{"id":44722,"date":"2022-03-01T16:21:38","date_gmt":"2022-03-01T15:21:38","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44722"},"modified":"2022-03-30T11:16:14","modified_gmt":"2022-03-30T09:16:14","slug":"disparition-du-tableau-blanc-au-bloc-operatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/disparition-du-tableau-blanc-au-bloc-operatoire\/","title":{"rendered":"Disparition du tableau blanc au bloc op\u00e9ratoire"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 15<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le discours sur le changement fait flor\u00e8s dans l\u2019h\u00f4pital-entreprise contemporain. Derri\u00e8re les difficult\u00e9s et maux de l\u2019h\u00f4pital public se nicherait un vaste probl\u00e8me organisationnel et d\u2019efficience, une lecture techno-gestionnaire o\u00f9 le num\u00e9rique et l\u2019innovation constituent autant de \u00ab\u2009valeurs cardinales\u2009\u00bb mais qui occulte le manque de moyens humains ou financiers(2)<\/sup>. Dans ce paradigme, tout comportement dubitatif ou peu favorable \u00e0 une \u00e9volution est rapidement qualifi\u00e9 de \u00ab\u2009r\u00e9sistance au changement\u2009\u00bb, une expression qui tend \u00e0 d\u00e9valuer ipso facto de telles conduites, consid\u00e9r\u00e9es comme le sympt\u00f4me d\u2019un archa\u00efsme, de l\u2019irrationalit\u00e9 ou du corporatisme contre-productif d\u2019une minorit\u00e9. Le concept de r\u00e9sistance au changement est d\u2019autant plus probl\u00e9matique qu\u2019il n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 op\u00e9rationnalis\u00e9 et que les manifestations auxquelles il renvoie apparaissent bien plus vastes et signifiantes(3)<\/sup>.<\/p>\n

Nous revenons ici sur un \u00e9v\u00e8nement qui a marqu\u00e9 au printemps 2021 le d\u00e9but d\u2019un terrain ethnographique pour notre th\u00e8se de sociologie\u00a0sur les transformations contemporaines de l\u2019activit\u00e9 op\u00e9ratoire\u2009: le remplacement du tableau blanc figurant le programme op\u00e9ratoire hebdomadaire du bloc par un \u00e9cran d\u2019ordinateur reli\u00e9 \u00e0 un logiciel de gestion patient. Ce changement, organisationnel autant que de pratique professionnelle, a suscit\u00e9 de vifs d\u00e9bats et un \u00e9moi certain au sein du personnel param\u00e9dical, conduisant \u00e0 des mobilisations collectives et des r\u00e9actions affectives particuli\u00e8rement fortes le jour de l\u2019enl\u00e8vement du tableau blanc. L\u2019\u00e9v\u00e8nement nous a souvent \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9 comme l\u2019exemple paradigmatique des \u00ab\u2009r\u00e9sistances au changement\u2009\u00bb ayant cours au bloc op\u00e9ratoire. Aussi nous est-il paru int\u00e9ressant d\u2019en interroger plus profond\u00e9ment les significations, de surcro\u00eet alors que les recherches en sciences sociales sur l\u2019h\u00f4pital tendent \u00e0 privil\u00e9gier les changements structurels majeurs, au d\u00e9triment de la pluralit\u00e9 de \u00ab\u2009petits changements\u2009\u00bb qui affectent le travail quotidien des \u00e9quipes.<\/p>\n

R\u00e9sistance au changement, vacuit\u00e9 d\u2019un concept<\/h1>\n

Les th\u00e9ories du changement ont longtemps d\u00e9consid\u00e9r\u00e9 les circonstances, facteurs et processus d\u2019adh\u00e9sion au changement. Ainsi du mod\u00e8le du psychologue Kurt Lewin (1951), qui d\u00e9crit le changement comme la r\u00e9sultante de trois phases \u2013 abandon des gestes professionnels (d\u00e9cristallisation), exp\u00e9rimentation des nouveaux r\u00e9flexes (transition) et transformation des nouvelles pratiques en automatisme (recristallisation)(4)<\/sup>. Longtemps h\u00e9g\u00e9monique, ce mod\u00e8le sous-tend que le changement de pratiques conduit \u00e0 un changement d\u2019attitudes, une perspective aujourd\u2019hui d\u00e9consid\u00e9r\u00e9e par la psychologie.<\/p>\n

Depuis les ann\u00e9es 1950, les tenants de l\u2019\u00e9cole de Chicago invitent plut\u00f4t \u00e0 une approche syst\u00e9mique et interactionniste du rapport au changement. Pla\u00e7ant la communication interpersonnelle au centre, ces th\u00e9oriciens soulignent combien tout comportement humain a une valeur communicative et insistent sur l\u2019importance des relations de l\u2019individu avec son environnement, plut\u00f4t que sur l\u2019interpr\u00e9tation de sa personnalit\u00e9 ou de ses dires. Plut\u00f4t que d\u2019investiguer les causes profondes d\u2019une situation, il importe pour ces derniers de partir du pr\u00e9sent, des comportements des acteurs, et d\u2019en comprendre la r\u00e9sonance interne, soit le sens donn\u00e9 aux relations en fonction du type d\u2019activit\u00e9s de l\u2019organisation.<\/p>\n

Ces conceptions ont infus\u00e9 les approches d\u00e9sormais dominantes dans les sciences sociales quant \u00e0 l\u2019\u00e9tude du changement dans l\u2019univers professionnel, parmi lesquelles nous retiendrons la psychodynamique du travail et la sociologie des organisations.\u00a0<\/span><\/p>\n

