{"id":44198,"date":"2021-12-01T09:19:16","date_gmt":"2021-12-01T08:19:16","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44198"},"modified":"2022-01-03T12:15:34","modified_gmt":"2022-01-03T11:15:34","slug":"assurances-maladie-obligatoire-et-complementaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/assurances-maladie-obligatoire-et-complementaire\/","title":{"rendered":"Assurances maladie obligatoire et compl\u00e9mentaire*"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 10<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p class=\"p5\"><span class=\"s4\">R<\/span><span class=\"s4\">\u00e9pondant \u00e0 une commande de la commission des affaires sociales de l\u2019Assembl\u00e9e nationale, la Cour des comptes a remis son rapport en juillet 2021\u2009: elle y dresse le bilan des \u00e9volutions de la couverture compl\u00e9mentaire de ces derni\u00e8res ann\u00e9es et ouvre quelques pistes pour rendre le syst\u00e8me d\u2019assurance maladie plus efficient, moins co\u00fbteux et plus \u00e9quitable.<\/span><\/p>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s3\">Chevauchant le m\u00eame calendrier et le m\u00eame th\u00e8me, mais dans une plus large perspective, le HCAAM a \u00e9t\u00e9 charg\u00e9 par le ministre de la Sant\u00e9 d\u2019une demande pr\u00e9cise\u2009: proposer des sc\u00e9narios \u00ab\u2009instruits et chiffr\u00e9s\u2009\u00bb sur de possibles \u00e9volutions du r\u00f4le respectif de l\u2019assurance maladie obligatoire et des organismes compl\u00e9mentaires. Ses premi\u00e8res orientations ont filtr\u00e9, entra\u00eenant des r\u00e9actions des repr\u00e9sentants de la mutualit\u00e9 et des assureurs.<\/span><\/p>\n<h1 class=\"p7\">L\u2019analyse de la Cour des comptes<\/h1>\n<h2 class=\"p8\">Une protection \u00e9lev\u00e9e et un renforcement du dispositif depuis cinq ans<\/h2>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s4\">Premier constat\u2009: le syst\u00e8me d\u2019assurance maladie actuel est protecteur pour la tr\u00e8s grande majorit\u00e9 des assur\u00e9s, et le reste \u00e0 charge s\u2019\u00e9tablit \u00e0 un niveau limit\u00e9\u2009: 620\u00a0\u20ac annuels par <\/span>assur\u00e9 apr\u00e8s intervention du r\u00e9gime obligatoire, 213\u00a0\u20ac apr\u00e8s intervention des compl\u00e9mentaires<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup> \u2013 des montants moyens qui couvrent toutefois des disparit\u00e9s importantes.<\/p>\n<p class=\"p6\">Deuxi\u00e8me constat\u2009: le syst\u00e8me a \u00e9t\u00e9 renforc\u00e9 depuis cinq ans, rendant caduques une partie des pr\u00e9conisations pr\u00e9c\u00e9dentes des magistrats de la rue Cambon (2016, 2017). <i>Exit<\/i> par exemple la proposition de r\u00e9server les soins dentaires, optiques et d\u2019audioproth\u00e9sie aux organismes compl\u00e9mentaires\u2009: la l\u00e9gislation mise en place suite aux \u00e9lections de 2017 a au contraire renforc\u00e9 le r\u00f4le du r\u00e9gime obligatoire dans ces trois domaines.<\/p>\n<p class=\"p6\">Plus largement, des touches significatives ont modifi\u00e9 le paysage de l\u2019assurance maladie en cinq ans\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li class=\"p6\">la protection universelle maladie (Puma) institu\u00e9e en 2016 a finalis\u00e9 une approche \u00e0 la fois g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e et individuelle du r\u00e9gime de protection de base\u2009;<\/li>\n<li class=\"p6\">la CMU compl\u00e9mentaire et l\u2019aide \u00e0 la compl\u00e9mentaire sant\u00e9 (ACS), fusionn\u00e9es depuis dans la compl\u00e9mentaire sant\u00e9 solidaire (CSS)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>, ont fourni une couverture compl\u00e9mentaire gratuite ou partiellement gratuite \u00e0 de nouvelles