{"id":44735,"date":"2022-03-01T11:40:33","date_gmt":"2022-03-01T10:40:33","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44735"},"modified":"2022-03-30T11:18:49","modified_gmt":"2022-03-30T09:18:49","slug":"la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/","title":{"rendered":"La gradation des prises en charge ambulatoires"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 8<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Contexte et \u00e9volutions r\u00e9glementaires<\/h1>\n<p>Un premier texte est publi\u00e9 en 2006, la circulaire du 31 ao\u00fbt 2006, dite \u00ab\u2009circulaire fronti\u00e8re<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>\u2009\u00bb, remplac\u00e9e en 2010 par l\u2019\u00ab\u2009instruction fronti\u00e8re<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>\u2009\u00bb. Depuis 2006, les s\u00e9jours sans nuit\u00e9e font partie des priorit\u00e9s nationales de ciblage lors des contr\u00f4les T2A<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>. Les probl\u00e8mes d\u2019ambigu\u00eft\u00e9 d\u2019interpr\u00e9tation de cette instruction fronti\u00e8re sont soulev\u00e9s lors des contr\u00f4les T2A des \u00e9tablissements de sant\u00e9, interpr\u00e9tation variable selon les praticiens conseils, amenant une confusion pour les \u00e9tablissements, avec des prises en charge d\u00e9class\u00e9es en activit\u00e9 externe pour certains, accept\u00e9es en hospitalisation pour d\u2019autres.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ces diff\u00e9rends entra\u00eenent une situation d\u2019incertitude pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 sur ce qui peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 en hospitalisation et factur\u00e9 en groupe homog\u00e8ne de s\u00e9jour (GHS), et sur ce qui risque d\u2019\u00eatre requalifi\u00e9 en activit\u00e9 externe lors d\u2019un contr\u00f4le T2A, dans un contexte g\u00e9n\u00e9ral d\u2019incitation au d\u00e9veloppement des prises en charge ambulatoires. Cette situation est point\u00e9e dans les rapports de la mission V\u00e9ran<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>, de la mission de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) et de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des finances (IGF)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup> qui recommandent une clarification de l\u2019instruction fronti\u00e8re afin de s\u00e9curiser le contenu et les conditions de facturation des s\u00e9jours sans nuit\u00e9e, clarification n\u00e9cessaire pour le d\u00e9veloppement de l\u2019hospitalisation de jour.<\/p>\n<p>En 2017, une prestation interm\u00e9diaire, entre l\u2019hospitalisation et l\u2019activit\u00e9 externe, pour les consultations pluridisciplinaires et\/ou pluriprofessionnelles est cr\u00e9\u00e9e (forfait prestation interm\u00e9diaire ou FPI)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup> et un moratoire sur les contr\u00f4les T2A des h\u00f4pitaux de jour dits \u00ab\u2009m\u00e9dicaux\u2009\u00bb est instaur\u00e9.<\/p>\n<p>Les travaux de refonte de l\u2019instruction fronti\u00e8re aboutissent <i>in fine<\/i> \u00e0 la d\u00e9finition d\u2019une gradation des prises en charge sans nuit\u00e9e. Les crit\u00e8res d\u00e9finissant cette gradation sont annonc\u00e9s en fin d\u2019ann\u00e9e 2019 par l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup> dans la notice technique de production des donn\u00e9es PMSI 2020, puis repris dans l\u2019arr\u00eat\u00e9\u00a0\u00ab\u2009prestations\u2009\u00bb 2020<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>, et enfin d\u00e9crits de mani\u00e8re plus d\u00e9taill\u00e9e dans l\u2019instruction du 10 septembre 2020 relative \u00e0 la gradation des prises en charge ambulatoires<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>. Avec cette nouvelle approche, le FPI est supprim\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Pour les prises en charge sans nuit\u00e9e de m\u00e9decine (sans acte classant), l\u2019instruction \u00ab\u00a0gradation\u00a0\u00bb introduit la notion d\u2019intervention, caract\u00e9ris\u00e9e