{"id":44190,"date":"2021-12-01T12:21:46","date_gmt":"2021-12-01T11:21:46","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44190"},"modified":"2022-01-03T12:14:49","modified_gmt":"2022-01-03T11:14:49","slug":"ars-un-bilan-en-demi-teinte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/ars-un-bilan-en-demi-teinte\/","title":{"rendered":"ARS, un bilan en demi-teinte*"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 13<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p class=\"p4\"><span class=\"s2\">L<\/span>es rapporteurs rappellent un rapport pr\u00e9c\u00e9dent, remis \u00e0 la ministre de la Sant\u00e9 de l\u2019\u00e9poque par Philippe\u00a0Ritter en 2008, pour pr\u00e9figurer les ARS. Cinq missions \u00e9taient alors identifi\u00e9es\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li class=\"p5\">accentuer la territorialisation des politiques de sant\u00e9\u2009;<\/li>\n<li class=\"p5\">renforcer le caract\u00e8re pr\u00e9ventif des politiques de sant\u00e9\u2009;<\/li>\n<li class=\"p5\">recentrer l\u2019offre de soins vers les soins primaires\u2009;<\/li>\n<li class=\"p5\">faciliter les restructurations et promouvoir l\u2019efficience hospitali\u00e8re\u2009;<\/li>\n<li class=\"p5\">recomposer l\u2019offre hospitali\u00e8re au profit du m\u00e9dico-social.<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s1\">C\u2019est au regard de ces objectifs que les rapporteurs dressent un bilan en demi-teinte.<\/span><\/p>\n<p class=\"p5\">En effet, la pr\u00e9vention reste le parent pauvre des politiques de sant\u00e9, et les acteurs de terrain continuent de d\u00e9noncer le prisme trop hospitalier des ARS, au d\u00e9triment des soins primaires et du secteur m\u00e9dico-social, bien que les rapporteurs estiment que ce constat doive \u00eatre nuanc\u00e9. Surtout, si le premier objectif affich\u00e9 des ARS \u00e9tait bien \u00ab\u2009d\u2019accentuer la territorialisation\u2009\u00bb des politiques de sant\u00e9, leur cr\u00e9ation a paradoxalement g\u00e9n\u00e9r\u00e9 le sentiment inverse, celui que les ARS sont aujourd\u2019hui des technostructures inaccessibles, \u00e9loign\u00e9es du terrain et des probl\u00e9matiques concr\u00e8tes des acteurs locaux. Face \u00e0 ces \u00e9checs relatifs, les ARS semblent n\u2019avoir pu v\u00e9ritablement r\u00e9pondre qu\u2019\u00e0 l\u2019un de ces objectifs fix\u00e9s par le rapport Ritter\u2009: conduire les restructurations hospitali\u00e8res et accompagner la recherche de performance des acteurs hospitaliers.<\/p>\n<h1 class=\"p6\">Le constat<\/h1>\n<h2 class=\"p7\"><span class=\"s3\">Les ARS, \u00ab\u2009superstructures\u2009\u00bb au statut in\u00e9dit, n\u2019ont pas encore trouv\u00e9 leur place dans le paysage administratif et politique<\/span><\/h2>\n<p class=\"p5\">Pour les rapporteurs, la crise sanitaire a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un sentiment d\u2019\u00e9loignement croissant des ARS du terrain, sentiment nourri par la rel\u00e9gation au second plan de l\u2019\u00e9chelon d\u00e9partemental et d\u00e9multipli\u00e9 par la cr\u00e9ation des grandes r\u00e9gions.<\/p>\n<h3 class=\"p8\">Un p\u00e9rim\u00e8tre de comp\u00e9tences extr\u00eamement large, dont les ARS ne se sont pas encore pleinement empar\u00e9es<\/h3>\n<p class=\"p5\">Les rapporteurs soulignent que l\u2019on ne partait pas d\u2019une situation id\u00e9ale\u2009: la r\u00e9partition pr\u00e9alable \u00e9tait insatisfaisante, avec une multitude de structures\u2009: agences r\u00e9gionales de l\u2019hospitalisation, unions r\u00e9gionales des caisses d\u2019assurance maladie et, \u00e0 l\u2019\u00e9chelon local, caisses primaires d\u2019assurance maladie, missions r\u00e9gionales de sant\u00e9, groupements r\u00e9gionaux de sant\u00e9 publique\u2026 Le pilotage du secteur m\u00e9dico-social \u00e9tait quant \u00e0 lui \u00e9clat\u00e9 entre les services d\u00e9concentr\u00e9s de l\u2019\u00c9tat, et plus pr\u00e9cis\u00e9ment les directions r\u00e9gionales et d\u00e9partementales des affaires sanitaires et sociales, aux c\u00f4t\u00e9s des conseils g\u00e9n\u00e9raux, de l\u2019assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarit\u00e9 pour l\u2019autonomie (CNSA).<\/p>\n<p class=\"p5\">En cr\u00e9ant les ARS, la loi du 21 juillet 2009 portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires, dite \u00ab\u2009loi HPST\u2009\u00bb, visait donc \u00e0 mettre fin \u00e0 cette fragmentation des politiques territoriales de sant\u00e9 et \u00e0 permettre l\u2019\u00e9mergence, au niveau r\u00e9gional, d\u2019une politique de sant\u00e9 con\u00e7ue de la pr\u00e9vention jusqu\u2019aux soins.