{"id":44186,"date":"2021-12-01T11:59:23","date_gmt":"2021-12-01T10:59:23","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44186"},"modified":"2022-01-03T12:14:57","modified_gmt":"2022-01-03T11:14:57","slug":"la-regulation-du-systeme-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-regulation-du-systeme-de-sante\/","title":{"rendered":"La r\u00e9gulation du syst\u00e8me de sant\u00e9*"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 7<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p class=\"p4\">Le rapport du Haut Conseil pour l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie (HCAAM) du 26 mai 2021 compl\u00e8te et enrichit les travaux entam\u00e9s par le Haut Conseil au sujet de la r\u00e9gulation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9. D\u00e8s 2018<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>, le HCAAM s\u2019est prononc\u00e9 en faveur d\u2019un sc\u00e9nario de rupture dans l\u2019organisation actuelle des soins qui s\u2019articulerait autour d\u2019une offre d\u2019acteurs en r\u00e9seau b\u00e9n\u00e9ficiant de moyens renforc\u00e9s en proximit\u00e9 pour r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019ensemble des besoins de sant\u00e9 ; et d\u2019une consolidation des moyens plus sp\u00e9cialis\u00e9s et lourds afin d\u2019en maintenir l\u2019excellence. Plusieurs observateurs experts, dont le HCAAM mais \u00e9galement la Commission pour l\u2019avenir des finances publiques ou encore le S\u00e9nat dans un rapport sur l\u2019Ondam, constatent cependant que le cadre actuel de la r\u00e9gulation du syst\u00e8me de sant\u00e9 n\u2019est pas compatible avec cette transformation de moyen terme. Celui-ci encourage en effet une vision court-termiste poussant \u00ab\u2009au rabot budg\u00e9taire\u2009\u00bb plut\u00f4t que de soutenir des r\u00e9formes structurelles alors m\u00eame que la transformation souhaitable de l\u2019organisation des soins n\u00e9cessite des investissements forts (notamment dans les organisations, les SI, les RH et la pr\u00e9vention) dont les effets ne seront r\u00e9ellement visibles qu\u2019\u00e0 moyen terme. L\u2019approche de la r\u00e9gulation uniquement \u00e0 l\u2019aune des d\u00e9penses ne semble donc aujourd\u2019hui plus adapt\u00e9e.<\/p>\n<h1 class=\"p6\">Une trajectoire de moyen terme<\/h1>\n<h2 class=\"p7\">D\u2019une programmation budg\u00e9taire \u00e0 une programmation r\u00e9ellement strat\u00e9gique<\/h2>\n<p class=\"p5\">Le rapport pr\u00e9conise ainsi le passage d\u2019une programmation budg\u00e9taire \u00e0 une programmation qui soit r\u00e9ellement strat\u00e9gique. Cette approche n\u00e9cessiterait avant tout d\u2019inscrire la sant\u00e9 dans toutes les politiques afin de mobiliser l\u2019ensemble des leviers ext\u00e9rieurs au syst\u00e8me de soins pour renforcer la pr\u00e9vention et r\u00e9duire la \u00ab\u2009dette \u00e9pid\u00e9miologique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>\u00bb. Surtout, il s\u2019agit d\u2019adopter un cadre strat\u00e9gique r\u00e9ellement pluriannuel en faisant mieux le lien entre les diff\u00e9rentes dimensions de r\u00e9gulation du syst\u00e8me de sant\u00e9\u2009: cela conduirait en particulier \u00e0 ne pas n\u00e9gliger les d\u00e9penses d\u2019avenir telles que la recherche et la pr\u00e9vention ou encore \u00e9viterait d\u2019\u00e9luder des r\u00e9formes qui repr\u00e9sentent un co\u00fbt imm\u00e9diat mais garantissent des b\u00e9n\u00e9fices plus lointains.