soit par un acte de la classification commune des actes m\u00e9dicaux (Ccam), soit par une prise en charge directement aupr\u00e8s du patient par les professionnels m\u00e9dicaux, param\u00e9dicaux ou socio-\u00e9ducatifs. Deux niveaux de tarification sont cr\u00e9\u00e9s pour les prises en charge de m\u00e9decine\u00a0(<i>figure\u00a01<\/i>)\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>un GHS interm\u00e9diaire pour les prises en charge avec trois interventions\u2009;<\/li>\n<li>un GHS plein pour les prises en charge avec au moins quatre interventions, ou dans le cas d\u2019une surveillance particuli\u00e8re ou d\u2019un contexte patient particulier, et ce quel que soit le nombre d\u2019interventions.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2022_147_01\">FIGURE 1<\/button><div id=\"enc_2022_147_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\"><b>FIGURE 1<\/b><\/span><\/p>\n<h2>Valorisation des prises en charge sans nuit\u00e9e - Algorithme<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-44737 size-full\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.07.53.png\" alt=\"\" width=\"2176\" height=\"836\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.07.53.png 2176w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.07.53-300x115.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.07.53-1024x393.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.07.53-768x295.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.07.53-1536x590.png 1536w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.07.53-2048x787.png 2048w\" sizes=\"(max-width: 2176px) 100vw, 2176px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le moratoire sur les h\u00f4pitaux de jour de m\u00e9decine est alors lev\u00e9, avec une exception pour les prises en charge li\u00e9es \u00e0 l\u2019administration d\u2019une sp\u00e9cialit\u00e9 pharmaceutique en dehors du cadre de son autorisation de mise sur le march\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u00c0 compter du 1<sup>er<\/sup> mars 2020, quatre nouvelles variables dans le programme de m\u00e9dicalisation du syst\u00e8me d\u2019information (PMSI) doivent \u00eatre recueillies pour les s\u00e9jours sans nuit\u00e9e de m\u00e9decine\u2009: nombre d\u2019interventions, contexte patient\/surveillance particuli\u00e8re, administration de produits de la r\u00e9serve hospitali\u00e8re, rescrit tarifaire.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les DIM et les services cliniques r\u00e9alisant la prise en charge des patients doivent s\u2019approprier ces nouvelles conditions de facturation et ces nouvelles modalit\u00e9s de recueil de l\u2019information m\u00e9dicale. Cette t\u00e2che a bien \u00e9videmment \u00e9t\u00e9 rendue difficile par le contexte de la crise sanitaire, la mise en place d\u2019un confinement \u00e0 partir du 17 mars 2020 et la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019organiser des r\u00e9unions respectant les mesures sanitaires.<\/p>\n<h1>Strat\u00e9gie de mise en \u0153uvre<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<h2>Communication institutionnelle<\/h2>\n<p>\u00c0 la publication de l\u2019arr\u00eat\u00e9 prestations 2020, l\u2019unit\u00e9 de coordination et d\u2019analyse de l\u2019information m\u00e9dicale-d\u00e9partement d\u2019information m\u00e9dicale (Ucaim-DIM) du CHU de Bordeaux a r\u00e9dig\u00e9 une note synth\u00e9tisant les nouvelles conditions d\u2019hospitalisation pour les prises en charge sans nuit\u00e9e et expliquant l\u2019introduction de GHS interm\u00e9diaire. Cette note a \u00e9t\u00e9 envoy\u00e9e par courriel \u00e0 la communaut\u00e9 m\u00e9dicale et \u00e0 la direction du CHU d\u00e9but mars 2020. Une plaquette sous forme de triptyque en format poche a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 con\u00e7ue par l\u2019Ucaim-DIM et transmise \u00e0 l\u2019ensemble des acteurs.