<\/p>\n<h3 class=\"p8\">Plus que d\u2019hospitalo-centrisme, les ARS souffrent d\u2019une focalisation excessive sur l\u2019offre de sant\u00e9 au d\u00e9triment de la sant\u00e9 publique<\/h3>\n<p class=\"p5\">Les rapporteurs insistent sur le fait que l\u2019h\u00f4pital est le seul domaine de comp\u00e9tences sur lequel l\u2019ARS dispose d\u2019un lien de tutelle unique, alors m\u00eame que la gouvernance du secteur m\u00e9dico-social est partag\u00e9e avec les conseils d\u00e9partementaux, l\u2019organisation de l\u2019offre lib\u00e9rale avec l\u2019assurance maladie et son r\u00e9seau territorial, et la veille et la s\u00e9curit\u00e9 sanitaire avec le pr\u00e9fet, les services d\u00e9concentr\u00e9s de l\u2019\u00c9tat et Sant\u00e9 publique France. D\u00e8s lors, il n\u2019y a rien d\u2019\u00e9tonnant \u00e0 ce que le champ hospitalier reste celui sur lequel les ARS sont le plus visibles et, probablement, le plus investies.<\/p>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s3\">Ils rappellent aussi que le fonctionnement cloisonn\u00e9 n\u2019est pas le seul fait des ARS, mais refl\u00e8te un syst\u00e8me plus global. Ainsi, comme le soulignait d\u00e9j\u00e0 la Cour des comptes dans son rapport de 2012 sur l\u2019application des lois de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, les directions d\u2019administration centrale du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 continuent, comme par le pass\u00e9, \u00e0 fonctionner en \u00ab tuyaux d\u2019orgue \u00bb avec les ARS, leur donnant des orientations ou leur adressant des demandes segment\u00e9es par secteur (h\u00f4pital, m\u00e9dico-social, soins de ville, pr\u00e9vention)\u2009: \u00ab\u2009L\u2019unification du pilotage du syst\u00e8me de sant\u00e9 au niveau r\u00e9gional n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 accompagn\u00e9e d\u2019un d\u00e9cloisonnement \u00e0 l\u2019\u00e9chelon national.\u2009\u00bb<\/span><\/p>\n<p class=\"p5\">Par ailleurs, ainsi que le rel\u00e8vent les rapporteurs, dans le secteur m\u00e9dico-social, la r\u00e9partition des r\u00f4les entre le conseil d\u00e9partemental et l\u2019ARS est source de difficult\u00e9s nombreuses.<\/p>\n<p class=\"p5\">Toutefois, pour le rapport, et malgr\u00e9 ce jeu d\u2019acteurs complexe, les ARS ont, en dix ans d\u2019existence, r\u00e9ussi le pari de constituer des directions et \u00e9quipes accultur\u00e9es aux enjeux du secteur m\u00e9dico-social.<\/p>\n<p class=\"p5\">L\u2019Inspection des affaires sociales (Igas) a d\u2019ailleurs soulign\u00e9, dans un rapport de 2018 intitul\u00e9 \u00ab\u2009Pilotage de la transformation de l\u2019offre de soins par les ARS\u2009\u00bb, que le secteur d\u2019activit\u00e9 m\u00e9dico-social mobilise aujourd\u2019hui la part la plus importante des effectifs consacr\u00e9s au pilotage de l\u2019offre dans les ARS, devant le secteur des soins hospitaliers. Ainsi, le secteur m\u00e9dico-social mobilise en moyenne et de mani\u00e8re stable 35\u2009% de la ressource humaine des ARS d\u00e9di\u00e9e au pilotage de l\u2019offre (14\u2009% des effectifs totaux), ce qui le place au premier rang des cinq secteurs comprenant des missions qui concourent au pilotage de l\u2019offre de soins. Les rapporteurs estiment ainsi que \u00ab\u2009le tournant du m\u00e9dico-social a \u00e9t\u00e9 bien pris par les ARS\u2009\u00bb.<\/p>\n<p class=\"p5\">En ce qui concerne la m\u00e9decine de ville, les rapporteurs estiment qu\u2019il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019une comp\u00e9tence de mieux en mieux partag\u00e9e avec l\u2019assurance maladie. Ils notent n\u00e9anmoins que les ARS n\u2019ont ni levier mat\u00e9riel ni magist\u00e8re moral pour agir sur l\u2019exercice des professionnels de sant\u00e9 lib\u00e9raux et que leur r\u00f4le reste cantonn\u00e9 \u00e0 un r\u00f4le d\u2019animation et de coordination.