populations\u2009;<\/li>\n<li class=\"p6\">le d\u00e9ploiement de l\u2019accord national interprofessionnel (ANI sign\u00e9 en 2016) a augment\u00e9 la couverture collective en entreprise, avec un double effet\u2009: hausse de 1 point de la part de personnes couvertes, mont\u00e9e en gamme des garanties avec le passage d\u2019une couverture individuelle \u00e0 un contrat collectif plus protecteur, dont l\u2019employeur paie la moiti\u00e9 de la prime\u2009;<\/li>\n<li class=\"p6\">les contrats responsables, puis la r\u00e9forme du 100\u2009% sant\u00e9 progressivement d\u00e9ploy\u00e9e de 2019 \u00e0 2021, ont encadr\u00e9 les garanties de base des compl\u00e9mentaires\u2009: fond\u00e9es sur un panier de soins obligatoire \u00e0 tarifs plafonn\u00e9s, ces mesures favorisent l\u2019acc\u00e8s aux soins en limitant le ticket mod\u00e9rateur restant \u00e0 charge de l\u2019assur\u00e9 ainsi que l\u2019acc\u00e8s aux prestations jusque-l\u00e0 peu rembours\u00e9es par l\u2019assurance maladie obligatoire (soins dentaires, optiques, aides auditives).<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"p6\">Au total, 96\u2009% de la population b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019une assurance maladie compl\u00e9mentaire, dont les acteurs essentiels sont les mutuelles (la moiti\u00e9 du march\u00e9), les assureurs (un tiers) et les institutions de pr\u00e9voyance. Ce taux historiquement \u00e9lev\u00e9, satisfaisant, marque-t-il le terme des \u00e9volutions du mod\u00e8le fran\u00e7ais d\u2019assurance maladie\u2009? Assur\u00e9ment non\u2009: les enjeux d\u2019articulation entre les acteurs et de r\u00e9gulation de la d\u00e9pense sont \u00e0 la hauteur des d\u00e9fis consid\u00e9rables que doit affronter le syst\u00e8me d\u2019assurance maladie, d\u2019autant plus \u00e0 l\u2019issue d\u2019une pand\u00e9mie \u00e0 la fois impr\u00e9visible et tr\u00e8s co\u00fbteuse. Le Covid a en effet remis en question bon nombre d\u2019\u00e9vidences existantes jusqu\u2019en 2019. Il a conduit le gouvernement \u00e0 innover sur plusieurs points cl\u00e9s, au moins \u00e0 titre transitoire\u2009: garantie de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9, tr\u00e8s forte augmentation de l\u2019Ondam, hausse in\u00e9dite de la dette sociale de long terme\u2026<\/p>\n<h2 class=\"p9\">Les faiblesses actuelles<\/h2>\n<p class=\"p6\">Sans attendre les le\u00e7ons \u00e0 tirer de la pand\u00e9mie, la Cour des comptes souligne les principales faiblesses de l\u2019organisation actuelle entre r\u00e9gime obligatoire et couverture compl\u00e9mentaire.<\/p>\n<p class=\"p6\">Premi\u00e8re faiblesse, le co\u00fbt\u2009: les frais de gestion des mutuelles, assurances et instituts de pr\u00e9voyance intervenant dans le domaine de la sant\u00e9 \u2013 7,5 milliards d\u2019euros par an en 2018 \u2013 d\u00e9passent d\u00e9sormais ceux de l\u2019assurance maladie (7,3\u00a0milliards d\u2019euros par an), alors que celle-ci g\u00e8re un volume de prestations six fois sup\u00e9rieur. Les frais de gestion des organismes compl\u00e9mentaires ont augment\u00e9 de 46\u2009% en dix\u00a0ans tandis que ceux du r\u00e9gime obligatoire diminuaient de presque 5\u2009%. \u00ab\u2009Cette \u00e9volution est paradoxale, pointe la Cour des comptes, car le nombre d\u2019organismes n\u2019a cess\u00e9 de se r\u00e9duire, essentiellement par regroupement, ce qui aurait d\u00fb conduire \u00e0 des \u00e9conomies gr\u00e2ce aux effets de taille ainsi g\u00e9n\u00e9r\u00e9s. Entre 2001 et 2019, le nombre d\u2019organismes compl\u00e9mentaires est pass\u00e9 de plus de 1,700 \u00e0 439.