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2022_147_02\">FIGURE 2<\/button><div id=\"enc_2022_147_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\"><b>FIGURE 2<\/b><\/span><\/p>\n<h2>Gradation des prises en charge ambulatoires au CHU de Bordeaux - Chronologie de mise en oeuvre<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-44739\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.09.24.png\" alt=\"\" width=\"1648\" height=\"808\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.09.24.png 1648w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.09.24-300x147.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.09.24-1024x502.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.09.24-768x377.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-03-28-\u00e0-12.09.24-1536x753.png 1536w\" sizes=\"(max-width: 1648px) 100vw, 1648px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h2>Formation au sein de l\u2019Ucaim-DIM<\/h2>\n<p>En parall\u00e8le, une formation de l\u2019\u00e9quipe de l\u2019Ucaim-DIM a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9e. Au CHU de Bordeaux, le codage des diagnostics est professionnalis\u00e9, d\u00e9concentr\u00e9 avec des techniciens d\u2019information m\u00e9dicale (TIM) \u00ab\u2009recueil\u2009\u00bb de l\u2019Ucaim-DIM, positionn\u00e9s au niveau des p\u00f4les, en lien avec des m\u00e9decins cliniciens r\u00e9f\u00e9rents pour chaque unit\u00e9 et accompagn\u00e9s sur le plan m\u00e9tier par des coordinatrices d\u2019information m\u00e9dicale<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>. La saisie des nouvelles variables PMSI relatives \u00e0 la gradation des prises en charge ambulatoires est faite par les TIM de p\u00f4le \u00e0 partir de l\u2019information m\u00e9dicale mise \u00e0 disposition par les praticiens dans le dossier patient informatis\u00e9 (DPI). Des ateliers en petits groupes anim\u00e9s par les m\u00e9decins de l\u2019Ucaim-DIM, accompagn\u00e9s des coordinatrices d\u2019information m\u00e9dicale, ont \u00e9t\u00e9 organis\u00e9s pour pr\u00e9senter aux TIM les nouveaux crit\u00e8res d\u2019hospitalisation sans nuit\u00e9e, les nouvelles variables PMSI et \u00e9changer autour de cas cliniques.<\/p>\n<h2>Communication personnalis\u00e9e au sein des services cliniques<\/h2>\n<p>En compl\u00e9ment de l\u2019information r\u00e9alis\u00e9e via des supports \u00e9crits (note, plaquette), une rencontre avec les services pour une information personnalis\u00e9e et adapt\u00e9e a \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire afin de r\u00e9pondre \u00e0 des questions plus sp\u00e9cifiques. Le CHU de Bordeaux a produit 89\u2009724 s\u00e9ances en 2019 et 75\u2009600 s\u00e9jours sans nuit\u00e9e (hors s\u00e9ances) ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s dans plus de 60\u00a0unit\u00e9s diff\u00e9rentes. \u00c9tant donn\u00e9 le nombre d\u2019unit\u00e9s concern\u00e9es, les plus impact\u00e9es par ces changements au vu des types de prise en charge ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es afin de prioriser leur accompagnement. Des r\u00e9unions entre les m\u00e9decins et\/ou les coordinatrices de l\u2019Ucaim-DIM avec les unit\u00e9s cibl\u00e9es ou les unit\u00e9s en demande suite \u00e0 l\u2019envoi de la note de synth\u00e8se ont \u00e9t\u00e9 organis\u00e9es d\u00e8s le d\u00e9but du mois de mars. Malheureusement, cette d\u00e9marche a \u00e9t\u00e9 interrompue en raison de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19\u2009; les r\u00e9unions ont \u00e9t\u00e9 reprogramm\u00e9es d\u00e8s la fin du confinement.<\/p>\n<p>Les r\u00e9unions avec les services permettent une appropriation des nouveaux crit\u00e8res, des notions d\u2019intervention et de GHS interm\u00e9diaire. Elles sont \u00e9galement l\u2019occasion de rappeler l\u2019importance de la tra\u00e7abilit\u00e9 de l\u2019information m\u00e9dicale dans le DPI, r\u00e9alis\u00e9e par l\u2019ensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge des patients. Pour le recueil des informations sp\u00e9cifiques aux nouvelles variables PMSI, l\u2019Ucaim-DIM a mis en place dans le DPI un questionnaire sp\u00e9cifique \u00e0 la gradation des prises en charge ambulatoires, permettant de tracer les \u00e9l\u00e9ments attendus pour compl\u00e9ter ces nouvelles variables PMSI. Les services ont la possibilit\u00e9 d\u2019utiliser le questionnaire d\u00e9di\u00e9 pour tracer les \u00e9l\u00e9ments justifiant l\u2019hospitalisation ou d\u2019int\u00e9grer ce questionnaire \u00ab\u2009gradation\u2009\u00bb dans leur questionnaire habituel ou d\u2019ajouter dans leur \u00ab\u2009canevas\u2009\u00bb de compte-rendu les \u00e9l\u00e9ments r\u00e9pondant aux conditions de l\u2019hospitalisation sans nuit\u00e9e.