{"id":44664,"date":"2022-02-01T15:27:57","date_gmt":"2022-02-01T14:27:57","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44664"},"modified":"2022-03-02T17:08:55","modified_gmt":"2022-03-02T16:08:55","slug":"une-filiere-handicap-au-sein-dun-centre-hospitalier","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/une-filiere-handicap-au-sein-dun-centre-hospitalier\/","title":{"rendered":"Une fili\u00e8re handicap au sein d\u2019un centre hospitalier"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Nich\u00e9 dans les Pyr\u00e9n\u00e9es, le CHL est l\u2019\u00e9tablissement r\u00e9f\u00e9rent en psychiatrie et sant\u00e9 mentale pour le d\u00e9partement des Hautes-Pyr\u00e9n\u00e9es. Install\u00e9 sur le site actuel depuis 1937, le CHL \u00e9tait alors d\u00e9nomm\u00e9 \u00ab\u2009h\u00f4pital psychiatrique\u2009\u00bb. Les prises en charge s\u2019effectuaient au long cours\u2009: les personnes intern\u00e9es qui en avaient la capacit\u00e9 participaient aux activit\u00e9s de la vie quotidienne \u2013 mara\u00eechage, \u00e9levage, entretien des locaux, cuisine, travaux\u2026 \u2013 qui leur permettaient de se socialiser, de participer \u00e0 la vie de l\u2019\u00e9tablissement et de toucher un petit \u00ab\u2009p\u00e9cule\u2009\u00bb, leur argent de poche. L\u2019h\u00f4pital psychiatrique vivait dans une presque autosuffisance, ce qui n\u2019emp\u00eachait pas les relations avec la cit\u00e9 dans laquelle les personnes intern\u00e9es \u00e9taient bien accept\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n

Lieu de soins tout autant que lieu de vie, l\u2019h\u00f4pital psychiatrique a \u00e9volu\u00e9 au fil des avanc\u00e9es m\u00e9dicales et des modalit\u00e9s de prise en charge. La partie soin devient pr\u00e9pond\u00e9rante\u2009: l\u2019h\u00f4pital psychiatrique n\u2019est plus un lieu de vie, la participation des personnes intern\u00e9es diminue jusqu\u2019\u00e0 ne plus exister. L\u2019\u00e9tablissement doit dispenser les soins qui permettent de vivre dans la cit\u00e9. Il n\u2019en reste pas moins que certaines personnes dont les troubles sont trop importants n\u2019ont d\u2019autre issue que de rester hospitalis\u00e9es. La prise en charge au long cours n\u00e9cessite alors de pouvoir r\u00e9pondre diff\u00e9remment \u00e0 leurs besoins afin de pr\u00e9server ou de leur faire recouvrir l\u2019expression de leur citoyennet\u00e9. Ce constat, corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de diminuer le nombre de lits d\u2019hospitalisation compl\u00e8te, a amen\u00e9 le CHL \u00e0 s\u2019interroger sur les alternatives \u00e0 leur proposer. Au regard de la sp\u00e9cificit\u00e9 de la prise en charge n\u00e9cessaire, il s\u2019est av\u00e9r\u00e9 difficile de trouver des structures susceptibles de les accueillir. De fait, le CHL a fait le choix de transformer des lits, les transf\u00e9rant du volet sanitaire au volet m\u00e9dico-social. Deux formes d\u2019h\u00e9bergement ont \u00e9t\u00e9 choisies afin de r\u00e9pondre aux besoins sp\u00e9cifiques des patients\u2009: la fili\u00e8re m\u00e9dico-sociale handicap est ainsi constitu\u00e9e, compos\u00e9e du foyer d\u2019accueil m\u00e9dicalis\u00e9 (FAM) L\u2019Or\u00e9e des bois en 2004 et de la maison d\u2019accueil sp\u00e9cialis\u00e9e (MAS) La Clairi\u00e8re en 2005.\u00a0<\/span><\/p>\n