\u2009\u00bb Ces frais s\u2019expliquent notamment par une architecture diff\u00e9rente (des centaines d\u2019acteurs et non un r\u00e9seau quasi unifi\u00e9 avec une Caisse nationale d\u2019assurance maladie [Cnam] pr\u00e9pond\u00e9rante), la libert\u00e9 de choix laiss\u00e9e aux assur\u00e9s (40\u2009% des frais de gestion correspondent \u00e0 l\u2019acquisition de nouveaux clients), des r\u00e8gles prudentielles strictes et gourmandes en capitaux afin d\u2019assurer la solvabilit\u00e9 \u00e0 long terme de l\u2019assurance priv\u00e9e.<\/p>\n<p class=\"p6\">Deuxi\u00e8me faiblesse soulev\u00e9e par la Cour, l\u2019iniquit\u00e9. Les salari\u00e9s du secteur priv\u00e9 sont de mani\u00e8re \u00e9vidente avantag\u00e9s gr\u00e2ce au rapport favorable entre le niveau des garanties et le prix de leur contrat, de par la contribution de leur entreprise et la force de leur branche dans les n\u00e9gociations. En revanche, les agents publics et plus encore les inactifs (retrait\u00e9s, ch\u00f4meurs\u2026) \u00ab\u2009font face \u00e0 des co\u00fbts parfois tr\u00e8s cons\u00e9quents, r\u00e9sultant d\u2019une tarification majoritairement li\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e2ge\u2009\u00bb.<\/p>\n<p class=\"p6\">Troisi\u00e8me faiblesse\u2009: les limites des syst\u00e8mes d\u2019aide actuels. La couverture compl\u00e9mentaire des plus fragiles \u00e9conomiquement (d\u00e9nomm\u00e9e la CSS depuis 2019) n\u2019atteint que partiellement sa cible, selon les magistrats. Ils estiment sa r\u00e9glementation excessivement complexe, peu lisible pour les b\u00e9n\u00e9ficiaires et inefficace \u00e0 ce jour pour diminuer les renoncements et les refus de soins. Selon les derni\u00e8res donn\u00e9es disponibles, plus d\u2019un b\u00e9n\u00e9ficiaire potentiel sur deux n\u2019a pas recours \u00e0 la CMU-C ou \u00e0 l\u2019ACS alors que ses ressources lui y donneraient droit.<\/p>\n<h1 class=\"p7\">L\u2019analyse du HCAAM<\/h1>\n<p class=\"p6\">Il est int\u00e9ressant de croiser l\u2019analyse de la Cour des comptes avec celle du Haut Conseil pour l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie (HCAAM), dont un \u00ab\u2009document de travail\u2009\u00bb sur le r\u00e9gime d\u2019assurance maladie a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 d\u00e9but 2021. Cette premi\u00e8re \u00e9tape constitue un \u00e9tat des lieux juridique, statistique et \u00e9conomique identifiant les questions qui se posent dans le secteur.<\/p>\n<p class=\"p6\">Le HCAAM retrace dans ce document l\u2019histoire de la protection sociale compl\u00e9mentaire et pr\u00e9voyance depuis le milieu du xx<sup>e<\/sup>\u00a0si\u00e8cle, rappelant qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une \u00ab\u2009activit\u00e9 d\u2019abord peu concurrentielle et peu r\u00e9glement\u00e9e\u2009\u00bb mais dont le cadre a largement \u00e9volu\u00e9 \u00e0 partir des ann\u00e9es 1980.<\/p>\n<p class=\"p6\">Il aborde les questions \u00ab\u2009d\u2019\u00e9quit\u00e9\u2009\u00bb, de \u00ab\u2009latitude de choix et d\u2019adaptation aux besoins\u2009\u00bb et de \u00ab\u2009soutenabilit\u00e9\u2009\u00bb soulev\u00e9es par le mod\u00e8le actuel. La situation est aujourd\u2019hui \u00ab\u2009plac\u00e9e sous le signe d\u2019un paradoxe qui n\u2019est qu\u2019apparent\u2009: ouverture des march\u00e9s de l\u2019assurance compl\u00e9mentaire et r\u00e9glementation de l\u2019activit\u00e9 sont all\u00e9es de pair\u2009\u00bb\u2009; or, constate le Haut Comit\u00e9, \u00ab\u2009jamais la concurrence entre les organismes n\u2019a \u00e9t\u00e9 si intense et jamais le contenu des garanties qu\u2019ils peuvent proposer n\u2019a \u00e9t\u00e9 aussi encadr\u00e9. [\u2026] De ce double constat na\u00eet une forte incitation \u00e0 trouver de nouveaux terrains de diff\u00e9renciation, comme le d\u00e9veloppement de la t\u00e9l\u00e9sant\u00e9, de services de pr\u00e9vention et d\u2019accompagnement, de r\u00e9seaux de soins ou encore l\u2019utilisation innovante des donn\u00e9es personnelles\u2009\u00bb mais, poursuit-il, ces \u00ab\u2009nouveaux terrains de la protection sociale compl\u00e9mentaire sont cependant encore mal connus\u2009\u00bb.