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les premiers constats montrent une h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 dans la tra\u00e7abilit\u00e9 de l\u2019information m\u00e9dicale relative \u00e0 la gradation des prises en charge ambulatoires selon les services, et au sein d\u2019un service selon les praticiens. Certains utilisent le questionnaire sp\u00e9cifique disponible dans le DPI, d\u2019autres ont restructur\u00e9 leur compte-rendu pour sp\u00e9cifier les informations justifiant l\u2019hospitalisation, d\u2019autres encore n\u2019ont apport\u00e9 aucun changement en termes de tra\u00e7abilit\u00e9. De plus, les diff\u00e9rentes informations permettant de justifier l\u2019hospitalisation peuvent \u00eatre dispers\u00e9es dans divers documents du DPI. Lors du codage de certains dossiers, les TIM se retrouvent donc en difficult\u00e9 pour la saisie des nouvelles variables PMSI.<\/p>\n<h2>Mise en place d\u2019instructions internes cosign\u00e9es Ucaim-DIM\/service clinique<\/h2>\n<p>Au vu de ces premiers constats, il est apparu opportun de contractualiser avec les services cliniques par le biais d\u2019instructions personnalis\u00e9es. Les \u00e9changes avec les services permettent d\u2019identifier les principaux types de prise en charge sans nuit\u00e9e, les profils des patients, la description pr\u00e9cise et chronologique de la prise en charge des pathologies, des professionnels impliqu\u00e9s et des actes r\u00e9alis\u00e9s. \u00c0 la suite de ces \u00e9changes, il peut \u00eatre propos\u00e9 au service de mettre en place une instruction interne co\u00e9crite et cosign\u00e9e avec l\u2019Ucaim-DIM, d\u00e9crivant ces principaux profils de prise en charge identifi\u00e9s et leur justification en hospitalisation au regard de l\u2019instruction gradation. Un tel document ne permet bien \u00e9videmment pas au service de s\u2019affranchir de la tra\u00e7abilit\u00e9 des \u00e9l\u00e9ments d\u00e9crivant la prise en charge dans le DPI, mais il permet une description d\u00e9taill\u00e9e des prises en charge standardis\u00e9es. Ce document facilite aussi la recherche des informations m\u00e9dicales dans le DPI, orientant le TIM lors de son expertise pour le codage des variables relatives \u00e0 la gradation.<\/p>\n<p>Les instructions internes Ucaim-DIM\/service sont co\u00e9crites et cosign\u00e9es par les m\u00e9decins de l\u2019Ucaim-DIM, les coordinatrices d\u2019information m\u00e9dicale et les m\u00e9decins des services cliniques. Les cadres des services peuvent \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 la r\u00e9daction du document. Une fois l\u2019instruction Ucaim-DIM\/service valid\u00e9e, une information est faite aux TIM de p\u00f4le par les coordinatrices. Ces instructions cosign\u00e9es Ucaim-DIM\/service sont un moyen pour les m\u00e9decins des services de bien s\u2019approprier le nouveau texte r\u00e9glementaire et sont un support pour les TIM de p\u00f4le lors de la saisie des variables dans le PMSI.<\/p>\n<p>Les instructions cosign\u00e9es Ucaim-DIM\/service permettent \u00e9galement de s\u00e9curiser les informations saisies dans le PMSI pour les variables relatives \u00e0 la gradation des prises en charge ambulatoires et s\u2019int\u00e8grent ainsi dans le plan assurance qualit\u00e9 (PAQ) des donn\u00e9es PMSI. Le PAQ, pr\u00e9conis\u00e9 dans le guide d\u2019auditabilit\u00e9 des recettes T2A MCO de la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup> et dont le responsable de l\u2019information m\u00e9dicale coordonne l\u2019\u00e9laboration<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>, est r\u00e9alis\u00e9 afin de garantir l\u2019exhaustivit\u00e9 et la qualit\u00e9 des donn\u00e9es transmises et de fiabiliser les recettes de l\u2019\u00e9tablissement. En s\u00e9curisant les variables relatives \u00e0 la gradation, les instructions cosign\u00e9es Ucaim-DIM\/service fiabilisent la valorisation en GHS interm\u00e9diaire ou en GHS plein des s\u00e9jours sans nuit\u00e9e de m\u00e9decine, valorisation qui d\u00e9pend du nombre d\u2019interventions, d\u2019un contexte patient ou d\u2019une surveillance particuli\u00e8re. Il est pr\u00e9vu que ces instructions Ucaim-DIM\/service soient r\u00e9vis\u00e9es annuellement.