<\/p>\n<p class=\"p5\">Les rapporteurs sont plus critiques pour la promotion de la sant\u00e9, domaine o\u00f9 l\u2019investissement leur semble encore faible et la territorialisation, insatisfaisante. Ainsi, la part des agents affect\u00e9s \u00e0 ces missions de pr\u00e9vention et de promotion de la sant\u00e9 publique ne repr\u00e9sente aujourd\u2019hui que 4,4\u2009% des effectifs totaux des ARS\u2009; et la \u00ab\u2009promotion de la sant\u00e9 et la pr\u00e9vention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d\u2019autonomie\u2009\u00bb, premi\u00e8re mission du fonds d\u2019intervention r\u00e9gional, ne repr\u00e9sente que 17\u2009% de ses cr\u00e9dits en 2019, soit environ 629 millions d\u2019euros.<\/p>\n<p class=\"p5\">En ce qui concerne la s\u00e9curit\u00e9 sanitaire, le rapport pointe un paradoxe\u2009: si les ARS se sont empar\u00e9es de ces comp\u00e9tences, celles-ci semblent toutefois encore trop marginalis\u00e9es. Paradoxalement, elles repr\u00e9sentent pourtant, aujourd\u2019hui, pr\u00e8s d\u2019un quart des effectifs des ARS (23,4\u2009% des effectifs en 2018). Pour le rapport, une des causes r\u00e9side dans le fait que les ARS y ont un r\u00f4le d\u2019appui technique au pr\u00e9fet plus que de d\u00e9cision finale. Pour les rapporteurs toutefois, et apr\u00e8s plus d\u2019un an de crise sanitaire, \u00ab\u2009cette marginalisation des comp\u00e9tences techniques et des corps d\u2019inspection en ARS ne peut qu\u2019inqui\u00e9ter\u2009\u00bb.<\/p>\n<h1 class=\"p6\">Des agences \u00e9loign\u00e9es des territoires<\/h1>\n<p class=\"p5\">Pour les rapporteurs, \u00ab\u2009le gigantisme des ARS n\u2019est pas seulement li\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tendue de leurs missions mais est \u00e9galement li\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tendue de leur p\u00e9rim\u00e8tre g\u00e9ographique, qui a distendu leurs relations avec les acteurs du terrain\u2009\u00bb. Le choix de l\u2019\u00e9chelon r\u00e9gional n\u2019est toutefois aujourd\u2019hui pas remis en cause par les acteurs du secteur sanitaire, notamment hospitaliers, qui restent ceux pour qui cet \u00e9chelon appara\u00eet le plus comme une \u00e9vidence.<\/p>\n<p class=\"p5\">Cependant, la cr\u00e9ation des grandes r\u00e9gions a consid\u00e9rablement fragilis\u00e9 ce choix de la r\u00e9gion comme \u00e9chelon pertinent pour concevoir les politiques de sant\u00e9. La r\u00e9duction, en 2016, du nombre des ARS \u2013 de vingt-six \u00e0 dix-sept puis \u00e0 dix-huit \u2013 suite au red\u00e9coupage des r\u00e9gions m\u00e9tropolitaines op\u00e9r\u00e9 par la loi du 16 janvier 2015 relative \u00e0 la d\u00e9limitation des r\u00e9gions, aux \u00e9lections r\u00e9gionales et d\u00e9partementales et modifiant le calendrier \u00e9lectoral a constitu\u00e9 un choc d\u2019organisation que les ARS concern\u00e9es ont difficilement absorb\u00e9.<\/p>\n<p class=\"p5\">Cela d\u2019autant plus que l\u2019\u00e9chelon d\u00e9partemental est jug\u00e9 comme faible\u2009: le r\u00f4le des d\u00e9l\u00e9gations d\u00e9partementales et des directeurs d\u00e9partementaux est le plus souvent d\u00e9crit comme un r\u00f4le \u00ab\u2009de repr\u00e9sentation\u2009\u00bb, \u00ab\u2009d\u2019agent de liaison\u2009\u00bb, \u00ab\u2009d\u2019interface\u2009\u00bb. La d\u00e9l\u00e9gation d\u00e9partementale incarne la politique de l\u2019ARS sur le territoire, lui donne une image. Elle est aujourd\u2019hui une administration de mission, les comp\u00e9tences de gestion des ARS (en particulier la n\u00e9gociation des contrats pluriannuels d\u2019objectifs et de moyens [CPOM] ou la tarification) ayant \u00e9t\u00e9 en grande partie mutualis\u00e9es au niveau des si\u00e8ges.<\/p>\n<p class=\"p5\">Partout, leur mission principale reste celle, cruciale, d\u2019\u00ab\u2009animateur\u2009\u00bb alors que le r\u00f4le des ARS est encore trop souvent un r\u00f4le de \u00ab\u2009r\u00e9gulateur\u2009\u00bb. Pour reprendre les termes utilis\u00e9s par une directrice d\u00e9partementale, le r\u00f4le de la d\u00e9l\u00e9gation, c\u2019est de \u00ab\u2009mettre les acteurs autour de la table et cr\u00e9er des r\u00e9seaux\u2009\u00bb, gr\u00e2ce \u00e0 une ma\u00eetrise particuli\u00e8rement fine du territoire. Dans la plupart des cas, les d\u00e9l\u00e9gations d\u00e9partementales sont plus particuli\u00e8rement investies des sujets de structuration et d\u2019animation de l\u2019offre ambulatoire et m\u00e9dico-sociale. Toutefois, leur r\u00f4le varie consid\u00e9rablement en fonction des r\u00e9gions, comme l\u2019ont montr\u00e9 les auditions des directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019ARS men\u00e9es par les rapporteurs. Cette h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 concerne \u00e0 