Depuis les ann\u00e9es 1970, la psychodynamique du travail propose, pour reprendre les termes du psychiatre Christophe\u00a0Desjours, une \u00ab\u2009analyse dynamique des processus psychiques mobilis\u00e9s par la confrontation du sujet \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 du travail(5)<\/sup>\u2009\u00bb. Soulignant combien le pouvoir n\u2019est pas un attribut mais une relation, la sociologie des organisations est venue quant \u00e0 elle insister sur les jeux de pouvoir, montrant combien les acteurs ne partagent pas toujours les objectifs de leur structure et cherchent bien souvent, en d\u00e9pit des contraintes et d\u2019une rationalit\u00e9 limit\u00e9e, \u00e0 maintenir voire d\u00e9velopper la marge de man\u0153uvre dont ils disposent. Alors que tout changement vient d\u00e9stabiliser ces lignes de pouvoir informelles, la position des acteurs d\u00e9pend ainsi largement de l\u2019\u00e9valuation qu\u2019ils font du changement par rapport \u00e0 leurs acquis. Plus r\u00e9cemment, dans la lign\u00e9e du psychosociologue Karl E. Weick, un courant insiste plus particuli\u00e8rement sur la construction de sens individuelle et collective inh\u00e9rente au processus de changement.<\/p>\n

C\u2019est \u00e0 un renversement de postulat que nous sommes ainsi appel\u00e9s. Plut\u00f4t que de disqualifier celles et ceux qui sont r\u00e9fractaires au changement, c\u2019est l\u2019initiateur du changement qui est consid\u00e9r\u00e9 comme producteur de r\u00e9sistance, du fait d\u2019un manque de l\u00e9gitimit\u00e9, de p\u00e9dagogie ou de concertation sur ledit projet. La r\u00e9sistance au changement appara\u00eet dans ce cadre comme une ressource, le t\u00e9moin rationnel d\u2019un probl\u00e8me ou d\u2019un risque per\u00e7u au changement, le signe d\u2019un engagement des acteurs dans celui-ci autant que la source de potentielles pistes pour l\u2019am\u00e9liorer(6)<\/sup>.<\/p>\n

Le tout doit \u00eatre pris en consid\u00e9ration dans le contexte sp\u00e9cifique de l\u2019h\u00f4pital et du bloc op\u00e9ratoire. Bureaucratie professionnelle, l\u2019h\u00f4pital pr\u00e9sente notamment une forte autonomie du centre op\u00e9rationnel (m\u00e9decins et soignants), une identification des professionnels de sant\u00e9 \u00e0 leur profession plus qu\u2019\u00e0 leur h\u00f4pital, et des hi\u00e9rarchies parall\u00e8les (corps m\u00e9dical et param\u00e9dical, cadres de sant\u00e9, administratifs, etc.), autant d\u2019\u00e9l\u00e9ments susceptibles de rendre les professionnels de sant\u00e9 peu enclins \u00e0 acc\u00e9der aux changements promus par la direction ou la technostructure(7)<\/sup>. En son sein, le bloc op\u00e9ratoire constitue une enclave qui a \u00e9t\u00e9 longtemps dot\u00e9e d\u2019une autonomie organisationnelle importante et d\u2019une culture forte, v\u00e9ritable communaut\u00e9 endog\u00e8ne o\u00f9 les solidarit\u00e9s comme les identit\u00e9s professionnelles se tissent moins dans les interactions avec le patient, inconscient la plupart du temps, que dans un rapport intra et interprofessionnel(8)<\/sup>. Si, au sein de l\u2019h\u00f4pital, le bloc a concentr\u00e9 ces derni\u00e8res d\u00e9cennies un grand nombre de changements organisationnels, notamment li\u00e9s au tournant gestionnaire de l\u2019h\u00f4pital (d\u00e9marche de qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des soins, optimisation du fonctionnement, etc.), il constitue de fait un monde communautaire aux usages tr\u00e8s codifi\u00e9s, et l\u2019on rappellera que la chirurgie est souvent d\u00e9crite, pour reprendre les termes de l\u2019anthropologue Marie-Christine\u00a0Pouchelle, comme un milieu \u00ab\u2009aussi avide d\u2019innovations techniques que r\u00e9sistant au changement socioprofessionnel(9)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n

Pr\u00e9cisons enfin combien le programme op\u00e9ratoire constitue, au sein du bloc, la convergence d\u2019enjeux multiples\u2009: point d\u2019interface entre la demande de soins et l\u2019offre m\u00e9dico–soignante, point de rencontre entre les urgences chirurgicales et la faisabilit\u00e9 anesth\u00e9sique, mais aussi enjeu de divergences entre ceux qui veulent \u00ab\u2009finir leur journ\u00e9e\u2009\u00bb et ceux qui veulent \u00ab\u2009finir leur programme\u2009\u00bb et point d\u2019accrochage entre les l\u00e9gitimit\u00e9s et rh\u00e9toriques professionnelles du monde m\u00e9dical et celles du monde administratif (cadres de bloc). Symbole pour certains de la rationalisation des soins et de la perte de sens induite par les r\u00e9centes r\u00e9formes de l\u2019h\u00f4pital, le programme op\u00e9ratoire est de fait l\u2019objet de discussions passionn\u00e9es et d\u2019implicites transactions en coulisses, et constitue un des principaux outils de travail des cadres ou infirmiers r\u00e9gulateurs, qui s\u2019astreignent \u00e0 en maintenir la \u00ab\u2009ma\u00eetrise, stabilit\u00e9 et r\u00e9gularit\u00e9(10)<\/sup>\u2009\u00bb malgr\u00e9 les multiples al\u00e9as de l\u2019activit\u00e9 quotidienne.<\/p>\n