On peut se poser la question de ce qu\u2019implique cette transformation, au-del\u00e0 de l\u2019aspect purement administratif du changement de d\u00e9nomination et du mode de financement. Qu\u2019apporte-t-elle aux usagers\u2009? aux professionnels\u2009? \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement\u2009? N\u2019est-ce pas incongru pour un centre hospitalier de d\u00e9tenir dans son panier d\u2019activit\u00e9 une sp\u00e9cificit\u00e9 dans le champ du handicap\u2009?\u00a0<\/span><\/p>\n

Sp\u00e9cificit\u00e9 des structures issues de la psychiatrie\u2009: opportunit\u00e9 ou frein\u2009?<\/h1>\n

Les personnes accueillies dans ces deux structures pr\u00e9sentent des troubles psychiatriques impactant fortement leurs capacit\u00e9s \u00e0 mener une vie ind\u00e9pendante. La nature m\u00eame de ces troubles implique une prise en charge sp\u00e9cialis\u00e9e par des professionnels form\u00e9s et aguerris. Leur expertise est reconnue aujourd\u2019hui par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS), le conseil d\u00e9partemental (CD) et les structures du d\u00e9partement qui n\u2019h\u00e9sitent pas \u00e0 faire appel \u00e0 eux pour des \u00e9valuations. L\u2019\u00e9tablissement r\u00e9pond \u00e0 une mission d\u2019\u00e9valuation des situations dites \u00ab\u2009complexes\u2009\u00bb. \u00c0 titre d\u2019exemple, des \u00e9valuations sont r\u00e9alis\u00e9es pour certains jeunes adultes dits sous \u00ab\u2009amendement Creton\u2009\u00bb, se retrouvant sans solution arriv\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e2ge adulte. Les \u00ab\u2009cas complexes\u2009\u00bb ont bien souvent un parcours en hospitalisation psychiatrique et la demande faite aux h\u00f4pitaux de Lannemezan est de suivre ces personnes mais dans une autre dynamique compl\u00e9mentaire \u00e0 celle du soin. Les \u00e9valuations peuvent \u00eatre faites dans les structures demandeuses ou par le biais de l\u2019accueil, lors d\u2019un s\u00e9jour d\u2019\u00e9valuation, au sein de la MAS qui a d\u00e9di\u00e9 une chambre d\u2019observation \u00e0 cette activit\u00e9. Le s\u00e9jour est pr\u00e9par\u00e9 en amont avec le ou les demandeurs, en tenant compte de l\u2019accord de la personne dans la mesure du possible. Cette pr\u00e9paration est essentielle au bon d\u00e9roulement du s\u00e9jour\u2009; elle en fixe les objectifs, la dur\u00e9e, les modalit\u00e9s et fait l\u2019objet d\u2019une convention. La personne accueillie b\u00e9n\u00e9ficie de toutes les activit\u00e9s de la structure et elle est \u00e9valu\u00e9e et accompagn\u00e9e dans toutes les activit\u00e9s de la vie quotidienne. \u00c0 la fin du s\u00e9jour, l\u2019\u00e9quipe est en mesure de donner des pr\u00e9conisations de prises en charge et d\u2019orientation vers des structures adapt\u00e9es le cas \u00e9ch\u00e9ant. Les recommandations peuvent \u00eatre int\u00e9gr\u00e9es au dossier d\u2019orientation de la maison d\u00e9partementale des personnes handicap\u00e9es (MDPH).\u00a0<\/span><\/p>\n

