{"id":44433,"date":"2022-01-01T09:23:17","date_gmt":"2022-01-01T08:23:17","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44433"},"modified":"2022-02-01T15:55:33","modified_gmt":"2022-02-01T14:55:33","slug":"pertinence-des-investigations-anatomocytopathologiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/pertinence-des-investigations-anatomocytopathologiques\/","title":{"rendered":"Pertinence des investigations anatomocytopathologiques"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 5<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>L\u2019anatomocytopathologie (ACP) est la sp\u00e9cialit\u00e9 m\u00e9dicale en charge de l\u2019analyse microscopique des cellules et tissus. Le m\u00e9decin pathologiste (sp\u00e9cialis\u00e9 en ACP) porte les diagnostics de nombreuses pathologies, parmi lesquelles le cancer. En France, les services d\u2019ACP se trouvent dans les CHU\/CH (service public), en CLCC\/Espic (secteur priv\u00e9 \u00e0 but non lucratif) et en structures lib\u00e9rales (secteur priv\u00e9 \u00e0 but lucratif). Ces services re\u00e7oivent diff\u00e9rents types d\u2019\u00e9chantillons\u2009: pr\u00e9l\u00e8vements liquides, biopsies, pi\u00e8ces op\u00e9ratoires. Chaque \u00e9chantillon suit un long processus (alternant \u00e9tapes manuelles et automatis\u00e9es) dans le but de produire des coupes color\u00e9es qui seront analys\u00e9es au microscope par les m\u00e9decins pathologistes. Cette analyse est r\u00e9sum\u00e9e dans un compte-rendu adress\u00e9 aux prescripteurs. Dans un certain nombre de cas, les premi\u00e8res coupes color\u00e9es ne suffisent pas et des techniques compl\u00e9mentaires (colorations sp\u00e9ciales, immunohistochimie par exemple) sont demand\u00e9es en \u00ab\u2009deuxi\u00e8me intention\u2009\u00bb afin d\u2019affiner le diagnostic.<\/p>\n<p>L\u2019activit\u00e9 croissante en ACP et la p\u00e9nurie m\u00e9dicale ont conduit nombre de laboratoires d\u2019exercice public ou priv\u00e9 \u00e0 mettre en place pour certains \u00e9chantillons cibl\u00e9s des techniques compl\u00e9mentaires syst\u00e9matiques d\u00e8s leur enregistrement au laboratoire, c\u2019est-\u00e0-dire avant m\u00eame la r\u00e9alisation des premi\u00e8res coupes color\u00e9es afin de \u00ab\u2009gagner du temps\u2009\u00bb\u2009: c\u2019est ce que l\u2019on appelle les techniques de \u00ab\u2009premi\u00e8re intention\u2009\u00bb. Des techniques pas toujours utiles et qui ont un co\u00fbt \u00e9conomique (en consommables et temps technique) souvent m\u00e9connu et un co\u00fbt environnemental. En 2019, le service d\u2019ACP<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup> du CHU de Bordeaux a souhait\u00e9 en \u00e9valuer le co\u00fbt \u00e9conomique et la pertinence diagnostique\u2009; sa \u00ab\u2009Revue et analyse de la pertinence des investigations anatomocytopathologiques techniques\u2009\u00bb (Rapiat) a \u00e9t\u00e9 finalis\u00e9e en 2021.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Recette d\u2019une analyse des d\u00e9penses<\/h1>\n<p>Les techniciens du service d\u2019ACP ont \u00e9t\u00e9 les premiers \u00e0 vouloir modifier les pratiques quotidiennes en pointant du doigt certaines techniques syst\u00e9matiques. En concertation avec l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de faire une premi\u00e8re \u00e9tude, plut\u00f4t succincte et confidentielle, sur le co\u00fbt de ces techniques. Cette \u00e9tude a \u00e9t\u00e9 confi\u00e9e \u00e0 l\u2019interne auvergnat (qui a une propension naturelle \u00e0 l\u2019\u00e9conomie des deniers publics, c\u2019est bien connu\u2009!). Apr\u00e8s avoir interrog\u00e9 tous les m\u00e9decins du service, dix analyses syst\u00e9matiques r\u00e9alis\u00e9es dans le service de pathologie du CHU ont \u00e9t\u00e9 s\u00e9lectionn\u00e9es\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>cinq colorations sp\u00e9ciales\u2009: trichrome de Masson<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup> et rouge Congo<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup> pour les biopsies des glandes salivaires accessoires (BGSA), PAS<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup> pour les biopsies cutan\u00e9es et \u0153sophagiennes, Giemsa modifi\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup> pour les biopsies gastriques, Ziehl<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup> pour les lavages broncho-alv\u00e9olaires (LBA)\u2009;<\/li>\n<li>une technique de cytologie\u2009: culot d\u2019inclusion pour LBA<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>\u2009;<\/li>\n<li>trois techniques d\u2019immunohistochimie (IHC) pour patients greff\u00e9s\u2009: C4d et PGM1<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup> pour les biopsies myocardiques, CMV<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup> pour les biopsies pulmonaires.