Le bloc op\u00e9ratoire, une communaut\u00e9 endog\u00e8ne o\u00f9 les solidarit\u00e9s comme les identit\u00e9s professionnelles se tissent moins dans les interactions avec le patient, inconscient la plupart du temps, que dans un rapport intra et interprofessionnel.<\/p><\/blockquote>\n

Cas d\u2019\u00e9tude\u2009: la disparition du tableau blanc au bloc op\u00e9ratoire du CHB<\/h1>\n

Le contexte du bloc o\u00f9 se d\u00e9roule notre terrain \u2013 le centre h\u00e9pato-biliaire de l\u2019h\u00f4pital Paul-Brousse (Villejuif, AP-HP) \u2013 se doit d\u2019\u00eatre pr\u00e9cis\u00e9. Il s\u2019agit d\u2019un petit bloc de CHU (cinq\u00a0salles), mono-disciplinaire (chirurgie h\u00e9pato-biliaire), o\u00f9 le turn-over des \u00e9quipes s\u2019av\u00e8re faible et les relations interpersonnelles particuli\u00e8rement fortes. Les \u00e9quipes y sont port\u00e9es par une culture de l\u2019excellence et du d\u00e9passement de soi, li\u00e9e au rayonnement historique de l\u2019\u00e9tablissement, pionnier dans l\u2019av\u00e8nement de la transplantation h\u00e9patique.<\/p>\n

Jusqu\u2019au printemps 2021, le programme op\u00e9ratoire hebdomadaire (nature de l\u2019intervention et dur\u00e9e pr\u00e9visionnelle, identit\u00e9 du patient et des personnels affect\u00e9s en salle, etc.) \u00e9tait indiqu\u00e9 sur un grand tableau blanc, mesurant plusieurs m\u00e8tres de long et pr\u00e9sent depuis la construction du b\u00e2timent, au d\u00e9but des ann\u00e9es 1990. Un protocole tacite voulait que le remplissage du tableau incombe aux infirmiers\/\u00e8res de bloc op\u00e9ratoire dipl\u00f4m\u00e9s\/es d\u2019\u00c9tat (Ibode) de garde le week-end. Ces derniers\/\u00e8res se trouvaient ainsi en mesure de se positionner et de positionner leurs coll\u00e8gues sur les interventions programm\u00e9es, les infirmiers\/\u00e8res anesth\u00e9sistes dipl\u00f4m\u00e9s\/es d\u2019\u00c9tat (Iade) se chargeant ensuite de faire de m\u00eame concernant leurs coll\u00e8gues. Le tableau blanc servait plus largement pour les cadres et les infirmiers\/\u00e8res d\u2019outil de transmission de l\u2019information, en sus du cahier de bloc\u2009; y \u00e9taient notamment consign\u00e9s les pr\u00e9l\u00e8vements de greffons en cours, la pr\u00e9sence de repr\u00e9sentants commerciaux ou stagiaires, les probl\u00e9matiques li\u00e9es au mat\u00e9riel (indisponibilit\u00e9, rupture de stock, etc.).<\/p>\n

Dans la continuit\u00e9 du programme de transformation num\u00e9rique initi\u00e9 par l\u2019AP-HP, qui s\u2019articule notamment autour du d\u00e9ploiement d\u2019un dossier patient unique par le biais de la solution Orbis, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 que ce tableau blanc serait remplac\u00e9 au profit d\u2019une solution standardis\u00e9e et respectueuse du nouveau cadre r\u00e9glementaire en mati\u00e8re de traitement et protection des donn\u00e9es (RGPD). Ce changement, \u00e9manant d\u2019imp\u00e9ratifs issus de l\u2019organisation centrale, a \u00e9t\u00e9 impuls\u00e9 au bloc op\u00e9ratoire par une nouvelle cadre de sant\u00e9, dans la continuit\u00e9 d\u2019une r\u00e9organisation plus large \u2013 red\u00e9finition du circuit du propre et du sale, changement de certaines normes d\u2019instrumentation \u2013 d\u00e9crite comme d\u00e9stabilisante par les \u00e9quipes.<\/p>\n

Notre propos repose sur des s\u00e9quences d\u2019observations ethnographiques men\u00e9es au printemps et \u00e0 l\u2019automne 2021 au bloc op\u00e9ratoire, et sur 28\u00a0entretiens semi-directifs r\u00e9alis\u00e9s au printemps avec l\u2019ensemble des parties prenantes du bloc (chirurgiens\/nes, infirmiers\/\u00e8res, anesth\u00e9sistes, aides-soignants\/es, cadre de sant\u00e9, secr\u00e9taires, etc.). Les entretiens avec huit Ibode et une cadre de sant\u00e9 sont tout particuli\u00e8rement mobilis\u00e9s ici(11)<\/sup>.<\/p>\n