la fois le p\u00e9rim\u00e8tre de comp\u00e9tence des ARS et leur niveau d\u2019autonomie ou de responsabilit\u00e9. Elle se retrouve \u00e9galement dans la part d\u2019effectifs d\u00e9di\u00e9s aux d\u00e9l\u00e9gations d\u00e9partementales. Si cette derni\u00e8re est de 48\u2009% en moyenne en excluant les r\u00e9gions monod\u00e9partementales, elle est de 55\u2009% en Auvergne-Rh\u00f4ne-Alpes ou 52\u2009% en Grand-Est, mais de 24\u2009% en Hauts-de-France ou 28\u2009% en Bourgogne-Franche-Comt\u00e9. Plus d\u2019un tiers de ces effectifs en d\u00e9l\u00e9gation d\u00e9partementale est consacr\u00e9 aux missions de sant\u00e9 environnementale (s\u00e9curit\u00e9 sanitaire, pr\u00e9vention des risques et protection des populations).<\/p>\n<p class=\"p5\">Du fait de leurs effectifs limit\u00e9s, les d\u00e9l\u00e9gations peinent \u00e0 se positionner et \u00e0 \u00eatre identifi\u00e9es comme acteur cl\u00e9, y compris pour des missions qui rel\u00e8vent de leur c\u0153ur de m\u00e9tier comme l\u2019ing\u00e9nierie et l\u2019accompagnement de projets. \u00c0 cela s\u2019ajoutent des difficult\u00e9s \u00e0 recruter et \u00e0 fid\u00e9liser des agents aux comp\u00e9tences ad\u00e9quates. Les rapporteurs pointent une seule avanc\u00e9e\u2009: le changement de statut des directeurs de d\u00e9l\u00e9gations d\u00e9partementales, d\u00e9sormais consid\u00e9r\u00e9s comme occupant des emplois de direction des ARS.<\/p>\n<p class=\"p5\">Dans la faiblesse des d\u00e9l\u00e9gations d\u00e9partementales r\u00e9side pour les rapporteurs \u00ab\u2009l\u2019animosit\u00e9 unanime et virulente des associations d\u2019\u00e9lus locaux envers les ARS\u2009\u00bb\u00a0: \u00ab\u2009Les \u00e9lus locaux ont l\u2019impression d\u2019\u00eatre \u00e9cout\u00e9s par ces derniers\u2026 mais jamais entendus.\u2009\u00bb Cette faiblesse de l\u2019\u00e9chelon d\u00e9partemental appara\u00eet d\u2019autant plus probl\u00e9matique qu\u2019elle cr\u00e9e une forte asym\u00e9trie avec deux des principaux partenaires institutionnels de l\u2019ARS\u2009: la pr\u00e9fecture de d\u00e9partement en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire, et les conseils d\u00e9partementaux en ce qui concerne le m\u00e9dico-social.<\/p>\n<h1 class=\"p6\">Ni administration d\u00e9concentr\u00e9e ni v\u00e9ritablement autonome<\/h1>\n<h2 class=\"p9\">L\u2019ARS, objet administratif non identifi\u00e9<\/h2>\n<p class=\"p5\">La loi HPST a fait des ARS des \u00e9tablissements publics administratifs plac\u00e9s sous la tutelle des ministres charg\u00e9s de la Sant\u00e9, de l\u2019Assurance Maladie, des Personnes \u00e2g\u00e9es et des Personnes handicap\u00e9es. Ce statut leur conf\u00e8re une autonomie administrative et financi\u00e8re. H\u00e9ritage de leur cr\u00e9ation, elles g\u00e8rent en outre trois grandes cat\u00e9gories de personnels\u2009: des agents titulaires de la fonction publique d\u2019\u00c9tat (anciens agents des Drass et des Ddass notamment), des agents contractuels de droit priv\u00e9 (personnels des organismes de s\u00e9curit\u00e9 sociale) et des agents contractuels de droit public.<\/p>\n<p class=\"p5\">Par ailleurs, les rapporteurs regrettent un manque de contre-pouvoirs au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS\u2009: il assume seul l\u2019ensemble des fonctions ex\u00e9cutives de l\u2019ARS, dans la droite ligne du rapport Ritter qui plaidait pour un ex\u00e9cutif \u00ab\u2009fort et resserr\u00e9\u2009\u00bb. Il exerce ses comp\u00e9tences au nom de l\u2019\u00c9tat et son poids est renforc\u00e9 par sa nomination directe par d\u00e9cret du pr\u00e9sident de la R\u00e9publique en Conseil des ministres. S\u2019il doit rendre compte au moins deux fois par an au conseil de surveillance de l\u2019ARS et au moins une fois par an \u00e0 la conf\u00e9rence r\u00e9gionale de la sant\u00e9 et de l\u2019autonomie (CRSA), les rapporteurs consid\u00e8rent qu\u2019il s\u2019agit davantage de chambres d\u2019enregistrement que de v\u00e9ritables contre-pouvoirs.<\/p>\n<p class=\"p5\">Au niveau national, pour articuler le r\u00f4le des ARS avec celui de \u00ab\u2009bras droit du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 en r\u00e9gion\u2009\u00bb, les rapporteurs rappellent que deux outils principaux ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vus par le l\u00e9gislateur\u2009: le Conseil national de pilotage et la contractualisation entre le minist\u00e8re et les ARS.