<\/p>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s5\">\u00ab\u2009Du point de vue des pouvoirs publics, [\u2026] si l\u2019objectif de g\u00e9n\u00e9ralisation appara\u00eet quasiment atteint, avec plus de 95\u2009% de la population couverte par une assurance maladie compl\u00e9mentaire, [\u2026] cette g\u00e9n\u00e9ralisation s\u2019est op\u00e9r\u00e9e de mani\u00e8re segment\u00e9e, qui a pris la forme d\u2019un patchwork, avec une forte d\u00e9pendance de la couverture au statut d\u2019activit\u00e9 professionnelle\u2009\u00bb, explique le HCAAM. \u00ab\u2009Il en r\u00e9sulte des disparit\u00e9s qui n\u2019ont pas forc\u00e9ment \u00e9t\u00e9 voulues (entre contrats collectifs et individuels, entre sant\u00e9 et pr\u00e9voyance, entre salari\u00e9s des fonctions publiques et du priv\u00e9) [et] le taux d\u2019effort reste tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 pour les m\u00e9nages pauvres, en d\u00e9pit de la cr\u00e9ation de la compl\u00e9mentaire sant\u00e9 solidaire [CSS], comme pour les personnes \u00e2g\u00e9es.\u2009\u00bb Par ailleurs, les interventions de l\u2019assurance maladie obligatoire et des couvertures compl\u00e9mentaires restent peu coordonn\u00e9es, l\u2019Union nationale des organismes d\u2019assurance maladie compl\u00e9mentaire (Unocam) ayant un r\u00f4le purement consultatif et n\u2019engageant pas les organismes compl\u00e9mentaires.<\/span><\/p>\n<p class=\"p6\">Le HCAAM propose de r\u00e9pondre aux questions suivantes\u2009: \u00ab\u2009Faut-il privil\u00e9gier la r\u00e9sorption des in\u00e9galit\u00e9s de couverture compl\u00e9mentaire, en particulier en faveur des cat\u00e9gories les moins bien couvertes ou supportant les plus lourdes charges\u2009? Faut-il maintenir le degr\u00e9 actuel d\u2019encadrement des garanties, le renforcer, voire pour certaines les int\u00e9grer \u00e0 la couverture de base, ou donner de nouvelles marges de man\u0153uvre aux acteurs et, si oui, lesquelles\u2009? Les modalit\u00e9s de participation des organismes compl\u00e9mentaires \u00e0 la gouvernance du syst\u00e8me de sant\u00e9 sont-elles satisfaisantes\u2009? [\u2026] L\u2019exploration des \u201cnouveaux terrains\u201d n\u00e9cessite-t-elle de lever certains verrous, et que faut-il en attendre\u2009?\u2009\u00bb<\/p>\n<p class=\"p6\">La pand\u00e9mie ayant boulevers\u00e9 les certitudes sur la priorit\u00e9 donn\u00e9e \u00e0 la ma\u00eetrise des co\u00fbts, il pose une question essentielle\u2009: \u00ab\u2009Qu\u2019attend la Nation des couvertures compl\u00e9mentaires [\u2026] dans un contexte \u00e9conomique et financier in\u00e9dit\u2009?\u2009\u00bb<\/p>\n<p class=\"p6\">Les analyses convergent donc en grande partie avec la Cour des comptes sur les limites du syst\u00e8me actuel. Les sc\u00e9narios de r\u00e9ponse du HCAAM ne sont pas connus au jour de r\u00e9daction du pr\u00e9sent article\u2009; en revanche, celles de la Cour des comptes peuvent \u00eatre analys\u00e9es.<\/p>\n<h1 class=\"p7\">Propositions de la Cour des comptes<\/h1>\n<p class=\"p6\">La Cour des comptes formule plusieurs options de r\u00e9forme concernant l\u2019assurance maladie obligatoire et compl\u00e9mentaire\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li class=\"p6\">le bouclier sanitaire\u2009: ce concept consiste \u00e0 plafonner les d\u00e9penses de sant\u00e9 annuelles de chacun des assur\u00e9s sociaux. La Cour l\u2019explique ainsi\u2009: \u00ab\u2009Chacun contribue \u00e0 ses d\u00e9penses de sant\u00e9, mais chacun a \u00e9galement la garantie d\u2019\u00eatre pris en charge \u00e0 100\u2009% par l\u2019assurance maladie obligatoire une fois atteint un certain niveau de reste \u00e0 charge.