.2 \u00ab\u2009Rep\u00e9rer, accompagner et valoriser les managers\u2009\u00bb, en faisant le constat que \u00ab\u2009le niveau actuel de formation au management, qui concerne aussi bien les directeurs, les m\u00e9decins que les cadres, est tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne \u00e0 l\u2019h\u00f4pital suivant la typologie des \u00e9tablissements, leur programme annuel de formation et l\u2019implication des personnels\u2009\u00bb. Nous partons g\u00e9n\u00e9ralement de l\u2019hypoth\u00e8se que ce sont les structures et les modes d\u2019organisation qui font \u00e9voluer les pratiques manag\u00e9riales. Puis les individus qui exercent ces pratiques ont eux-m\u00eames des dispositions, des habitudes, un caract\u00e8re, un comportement, une personnalit\u00e9, qui entrent en r\u00e9sonance ou non avec ces pratiques. C\u2019est-\u00e0-dire simplement que m\u00eame si la gouvernance changeait, m\u00eame si les modalit\u00e9s de financement ont un impact sur les pratiques quotidiennes de gestion des services, celui qui exerce le management a une influence primordiale sur les relations de travail, et sur le rythme des changements. Notre questionnement doit r\u00e9pondre \u00e0 un ph\u00e9nom\u00e8ne contre-intuitif\u2009: pourquoi rien ne change au moment m\u00eame o\u00f9 la notion de changement est le plus invoqu\u00e9e\u2009? Pourquoi plus on r\u00e9p\u00e8te QVT, plus celle-ci s\u2019efface\u2009? Pourquoi appeler au participatif au moment m\u00eame o\u00f9 on ne peut le r\u00e9aliser\u2009? Pourquoi plus les responsables partent en formation en management, moins ils paraissent comp\u00e9tents sur ces sujets-l\u00e0 pr\u00e9cis\u00e9ment\u2009? Finalement, ce sont les organisations qui transforment les individus, ou l\u2019inverse\u2009?<\/p>\n

            \u00c0 mon sens, un changement durable de la gouvernance ne peut se faire sans un changement de culture manag\u00e9riale. L\u2019un ne va pas sans l\u2019autre, et tout ne repose pas sur le caract\u00e8re des individus. Les enjeux actuels sur la gouvernance, \u00e0 travers la proposition de loi \u00ab\u2009visant \u00e0 am\u00e9liorer le syst\u00e8me de sant\u00e9 par la confiance et la simplification\u2009\u00bb ou bien la cr\u00e9ation d\u2019instances territoriales de GHT, sont peut-\u00eatre importants car la gouvernance est la forme dans laquelle s\u2019exerce mat\u00e9riellement le management. En revanche, nous ne pouvons plus nous contenter d\u2019\u00e9grener des innovations r\u00e9siduelles, des concepts manag\u00e9riaux \u00e0 la mode, manifestement montr\u00e9es comme le gagnant \u00e0 la loterie qui fait oublier les millions de perdants. Certains \u00e9tablissements \u2013 l\u2019AP-HP avec l\u2019\u00c9cole de management des m\u00e9decins des h\u00f4pitaux (Emamh), le CHU de Tours ou les HCL \u00e0 travers le lean<\/i> \u2013 s\u2019engagent sur la voie des formations en management pour les directeurs, cadres sup\u00e9rieurs et les chefs de service, ce qui est une bonne orientation si nous sommes capables d\u2019\u00e9valuer \u00ab\u2009ce qu\u2019il en ressort \u00e0 la fin\u2009\u00bb. Il faut le redire\u2009: m\u00eame avec un r\u00e9\u00e9quilibrage de la gouvernance et m\u00eame si l\u2019organisation des soins se simplifie \u00e0 l\u2019avenir, l\u2019agilit\u00e9 et la cod\u00e9cision tant recherch\u00e9es ne seront pas possibles avec des managers dont le comportement se porte vers la r\u00e9tention d\u2019information, la recherche de reconnaissance personnelle, le contr\u00f4le et l\u2019ob\u00e9issance par intimidation.<\/p>\n

            * S\u00e9gur de la sant\u00e9, \u00ab\u2009Mieux manager pour mieux soigner\u2009\u00bb, ao\u00fbt 2021. <\/span><\/p>\n