<\/p>\n<p class=\"p5\">Interrog\u00e9 par la mission, le pr\u00e9sident du coll\u00e8ge des directeurs g\u00e9n\u00e9raux a toutefois regrett\u00e9 une \u00ab\u2009tendance tr\u00e8s centralisatrice des directions d\u2019administration centrale\u2009\u00bb et un probl\u00e8me de transversalit\u00e9 interne entre ces derni\u00e8res. Et il a aussi estim\u00e9 que les CPOM conclus entre le minist\u00e8re et les ARS ne permettent pas d\u2019\u00e9valuer les r\u00e9sultats de chaque agence sur des objectifs r\u00e9ellement adapt\u00e9s aux enjeux de chaque r\u00e9gion. En effet, ils contiennent des objectifs trop nombreux (une cinquantaine), trop larges et insuffisamment adapt\u00e9s \u00e0 chaque territoire.<\/p>\n<p class=\"p5\">Enfin, pour les rapporteurs, l\u2019autonomie des ARS les conduit \u00e0 surinterpr\u00e9ter les directives nationales, en particulier dans le cadre de la gestion de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19.<\/p>\n<h1 class=\"p6\">Propositions<\/h1>\n<h2 class=\"p9\">Donner aux ARS la l\u00e9gitimit\u00e9 et les moyens d\u2019assurer leurs missions<\/h2>\n<p class=\"p5\">En premier lieu, les rapporteurs affirment que la question du statut des ARS ne doit pas \u00eatre un tabou et doit \u00eatre clairement pos\u00e9e. Malgr\u00e9 les critiques port\u00e9es au fonctionnement des ARS, ils estiment toutefois que celles-ci doivent continuer \u00e0 \u00eatre des \u00e9tablissements publics, mais qu\u2019il est n\u00e9cessaire de repenser leur gouvernance pour renforcer leur l\u00e9gitimit\u00e9 et de leur donner les moyens r\u00e9els de leur action, tant financiers qu\u2019humains.<\/p>\n<h3 class=\"p8\">Redonner de la l\u00e9gitimit\u00e9 aux ARS<\/h3>\n<p class=\"p5\">Un premier imp\u00e9ratif pour redonner de la l\u00e9gitimit\u00e9 aux ARS est de revaloriser l\u2019\u00e9chelon d\u00e9partemental, et pour cela renforcer le r\u00f4le d\u2019animateur des ARS et acc\u00e9l\u00e9rer le d\u00e9cloisonnement des politiques de sant\u00e9.<\/p>\n<p class=\"p5\">Les rapporteurs souhaitent dans une premi\u00e8re proposition qu\u2019un cadre de r\u00e9f\u00e9rence soit \u00e9labor\u00e9 par le secr\u00e9tariat g\u00e9n\u00e9ral des minist\u00e8res charg\u00e9s des affaires sociales, en concertation avec les directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019ARS, afin de d\u00e9finir un mod\u00e8le \u00ab\u2009cible\u2009\u00bb de r\u00e9partition des missions et des comp\u00e9tences entre les d\u00e9l\u00e9gations d\u00e9partementales et le si\u00e8ge des ARS.<\/p>\n<p class=\"p5\">Parall\u00e8lement, la mont\u00e9e en comp\u00e9tences des d\u00e9l\u00e9gations d\u00e9partementales doit \u00eatre favoris\u00e9e par une politique ambitieuse en termes de recrutement.<\/p>\n<p class=\"p5\">Les rapporteurs jugent aussi essentiel de renforcer le travail partenarial avec les pr\u00e9fets et les r\u00e9gions et ils pr\u00e9conisent, pour ce faire, d\u2019une part d\u2019institutionnaliser les r\u00e9unions entre pr\u00e9fets, directeurs d\u00e9partementaux et \u00e9lus dans chaque d\u00e9partement, d\u2019autre part d\u2019instaurer des contrats pluriannuels de programmation et d\u2019investissement en sant\u00e9, n\u00e9goci\u00e9s et conclus entre la r\u00e9gion et l\u2019ARS.<\/p>\n<p class=\"p5\">Ils souhaitent aussi renforcer la d\u00e9mocratie sanitaire, ce qui passe par un renforcement des CRSA\u00a0: leur affecter un budget propre, rendre obligatoires leurs avis sur certains sujets, travailler \u00e0 leur r\u00e9organisation et clarifier leur articulation avec les conseils territoriaux de sant\u00e9.<\/p>\n<p class=\"p5\"><span class=\"s2\">Ils veulent en outre que les ARS soient dot\u00e9es d\u2019un v\u00e9ritable conseil d\u2019administration, incluant les \u00e9lus locaux. Pour cela, les rapporteurs rappellent l\u2019actualit\u00e9 des propositions formul\u00e9es par la MECSS du S\u00e9nat en 2014\u2009: le conseil, qu\u2019il soit de surveillance ou d\u2019administration, devrait pouvoir se saisir de tout sujet entrant dans le champ de comp\u00e9tences de l\u2019agence. Il approuve, \u00e0 la majorit\u00e9 simple, le budget et les documents financiers de l\u2019agence, tout en pr\u00e9voyant une proc\u00e9dure de mise en \u0153uvre exceptionnelle par le ministre en cas de blocage persistant. Il devrait \u00eatre compos\u00e9 de quatre coll\u00e8ges comportant un nombre \u00e9gal de membres (\u00c9tat, assurance maladie, collectivit\u00e9s territoriales, usagers et personnalit\u00e9s qualifi\u00e9es), chaque membre ne disposant que d\u2019une seule voix. Enfin, plut\u00f4t que d\u2019attribuer aux \u00e9lus locaux des vice-pr\u00e9sidences dont le r\u00f4le est mal d\u00e9fini, les rapporteurs proposent d\u2019instaurer une v\u00e9ritable gouvernance partag\u00e9e, avec une copr\u00e9sidence \u00c9tat\/collectivit\u00e9s territoriales, confi\u00e9e au pr\u00e9sident du conseil r\u00e9gional et au pr\u00e9fet de r\u00e9gion.