Les s\u00e9jours d\u2019\u00e9valuation ne d\u00e9bouchent pas syst\u00e9matiquement sur une admission \u00e0 la MAS ou au FAM du CHL. En effet, outre les probl\u00e9matiques de places, ces deux structures ne sont pas toujours les plus adapt\u00e9es. Si les professionnels souhaitent garder et d\u00e9velopper cette expertise, il n\u2019en reste pas moins qu\u2019elle n\u2019est pas \u00e0 ce jour reconnue par une autorisation ou un financement sp\u00e9cifique, quand bien m\u00eame elle semble faciliter l\u2019obtention de certains cr\u00e9dits non reconductibles lors des appels \u00e0 projets. S\u2019y ajoute la prise en charge en urgence, parfois sur demande de l\u2019ARS, de personnes en situation de crise dans des structures ext\u00e9rieures. La question se pose de la possibilit\u00e9 de formalisation d\u2019une \u00e9quipe sp\u00e9cialis\u00e9e, issue de la structure, qui pourrait multiplier les \u00e9valuations afin de pr\u00e9venir les situations de crise, en lien avec la plateforme 360.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le revers de cette expertise se situe dans la persistance de \u00ab\u2009l\u2019\u00e9tiquette psy\u2009\u00bb qui freine les possibilit\u00e9s d\u2019\u00e9volution des recrutements de r\u00e9sidents en dehors du fief de la psychiatrie. Il appara\u00eet alors difficile de diversifier les profils et d\u2019ouvrir la MAS et le FAM vers l\u2019ext\u00e9rieur. La place de la fili\u00e8re au sein de l\u2019\u00e9tablissement tend \u00e0 ce que, m\u00e9caniquement, elle s\u2019autoalimente depuis les unit\u00e9s d\u2019hospitalisation de psychiatrie. Et ce d\u2019autant plus que les lits du FAM et de la MAS sont des \u00ab\u2009ex-lits\u2009\u00bb de psychiatrie, ce qui, \u00e0 l\u2019ouverture des structures, a donn\u00e9 lieu \u00e0 une primaut\u00e9 des admissions, toujours d\u2019actualit\u00e9. Pour autant, cela permet une fluidification de la fili\u00e8re psychiatrie, ce qui est un atout pour cette sp\u00e9cialit\u00e9 mais un frein pour la MAS qui ne r\u00e9pond pas pleinement aux objectifs de diversification des recrutements du contrat pluriannuel d\u2019objectif et de moyen (CPOM). Un autre revers est li\u00e9 \u00e0 la demande de prise en charge de personnes en situation de crise pour lesquelles la psychiatrie semble \u00eatre le dernier recours. Or, la r\u00e9ponse sanitaire ne peut \u00eatre une r\u00e9ponse au long cours et la MAS est sollicit\u00e9e en accueillant parfois directement ces personnes en situation de crise. N\u00e9anmoins, l\u2019admission en situation de crise d\u2019une personne ne permet pas de pr\u00e9parer le s\u00e9jour, qui est quasiment vou\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chec avant m\u00eame d\u2019avoir commenc\u00e9. D\u2019o\u00f9 la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une \u00e9valuation sans attendre la situation de crise, d\u2019une part, et celle d\u2019adaptation et de fluidification des parcours d\u2019autre part. En effet, l\u2019\u00e9valuation avant la crise am\u00e8ne \u00e0 prendre des mesures de pr\u00e9vention, soit par des actions au sein de la structure d\u2019origine, soit par l\u2019organisation d\u2019un s\u00e9jour de r\u00e9pit, organis\u00e9, cadr\u00e9 et r\u00e9pondant \u00e0 des objectifs d\u00e9finis conjointement. L\u2019adaptation des parcours implique la possibilit\u00e9 d\u2019adressage dans les structures ou vers les services ad\u00e9quats. Ce qui pose souvent des difficult\u00e9s par manque de place, lequel peut \u00eatre li\u00e9 au vieillissement des personnes accueillies pour lesquelles il est difficile de trouver un autre mode de prise en charge de par leurs ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019hospitalisation en psychiatrie et la persistance de leurs troubles. Le CHL poss\u00e8de une fili\u00e8re g\u00e9riatrique constitu\u00e9e entre autres d\u2019une unit\u00e9 de soins de longue dur\u00e9e (USLD) et d\u2019un Ehpad. Ce dernier accueillant sp\u00e9cifiquement des personnes au parcours en psychiatrie important, il est en mesure d\u2019accueillir des r\u00e9sidents de la MAS ou du FAM. Toutefois, les contraintes architecturales actuelles de cet Ehpad ne lui permettent pas d\u2019accueillir des personnes cumulant handicap psychique et d\u00e9pendance physique tr\u00e8s importante (un projet de reconstruction est en cours). Certains usagers, ou leurs repr\u00e9sentants, ne souhaitent pas changer de structure, soit par rapport au financement de l\u2019h\u00e9bergement, qu\u2019il soit en USLD ou en Ehpad du fait d\u2019un reste \u00e0 charge, soit par volont\u00e9 de rester dans un lieu connu et une \u00e9quipe reconnue. L\u2019adressage dans des \u00e9tablissements ext\u00e9rieurs est compliqu\u00e9 par la nature m\u00eame du CHL\u2009: la connotation psychiatrique ferme beaucoup de portes. La MAS a \u00e9labor\u00e9 un projet de prise en charge adapt\u00e9e \u00e0 ces personnes dont la d\u00e9pendance physique li\u00e9e au vieillissement vient se cumuler \u00e0 leur handicap psychique. Ce projet consiste \u00e0 sp\u00e9cialiser une des unit\u00e9s de vie en adaptant les mat\u00e9riels, les effectifs et les comp\u00e9tences des professionnels.\u00a0<\/span><\/p>\n