Des difficult\u00e9s d\u2019usage av\u00e9r\u00e9es<\/h2>\n

Au CHB, la disparition du tableau a \u00e9t\u00e9 diversement appr\u00e9ci\u00e9e par les \u00e9quipes param\u00e9dicales. Pour certaines Ibode, notamment les plus novices dans le service et celles pass\u00e9es par d\u2019autres blocs, moins accoutum\u00e9es \u00e0 ce tableau, aux rituels associ\u00e9s et qui avaient connu des blocs o\u00f9 la solution Orbis \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 d\u00e9ploy\u00e9e, le changement n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement impactant. Ainsi que l\u2019explique l\u2019une d\u2019elles, \u00ab\u2009je n\u2019\u00e9tais pas l\u00e0 depuis tr\u00e8s, tr\u00e8s longtemps, donc je n\u2019avais pas une grande habitude des tableaux blancs et je n\u2019y \u00e9tais pas attach\u00e9e autant que certaines personnes. \u00c7a m\u2019\u00e9tait plut\u00f4t \u00e9gal en fait, \u00e7a m\u2019\u00e9tait \u00e9gal. Je n\u2019avais pas de grandes attaches avec ces tableaux blancs. Effectivement, je trouvais \u00e7a pratique de pouvoir rajouter des informations \u00e0 la main, mais j\u2019avais connu des blocs o\u00f9 il n\u2019y avait pas de tableaux comme \u00e7a, donc \u00e7a ne me choquait pas\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

Certaines infirmi\u00e8res \u00e9voquent les avantages offerts par la nouvelle solution, en mati\u00e8re d\u2019efficience (remplissage moins chronophage), de lisibilit\u00e9 et de validit\u00e9 des informations.<\/p>\n

Pour d\u2019autres membres du bloc \u2013 notamment des Ibode et Iade disposant d\u2019une certaine anciennet\u00e9 dans le service \u2013, ce changement a \u00e9t\u00e9 v\u00e9cu plus difficilement. Les griefs rapport\u00e9s \u00e9taient multiples\u2009: une perspective uniquement journali\u00e8re (et non plus hebdomadaire), offrant une moindre possibilit\u00e9 de projection dans le temps, un acc\u00e8s plus complexe aux changements affectant le programme op\u00e9ratoire (d\u00e9placement d\u2019intervention, changement d\u2019op\u00e9rateur ou du personnel affect\u00e9 en salle, etc.), le caract\u00e8re lacunaire de certains \u00e9l\u00e9ments (par exemple l\u2019absence de mention des personnes attribu\u00e9es en salle), des difficult\u00e9s li\u00e9es \u00e0 l\u2019utilisation du nouvel \u00e9cran (bugs fr\u00e9quents, actualisation r\u00e9guli\u00e8re n\u00e9cessaire avec une souris d\u2019ordinateur pour \u00e9viter l\u2019extinction de l\u2019\u00e9cran, etc.). Comme l\u2019explique une Ibode, \u00ab\u2009c\u2019est dommage qu\u2019on n\u2019ait plus la vue sur la semaine, \u00e0 part \u00e7a\u2026 Et puis, sur le tableau blanc, on voyait les changements. Parce que l\u00e0, on voit, sur le d\u00e9but de semaine, un tas d\u2019op\u00e9rations, et puis tout d\u2019un coup, y\u2019en a moins, \u00e7a a disparu\u2009; \u201ctiens, qu\u2019est-ce qui est arriv\u00e9\u2009?\u201d Parce qu\u2019avant, c\u2019\u00e9tait ray\u00e9, report\u00e9, on savait les causes, alors que l\u00e0, tout d\u2019un coup, \u00e7a a disparu. On ne sait pas pourquoi. C\u2019est un peu dommage. On s\u2019habitue hein, et\u2026 Et puis cet \u00e9cran, il faut toujours, toujours essayer de l\u2019actualiser. Au moins, le tableau, il \u00e9tait \u00e9crit, il \u00e9tait \u00e9crit quoi, l\u00e0, si tu ne vas pas remuer la souris, \u00e7a dispara\u00eet. Mettre deux lignes de code pour ravoir l\u2019\u00e9cran, c\u2019est chiant. L\u2019informatique, c\u2019est bien, mais des fois, c\u2019est chiant hein, c\u2019est chiant\u2009\u00bb.<\/p>\n

En reprenant le mod\u00e8le d\u2019acceptation de la technologie, qui vise \u00e0 pr\u00e9dire l\u2019utilisation d\u2019une application informatique par un utilisateur, certains crit\u00e8res semblent avoir \u00e9t\u00e9 d\u00e9consid\u00e9r\u00e9s lors du d\u00e9ploiement de la solution, parmi lesquels la pertinence de la solution pour le travail \u00e0 effectuer, la facilit\u00e9 d\u2019utilisation per\u00e7ue, le degr\u00e9 de qualit\u00e9 per\u00e7ue du travail r\u00e9alis\u00e9 en ayant recours \u00e0 la solution, ou encore la perception du contr\u00f4le externe, soit le niveau de soutien organisationnel et technique dont un utilisateur pense pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier en utilisant la solution(12)<\/sup>. N\u00e9anmoins, les difficult\u00e9s d\u2019usage rapport\u00e9es ici, et le d\u00e9faut d\u2019information et de p\u00e9dagogie sur les motivations de ce changement, largement soulign\u00e9 par les personnes interrog\u00e9es, ne sauraient expliquer selon nous la vivacit\u00e9 des r\u00e9actions. Ainsi que le relate la cadre qui a pilot\u00e9 ce changement\u2009: \u00ab\u2009Vraiment, ils l\u2019ont v\u00e9cu comme\u2026 Ah oui \u00e7a a \u00e9t\u00e9 dramatique aussi pour l\u2019\u00e9quipe chirurgicale, pour l\u2019\u00e9quipe de panseuses. \u00c7a a \u00e9t\u00e9 un drame de passer \u00e0 tout, \u00e0 100\u2009% digital. Pour elles, elles avaient la relique, le tableau blanc sur lequel on \u00e9crit des gribouillis, et moi je supportais pas \u00e7a. [\u2026] Mais le jour de son d\u00e9part, c\u2019\u00e9tait quelque chose [rires]. Le jour o\u00f9 ils l\u2019ont d\u00e9mont\u00e9, \u00e7a a \u00e9t\u00e9 quelque chose [rires]. [\u2026] Elles \u00e9taient l\u00e0, \u00e0 prendre en photo, \u00e0 s\u2019agripper au tableau. Mais pourquoi Madame [nom de la cadre]\u2009? Mais vous \u00eates s\u00fbre, on ne peut pas mettre et le tableau et les \u00e9crans\u2009? La n\u00e9gociation jusqu\u2019au bout, les chirurgiens aussi\u2009!\u2009\u00bb<\/p>\n