<\/span><\/p>\n<p class=\"p5\">Les rapporteurs proposent ainsi de transformer le conseil de surveillance des ARS en conseil d\u2019administration copr\u00e9sid\u00e9 par le pr\u00e9sident du conseil r\u00e9gional et le pr\u00e9fet de r\u00e9gion, et donner \u00e0 ce conseil d\u2019administration le pouvoir de se saisir de tout sujet entrant dans le champ de comp\u00e9tences de l\u2019agence et d\u2019approuver, \u00e0 la majorit\u00e9 simple, le budget et les documents financiers de l\u2019ARS.<\/p>\n<p class=\"p5\">Par ailleurs, pour les rapporteurs, un rapport sur l\u2019utilisation des cr\u00e9dits FIR et Migac devrait \u00eatre publi\u00e9 annuellement par chaque ARS sur son site Internet.<\/p>\n<p class=\"p5\">Ils s\u2019interrogent \u00e9galement sur les modalit\u00e9s de recrutement actuelles des directeurs g\u00e9n\u00e9raux d\u2019ARS, les derni\u00e8res ann\u00e9es ayant en effet \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9es par la nomination de plusieurs directeurs g\u00e9n\u00e9raux directement issus du cabinet du minist\u00e8re de la Sant\u00e9. Pour les rapporteurs, \u00ab\u2009le retour \u00e0 un mode de recrutement plus original et plus professionnel doit \u00eatre envisag\u00e9. Ce mode de recrutement devrait valoriser la connaissance par le candidat du territoire de l\u2019ARS qu\u2019il souhaite diriger\u2009\u00bb.<\/p>\n<p class=\"p5\">Les rapporteurs estiment urgent de mettre le principe de subsidiarit\u00e9 au c\u0153ur des politiques de sant\u00e9, et donc de favoriser le contr\u00f4le <i>a posteriori<\/i> plut\u00f4t que la multiplication d\u2019instructions <i>a priori<\/i>. Cela vaut pour les relations \u00e0 la fois entre l\u2019\u00c9tat et les ARS et entre les ARS et les professionnels et \u00e9tablissements.<\/p>\n<p class=\"p5\">Il leur para\u00eet essentiel de repenser la place de certaines missions, en particulier la gestion de crise. Une priorit\u00e9, dans le bilan qui sera fait de la crise sanitaire, sera de clarifier les comp\u00e9tences des ARS en mati\u00e8re de gestion de crise, et l\u2019articulation de ces comp\u00e9tences avec celles des pr\u00e9fets. La r\u00e9partition des missions entre les ARS et Sant\u00e9 publique France devra \u00e9galement \u00eatre pr\u00e9cis\u00e9e.<\/p>\n<p class=\"p5\">Les rapporteurs sugg\u00e8rent parall\u00e8lement la cr\u00e9ation d\u2019une \u00ab\u2009r\u00e9serve administrative\u2009\u00bb compos\u00e9e de membres de diverses administrations, tous grades et corps confondus et sp\u00e9cifiquement form\u00e9s \u00e0 la gestion de crise, pour venir en aide, sur le terrain, aux ARS en cas de crise similaire \u2013 sur le mod\u00e8le de ce qui existe aujourd\u2019hui avec la r\u00e9serve sanitaire.<\/p>\n<p class=\"p5\">En ce qui concerne les missions d\u2019inspection, elles doivent <i>a minima<\/i> \u00eatre mieux identifi\u00e9es et directement rattach\u00e9es au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS. Elles doivent \u00e9galement \u00eatre mieux s\u00e9par\u00e9es des autres activit\u00e9s des agences.<\/p>\n<p class=\"p5\">La MECSS du S\u00e9nat s\u2019interrogeait \u00e9galement sur la conciliation des fonctions de r\u00e9gulation et de tutelle exerc\u00e9e sur les \u00e9tablissements publics, qui place les ARS dans une situation dans laquelle elles sont \u00e0 la fois juges et parties. Elle soulignait que cette question appara\u00eet particuli\u00e8rement pr\u00e9gnante s\u2019agissant du suivi budg\u00e9taire mais \u00e9galement des pouvoirs dont dispose l\u2019ARS concernant la proc\u00e9dure de nomination et l\u2019\u00e9valuation des directeurs d\u2019h\u00f4pitaux. Cette question reste toujours d\u2019actualit\u00e9 pour les rapporteurs. Des travaux doivent \u00eatre engag\u00e9s en la mati\u00e8re, afin de mieux s\u00e9parer ces fonctions hospitali\u00e8res, et \u00e9ventuellement d\u2019en transf\u00e9rer une partie au Centre national de gestion.