<br \/>\nL\u2019\u00e9tude Rapiat a pris de l\u2019ampleur devant l\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e0 la fois des m\u00e9decins, des techniciens, secr\u00e9taires, des personnels administratifs, qui tous ont concouru \u00e0 sa r\u00e9alisation finale. Deux grandes phases ont compos\u00e9 notre \u00e9tude<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>phase r\u00e9trospective\u2009: quel co\u00fbt\u2009? De 2018 \u00e0 2020, nous avons \u00e9valu\u00e9 le nombre de techniques syst\u00e9matiques r\u00e9alis\u00e9es annuellement, calcul\u00e9 le co\u00fbt de chacune en prenant en compte les r\u00e9actifs, les charges de personnel (temps technique, d\u2019aide de laboratoire) et les charges indirectes afin de conna\u00eetre le co\u00fbt annuel de l\u2019ensemble<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>\u2009;<\/li>\n<li>phase prospective\u2009: quelle pertinence\u2009? De mai 2020 \u00e0 novembre 2020, la pertinence de ces analyses a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e pour chaque pr\u00e9l\u00e8vement (hors BGSA) via un questionnaire simple et anonyme rempli par les douze m\u00e9decins pathologistes du service. Ce questionnaire, sous la forme d\u2019un tampon appos\u00e9 sur la feuille de renseignement de chaque cas, comportait deux items\u2009: <i>la technique syst\u00e9matique a-t-elle \u00e9t\u00e9 utile\u2009? Si non, l\u2019auriez-vous demand\u00e9e en deuxi\u00e8me intention\u2009?<\/i><\/li>\n<\/ul>\n<h1>La moisson des bl\u00e9s<\/h1>\n<ul>\n<li>Phase r\u00e9trospective\u2009: co\u00fbt annuel des analyses syst\u00e9matiques (<i>tableau\u00a01<\/i>)\u2009:<br \/>\n\u2022 les colorations Giemsa modifi\u00e9 repr\u00e9sentent en moyenne 7\u00a0623\u00a0euros\/an\u2009: le nombre de pr\u00e9l\u00e8vements annuel est important (3\u00a0529 lames\/an), avec un co\u00fbt modique (2,16\u00a0\u20ac\/lame),<br \/>\n\u2022 les techniques culot d\u2019inclusion repr\u00e9sentent en moyenne 9\u2009175 euros\/an\u2009: le volume de pr\u00e9l\u00e8vement n\u2019est pas tr\u00e8s important (878 lames\/an) mais la technique est ch\u00e8re (10,45\u00a0\u20ac\/lame) du fait d\u2019un temps technique rallong\u00e9,<br \/>\n\u2022 les techniques d\u2019IHC repr\u00e9sentant en moyenne 10\u2009932\u00a0euros\/an \u00e0 cause non pas d\u2019un nombre important de pr\u00e9l\u00e8vements (1\u2009068 lames\/an) mais d\u2019un co\u00fbt unitaire \u00e9lev\u00e9 (autour de 10\u00a0euros\/lame) du fait de r\u00e9actifs on\u00e9reux.<\/li>\n<li>Phase prospective\u2009: pertinence des analyses syst\u00e9matiques (<i>tableau 1<\/i>)\u2009:<br \/>\n\u2022 les colorations sp\u00e9ciales ne changent globalement pas le diagnostic (\u00ab\u2009Non\u2009\u00bb dans plus de 90\u2009% des cas) sauf pour le Giemsa modifi\u00e9, qui reste par ailleurs demand\u00e9 (37\u2009% des cas) tout comme le PAS (42\u2009%),<br \/>\n\u2022 le culot d\u2019inclusion sur LBA est jug\u00e9 inutile et non demand\u00e9 dans plus de 97\u2009% des cas,<br \/>\n\u2022 concernant les IHC, chez les patients greff\u00e9s cardiaques, l\u2019anti-C4d \u00e9tait jug\u00e9 inutile mais demand\u00e9 dans 75\u2009% des cas et l\u2019anti-PGM1 inutile et non demand\u00e9 dans 94\u2009% des cas. Chez les patients greff\u00e9s pulmonaires, l\u2019anti-CMV \u00e9tait jug\u00e9 inutile et non demand\u00e9 dans 70\u2009% des cas.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2022_60_01\">tableau 1<\/button><div id=\"enc_2022_60_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>R\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude \u00e9conomique et de pertinence<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-44435\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.20.43.png\" alt=\"\" width=\"2630\" height=\"862\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.20.43.png 2630w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.20.43-300x98.