<\/p>\n<h1>Discussion<\/h1>\n<p>Les nouveaut\u00e9s concernant le recueil des donn\u00e9es PMSI en 2020 ont \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9es par la publication des nouvelles r\u00e8gles pour les prises en charge ambulatoires, n\u00e9cessitant une communication et une information aupr\u00e8s des services rendues difficiles, d\u2019une part par le contexte sanitaire qui a mobilis\u00e9 les services et pour lequel un confinement a \u00e9t\u00e9 instaur\u00e9, d\u2019autre part par la publication tardive en septembre de l\u2019instruction pour des changements annonc\u00e9s dans l\u2019arr\u00eat\u00e9 prestations 2020 et applicables d\u00e8s le 1<sup>er<\/sup> mars 2020.<\/p>\n<p>L\u2019appropriation de l\u2019instruction gradation et sa mise en application par l\u2019ensemble des acteurs n\u00e9cessitent du temps. Plusieurs instructions internes cosign\u00e9es Ucaim-DIM\/services ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9dig\u00e9es, certaines sont en cours d\u2019\u00e9criture compte tenu du nombre important de services concern\u00e9s et de prises en charge.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Outre l\u2019information apport\u00e9e aux services sur les \u00e9volutions r\u00e9glementaires, ce travail de collaboration Ucaim-DIM\/services, avec production de documents co\u00e9crits et cosign\u00e9s, permet une tra\u00e7abilit\u00e9 \u00e9crite pour argumenter les prises en charge lors de contr\u00f4les T2A et s\u2019inscrit par ailleurs dans le plan d\u2019assurance qualit\u00e9 \u00e9labor\u00e9 par l\u2019Ucaim-DIM.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les \u00e9changes avec les services ont permis aussi aux acteurs de mener des r\u00e9flexions sur de nouvelles organisations et sur des prises en charge qui pourraient \u00e0 l\u2019avenir \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es en hospitalisation de jour.<\/p>\n<p>Il \u00e9tait attendu que l\u2019instruction gradation clarifie ce qui rel\u00e8ve de l\u2019hospitalisation de ce qui rel\u00e8ve de l\u2019activit\u00e9 externe, mais des difficult\u00e9s d\u2019interpr\u00e9tation ont \u00e9t\u00e9 exprim\u00e9es lors des rencontres avec les services, qui avaient notamment des interrogations sur le d\u00e9compte des interventions (aide-soignant, ateliers multiples sur une m\u00eame journ\u00e9e, conseiller g\u00e9n\u00e9tique\u2026). Cette nouvelle instruction risque de ne pas r\u00e9soudre certains conflits concernant les prises en charge sans nuit\u00e9e entre les \u00e9tablissements et l\u2019assurance maladie lors des contr\u00f4les T2A. On peut se demander si la notion de contexte patient ou de surveillance particuli\u00e8re ne fera pas l\u2019objet d\u2019une interpr\u00e9tation diff\u00e9rente par les praticiens conseils, comme l\u2019a \u00e9t\u00e9 la notion de terrain \u00e0 risque avec l\u2019instruction fronti\u00e8re. Il est pourtant probable que cette notion soit fr\u00e9quemment utilis\u00e9e, le seul contexte du patient justifiant parfois sa venue en hospitalisation (avec ou non une surveillance particuli\u00e8re).