{"id":44763,"date":"2022-03-01T15:08:56","date_gmt":"2022-03-01T14:08:56","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44763"},"modified":"2022-03-30T11:17:08","modified_gmt":"2022-03-30T09:17:08","slug":"assises-hu-2021-preambule","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/assises-hu-2021-preambule\/","title":{"rendered":"Assises HU 2021 : pr\u00e9ambule"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Nos gouvernances font d\u00e9sormais face \u00e0 l\u2019obligation paradoxale d\u2019adopter des recommandations lisibles et opposables, donnant une ligne de conduite forte, qu\u2019elle soit budg\u00e9taire, sanitaire ou de recherche, et de concevoir nos protocoles \u00e0 partir de donn\u00e9es non ma\u00eetris\u00e9es au travers d\u2019outils parfois changeants et le plus souvent avec des param\u00e8tres incertains de validation. La \u00ab\u2009proc\u00e9duralisation\u2009\u00bb de nos pratiques se heurte \u00e0 l\u2019instabilit\u00e9 des param\u00e8tres financiers, la non-ma\u00eetrise des donn\u00e9es d\u00e9mographiques, l\u2019irruption d\u2019imp\u00e9ratifs sociaux difficilement pr\u00e9visibles\u2026 Conscients de cet environnement d\u2019incertitude et d\u2019instabilit\u00e9 permanente auquel notre sant\u00e9, nos CHU, sont confront\u00e9s, en m\u00eame temps qu\u2019ils doivent offrir des organisations stables et maintenir leur r\u00f4le de pivot du syst\u00e8me de sant\u00e9, nous avions choisi comme th\u00e8me pour ces Assises 2021\u2009: \u00ab\u2009Agir dans un monde d\u2019incertitude, un d\u00e9fi pour les CHU\u2009\u00bb. Il s\u2019est donc impos\u00e9 comme une \u00e9vidence d\u2019interroger des experts de champs auxquels s\u2019adosse la sant\u00e9 et qui l\u2019ins\u00e8rent dans une vie complexe toujours changeante.<\/p>\n

Il fallait d\u2019abord cerner la diff\u00e9rence entre \u00ab\u2009impr\u00e9vu\u2009\u00bb et \u00ab\u2009incertitude\u2009\u00bb. L\u2019impr\u00e9vu caract\u00e9rise l\u2019\u00e9v\u00e8nement compris dans une liste de possibles, imagin\u00e9s ou pas, dont la survenue ou l\u2019ampleur n\u2019est pas pr\u00e9dictible dans le temps\u2009; il fait partie des sc\u00e9narios qui tentent de s\u00e9curiser les projets, les constructions, les plannings par des contre-r\u00e9ponses format\u00e9es en proc\u00e9dures adapt\u00e9es. L\u2019a\u00e9ronautique en est l\u2019exemple souvent compar\u00e9 ou oppos\u00e9 \u00e0 nos protocoles d\u2019intervention sur le vivant.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019incertitude, elle, infiltre d\u00e8s le d\u00e9part la compl\u00e9tude des sc\u00e9narios et les donn\u00e9es recueillies en vue d\u2019une analyse ou d\u2019un calcul et les algorithmes qui en d\u00e9coulent. L\u2019incertitude est caract\u00e9ris\u00e9e par une absence de donn\u00e9es incompl\u00e8tement fiables, induisant une fragilit\u00e9 de vision d\u2019avenir ou de confection des sc\u00e9narios qui, pourtant, pilotent les m\u00e9canismes de d\u00e9cision au moment o\u00f9 celle-ci s\u2019impose. Le th\u00e8me du film Sully<\/i>, o\u00f9 un pilote pose sur l\u2019Hudson River un avion qui vient de d\u00e9coller de l\u2019a\u00e9roport de LaGuardia, \u00e0 New York, illustre parfaitement cette dualit\u00e9\u2009: pr\u00e9voir l\u2019implosion des r\u00e9acteurs d\u2019un avion au d\u00e9collage par une nu\u00e9e d\u2019oiseaux qui s\u2019y engouffre g\u00e9n\u00e8re des sc\u00e9narios de proc\u00e9dure d\u00e9grad\u00e9e mod\u00e9lis\u00e9s qui donnent une ou plusieurs conduites \u00e0 tenir lors de catastrophes list\u00e9es dans l\u2019ordinateur\u2009; c\u2019est l\u2019impr\u00e9vu. Mais si les donn\u00e9es de recueil sont erron\u00e9es ou n\u2019embarquent pas de marge d\u2019erreur ou si les algorithmes imagin\u00e9s n\u2019ont aucune adaptabilit\u00e9 aux param\u00e8tres changeants du moment de l\u2019incident, seule l\u2019adaptabilit\u00e9 du pilotage aux \u00e9l\u00e9ments d\u2019incertitude permet d\u2019agir.<\/p>\n