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.20.43-1024x336.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.20.43-768x252.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.20.43-1536x503.png 1536w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.20.43-2048x671.png 2048w\" sizes=\"(max-width: 2630px) 100vw, 2630px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Haro sur l\u2019opulence<\/h1>\n<p>Au vu des r\u00e9sultats des \u00e9tudes \u00e9conomique\/pertinence, les pratiques ont \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9es (<i>tableau 1<\/i>) apr\u00e8s concertation des \u00e9quipes m\u00e9dicale et technique\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>suppression de la prescription syst\u00e9matique en premi\u00e8re intention de sept des dix techniques\u2009: PAS pour \u0153sophage, Ziehl et culot d\u2019inclusion sur LBA, trichrome de Masson sur BGSA et les trois IHC\u2009;<\/li>\n<li>maintien du Giemsa modifi\u00e9, du PAS pour la peau et du rouge Congo, car le volume de recoupes g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par la demande de techniques en deuxi\u00e8me intention aurait d\u00e9sorganis\u00e9 le flux de travail\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019\u00e9conomie th\u00e9orique apr\u00e8s suppression des sept techniques inutiles en premi\u00e8re intention \u00e9tait de 30\u2009903\u00a0euros\/an.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Rapiat, ce n\u2019est pas qu\u2019\u00eatre rapiat<\/h1>\n<p>Sur les six premiers mois 2021, en moyenne 21\u2009% des \u00e9chantillons cibl\u00e9s par nos ajustements de pratique ont g\u00e9n\u00e9r\u00e9 une demande de technique en deuxi\u00e8me intention (<i>tableau\u00a02<\/i>). Autrement dit, dans pr\u00e8s de 80\u2009% des cas, la technique compl\u00e9mentaire n\u2019\u00e9tait pas n\u00e9cessaire au diagnostic. Les situations extr\u00eames \u00e9taient les suivantes\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>plus aucun trichrome de Masson n\u2019\u00e9tait r\u00e9alis\u00e9 sur les BGSA\u2009;<\/li>\n<li>un culot d\u2019inclusion \u00e9tait toujours demand\u00e9 en deuxi\u00e8me intention pour 30\u2009% des LBA\u2009;<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019\u00e9tude \u00e9tant r\u00e9alis\u00e9e sur six mois, nous avons extrapol\u00e9 le calcul de l\u2019\u00e9conomie r\u00e9elle sur douze mois\u2009: 28\u2009832\u00a0euros ont \u00e9t\u00e9 \u00e9conomis\u00e9s, correspondant \u00e0 93\u2009% des 30 903\u00a0euros estim\u00e9s pouvant \u00eatre \u00e9pargn\u00e9s.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2022_60_02\">tableau 2<\/button><div id=\"enc_2022_60_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>\u00c9conomie r\u00e9elle suite \u00e0 l\u2019\u00e9tude Rapiat<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-44437\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.24.59.png\" alt=\"\" width=\"1384\" height=\"668\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.24.59.png 1384w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.24.59-300x145.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.24.59-1024x494.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.24.59-768x371.png 768w\" sizes=\"(max-width: 1384px) 100vw, 1384px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Notre \u00ab\u2009Revue et analyse de la pertinence des investigations anatomocytopathologiques techniques\u2009\u00bb (Rapiat) a montr\u00e9 que\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>sept des dix techniques compl\u00e9mentaires de premi\u00e8re intention en service d\u2019ACP pouvaient \u00eatre supprim\u00e9es, sans cons\u00e9quence sur la qualit\u00e9 diagnostique ni sur le flux de travail\u2009;<\/li>\n<li>seulement 21\u2009% des techniques supprim\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 demand\u00e9es en deuxi\u00e8me intention, confirmant que la syst\u00e9matisation de ces demandes en premi\u00e8re intention \u00e9tait discutable\u2009;<\/li>\n<li>cette rationalisation des demandes a permis une \u00e9conomie r\u00e9elle et rapide de 28\u2009832\u00a0euros en 2021.