<\/p>\n<p class=\"p5\">Ces pr\u00e9conisations se basent sur une analyse des limites du cadre actuel. Le Haut Conseil rel\u00e8ve notamment que si la programmation des ressources financi\u00e8res s\u2019est progressivement structur\u00e9e, sa pluriannualit\u00e9 demeure aujourd\u2019hui insatisfaisante. De plus, la programmation associ\u00e9e aux objectifs de sant\u00e9 et de transformation de l\u2019offre de soins manque de lisibilit\u00e9 et de coh\u00e9rence\u00a0: le Haut Conseil souligne \u00e0 la fois le manque de vision strat\u00e9gique de la Strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 (SNS), qui contient un niveau de d\u00e9tails trop important et a souffert de l\u2019insuffisance du portage politique, tandis que les diff\u00e9rents programmes, strat\u00e9gies et feuilles de route sont peu f\u00e9d\u00e9r\u00e9s et int\u00e9gr\u00e9s, entra\u00eenant une juxtaposition de plans et programmes mal ordonnanc\u00e9s.<\/p>\n<p class=\"p5\">Enfin, le manque de lien entre la programmation associ\u00e9e aux objectifs de sant\u00e9 et de transformation et celle des ressources financi\u00e8res constitue un argument suppl\u00e9mentaire pour souligner la n\u00e9cessit\u00e9 de repenser le cadre de r\u00e9gulation actuel vers une approche plus strat\u00e9gique.<\/p>\n<h2 class=\"p8\">Une m\u00e9thode concr\u00e8te pour une programmation strat\u00e9gique op\u00e9rationnelle<\/h2>\n<p class=\"p5\">Le Haut Conseil compl\u00e8te ses travaux par une proposition de m\u00e9thode op\u00e9rationnelle pour passer r\u00e9ellement \u00e0 une programmation strat\u00e9gique\u2009: il propose que soit \u00e9labor\u00e9e, dans un cadre interminist\u00e9riel, une trajectoire \u00e0 cinq\u00a0ans des objectifs, activit\u00e9s et ressources du syst\u00e8me de sant\u00e9. Ce document permettrait notamment de poser des objectifs \u00e0 cinq\u00a0ans tout en programmant les moyens humains, mat\u00e9riels et financiers pour les atteindre, en proposant un nombre limit\u00e9 d\u2019actions strat\u00e9giques et en en proposant des modalit\u00e9s de suivi et d\u2019\u00e9valuation.<\/p>\n<p class=\"p5\">Ce document strat\u00e9gique comprendrait en particulier un volet RH prospectif, \u00e0 la fois sur l\u2019aspect quantitatif (effectifs et r\u00e9partition) et qualitatif (comp\u00e9tences et formation, mission, statuts, lieux d\u2019exercice, attractivit\u00e9\u2026) dans une logique de gestion pr\u00e9visionnelle des effectifs, des emplois et des comp\u00e9tences (GPEEC). Il s\u2019agit de garantir des moyens coh\u00e9rents avec les objectifs afin de renverser la logique d\u2019\u00e9valuation des ressources au seul regard de leur soutenabilit\u00e9 financi\u00e8re.<\/p>\n<p class=\"p5\">En effet, le Haut Conseil souligne qu\u2019aujourd\u2019hui, si le principe de construction de l\u2019Ondam sous forme de tendanciel\/\u00e9conomies<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup> est en th\u00e9orie simple, il est en pratique tr\u00e8s complexe (comportements d\u2019acteurs difficiles \u00e0 anticiper, nombreuses structures aux fonctionnements et logiques de financement propres) et lacunaire (approche principalement th\u00e9orique et conventionnelle). De plus, cette m\u00e9thodologie concentre les discussions sur l\u2019organisation des soins autour de la notion d\u2019\u00e9conomies et non d\u2019allocation efficiente des ressources et de mesures structurelles. En outre, le rapport montre, \u00e0 travers l\u2019analyse des \u00e9volutions r\u00e9centes des d\u00e9penses de sant\u00e9, que le respect d\u2019un taux de croissance de l\u2019Ondam \u00e0 2,3\u2009% par an en moyenne a particip\u00e9, bien que ce ne soit pas le seul facteur d\u2019explication, \u00ab\u2009au creusement des d\u00e9ficits hospitaliers, \u00e0 une baisse des investissements et \u00e0 une d\u00e9gradation du climat social dans les \u00e9tablissements\u2009\u00bb.