\u2009\u00bb Ce syst\u00e8me apporte \u00ab\u2009plus d\u2019\u00e9quit\u00e9 que n\u2019en offre le syst\u00e8me actuel, en particulier si le plafond est exprim\u00e9, comme en Allemagne par exemple, en proportion du revenu. Il peut alors largement remplir la fonction de la CSS\u2009\u00bb\u2009;<\/li>\n<li class=\"p6\"><span class=\"s4\">un nouveau partage des r\u00f4les\u2009: la Cour estime possible de confier \u00e0 l\u2019AMO le champ hospitalier et les paniers sans reste \u00e0 charge et les paniers \u00ab\u2009libres\u2009\u00bb aux compl\u00e9mentaires. \u00ab\u2009Dans un tel sc\u00e9nario, resteraient seuls partag\u00e9s les soins de ville (honoraires des professionnels de sant\u00e9, produits de sant\u00e9).\u2009\u2009\u00bb Les avantages seraient une simplification du dispositif et sa neutralit\u00e9 financi\u00e8re, mais cela n\u00e9cessiterait de nouveaux instruments de r\u00e9gulation pour assurer sa \u00ab\u2009soutenabilit\u00e9 \u00e0 long terme\u2009\u00bb\u2009;<\/span><\/li>\n<li class=\"p6\">une \u00ab\u2009r\u00e9gulation accrue\u2009\u00bb des compl\u00e9mentaires\u2009: dans cette option, la Cour envisage une standardisation des offres \u00ab\u2009dans le prolongement du panier 100\u2009% sant\u00e9 et du r\u00e9f\u00e9rencement des contrats ACS [\u2026], le l\u00e9gislateur imposant qu\u2019elles proposent des offres au contenu pr\u00e9d\u00e9fini. Chaque organisme resterait toutefois libre de ses prix et pourrait continuer de proposer, \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de celles-ci, d\u2019autres types d\u2019offres\u2009\u00bb. Parall\u00e8lement, la loi pourrait recentrer les prises en charge \u00ab\u2009sur le besoin m\u00e9dical\u2009\u00bb dans le prolongement des contrats solidaires et responsables, en excluant les prestations \u00ab\u2009de moindre int\u00e9r\u00eat, comme il a pu le faire avec l\u2019assurance maladie obligatoire s\u2019agissant de l\u2019hom\u00e9opathie\u2009\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"p6\">Dans le m\u00eame temps, le l\u00e9gislateur agirait sur l\u2019encadrement des co\u00fbts en indexant par exemple l\u2019\u00e9volution des frais de gestion sur les d\u00e9penses de prestations.<\/p>\n<blockquote>\n<p class=\"p1\"><span class=\"s1\">La pand\u00e9mie ayant boulevers\u00e9 les certitudes sur la priorit\u00e9 donn\u00e9e \u00e0 la ma\u00eetrise des co\u00fbts, le HCAMM pose une question essentielle\u2009: \u201cQu\u2019attend la Nation des couvertures compl\u00e9mentaires [\u2026] dans un contexte \u00e9conomique et financier in\u00e9dit\u2009?\u201d<\/span><\/p>\n<\/blockquote>\n<h2 class=\"p9\">Difficult\u00e9s des propositions<\/h2>\n<p class=\"p6\"><span class=\"s4\">Les sc\u00e9narios propos\u00e9s par la Cour des comptes se heurtent \u00e0 certaines limites, qu\u2019elle cite ou non. Elle en sous-estime autant les difficult\u00e9s d\u2019application que les effets induits, peu \u00e9valu\u00e9s.<\/span><\/p>\n<ul>\n<li class=\"p6\">Le bouclier sanitaire\u2009: un plafond uniforme pour tous les assur\u00e9s engendrerait plusieurs cons\u00e9quences\u2009: les personnes atteintes d\u2019une affection longue dur\u00e9e (ALD) paieraient davantage que la moyenne de la population, les personnes \u00e2g\u00e9es davantage que les plus jeunes. \u00c0 moins qu\u2019un plafonnement soit mis en place. Dans ce cas, \u00ab\u2009ce sont les m\u00e9nages les plus ais\u00e9s qui en supporteraient alors l\u2019essentiel de la charge financi\u00e8re, ce qui accentuerait notablement le caract\u00e8re fortement progressif du financement de l\u2019assurance maladie obligatoire\u2009\u00bb.