La pr\u00e9paration des Assises HU nous a permis de rencontrer les experts des champs qui livrent les outils de d\u00e9cision sur lesquels s\u2019appuie notre pilotage. Mais en pleine p\u00e9riode pand\u00e9mique, cela pouvait \u00eatre \u00ab\u2009l\u2019arbre qui cache la for\u00eat\u2009\u00bb. R\u00e9duire les m\u00e9canismes de l\u2019incertitude \u00e0 l\u2019exemple du retentissement et de la gestion d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie virale sur notre organisation de sant\u00e9 ne pouvait suffire. M\u00eame si maintenir \u00e0 flot le syst\u00e8me de sant\u00e9, notamment hospitalier, a d\u00fb s\u2019appuyer sur les pr\u00e9visions incertaines des courbes de taux de positivit\u00e9 virale ou d\u2019hospitalisation, sur l\u2019impossibilit\u00e9 de pr\u00e9vision fine des comportements sociologiques face aux mesures barri\u00e8res ou \u00e0 l\u2019apprentissage d\u2019une pathologie inconnue.<\/p>\n

Les intervenants de ces Assises HU 2021 ont exprim\u00e9 leur analyse des param\u00e8tres de l\u2019incertitude, son impact, et propos\u00e9 des outils de pilotage. Il nous est apparu \u00e9clairant de focaliser quelques-unes de leurs \u00ab\u2009accroches\u2009\u00bb les plus significatives.<\/p>\n

Pierre Mathiot<\/strong> Pour prendre une d\u00e9cision, il faut disposer d\u2019informations \u00e0 peu pr\u00e8s certaines. Le d\u00e9cideur doit d\u00e9gager un temps suffisant pour s\u2019informer. Il peut se trouver en d\u00e9calage entre ses pr\u00e9f\u00e9rences, ses convictions, ses croyances ou son syst\u00e8me de valeurs. Si une d\u00e9cision scientifique s\u2019impose, elle ne suffit pas du c\u00f4t\u00e9 de la rationalit\u00e9 politique. L\u2019incertitude g\u00e9n\u00e8re du stress, qui peut mener \u00e0 l\u2019ind\u00e9cision.<\/p>\n

Murielle Barlet<\/strong>\u2009Les mod\u00e8les de projection d\u00e9mographique servent \u00e0 savoir combien de professionnels seront disponibles. Il s\u2019agit bien de projections et non de pr\u00e9visions, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019on fait \u00e9voluer les mod\u00e8les en fonction des comportements observ\u00e9s dans le pass\u00e9, des comportements qui peuvent \u00e9voluer dans le futur.<\/p>\n

Am\u00e9lie Verdier et Fr\u00e9d\u00e9ric Varnier<\/strong> Dans la construction du mod\u00e8le de financement \u00e0 venir, le d\u00e9fi sera de d\u00e9finir les r\u00e8gles du jeu permettant de r\u00e9duire ce qui s\u2019appelle l\u2019\u00ab\u2009incertitude organis\u00e9e\u2009\u00bb.<\/p>\n

Guyl\u00e8ne Nicolas<\/strong> Dans les trois domaines de leur mission, les CHU sont confront\u00e9s \u00e0 des situations juridiques souvent complexes. Soigner, chercher, enseigner, chacune de ces missions se heurte \u00e0 une source de complexit\u00e9 de la norme. En 2013, le Conseil d\u2019\u00c9tat a recommand\u00e9 de doter les pouvoirs publics d\u2019une doctrine de recours et d\u2019emploi au \u00ab\u2009droit souple\u2009\u00bb pour contribuer \u00e0 la politique de simplification des normes et \u00e0 la qualit\u00e9 de la r\u00e9glementation.<\/p>\n