<\/p>\n<p class=\"p5\">Si l\u2019objectivation du bon niveau de d\u00e9penses demeure un exercice difficile, le Haut Conseil propose tout de m\u00eame de premi\u00e8res pistes de m\u00e9thode. Il pr\u00f4ne en particulier un principe m\u00e9thodologique consistant \u00e0 identifier les facteurs d\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses \u00e0 partir du fonctionnement actuel du syst\u00e8me de sant\u00e9 (\u00e9l\u00e9ments macro tels que les \u00e9volutions sanitaires, le niveau de vie, les connaissances m\u00e9dicales et le progr\u00e8s technique\u2009; et \u00e9l\u00e9ments li\u00e9s \u00e0 l\u2019offre de soins, en particulier la productivit\u00e9) ainsi que les d\u00e9s\u00e9quilibres existants qui doivent conduire \u00e0 augmenter ou r\u00e9duire les d\u00e9penses.<\/p>\n<h2 class=\"p8\"><span class=\"s1\">Mieux \u00e9clairer la d\u00e9cision du \u00ab\u2009bon\u2009\u00bb<\/span> niveau de d\u00e9penses de sant\u00e9<\/h2>\n<p class=\"p5\">Enfin, si le choix d\u2019un \u00ab\u2009bon\u2009\u00bb niveau de d\u00e9penses de sant\u00e9 et d\u2019Ondam demeure une d\u00e9cision politique, il doit dans tous les cas \u00eatre mieux \u00e9clair\u00e9 aujourd\u2019hui.<\/p>\n<p class=\"p5\">En effet, la trajectoire pluriannuelle devra \u00eatre d\u00e9finie sur la base d\u2019analyses r\u00e9trospectives et prospectives robustes et qui permettent un v\u00e9ritable d\u00e9bat d\u00e9mocratique. Cela devra passer par une analyse renforc\u00e9e des d\u00e9terminants de la croissance des d\u00e9penses de sant\u00e9\u2009; la documentation des effets \u00e9conomiques de la fixation du financement sur la r\u00e9mun\u00e9ration des professionnels, la situation financi\u00e8re des \u00e9tablissements et des industriels, les d\u00e9penses d\u2019avenir, etc.\u2009; le d\u00e9veloppement d\u2019outils d\u2019observation et de la recherche pluridisciplinaire sur les services de sant\u00e9 (\u00e9conomie, management, sociologie), notamment sur l\u2019\u00e9valuation m\u00e9dico-\u00e9conomique\u2009; la mise en place d\u2019un v\u00e9ritable dispositif de veille prospective (cellule d\u00e9di\u00e9e)\u2009; une diffusion large et accessible de ces outils et informations et une am\u00e9lioration de la transparence. En particulier en ce qui concerne les analyses m\u00e9dico-\u00e9conomiques, leur utilisation doit \u00eatre renforc\u00e9e et concentr\u00e9e sur les \u00e9tudes en vie r\u00e9elle, tandis que l\u2019Observatoire de la sant\u00e9 de proximit\u00e9 doit \u00eatre promu afin de d\u00e9velopper les connaissances et l\u2019analyse des soins primaires. Enfin, concernant l\u2019Ondam, le Haut Conseil propose d\u2019en adopter une nouvelle pr\u00e9sentation afin de montrer en quoi les ressources financi\u00e8res concern\u00e9es contribuent \u00e0 la politique de sant\u00e9 pluriannuelle et \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019\u00e9tat de la sant\u00e9.<\/p>\n<p class=\"p5\">Sur la base de ces premiers principes m\u00e9thodologiques, le HCAAM proposera en 2021 une m\u00e9thode concr\u00e8te d\u2019\u00e9laboration de cette programmation, d\u00e9crivant notamment\u00a0le contenu du document unique de programmation quinquennale, les modalit\u00e9s de participation des \u00e9chelons territoriaux et nationaux et les analyses r\u00e9trospectives et prospectives sur lesquelles s\u2019appuyer.