La perte d\u2019un aiguillon,\u00a0synonyme de prise et ma\u00eetrise temporelle\u00a0<\/span><\/h2>\n

La profession infirmi\u00e8re oscille historiquement, observe le sociologue Fran\u00e7ois Dubet, entre une \u00ab\u2009volont\u00e9 d\u2019arrachement au mod\u00e8le charitable et religieux\u2009\u00bb qui l\u2019a vue na\u00eetre et une attirance contrari\u00e9e pour le mod\u00e8le technicien de la m\u00e9decine scientifique, dont elle ne fait pas pleinement partie et qui peut s\u2019av\u00e9rer antith\u00e9tique aux valeurs du care qu\u2019elle incarne(13)<\/sup>. Au sein d\u2019un champ infirmier d\u00e9sormais fragment\u00e9, notamment par des dynamiques de professionnalisation croissante, les Ibode incarnent le p\u00f4le technicien. Cette dimension technique et les comp\u00e9tences acquises par le surcro\u00eet de formation sont au c\u0153ur de la rh\u00e9torique de la profession, et souvent oppos\u00e9es au relationnel avec les patients et les familles des services classiques, v\u00e9cu comme peu valorisant, source d\u2019un travail \u00e9motionnel cons\u00e9quent et usant, une forme de dirty work(14)<\/sup> (sale travail) contre lequel un certain nombre d\u2019Ibode semblent construire leur identit\u00e9 professionnelle.<\/p>\n

Si cette dimension technique du m\u00e9tier d\u2019Ibode (asepsie, instrumentation, manipulation des machines, etc.) est \u00e9vidente dans le quotidien de l\u2019activit\u00e9 du bloc, le travail r\u00e9el des Ibode nous semble tout autant se construire sur l\u2019id\u00e9e de conjurer la d\u00e9sorganisation et de cr\u00e9er un peu de stabilit\u00e9, de facilit\u00e9, de s\u00e9curit\u00e9 dans un environnement sur-sollicitant, o\u00f9 l\u2019incertitude s\u2019av\u00e8re au c\u0153ur de l\u2019op\u00e9ration chirurgicale.
\n\u00ab\u2009Le job de la circulante, c\u2019est d\u2019avoir deux temps d\u2019avance sur la chirurgie, l\u2019instrumentiste, un temps d\u2019avance\u2009\u00bb constitue ainsi un motto qui nous a souvent \u00e9t\u00e9 r\u00e9p\u00e9t\u00e9 au bloc.<\/p>\n

Dans ce contexte, le r\u00f4le du programme op\u00e9ratoire est loin d\u2019\u00eatre anodin. Sa situation spatiale au CHB t\u00e9moigne du point nodal qu\u2019il rev\u00eat\u2009: au milieu du couloir conduisant aux cinq salles du bloc, \u00e0 deux pas des escaliers amenant vers les vestiaires et d\u2019o\u00f9 arrivent les \u00e9quipes, en face du bureau des cadres et de la secr\u00e9taire de bloc, proche des couloirs d\u2019o\u00f9 convergent les brancardiers et aides-soignants. Il est de fait immanquable et ais\u00e9ment consultable au cours des multiples d\u00e9placements entre salles qui caract\u00e9risent l\u2019activit\u00e9 du bloc.<\/p>\n

Consulter le tableau blanc pour conna\u00eetre les interventions en cours et \u00e0 venir, savoir o\u00f9 sont affect\u00e9s les coll\u00e8gues, les raisons pour lesquelles tel cong\u00e9lateur est en panne ou telle pince monopolaire est en rupture de stock constitue un geste professionnel des plus rudimentaires et r\u00e9currents au bloc, souvent m\u00eame le premier r\u00e9alis\u00e9 par les \u00e9quipes \u00e0 leur arriv\u00e9e. La lecture du tableau blanc et la consignation d\u2019informations sur celui-ci, \u00e0 destination du reste des \u00e9quipes, s\u2019av\u00e8rent ainsi aussi bien une forme d\u2019automatisme et un rite matinal d\u2019arriv\u00e9e qu\u2019un geste professionnel favorisant le partage et la transversalit\u00e9 des informations, une mani\u00e8re de lutter contre les rumeurs et autres formes de \u00ab\u2009contagion \u00e9motionnelle(15)<\/sup>\u2009\u00bb qui ont souvent cours au bloc, ainsi qu\u2019une forme d\u2019entraide informelle pour aider les coll\u00e8gues \u00e0 ne pas se faire \u00ab\u2009engueuler\u2009\u00bb sur le vif du champ op\u00e9ratoire par le chirurgien.\u00a0<\/span><\/p>\n