<\/p>\n<p>Une nouveaut\u00e9 apport\u00e9e par l\u2019instruction gradation est le m\u00e9canisme de rescrit tarifaire, dispositif permettant aux \u00e9tablissements, aux f\u00e9d\u00e9rations hospitali\u00e8res ou aux soci\u00e9t\u00e9s savantes d\u2019obtenir une prise de position formelle de l\u2019administration sur les conditions de facturation d\u2019une prise en charge de moins d\u2019une journ\u00e9e qui ne serait pas d\u00e9crite par l\u2019instruction, par exemple du fait de l\u2019\u00e9volution des pratiques m\u00e9dicales. Les modalit\u00e9s de mise en \u0153uvre du rescrit tarifaire sont d\u00e9crites dans un d\u00e9cret publi\u00e9 le 27 juin 2021<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup>. Le site est ouvert depuis le 29 juin 2021. D\u00e8s lors qu\u2019une r\u00e9ponse est apport\u00e9e et publi\u00e9e, elle devient opposable pour tous les \u00e9tablissements de sant\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>L\u2019exemple de la gradation des prises en charge ambulatoires illustre la difficult\u00e9 de mise en \u0153uvre de consignes nationales au sein des services cliniques, situation aggrav\u00e9e par le contexte de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Covid-19. Le DIM se doit de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 la strat\u00e9gie de communication la plus appropri\u00e9e et accompagne les services dans la r\u00e9flexion sur les prises en charge ambulatoires, jouant ainsi son r\u00f4le de conseil m\u00e9thodologique.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Contexte et \u00e9volutions r\u00e9glementaires Un premier texte est publi\u00e9 en 2006, la circulaire du 31 ao\u00fbt 2006, dite \u00ab\u2009circulaire fronti\u00e8re(1)\u2009\u00bb, remplac\u00e9e en 2010 par l\u2019\u00ab\u2009instruction fronti\u00e8re(2)\u2009\u00bb. Depuis 2006, les s\u00e9jours sans nuit\u00e9e font partie des priorit\u00e9s nationales de ciblage lors des contr\u00f4les T2A(3). Les probl\u00e8mes d\u2019ambigu\u00eft\u00e9 d\u2019interpr\u00e9tation de cette instruction fronti\u00e8re sont soulev\u00e9s lors des contr\u00f4les T2A des \u00e9tablissements de sant\u00e9, interpr\u00e9tation variable selon les praticiens conseils, amenant une confusion&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[3,2],"tags":[90,1076,559,837,4875,8982,1108,838,87],"class_list":["post-44735","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-experience","category-gestions-hospitalieres","tag-ambulatoire","tag-assurance-maladie","tag-controle","tag-dim","tag-hdj","tag-instruction-frontiere","tag-plan-assurance-qualite","tag-pmsi","tag-prise-en-charge"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>La gradation des prises en charge ambulatoires - Gestions hospitali\u00e8res<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"fr_FR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"La gradation des prises en charge ambulatoires - Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Contexte et \u00e9volutions r\u00e9glementaires Un premier texte est publi\u00e9 en 2006, la circulaire du 31 ao\u00fbt 2006, dite \u00ab\u2009circulaire fronti\u00e8re(1)\u2009\u00bb, remplac\u00e9e en 2010 par l\u2019\u00ab\u2009instruction fronti\u00e8re(2)\u2009\u00bb. Depuis 2006, les s\u00e9jours sans nuit\u00e9e font partie des priorit\u00e9s nationales de ciblage lors des contr\u00f4les T2A(3). Les probl\u00e8mes d\u2019ambigu\u00eft\u00e9 d\u2019interpr\u00e9tation de cette instruction fronti\u00e8re sont soulev\u00e9s lors des contr\u00f4les T2A des \u00e9tablissements de sant\u00e9, interpr\u00e9tation variable selon les praticiens conseils, amenant une confusion&hellip;\" \/>\n<meta property=\"og:url\" content=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/\" \/>\n<meta property=\"og:site_name\" content=\"Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta property=\"article:publisher\" content=\"https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/\" \/>\n<meta property=\"article:published_time\" content=\"2022-03-01T10:40:33+00:00\" \/>\n<meta property=\"article:modified_time\" content=\"2022-03-30T09:18:49+00:00\" \/>\n<meta name=\"author\" content=\"Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n<meta name=\"twitter:card\" content=\"summary_large_image\" \/>\n<meta name=\"twitter:creator\" content=\"@revue_GH\" \/>\n<meta name=\"twitter:site\" content=\"@revue_GH\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"\u00c9crit par\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Gestions hospitali\u00e8res\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Dur\u00e9e