La reconnaissance de l\u2019expertise du CHL, sa pluriprofessionnalit\u00e9 et son interdisciplinarit\u00e9 sont sources de l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de l\u2019accompagnement des personnes.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Usager\u2009: le r\u00e9sident, acteur de son projet de vie\u00a0<\/span><\/h1>\n

La bascule dans le champ du handicap a conf\u00e9r\u00e9 aux usagers, tous issus de la fili\u00e8re psychiatrique, la reconnaissance de leur handicap psychique. Celle-ci leur a ouvert la possibilit\u00e9 d\u2019une meilleure int\u00e9gration sociale et d\u2019une prise en compte diff\u00e9rente de leur citoyennet\u00e9. L\u2019arriv\u00e9e dans les structures d\u2019autres cat\u00e9gories socioprofessionnelles a modifi\u00e9 les prises en charge, qui ont \u00e9t\u00e9 enrichies d\u2019un volet \u00e9ducatif, d\u2019une meilleure prise en compte de la volont\u00e9 du r\u00e9sident et d\u2019un accompagnement dans leur projet de vie sans en exclure le soin. L\u2019int\u00e9gration dans le champ m\u00e9dico-social entra\u00eene l\u2019application des dispositions du code de l\u2019action sociale et des familles r\u00e9nov\u00e9 par la loi du 2 janvier 2002. Cela conf\u00e8re \u00e0 l\u2019usager des droits plus importants quant \u00e0 l\u2019accompagnement qui lui est propos\u00e9 ind\u00e9pendamment de son handicap.\u00a0<\/span><\/p>\n

La proximit\u00e9 des autres activit\u00e9s hospitali\u00e8res am\u00e9liore l\u2019acc\u00e8s aux soins psychiatriques et somatiques\u2009: des m\u00e9decins r\u00e9f\u00e9rents sont nomm\u00e9s, les examens m\u00e9dicaux sont facilit\u00e9s par la possibilit\u00e9 de les organiser en fonction des besoins du r\u00e9sident. Pour exemple, une patiente n\u00e9cessitant un scanner a pu b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une anxiolyse flash pour faciliter l\u2019examen. De plus, les usagers \u00e9tant majoritairement issus des unit\u00e9s de psychiatrie du CHL, l\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019anamn\u00e8se est complet gr\u00e2ce au dossier informatis\u00e9, ce qui favorise la continuit\u00e9 des projets de vie initi\u00e9s. Le meilleur suivi m\u00e9dical et la proximit\u00e9 des unit\u00e9s de soins limitent les hospitalisations gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019intervention de sp\u00e9cialistes directement dans les structures\u2009; un r\u00e9sident positif au Covid-19 et n\u00e9cessitant une oxyg\u00e9noth\u00e9rapie par extracteur a ainsi pu rester \u00e0 la MAS du fait du d\u00e9placement de l\u2019anesth\u00e9siste qui a proc\u00e9d\u00e9 aux r\u00e9glages de l\u2019extracteur. Cette action, en compl\u00e9ment du suivi par l\u2019\u00e9quipe\u00a0mobile m\u00e9dicale somatique, lui a permis de rester dans son lieu de vie, d\u2019\u00eatre pris en charge par une \u00e9quipe qu\u2019il conna\u00eet et qui le conna\u00eet, \u00e9vitant ainsi un surcro\u00eet d\u2019anxi\u00e9t\u00e9 li\u00e9 \u00e0 une hospitalisation. L\u2019intervention de m\u00e9decins de l\u2019\u00e9tablissement non rattach\u00e9s \u00e0 la MAS ou au FAM n\u00e9cessite la d\u00e9finition de modalit\u00e9s, afin qu\u2019elle puisse se d\u00e9rouler de mani\u00e8re fluide.<\/p>\n