C\u2019est au vu de ces multiples usages routiniers que l\u2019on peut comprendre l\u2019insistance des infirmi\u00e8res, au cours des entretiens, sur la dimension pratique, fluide, efficace d\u2019un tableau de surcro\u00eet moins prompt aux bugs et dysfonctionnements techniques que les nouveaux \u00e9crans. Mais aussi la sortie de sa zone de confort, la d\u00e9sorientation, au sens premier, spatial, comme au sens m\u00e9taphorique, induite par sa disparition. Ainsi d\u2019une Ibode nous d\u00e9crivant ses coll\u00e8gues Iade comme perdus et d\u00e9boussol\u00e9s\u2009: \u00ab\u2009Les Iade, qui ont l\u2019habitude de voir le tableau, et l\u00e0 il n\u2019y est plus, ils ne savent pas o\u00f9 aller, ils demandent \u00e0 qui\u2009? Ils demandent \u00e0 nous\u2026\u2009\u00bb, d\u00e9plorant par la m\u00eame occasion qu\u2019on leur assigne ainsi un r\u00f4le de \u00ab secr\u00e9taire\u2009\u00bb et \u00ab\u2009standardiste\u2009\u00bb jug\u00e9 d\u00e9valorisant.<\/p>\n

\u00abL\u2019affaire du tableau blanc\u2009: quand la prise de d\u00e9cision horizontale et sans consultation des parties prenantes
\nse double d\u2019un manque d\u2019explicitation des motivations du changement.<\/p><\/blockquote>\n

\u2026\u2009mais aussi d\u2019un espace interstitiel de sociabilit\u00e9s\u00a0<\/span><\/h2>\n

On ne saurait toutefois r\u00e9duire la consultation et la modification du tableau blanc \u00e0 un banal geste d\u2019efficacit\u00e9 professionnelle. Tout geste constitue une mani\u00e8re d\u2019engager son corps dans les activit\u00e9s, et ce recours aux techniques du corps, cette m\u00e9diation par la technique est l\u2019une des voies d\u2019objectivation de notre identit\u00e9, celle-ci ayant continuellement besoin d\u2019une \u00ab\u2009authentification \u00e9chappant \u00e0 la subjectivit\u00e9(16)<\/sup>\u2009\u00bb. De fait, loin d\u2019une banale remise en cause d\u2019une action individuelle, \u00ab\u2009en pr\u00f4nant un changement de gestes dans le travail, on bouleverse une modalit\u00e9 d\u2019inscription du sujet dans la soci\u00e9t\u00e9 et, au-del\u00e0, on atteint jusqu\u2019\u00e0 la personne et \u00e0 son identit\u00e9(17)<\/sup>\u2009\u00bb, remarquent Christophe\u00a0Desjours, Pascale Molinier et Dominique Dessors, soulignant combien ces techniques du corps sont pour beaucoup inconscientes.<\/p>\n

De fait, le tableau blanc s\u2019av\u00e9rait un rep\u00e8re spatio-temporel et un important espace de socialisation (notamment \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e des \u00e9quipes t\u00f4t le matin, au moment de la pr\u00e9paration des salles avant arriv\u00e9e des chirurgiens et induction anesth\u00e9sique des premiers patients), le t\u00e9moin de solidarit\u00e9s et d\u2019interventions collectives et d\u00e9mocratiques, qui apparaissent d\u2019autant plus flagrantes face au sentiment de passivit\u00e9 et d\u2019impuissance provoqu\u00e9 par l\u2019\u00e9cran. Le tableau blanc \u00e9tait en un sens la machine \u00e0 caf\u00e9 du bloc, une zone de \u00ab\u2009travail\/non-travail\u2009\u00bb, un espace interstitiel o\u00f9 la banalit\u00e9 des \u00e9changes du quotidien se m\u00eale \u00e0 l\u2019intime des confessions et aux d\u00e9bats sur les pratiques professionnelles, le tout s\u2019av\u00e9rant un puissant vecteur de la \u00ab\u2009fabrique de l\u2019\u00e9quipe(18)<\/sup>\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

Une identit\u00e9 paul-broussienne en danger\u2009?<\/h2>\n

Il est \u00e9galement important d\u2019insister \u00e0 ce stade sur le fait que ce tableau blanc constituait pour beaucoup l\u2019un des multiples tenants d\u2019une identit\u00e9 \u00ab\u2009paul-broussienne\u2009\u00bb particuli\u00e8rement forte. Si, ainsi que le remarque Ivan\u00a0Sainsaulieu, \u00ab\u2009il n\u2019est pas de lieu hospitalier o\u00f9 les soignants disent plus \u201cnous\u201d que dans un bloc op\u00e9ratoire\u2009\u00bb, l\u2019identit\u00e9 collective du CHB appara\u00eet particuli\u00e8rement pr\u00e9gnante, ins\u00e9parable des diff\u00e9rentes prouesses chirurgicales qui ont ponctu\u00e9 son histoire\u2009: premi\u00e8re greffe mondiale d\u2019un enfant avec un foie d\u2019adulte r\u00e9duit en 1984 et premier programme de transplantation \u00e0 donneur vivant d\u2019adulte \u00e0 adulte en 2002, pour ne citer que deux exemples.<\/p>\n