<\/p>\n<p class=\"p5\">La place du m\u00e9dico-social et de la m\u00e9decine de ville dans les ARS doit en outre \u00eatre r\u00e9affirm\u00e9e. Des logiques de \u00ab\u2009guichet unique\u2009\u00bb doivent \u00eatre d\u00e9velopp\u00e9es avec les conseils d\u00e9partementaux et les caisses primaires d\u2019assurance maladie afin de simplifier le quotidien des professionnels de sant\u00e9 et du m\u00e9dico-social.<\/p>\n<p class=\"p5\">Enfin, les rapporteurs proposent de renommer les ARS \u00ab\u2009agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 et de l\u2019autonomie\u2009\u00bb, afin de mieux valoriser leur r\u00f4le dans le champ m\u00e9dico-social.<\/p>\n<p class=\"p5\">En ce qui concerne les missions des ARS, les rapporteurs appellent \u00e0 leur simplification plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 leur r\u00e9tr\u00e9cissement. Ils proposent notamment de faire davantage confiance aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 et de substituer \u00e0 des m\u00e9canismes de v\u00e9rification continue et d\u2019autorisations <i>a priori<\/i> des m\u00e9canismes de contr\u00f4le et d\u2019inspection <i>a posteriori<\/i>. Cette proposition est particuli\u00e8rement valable en ce qui concerne les cr\u00e9ations et fermetures de services ou de lits, pour lesquels ils sugg\u00e8rent de passer \u00e0 un r\u00e9gime de d\u00e9claration d\u00e8s lors que ladite ouverture ou fermeture est conforme au projet r\u00e9gional de sant\u00e9.<\/p>\n<blockquote>\n<p class=\"p1\">La question du statut des ARS ne doit pas \u00eatre un tabou et doit \u00eatre clairement pos\u00e9e.<\/p>\n<\/blockquote>\n<p class=\"p5\">Mais il convient aussi de donner des marges de man\u0153uvre aux ARS. Pour les rapports, la repolitisation du Conseil national de pilotage (CNP) est n\u00e9cessaire, notamment via une pr\u00e9sidence plus r\u00e9guli\u00e8re du ministre de la Sant\u00e9. Cette repolitisation devrait contribuer \u00e0 la diminution des instructions trop nombreuses et trop pr\u00e9cises transmises aux ARS, et recentrer le CNP sur son r\u00f4le d\u2019orientation. Parall\u00e8lement, la composition du CNP pourrait utilement \u00e9voluer, afin d\u2019y int\u00e9grer Sant\u00e9 publique France.<\/p>\n<p class=\"p5\">Il faut aussi repositionner le secr\u00e9tariat g\u00e9n\u00e9ral des minist\u00e8res charg\u00e9s des affaires sociales. Pour les rapporteurs, le fonctionnement en silo des directions d\u2019administration centrale contribue largement aux dysfonctionnements que connaissent aujourd\u2019hui les ARS.<\/p>\n<p class=\"p5\">Pour y r\u00e9pondre, le r\u00f4le du secr\u00e9tariat g\u00e9n\u00e9ral des minist\u00e8res charg\u00e9s des affaires sociales doit \u00e9voluer. Il couvre aujourd\u2019hui un spectre trop large, puisqu\u2019il a la charge non seulement de la sant\u00e9 et des solidarit\u00e9s mais \u00e9galement du travail, de l\u2019emploi et de la formation professionnelle, des sports ainsi que de la jeunesse et de la vie associative, et donc du p\u00e9rim\u00e8tre de trois minist\u00e8res. Le secr\u00e9tariat g\u00e9n\u00e9ral des minist\u00e8res charg\u00e9s des affaires sociales doit plut\u00f4t devenir un secr\u00e9tariat g\u00e9n\u00e9ral du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et des Solidarit\u00e9s.<\/p>\n<p class=\"p5\">Les rapporteurs jugent aussi imp\u00e9ratif de nommer un secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9ral d\u00e9di\u00e9 \u00e0 la sant\u00e9 et \u00e0 l\u2019autonomie, ayant autorit\u00e9 sur les directions \u00ab\u2009m\u00e9tiers\u2009\u00bb du minist\u00e8re pour la mise en \u0153uvre de la politique sanitaire et m\u00e9dico-sociale du gouvernement<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>.<\/p>\n<p class=\"p5\">Ils souhaitent aussi adapter les CPOM aux sp\u00e9cificit\u00e9s r\u00e9gionales\u00a0: ils doivent devenir de v\u00e9ritables instruments de priorisation de l\u2019action des ARS et de contractualisation avec ces derni\u00e8res. Les objectifs contenus dans les CPOM devraient \u00eatre peu nombreux (dix au maximum), et tous n\u00e9goci\u00e9s en fonction des sp\u00e9cificit\u00e9s de la situation r\u00e9gionale. Ils pourraient utilement \u00eatre \u00e9labor\u00e9s en concertation avec chaque CRSA. Les lettres de mission adress\u00e9es chaque ann\u00e9e aux directeurs d\u2019ARS doivent faire mieux appara\u00eetre les priorit\u00e9s de chaque ARS. L\u2019objectif est de faire des CPOM et des lettres de mission de v\u00e9ritables outils strat\u00e9giques.