<br \/>\nLe r\u00f4le des acteurs serait boulevers\u00e9\u2009: les acteurs compl\u00e9mentaires pourraient sortir d\u2019un march\u00e9 dont la taille serait r\u00e9duite, l\u2019absence de d\u00e9pense \u00e9lev\u00e9e d\u00e9sinciterait les assur\u00e9s \u00e0 souscrire des assurances offrant certains niveaux de garantie.<br \/>\nLa mise en \u0153uvre peut par ailleurs rencontrer des obstacles techniques complexes \u00e0 surmonter\u2009: connaissance des revenus de l\u2019ensemble de la population (connus par m\u00e9nage alors que la consommation de soins est individuelle), facturation individuelle \u00e0 l\u2019assurance maladie obligatoire de la part des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9\u2026<br \/>\nCette r\u00e9forme, d\u2019ampleur, heurterait \u00e0 la fois les nombreuses couches des \u00ab\u2009perdants financiers\u2009\u00bb au sein de la population et l\u2019ensemble des acteurs de la compl\u00e9mentaire, qui n\u2019ont pas tard\u00e9 \u00e0 r\u00e9agir<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. De plus, une telle r\u00e9forme contraindrait une fois de plus le syst\u00e8me hospitalier \u00e0 une r\u00e9forme administrative sans retour \u00e9vident pour lui, alors qu\u2019il est d\u00e9j\u00e0 sous pression apr\u00e8s deux ann\u00e9es de pand\u00e9mie et une d\u00e9cennie d\u2019\u00e9conomies. Il reste donc difficile d\u2019envisager les chances d\u2019aboutir du projet de bouclier sanitaire, sauf s\u2019il \u00e9tait int\u00e9gr\u00e9 dans une r\u00e9forme syst\u00e9mique.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li class=\"p6\">Un nouveau partage des r\u00f4les\u2009: la Cour des comptes, prenant acte que la r\u00e9forme du 100\u2009% sant\u00e9 a renforc\u00e9 l\u2019implication du r\u00e9gime obligatoire sur des prestations historiquement marginalis\u00e9es, revient sur l\u2019id\u00e9e de confier des paniers de soins diff\u00e9rents \u00e0 des acteurs diff\u00e9rents. \u00ab\u2009\u00c0 l\u2019assurance maladie obligatoire, outre le champ hospitalier, pourraient \u00eatre confi\u00e9s les paniers sans reste \u00e0 charge. Aux assurances compl\u00e9mentaires, les paniers libres. Dans un tel sc\u00e9nario, resteraient seuls partag\u00e9s les soins de ville (honoraires des professionnels de sant\u00e9, produits de sant\u00e9).\u2009\u00bb<br \/>\nDans ce sc\u00e9nario pr\u00e9sent\u00e9 comme une simplification, le r\u00f4le des compl\u00e9mentaires serait pr\u00e9serv\u00e9 et \u00e9voluerait vers celui d\u2019une \u00ab\u2009suppl\u00e9mentaire sant\u00e9\u2009\u00bb, centr\u00e9e sur la prise en charge des d\u00e9penses non rembours\u00e9es par le r\u00e9gime obligatoire, \u00ab\u2009suivant le mod\u00e8le qui est d\u00e9sormais le plus r\u00e9pandu en Europe\u2009\u00bb.<br \/>\nCe sc\u00e9nario serait <i>a priori<\/i> neutre pour les finances publiques mais il pr\u00e9sente une inconnue de taille\u2009: la soutenabilit\u00e9 du syst\u00e8me dans le temps. En effet, le l\u00e9gislateur ne disposerait plus de la possibilit\u00e9 de r\u00e9duire les taux de remboursements par le r\u00e9gime obligatoire (hors soins de ville), alors qu\u2019il a souvent utilis\u00e9 ce levier dans le pass\u00e9. Et de quels outils disposeraient les organismes compl\u00e9mentaires pour ma\u00eetriser la d\u00e9pense en honoraires de ville, en soins d\u2019optique ou dentaires\u2009? Les personnes ais\u00e9es souscriraient des assurances sp\u00e9cifiques, mais qu\u2019en serait-il des autres\u2009? L\u2019objectif d\u2019\u00e9quit\u00e9 et d\u2019acc\u00e8s aux soins risquerait d\u2019\u00eatre difficile \u00e0 poursuivre, sauf compensations sociales et fiscales qui, de nouveau, engendreraient des d\u00e9penses et nuiraient \u00e0 la lisibilit\u00e9 du syst\u00e8me. Beaucoup d\u2019incertitudes pour peu d\u2019avantages.