De fait, le tableau blanc, pr\u00e9sent dans le service avant m\u00eame la cr\u00e9ation du b\u00e2timent d\u00e9di\u00e9 (en 1993), semblait incarner aux yeux de certains une forme de continuit\u00e9 historique, le sentiment de poursuivre la m\u00eame aventure, sans rupture, marqu\u00e9e par des routines ancestrales \u2013 remises en cause pour certaines aujourd\u2019hui pour des raisons d\u2019efficience ou d\u2019inad\u00e9quations avec les nouveaux imp\u00e9ratifs sanitaires \u2013 qui ont fait l\u2019excellence du service, qui ont \u00e9t\u00e9 b\u00e2ties et d\u00e9velopp\u00e9es par une \u00e9quipe toujours en place et qui ne sauraient \u00eatre remises en cause sans susciter des protestations certaines.<\/p>\n

Remaniements du pouvoir infirmier<\/h2>\n

Par ailleurs, les ritualit\u00e9s dominicales \u00e9voqu\u00e9es initialement concernant l\u2019attribution des personnes en salle par l\u2019interm\u00e9diaire du tableau blanc constituaient de fait un espace, maigre mais non moins pr\u00e9cieux, de pouvoir pour les Ibode. Pouvoir d\u2019aiguilleur, ainsi que le qualifient les sociologues des organisations Michel Crozier et Erhard \u00a0Friedberg, soit la ma\u00eetrise des flux d\u2019information, le pouvoir de diffuser, mais aussi de d\u00e9vier ou changer la nature de l\u2019information (qu\u2019ils distinguent notamment du pouvoir li\u00e9 au savoir, d\u00e9tenu par l\u2019expert, et de la ma\u00eetrise des relations avec l\u2019environnement, d\u00e9tenu par le marginal s\u00e9cant)(19)<\/sup>. C\u2019est ainsi que l\u2019on peut comprendre certaines des frustrations engendr\u00e9es par les nouveaux \u00e9crans\u00a0: avec la nouvelle solution, les Ibode n\u2019ont pas les acc\u00e8s leur permettant par exemple de changer la salle d\u2019une intervention, ce qui induit non seulement la perte d\u2019un micro-pouvoir d\u00e9cisionnaire, mais aussi une d\u00e9sorientation des acteurs du bloc lorsqu\u2019un changement de salle du jour pour le lendemain (par exemple intervenu en dehors des horaires de travail) ne peut \u00eatre explicitement indiqu\u00e9 aux yeux de tous.<\/p>\n

C\u2019est peut-\u00eatre \u00e0 l\u2019aune de cette triple crise \u2013 perte d\u2019un espace de sociabilisation, identit\u00e9 collective remise en cause, r\u00e8gles du pouvoir infirmier alt\u00e9r\u00e9es \u2013 que l\u2019on peut comprendre les vives r\u00e9actions de certains des acteurs \u2013 chirurgiens\/nes comme infirmiers\/\u00e8res \u2013 telles que la cadre nous les relate\u2009: \u00ab\u2009C\u2019est vraiment un bout du CHB qui part, un morceau du CHB qui part\u2009\u00bb\u2009; \u00ab\u2009Avec vous, une page se tourne\u2009\u00bb, \u00ab C\u2019est pas le mur de Berlin, quoi, mais presque\u2009\u00bb. Et de fait, suite \u00e0 des n\u00e9gociations, le tableau blanc n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 jet\u00e9, comme initialement pr\u00e9vu, mais conserv\u00e9 dans les archives du CHB, certains consid\u00e9rant qu\u2019il pourrait un jour rejoindre un mus\u00e9e.<\/p>\n

Les petits actants, vecteurs de s\u00e9curit\u00e9 ontologique au bloc<\/h2>\n

Cette tentative d\u2019analyse nous semblerait toutefois incompl\u00e8te sans nous interroger sur le r\u00f4le plus profond que joue le tableau, au m\u00eame titre qu\u2019un certain nombre d\u2019objets mat\u00e9riels, non humains, au bloc op\u00e9ratoire. Les objets ont une vie sociale nous dit l\u2019anthropologue am\u00e9ricain Arjun Appadurai, invitant \u00e0 ne pas consid\u00e9rer les marchandises comme les seuls supports de transactions \u00e9conomiques, mais \u00e0 en retracer la richesse de leur existence sociale et culturelle(20)<\/sup>. Appadurai est l\u2019une des incarnations d\u2019un tournant des sciences sociales amorc\u00e9 depuis les ann\u00e9es 1980 et visant \u00e0 rompre avec le prisme constructiviste et symbolique h\u00e9g\u00e9monique pour se (re)tourner vers l\u2019aspect mat\u00e9riel des choses, mais aussi les composantes affectives et \u00e9motionnelles de nos exp\u00e9riences quotidiennes. Tout n\u2019est pas seulement enjeu de construit social ou de rapport de pouvoir, en somme, mais aussi \u2013 entre autres \u2013 d\u2019interactions, tant\u00f4t souhait\u00e9es, tant\u00f4t fortuites, avec les petits actants(21)<\/sup> qui peuplent nos quotidiens.<\/p>\n