<\/p>\n<p class=\"p5\">Il s\u2019attachera dans ces travaux \u00e0 assurer une place importante et particuli\u00e8re \u00e0 la d\u00e9mocratie sociale et sanitaire en articulation avec la d\u00e9mocratie politique.<\/p>\n<blockquote>\n<p class=\"p1\">Le HCAAM rappelle l\u2019importance de poursuivre la territorialisation des politiques de sant\u00e9 autour d\u2019un double mouvement de d\u00e9concentration et d\u00e9centralisation.<\/p>\n<\/blockquote>\n<h1 class=\"p6\">Quel cadre de mise en \u0153uvre pour cette programmation pluriannuelle\u2009?<\/h1>\n<p class=\"p5\">Afin d\u2019accompagner la mise en \u0153uvre de cette programmation strat\u00e9gique pluriannuelle, le Haut Conseil a pos\u00e9 quelques axes cl\u00e9s du cadre de r\u00e9gulation. Celui-ci devra d\u2019appuyer sur\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li class=\"p5\"><span class=\"s2\">une d\u00e9clinaison annuelle<\/span> mobilisant la d\u00e9mocratie politique, sociale et sanitaire\u2009: afin de renforcer le pilotage des objectifs de sant\u00e9 et de transformation de l\u2019offre de soins, un temps d\u00e9di\u00e9 ainsi que des outils de mise en \u0153uvre et de suivi doivent \u00eatre consacr\u00e9s, notamment via le renforcement du d\u00e9bat annuel sur la r\u00e9alisation de la strat\u00e9gie de sant\u00e9 d\u00e9finie dans la programmation pluriannuelle au premier semestre de l\u2019ann\u00e9e (en amont du d\u00e9bat sur le financement et les \u00e9ventuelles mesures de r\u00e9gulation)\u2009;<\/li>\n<li class=\"p5\"><span class=\"s2\">une provision prudentielle pluriannuelle transversale<\/span> \u00e0 tous les secteurs pour faire face aux al\u00e9as\u2009: fonctionnant comme une autorisation de d\u00e9passement temporaire de la trajectoire d\u00e9finie et dont l\u2019utilisation d\u00e9clencherait des mesures correctives avec, pour objectif, de r\u00e9duire la r\u00e9gulation infra-annuelle\u2009;<\/li>\n<li class=\"p5\"><span class=\"s2\">une utilisation \u00e0 bon escient des outils tarifaires\u2009<\/span>: l\u2019\u00e9volution des tarifs doit mieux accompagner les \u00e9volutions de strat\u00e9gie et d\u2019organisation et ne pas constituer des contre-incitatifs aux orientations des politiques de sant\u00e9. Cela doit passer en outre par des \u00e9chelles tarifaires coh\u00e9rentes avec les \u00e9chelles de co\u00fbts et l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration de la r\u00e9vision des nomenclatures\u2009; la fixation des tarifs et des prix sur un horizon pluriannuel et <i>ex-ante<\/i>\u2009; la r\u00e9vision des mod\u00e8les de r\u00e9mun\u00e9ration avec des mod\u00e8les mixtes et de financements incitatifs et le d\u00e9veloppement d\u2019indicateurs de qualit\u00e9\u2009;<\/li>\n<li class=\"p5\"><span class=\"s2\">un renforcement des actions sur la pertinence des soins et l\u2019adoption d\u2019un mode de pilotage transversal<\/span> sur certains objectifs\u2009: il s\u2019agit en effet de continuer \u00e0 promouvoir les organisations efficientes, le bon usage, l\u2019optimisation des parcours patients afin de d\u00e9gager des marges de man\u0153uvre financi\u00e8res tout en donnant la priorit\u00e9 aux soins de proximit\u00e9 tandis que certains domaines tels que la sant\u00e9 mentale, l\u2019insuffisance r\u00e9nale chronique, la canc\u00e9rologie, etc., pourraient b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un mode de pilotage m\u00e9dicalis\u00e9 transversal\u2009;<\/li>\n<li class=\"p5\"><span class=\"s2\">une gestion par projet interminist\u00e9rielle<\/span> pour