En termes de parcours, la pr\u00e9sence d\u2019une fili\u00e8re g\u00e9riatrique \u00e9toff\u00e9e \u2013 unit\u00e9 m\u00e9dicale \u00e0 orientation g\u00e9riatrique (Umog), soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR), unit\u00e9 d\u2019h\u00e9bergement renforc\u00e9e (UHR), unit\u00e9 de psychog\u00e9riatrie, USLD et Ehpad \u2013 offre diverses possibilit\u00e9s de prise en charge de la personne handicap\u00e9e vieillissante en fonction de ses besoins, des missions de chaque unit\u00e9 et des places disponibles.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les r\u00e9sidents b\u00e9n\u00e9ficient en outre de l\u2019organisation du CHL et de ses services (caf\u00e9t\u00e9ria, coiffeuse, navette\u2026).<\/p>\n

Un staff administratif, technique et logistique complet<\/h1>\n

La MAS et le FAM acc\u00e8dent plus facilement \u00e0 des prestations compl\u00e8tes, que ce soit en termes de services logistiques, techniques, informatiques, financiers, de ressources humaines ou \u00e9conomiques. La r\u00e9alisation de travaux est facilit\u00e9e, les co\u00fbts sont diminu\u00e9s. Les ressources administratives importantes permettent l\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019expertise pluriprofessionnelle et une meilleure r\u00e9activit\u00e9 aux changements de r\u00e9glementation, aux besoins de recrutement ou de remplacement. La gestion des ressources humaines, notamment, s\u2019en trouve facilit\u00e9e par l\u2019int\u00e9gration dans un sch\u00e9ma de mobilit\u00e9 professionnelle, dans un plan de formation diversifi\u00e9, l\u2019expertise du service, l\u2019organisation des recrutements, la gestion des carri\u00e8res. La possibilit\u00e9 de b\u00e9n\u00e9ficier de ressources humaines \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019\u00e9tablissement am\u00e9liore les possibilit\u00e9s de remplacement.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les professionnels peuvent s\u2019inscrire dans un parcours diversifi\u00e9, tant par les activit\u00e9s propos\u00e9es par le CHL que par les opportunit\u00e9s d\u2019\u00e9volution de carri\u00e8re en lien avec la formation continue et promotionnelle. La pluriprofessionnalit\u00e9 ainsi offerte am\u00e9liore la mont\u00e9e en comp\u00e9tence en enrichissant les pratiques.\u00a0<\/span><\/p>\n

La s\u00e9paration des budgets entra\u00eene la refacturation des prestations r\u00e9alis\u00e9es sur les budgets annexes. Si chaque structure est ind\u00e9pendante d\u2019un point de vue budg\u00e9taire, il n\u2019en reste pas moins que le contexte global de l\u2019\u00e9tablissement influe sur les priorit\u00e9s accord\u00e9es, parfois au d\u00e9triment du secteur m\u00e9dico-social. L\u2019organisation g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019\u00e9tablissement, pyramidale, complexifie la lecture des donn\u00e9es pour le m\u00e9dico-social, que ce soit pour les partenaires ext\u00e9rieurs comme en interne.\u00a0<\/span><\/p>\n