<\/p>\n<p class=\"p5\">Quant au financement de la sant\u00e9 et \u00e0 son \u00e9ventuelle r\u00e9gionalisation, les rapporteurs se montrent m\u00e9fiants vis-\u00e0-vis d\u2019objectifs r\u00e9gionaux de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ordam)\u00a0: \u00ab\u2009Cette solution, qui pourrait renforcer les in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9, n\u2019est pas souhaitable et ne serait accept\u00e9e ni par les professionnels de sant\u00e9, ni par les citoyens et assur\u00e9s.\u2009\u00bb Ils jugent pr\u00e9f\u00e9rable une \u00e9volution du fonds d\u2019intervention r\u00e9gional (FIR), pour lequel ils soulignent que les besoins incompressibles repr\u00e9sentent de l\u2019ordre de 87\u2009% de l\u2019assiette totale, laissant peu de marge de man\u0153uvre aux ARS. Ils jugent que le FIR devrait \u00eatre mieux calibr\u00e9 en fonction des d\u00e9terminants de sant\u00e9 du territoire. Ils sont \u00e9galement favorables \u00e0 la fusion, en un seul budget annexe, de l\u2019ensemble des cr\u00e9dits \u00e0 la main des ARS, et donc du FIR mais \u00e9galement des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et d\u2019aide \u00e0 la contractualisation et des cr\u00e9dits issus de la CNSA, avec le moins de fl\u00e9chage de cr\u00e9dits possible. Ils soulignent cependant que \u00ab\u2009cette absence de fl\u00e9chage des cr\u00e9dits demandera une importante discipline tant de la part du gouvernement que des parlementaires\u2009\u00bb.<\/p>\n<p class=\"p5\">Au-del\u00e0 de la seule question du FIR, les rapporteurs sont favorables \u00e0 la r\u00e9gionalisation d\u2019une part marginale et n\u00e9goci\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9chelon national de certains financements conventionnels. Les ARS pourraient ainsi d\u00e9cliner certains \u00e9l\u00e9ments des politiques conventionnelles \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de la r\u00e9gion. C\u2019est tout particuli\u00e8rement le cas pour les aides \u00e0 l\u2019installation des professionnels de sant\u00e9 relevant aujourd\u2019hui de la n\u00e9gociation entre les professionnels et l\u2019assurance maladie au niveau national, qui pourraient utilement \u00eatre r\u00e9gionalis\u00e9es, dans un cadre national pr\u00e9d\u00e9fini.<\/p>\n<p class=\"p5\">Parall\u00e8lement, les ARS pourraient utilement b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un \u00ab\u2009droit \u00e0 la d\u00e9rogation\u2009\u00bb renforc\u00e9, appel\u00e9 de leurs v\u0153ux par les ARS ultramarines lors de leur audition.<\/p>\n<p class=\"p5\">Enfin, soulignant que les effectifs des ARS ont syst\u00e9matiquement baiss\u00e9 depuis 2012<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>, les rapporteurs appellent \u00e0 pr\u00e9server les moyens humains des ARS et jugent que \u00ab\u2009si la simplification des missions des ARS devrait permettre dans un second temps d\u2019all\u00e9ger la charge de travail, l\u2019attention doit aujourd\u2019hui \u00eatre port\u00e9e sur la pr\u00e9servation de ces effectifs, n\u00e9cessaire \u00e0 la r\u00e9alisation par les ARS de l\u2019ensemble des missions dont elles ont la charge\u2009\u00bb.<\/p>\n<p class=\"p1\">* A. Firmin Le Bodo, J.-C. Grelier, Rapport d\u2019information n\u00b0\u20094267, Assembl\u00e9e nationale, 16 juin 2021. <a href=\"https:\/\/www.assemblee-nationale.fr\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.assemblee-nationale.f<span class=\"s1\">r<\/span><\/a><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p><span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 13<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span>Les rapporteurs rappellent un rapport pr\u00e9c\u00e9dent, remis \u00e0 la ministre de la Sant\u00e9 de l\u2019\u00e9poque par Philippe\u00a0Ritter en 2008, pour pr\u00e9figurer les ARS. Cinq missions \u00e9taient alors identifi\u00e9es\u2009: accentuer la territorialisation des politiques de sant\u00e9\u2009; renforcer le caract\u00e8re pr\u00e9ventif des politiques de sant\u00e9\u2009; recentrer l\u2019offre de soins vers les soins primaires\u2009; faciliter les restructurations et promouvoir l\u2019efficience hospitali\u00e8re\u2009; recomposer l\u2019offre hospitali\u00e8re au profit du m\u00e9dico-social. 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