la sant\u00e9 publique, ainsi que des financements sanctuaris\u00e9s\u2009: cela pourrait notamment passer par une extension du panier de soins en int\u00e9grant des d\u00e9penses de pr\u00e9vention en ambulatoire (\u00e9ducation th\u00e9rapeutique, psychologues, nutritionnistes)\u2009;<\/li>\n<li class=\"p5\"><span class=\"s2\">un cadre de r\u00e9gulation<\/span> permettant de r\u00e9aliser les investissements n\u00e9cessaires dans le cadre d\u2019un dispositif d\u2019\u00e9valuation renforc\u00e9 (le Haut Conseil poursuivra les r\u00e9flexions sur ce sujet dans le cadre de ses prochains travaux).<\/li>\n<li class=\"p5\"><span class=\"s2\">un d\u00e9coupage am\u00e9lior\u00e9 de l\u2019Ondam\u2009<\/span>: en continuant notamment \u00e0 travailler sur l\u2019id\u00e9e d\u2019un d\u00e9coupage en fonction de la destination des soins et non plus des producteurs de soins (soins de premier recours\/soins hospitaliers\/soins de r\u00e9adaptation\/grand \u00e2ge, handicap et d\u00e9pendance\/coordination et missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral) pour aller dans le sens d\u2019une r\u00e9gulation par objectifs de sant\u00e9 et organisationnels. Sur ce point, des approfondissements demeurent n\u00e9cessaires, notamment en ce qui concerne l\u2019\u00e9volution de l\u2019organisation du syst\u00e8me de r\u00e9gulation et de gouvernance ainsi que celle des SI.<\/li>\n<\/ul>\n<h1 class=\"p6\">Poursuivre la territorialisation des politiques de sant\u00e9<\/h1>\n<p class=\"p5\">Enfin, parall\u00e8lement \u00e0 la mise en place de ce nouveau cadre de r\u00e9gulation, le HCAAM rappelle l\u2019importance de poursuivre la territorialisation des politiques de sant\u00e9 autour d\u2019un double mouvement de d\u00e9concentration et d\u00e9centralisation. Quelques premi\u00e8res pistes sont \u00e9voqu\u00e9es dans le rapport mais elles devront \u00eatre approfondies par la suite, en particulier\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li class=\"p5\">d\u00e9velopper le FIR et donner aux ARS les moyens de g\u00e9rer efficacement cette extension de leurs marges de man\u0153uvre sur l\u2019organisation des territoires et la coop\u00e9ration des acteurs, en leur donnant les outils et comp\u00e9tences et en favorisant une logique de pilotage par les objectifs et d\u2019\u00e9valuation par les dialogues de gestion\u2009;<\/li>\n<li class=\"p5\">utiliser les marges de man\u0153uvre existantes pour donner aux collectivit\u00e9s territoriales un r\u00f4le accru et plus coh\u00e9rent\u2009;<\/li>\n<li class=\"p5\">donner au niveau local plus de poids aux usagers et aux autres instances de la d\u00e9mocratie sociale et sanitaire dans la transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9 et en particulier dans sa dimension op\u00e9rationnelle.<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"p1\">* HCAAM, Rapport sur la r\u00e9gulation du syst\u00e8me de sant\u00e9, 27 mai 2021. <a href=\"https:\/\/www.securite-sociale.fr\/accueil\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.securite-sociale.fr<\/a><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p><span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 7<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span>Le rapport du Haut Conseil pour l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie (HCAAM) du 26 mai 2021 compl\u00e8te et enrichit les travaux entam\u00e9s par le Haut Conseil au sujet de la r\u00e9gulation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9. 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