de lecture estim\u00e9e\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"13 minutes\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"Article\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/\"},\"author\":{\"name\":\"Gestions hospitali\u00e8res\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/3ba9fe913190dfe9507feb621e902c1f\"},\"headline\":\"La gradation des prises en charge ambulatoires\",\"datePublished\":\"2022-03-01T10:40:33+00:00\",\"dateModified\":\"2022-03-30T09:18:49+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/\"},\"wordCount\":2528,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization\"},\"keywords\":[\"ambulatoire\",\"assurance maladie\",\"contr\u00f4le\",\"DIM\",\"HDJ\",\"instruction fronti\u00e8re\",\"plan Assurance qualit\u00e9\",\"PMSI\",\"prise en charge\"],\"articleSection\":[\"exp\u00e9rience\",\"Gestions Hospitali\u00e8res\"],\"inLanguage\":\"fr-FR\"},{\"@type\":\"WebPage\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/\",\"url\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/\",\"name\":\"La gradation des prises en charge ambulatoires - Gestions hospitali\u00e8res\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#website\"},\"datePublished\":\"2022-03-01T10:40:33+00:00\",\"dateModified\":\"2022-03-30T09:18:49+00:00\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"fr-FR\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Accueil\",\"item\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"La gradation des prises en charge ambulatoires\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/\",\"name\":\"Gestions hospitali\u00e8res\",\"description\":\"la revue des d\u00e9cideurs hospitaliers\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization\"},\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"fr-FR\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization\",\"name\":\"Gestions hospitali\u00e8res\",\"url\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"fr-FR\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/picto_Gif-GH-trans.png\",\"contentUrl\":\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/picto_Gif-GH-trans.png\",\"width\":512,\"height\":512,\"caption\":\"Gestions hospitali\u00e8res\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/logo\/image\/\"},\"sameAs\":[\"https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/\",\"https:\/\/x.com\/revue_GH\",\"https:\/\/www.linkedin.com\/company\/gestions-hospitalieres?trk=top_nav_home\"]},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/3ba9fe913190dfe9507feb621e902c1f\",\"name\":\"Gestions hospitali\u00e8res\",\"image\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"fr-FR\",\"@id\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/1a0d93e6db5dbe7dac96bae4757d256f?s=96&d=mm&r=g\",\"contentUrl\":\"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/1a0d93e6db5dbe7dac96bae4757d256f?s=96&d=mm&r=g\",\"caption\":\"Gestions hospitali\u00e8res\"},\"url\":\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/author\/benjamin\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"La gradation des prises en charge ambulatoires - Gestions hospitali\u00e8res","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/","og_locale":"fr_FR","og_type":"article","og_title":"La gradation des prises en charge ambulatoires - Gestions hospitali\u00e8res","og_description":"Contexte et \u00e9volutions r\u00e9glementaires Un premier texte est publi\u00e9 en 2006, la circulaire du 31 ao\u00fbt 2006, dite \u00ab\u2009circulaire fronti\u00e8re(1)\u2009\u00bb, remplac\u00e9e en 2010 par l\u2019\u00ab\u2009instruction fronti\u00e8re(2)\u2009\u00bb. Depuis 2006, les s\u00e9jours sans nuit\u00e9e font partie des priorit\u00e9s nationales de ciblage lors des contr\u00f4les T2A(3). Les probl\u00e8mes d\u2019ambigu\u00eft\u00e9 d\u2019interpr\u00e9tation de cette instruction fronti\u00e8re sont soulev\u00e9s lors des contr\u00f4les T2A des \u00e9tablissements de sant\u00e9, interpr\u00e9tation variable selon les praticiens conseils, amenant une