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li class=\"p6\">Une \u00ab\u2009r\u00e9gulation accrue\u2009\u00bb des compl\u00e9mentaires\u2009: la troisi\u00e8me option propos\u00e9e par la Cour des Comptes est fond\u00e9e sur le renforcement de la r\u00e9gulation des acteurs compl\u00e9mentaires.<br \/>\nElle souligne l\u2019int\u00e9r\u00eat de renforcer des outils existants qu\u2019elle estime insuffisamment d\u00e9velopp\u00e9s, comme la transparence des offres et leur standardisation, dans le prolongement des contrats responsables et du panier de soins 100\u2009% sant\u00e9. \u00ab\u2009Chaque organisme resterait toutefois libre de ses prix et pourrait continuer \u00e0 proposer, \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de celles-ci, d\u2019autres types d\u2019offres.\u2009\u00bb La Cour sugg\u00e8re aussi au l\u00e9gislateur de sortir du panier de soins les prestations \u00ab\u2009de moindre int\u00e9r\u00eat\u2009\u00bb. Ensuite, elle recommande de diminuer les frais d\u2019acquisition et de publicit\u00e9, qui p\u00e8sent sur le montant des primes : l\u2019\u00e9volution des frais de gestion pourrait \u00ab\u2009\u00eatre encadr\u00e9e par exemple par r\u00e9f\u00e9rence aux d\u00e9penses de prestation, de mani\u00e8re \u00e0 contraindre les organismes \u00e0 faire des efforts de productivit\u00e9 et de moindres d\u00e9penses d\u2019acquisition\u2009\u00bb. Enfin, elle sugg\u00e8re de fixer un tarif maximal pour les contrats, de mani\u00e8re \u00e0 limiter la cotisation \u00e9lev\u00e9e subie par les inactifs et notamment par les personnes \u00e2g\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces propositions portent les germes d\u2019une d\u00e9sincitation des assureurs compl\u00e9mentaires \u00e0 rester sur un march\u00e9 tr\u00e8s strictement encadr\u00e9, o\u00f9 les r\u00e8gles s\u2019appliquant aux compl\u00e9mentaires seraient de plus en plus align\u00e9es sur celles r\u00e9gissant l\u2019assurance maladie obligatoire. Il n\u2019est pas certain que certaines de ses recommandations soient compatibles avec les r\u00e8gles d\u2019entreprise et de gouvernance r\u00e9gissant les organismes de droit priv\u00e9 que sont les compl\u00e9mentaires.<\/p>\n<h1 class=\"p7\">En guise de conclusion<\/h1>\n<p class=\"p6\">Les propositions de la Cour des comptes, si elles ont le m\u00e9rite de dresser un \u00e9tat des lieux et de formuler des pistes de r\u00e9flexion, risquent de rencontrer en l\u2019\u00e9tat des oppositions majeures et d\u2019engendrer des effets collat\u00e9raux incertains. L\u2019analyse du HCAAM rejoint quant \u00e0 elle le tableau des fragilit\u00e9s actuelles dress\u00e9 par la Cour\u2009; quels sc\u00e9narios le Haut Comit\u00e9 esquissera-t-il\u2009? Confortera-t-il une nouvelle r\u00e9partition des r\u00f4les entre r\u00e9gime obligatoire et acteurs compl\u00e9mentaires\u2009? Sera-t-il plus ambitieux, proposera-t-il une r\u00e9forme plus syst\u00e9mique comme il le souhaite pour l\u2019ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9\u2009?<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2021_616_01\">encadr\u00e9<\/button><div id=\"enc_2021_616_01\" class=\"encadre collapse\"><p class=\"p1\"><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9<\/span><\/p>\n<h2 class=\"p2\">Les travaux du HCAAM<\/h2>\n<p class=\"p3\">Le Haut Conseil pour l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie s\u2019est prononc\u00e9 \u00e0 partir de 2018 en faveur d\u2019un sc\u00e9nario de rupture dans l\u2019organisation des soins. Il part du principe que la mise en place d\u2019une organisation adapt\u00e9e \u00e0 la transition \u00e9pid\u00e9miologique (vieillissement, chronicisation, sauts technologiques\u2026) n\u00e9cessite des investissements cons\u00e9quents dans les organisations, les syst\u00e8mes d\u2019information, les ressources humaines, la pr\u00e9vention. Or ces pleins effets ne seront visibles qu\u2019\u00e0 moyen terme. Le cadre actuel de r\u00e9gulation du syst\u00e8me de sant\u00e9 n\u2019est pas compatible avec cet horizon de transformation, et le HCAAM a dessin\u00e9 en 2020 les contours d\u2019un cadre plus adapt\u00e9.