Or, dans ce syst\u00e8me sociotechnique complexe et peu int\u00e9gr\u00e9 qu\u2019est le bloc, nombreux sont ces petits objets, petites machines, qui accomplissent un r\u00f4le certain dans l\u2019organisation ou la provision des soins et auxquels les \u00e9quipes vouent un attachement affectif certain. Ce sont les \u00ab\u2009ciseaux merveilleux\u2009\u00bb ou la \u00ab\u2009pince miracle\u2009\u00bb parfois demand\u00e9s par les op\u00e9rateurs aux instrumentistes, dans un f\u00e9tichisme de l\u2019instrument dont Pouchelle remarquait qu\u2019il \u00ab\u2009renvoie non seulement \u00e0 leur identit\u00e9 professionnelle [des chirurgiens], \u00e0 leur image d\u2019eux-m\u00eames, \u00e0 leur diff\u00e9renciation voire \u00e0 la concurrence qu\u2019ils se font entre eux, mais aussi \u00e0 la dimension propitiatoire \u2013 magique donc \u2013 qui entoure toute activit\u00e9 \u00e0 risque(22)\u2009<\/sup>\u00bb.<\/p>\n

Mais ce sont \u00e9galement les couvre-chefs de bloc \u2013 calots vs cagoules, en tissu ou jetable, etc. \u2013, objets de d\u00e9bats fr\u00e9quents t\u00e9moignant des rares interstices de pudeur et d\u2019intimit\u00e9 au bloc, ou bien encore les portes coulissantes des salles de bloc, pour lesquelles certaines infirmi\u00e8res d\u00e9veloppent d\u2019intrigantes typologies \u2013 la \u00ab\u2009fonctionnaire\u2009\u00bb, la \u00ab\u2009paresseuse\u2009\u00bb \u2013 selon leur degr\u00e9 de coulissement. Cette sensibilit\u00e9, cet attachement affectif parfois fort au mat\u00e9riel, au non-humain, est souvent expos\u00e9 avec humour\u00a0; ainsi d\u2019infirmiers\/\u00e8res ou chirurgiens\/nes \u00e9voquant en termes anthropomorphiques le robot avec lequel ils\/elles travailleraient le lendemain\u2009: \u00ab\u2009Oublie pas de lui faire la bise, hein\u2009!\u2009\u00bb Or, loin d\u2019\u00eatre compl\u00e8tement anecdotique, il nous semble dire quelque chose du besoin de ritualit\u00e9s et routines s\u00e9curisantes vectrices d\u2019appropriation, de stabilit\u00e9 et d\u2019une forme de s\u00e9curit\u00e9 ontologique dans un environnement de stress chronique.<\/p>\n

Le sociologue britannique Anthony Giddens \u00e9voque ce concept de s\u00e9curit\u00e9 ontologique pour qualifier, face aux ambivalences et anxi\u00e9t\u00e9s que repr\u00e9sente l\u2019av\u00e8nement de la modernit\u00e9, la confiance que tout un chacun poss\u00e8de dans la permanence de son identit\u00e9 et dans la continuit\u00e9 environnementale (sociale, mat\u00e9rielle) dans lesquels nous \u00e9voluons(23)<\/sup>. Face \u00e0 l\u2019incertitude du quotidien, retrouver les ciseaux magiques, la porte paresseuse ou le tableau blanc nous semble ainsi constituer le creuset d\u2019une forme de s\u00e9curit\u00e9 psychique, d\u2019autant plus n\u00e9cessaire dans un lieu clos o\u00f9 le combat quotidien pour braver la mort semble devoir \u00eatre synonyme pour beaucoup d\u2019un surcro\u00eet de blindage \u00e9motionnel.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

L\u2019affaire du tableau blanc appara\u00eet comme un cas d\u2019\u00e9cole sur les limites des approches organisationnelles top-down, o\u00f9 la prise de d\u00e9cision horizontale et sans consultation des parties prenantes se double d\u2019un manque d\u2019explicitation des motivations du changement, conduisant \u00e0 des frustrations et r\u00e9sistances, mais aussi \u00e0 de multiples rumeurs et \u00e0 une contagion \u00e9motionnelle vive. Elle est aussi un d\u00e9monstrateur des perp\u00e9tuelles strat\u00e9gies de contournement de la base \u2013 en l\u2019occurrence, pr\u00e9cisons par exemple qu\u2019un petit tableau blanc a fini par \u00eatre annex\u00e9 aux \u00e9crans, afin qu\u2019y soient consign\u00e9es toutes les informations annexes que la solution Orbis ne peut indiquer ou pour lesquelles les Ibode n\u2019ont pas les acc\u00e8s informatiques.<\/p>\n

Mais on le voit aussi, le tableau blanc \u00e9tait bien plus qu\u2019un simple canal de diffusion du programme op\u00e9ratoire. Tour \u00e0 tour outil d\u00e9mocratique et espace interstitiel de partage entre professions, pr\u00e9cieux aiguillon de prise sur le r\u00e9el et de ma\u00eetrise temporelle dans un espace d\u2019incertitude perp\u00e9tuelle, \u00e9l\u00e9ment d\u2019affirmation d\u2019un pouvoir infirmier autant que symbole d\u2019une identit\u00e9 collective historique de service, les particules de bois agglom\u00e9r\u00e9es et le m\u00e9lamin\u00e9 composant le tableau, certes moins lourds que les gravats du mur de Berlin, condensaient pour les \u00e9quipes des affects pluriels et puissants. Une \u00e9ni\u00e8me illustration du pouvoir de ces multiples \u00ab\u2009choses\u2009\u00bb, certes inanim\u00e9es mais non moins \u00e9veill\u00e9es, dans nos vies\u2009?<\/p>\n