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette \u00e9tude de pertinence des prescriptions en service d\u2019ACP, premi\u00e8re \u00e9tude fran\u00e7aise sur le sujet, montre l\u2019int\u00e9r\u00eat pour chaque service de soins, public ou priv\u00e9, de remettre en question son fonctionnement afin de devenir acteur de la transformation \u00e9cologique en sant\u00e9\u2009! En effet, nous avons montr\u00e9 qu\u2019il \u00e9tait possible de cumuler l\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique (-\u200930\u2009000\u00a0euros), \u00e9cologique (moins de consommables, d\u2019\u00e9nergie&#8230;) et social (meilleure efficience m\u00e9dico-technique), les trois piliers des actions vertueuses de la transformation \u00e9cologique (<i>figure\u00a01<\/i>).<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2022_60_03\">figure 1<\/button><div id=\"enc_2022_60_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<\/span><\/p>\n<h2>Analyse 3D de l\u2019\u00e9tude Rapiat<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-44439\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.32.12.png\" alt=\"\" width=\"958\" height=\"642\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.32.12.png 958w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.32.12-300x201.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/02\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-02-01-\u00e0-10.32.12-768x515.png 768w\" sizes=\"(max-width: 958px) 100vw, 958px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>L\u2019\u00e9tude Rapiat a \u00e9t\u00e9 un vrai travail d\u2019\u00e9quipe et d\u2019intelligence collective\u2009: techniciens, aides de laboratoire, m\u00e9decins, secr\u00e9taires et personnels administratifs, tous ont pris part au travail, avec l\u2019objectif commun de \u00ab\u2009faire mieux avec moins\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>L\u2019engouement autour des initiatives en transformation \u00e9cologique dans le secteur m\u00e9dico-social est r\u00e9el\u2009! Chirurgiens, anesth\u00e9sistes et maintenant services d\u2019ACP s\u2019y int\u00e9ressent. Lors du Congr\u00e8s annuel fran\u00e7ais des pathologistes (Carrefour Pathologie) qui s\u2019est tenu en octobre 2021 \u00e0 Paris, l\u2019\u00e9tude Rapiat s\u2019est vu d\u00e9cerner le prix du meilleur e-poster, preuve que notre sp\u00e9cialit\u00e9 veut faire sa transformation \u00e9cologique\u2009!<\/p>\n<p>Cependant, pour que ces initiatives se multiplient \u2013 car il y a urgence\u2009! \u2013, il faut accompagner et soutenir les professionnels de terrain dans cette d\u00e9marche. Leur r\u00f4le est essentiel car ce sont eux les plus \u00e0 m\u00eame de remettre en question leurs pratiques tout en pr\u00e9servant la qualit\u00e9 du soin, m\u00eame si leur charge de travail quotidienne croissante peut \u00eatre un frein. Le soutien peut venir de la direction des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et m\u00e9dico-sociaux, par exemple sous forme de contrat d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019efficience des soins, \u00e0 l\u2019instar des contrats d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de l\u2019efficience des soins (Caqes) mis en place il y a quelques ann\u00e9es, pour rationaliser l\u2019usage des dispositifs m\u00e9dicaux. De tels contrats, \u00e9tablis entre les unit\u00e9s de soins engag\u00e9es en transformation \u00e9cologique et la direction, pourraient permettre de reverser directement une partie de l\u2019\u00e9conomie g\u00e9n\u00e9r\u00e9e (sous forme d\u2019un int\u00e9ressement) aux unit\u00e9s engag\u00e9es, afin de dynamiser et p\u00e9renniser les actions\u2026 \u00c0 bon entendeur\u2009!<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>L\u2019anatomocytopathologie (ACP) est la sp\u00e9cialit\u00e9 m\u00e9dicale en charge de l\u2019analyse microscopique des cellules et tissus. Le m\u00e9decin pathologiste (sp\u00e9cialis\u00e9 en ACP) porte les diagnostics de nombreuses pathologies, parmi lesquelles le cancer. 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