confusion&hellip;","og_url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/","og_site_name":"Gestions hospitali\u00e8res","article_publisher":"https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/","article_published_time":"2022-03-01T10:40:33+00:00","article_modified_time":"2022-03-30T09:18:49+00:00","author":"Gestions hospitali\u00e8res","twitter_card":"summary_large_image","twitter_creator":"@revue_GH","twitter_site":"@revue_GH","twitter_misc":{"\u00c9crit par":"Gestions hospitali\u00e8res","Dur\u00e9e de lecture estim\u00e9e":"13 minutes"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"Article","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/"},"author":{"name":"Gestions hospitali\u00e8res","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/3ba9fe913190dfe9507feb621e902c1f"},"headline":"La gradation des prises en charge ambulatoires","datePublished":"2022-03-01T10:40:33+00:00","dateModified":"2022-03-30T09:18:49+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/"},"wordCount":2528,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization"},"keywords":["ambulatoire","assurance maladie","contr\u00f4le","DIM","HDJ","instruction fronti\u00e8re","plan Assurance qualit\u00e9","PMSI","prise en charge"],"articleSection":["exp\u00e9rience","Gestions Hospitali\u00e8res"],"inLanguage":"fr-FR"},{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/","url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/","name":"La gradation des prises en charge ambulatoires - Gestions hospitali\u00e8res","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#website"},"datePublished":"2022-03-01T10:40:33+00:00","dateModified":"2022-03-30T09:18:49+00:00","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/#breadcrumb"},"inLanguage":"fr-FR","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-gradation-des-prises-en-charge-ambulatoires\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Accueil","item":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"La gradation des prises en charge ambulatoires"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#website","url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/","name":"Gestions hospitali\u00e8res","description":"la revue des d\u00e9cideurs hospitaliers","publisher":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization"},"potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"fr-FR"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#organization","name":"Gestions hospitali\u00e8res","url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"fr-FR","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/picto_Gif-GH-trans.png","contentUrl":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2017\/02\/picto_Gif-GH-trans.png","width":512,"height":512,"caption":"Gestions hospitali\u00e8res"},"image":{"@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/logo\/image\/"},"sameAs":["https:\/\/www.facebook.com\/gestionshospitalieres\/","https:\/\/x.com\/revue_GH","https:\/\/www.linkedin.com\/company\/gestions-hospitalieres?trk=top_nav_home"]},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/3ba9fe913190dfe9507feb621e902c1f","name":"Gestions hospitali\u00e8res","image":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"fr-FR","@id":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/#\/schema\/person\/image\/","url":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/1a0d93e6db5dbe7dac96bae4757d256f?s=96&d=mm&r=g","contentUrl":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/1a0d93e6db5dbe7dac96bae4757d256f?s=96&d=mm&r=g","caption":"Gestions hospitali\u00e8res"},"url":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/author\/benjamin\/"}]}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/44735","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/users\/23133"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=44735"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/44735\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=44735"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=44735"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=44735"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}