Culture m\u00e9dico-sociale et sanitaire<\/h1>\n

Entre opposition et compl\u00e9mentarit\u00e9<\/h2>\n

La culture m\u00e9dico-sociale a d\u00fb se cr\u00e9er un espace au sein de l\u2019\u00e9tablissement en g\u00e9n\u00e9ral, et au sein de la MAS et du FAM en particulier. Changer la d\u00e9nomination des unit\u00e9s n\u2019a pas suffi \u00e0 changer de culture, d\u2019autant que les professionnels \u00e9taient les m\u00eames et tous issus du secteur sanitaire. Qui plus est, les b\u00e2timents ont \u00e9t\u00e9 con\u00e7us dans une perspective hospitali\u00e8re et non m\u00e9dico-sociale. \u00c0 ce sujet, il existe un manque d\u2019\u00e9tudes ergonomiques qui permettraient d\u2019am\u00e9liorer l\u2019adaptation des locaux lors des restructurations ou constructions. Au fil du temps, d\u2019autres professionnels sont venus enrichir les \u00e9quipes d\u2019une nouvelle vision\u2009: \u00e9ducateurs, aides m\u00e9dico-psychologiques, psychomotriciens, entre autres, ont contribu\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9volution des prises en charge dans un objectif d\u2019accompagnement \u00e9ducatif dans le projet de vie de la personne. Si la priorit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 longtemps laiss\u00e9e au sanitaire, on assiste ces derni\u00e8res ann\u00e9es \u00e0 un r\u00e9\u00e9quilibrage. La maladie psychique est devenue une \u00ab\u2009comorbidit\u00e9\u2009\u00bb du handicap, et non l\u2019inverse, ce qui change la philosophie de la prise en charge de la personne. Un retour du sanitaire a pu \u00eatre observ\u00e9 \u00e0 l\u2019occasion de la crise de Covid-19, mais en soulignant certains manques, tels que l\u2019inadaptation des salles de soins et la m\u00e9connaissance des circuits d\u2019\u00e9vacuation des d\u00e9chets ou de la gestion de crise. Il sera n\u00e9cessaire, en sortie de crise, de s\u2019interroger sur ce qui a \u00e9t\u00e9 relev\u00e9 afin d\u2019am\u00e9liorer l\u2019accompagnement global du r\u00e9sident, dans le respect de son projet de vie, sans omettre le volet soins, mais en donnant la primaut\u00e9 au projet personnalis\u00e9 favorisant la citoyennet\u00e9, c\u0153ur de m\u00e9tier du m\u00e9dico-social.\u00a0<\/span><\/p>\n

Perspectives<\/h1>\n

L\u2019enjeu de la fili\u00e8re m\u00e9dico-sociale handicap au centre hospitalier de Lannemezan consiste \u00e0 poursuivre l\u2019ouverture vers l\u2019ext\u00e9rieur, ainsi qu\u2019\u00e0 se faire conna\u00eetre et reconna\u00eetre par les acteurs du territoire en tant que structure partie prenante du maillage territorial. Le d\u00e9veloppement des partenariats pourrait fluidifier les parcours en d\u00e9centrant les prises en charge. Ce qui n\u00e9cessitera sans doute des engagements de la part de l\u2019\u00e9tablissement en termes de suivi des personnes par une \u00e9quipe d\u00e9di\u00e9e \u00e9ventuellement, par la garantie d\u2019un retour possible au CHL ou par l\u2019organisation de s\u00e9jours de r\u00e9pit. Il convient de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 d\u2019autres modes d\u2019accompagnement tels les appartements de coordination th\u00e9rapeutiques ou l\u2019habitat inclusif. Ces nouvelles modalit\u00e9s entrent pleinement dans la strat\u00e9gie quinquennale de transformation de l’offre m\u00e9dico-sociale et le nouveau mode de financement en exp\u00e9rimentation, Serafin-PH. La reconnaissance de l\u2019expertise du CHL, la pluriprofessionnalit\u00e9 et l\u2019interdisciplinarit\u00e9 sont sources de l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de l\u2019accompagnement des personnes.<\/p>\n