<\/p>\n<p class=\"p5\">Un rapport remis en juillet 2021 approfondit ces travaux, avec un accent sur la refonte de l\u2019Objectif national des d\u00e9penses de l\u2019assurance maladie (Ondam), conform\u00e9ment \u00e0 la demande du ministre de la Sant\u00e9. Ils s\u2019inscrivent dans le contexte de la crise sanitaire, qui a mis en lumi\u00e8re certaines faiblesses d\u00e9j\u00e0 identifi\u00e9es de longue date tels que le sous-investissement dans le syst\u00e8me hospitalier (d\u2019o\u00f9 une dette et un retard dans les investissements n\u00e9cessaires) ou la rigidit\u00e9 de certains financements fl\u00e9ch\u00e9s. Ils visent une r\u00e9gulation plus susceptible d\u2019atteindre dans la dur\u00e9e les objectifs assign\u00e9s au syst\u00e8me de sant\u00e9 par la population et ses repr\u00e9sentants, dans leurs composantes politique, sociale et sanitaire.<\/p>\n<p class=\"p5\">Le HCAAM compl\u00e9tera ce travail fin 2021 par un rapport sur l\u2019articulation entre assurances maladie obligatoire et compl\u00e9mentaire, et par un rapport d\u00e9taillant le sch\u00e9ma cible de moyen terme de r\u00e9gulation, accompagnant une \u00e9volution de la gouvernance.<\/p>\n<\/div>\n<p class=\"p6\">La p\u00e9riode post-pand\u00e9mique n\u00e9cessitera dans tous les cas de tirer toutes les le\u00e7ons d\u2019une situation trop tendue pour durer (sous-investissement dans le tissu hospitalier, inad\u00e9quation de la gestion des ressources humaines, d\u00e9fauts d\u2019articulation entre les diff\u00e9rents acteurs). Le ministre de la Sant\u00e9 a fix\u00e9 une orientation dans son courrier au HCAAM\u2009: \u00ab\u2009Ouvrir des pistes de r\u00e9flexion et de d\u00e9bat f\u00e9condes, notamment celui visant \u00e0 renforcer l\u2019intervention de la s\u00e9curit\u00e9 sociale.\u2009\u00bb C\u2019est l\u2019enjeu des \u00e9lections nationales de 2022 de tirer le meilleur parti des propositions formul\u00e9es par diff\u00e9rents organismes. Apr\u00e8s une pand\u00e9mie historique, la population peut l\u00e9gitimement attendre de ses futurs responsables de tracer un nouvel horizon entre ses attentes et les possibilit\u00e9s humaines et mat\u00e9rielles du pays. Afin que soit organis\u00e9 et financ\u00e9 un syst\u00e8me sanitaire efficace, accessible et \u00e9quitable.<\/p>\n<p class=\"p1\">* Cour des comptes, \u00ab\u2009Les compl\u00e9mentaires sant\u00e9\u2009\u00bb, juillet 2021. <a href=\"https:\/\/www.ccomptes.fr\/fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.ccomptes.fr<\/a><br \/>\n\u00ab\u2009Compl\u00e9mentaire sant\u00e9 et pr\u00e9voyance\u2009\u00bb, janvier 2021. <a href=\"https:\/\/www.securite-sociale.fr\/accueil\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">www.securite-sociale.fr<\/a><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>R\u00e9pondant \u00e0 une commande de la commission des affaires sociales de l\u2019Assembl\u00e9e nationale, la Cour des comptes a remis son rapport en juillet 2021\u2009: elle y dresse le bilan des \u00e9volutions de la couverture compl\u00e9mentaire de ces derni\u00e8res ann\u00e9es et ouvre quelques pistes pour rendre le syst\u00e8me d\u2019assurance maladie plus efficient, moins co\u00fbteux et plus \u00e9quitable. 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