Gilles Bloch, Didier Samuel, Jean-Yves Gauvrit, Nanou Pham<\/strong> La th\u00e9orie scientifique est presque toujours r\u00e9futable, ou en tout cas elle n\u2019est que provisoirement vraie. Mais il ne faut pas confondre r\u00e9futabilit\u00e9 des th\u00e9ories et relativisme.<\/p>\n

Pierre Chesnais\u2009<\/strong>Pour prendre en compte la complexit\u00e9 des mod\u00e8les, il faut beaucoup de donn\u00e9es pour compenser. Lorsque l\u2019on ma\u00eetrise tout cela, l\u2019incertitude peut \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e par des intervalles de confiance.<\/p>\n

Christine Ammirati<\/strong> La simulation a tout son int\u00e9r\u00eat lors du d\u00e9briefing pendant lequel chacun analyse son raisonnement et le raisonnement collaboratif. L\u2019objectif de ces simulations est de pouvoir injecter en s\u00e9curit\u00e9 de l\u2019incertitude \u00e0 des fins d\u2019entra\u00eenement.<\/p>\n

Laurent Dehouck<\/strong> L\u2019appr\u00e9ciation naturelle de l\u2019incertitude et les comportements associ\u00e9s sont souvent biais\u00e9s. Ces biais conduisent \u00e0 des d\u00e9viations syst\u00e9matiques et pr\u00e9visibles de la raison.<\/p>\n

Thomas Boyer-Kassem<\/strong> Bien que d\u00e9sirable, cet id\u00e9al d\u2019impartialit\u00e9 est difficile \u00e0 atteindre, car les valeurs non scientifiques sont in\u00e9vitables dans le processus d\u2019expertise.<\/p>\n

Corinne Bieder\u2009<\/strong>L\u2019incertitude est entendue comme la probabilit\u00e9 d\u2019occurrence d\u2019un \u00e9v\u00e9nement et le risque devient un instrument de contr\u00f4le des incertitudes permettant de les ma\u00eetriser.<\/p>\n

Fernand Ettori<\/strong> Nous n\u2019avons pas la capacit\u00e9 d\u2019anticiper tous les risques qui vont arriver. Tout ce qu\u2019on peut faire, c\u2019est pr\u00e9parer une \u00e9quipe solide capable de r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019impr\u00e9vu.<\/p>\n

Sur l\u2019exp\u00e9rience Covid-19\u2026<\/h2>\n

Marie-No\u00eblle Gerain-Breuzard<\/strong> La volont\u00e9 a \u00e9t\u00e9 de r\u00e9duire le champ des contraintes pour ouvrir celui des possibles, car la mission prospective doit int\u00e9grer la notion d\u2019incertitude.<\/p>\n

Didier Houssin<\/strong> Malgr\u00e9 l\u2019attirance pour l\u2019action et la d\u00e9cision, la r\u00e9duction de l\u2019incertitude passe par une cr\u00e9dibilit\u00e9 maintenue de la connaissance scientifique.<\/p>\n

Katia Julienne<\/strong> Les acteurs ont su faire face \u00e0 la crise via des indicateurs, l\u2019anticipation et l\u2019utilisation de mod\u00e9lisations \u2013 tout en gardant en t\u00eate leurs limites \u2013, les signaux faibles, importants car les indicateurs et simulations peuvent \u00eatre faussement rassurants. [\u2026] Il est important d\u2019avoir de la m\u00e9thode, avec des relations fortes et collectives.<\/p>\n

Olivier Claris<\/strong> Le manque d\u2019information d\u00e9crivait une catastrophe \u00e0 laquelle il fallait se pr\u00e9parer [\u2026]. Les vagues \u00e9taient in\u00e9galement r\u00e9parties sur le territoire, il fallait laisser l\u2019autonomie aux r\u00e9gions pour s\u2019adapter.<\/p>\n

Fran\u00e7ois Cr\u00e9mieux<\/strong> Le doute face \u00e0 l\u2019incertitude g\u00e9n\u00e8re le risque d\u2019\u00eatre paralys\u00e9, dans l\u2019incapacit\u00e9 d\u2019agir dans ce doute abyssal face \u00e0 une incertitude totale. Lorsque l\u2019on sait ce qui va se passer dans les quinze prochains jours, cela t\u00e9tanise face \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e de l\u2019in\u00e9luctable. Le collectif permet alors de ne pas rester t\u00e9tanis\u00e9.<\/p>\n

Jean-Yves Grall<\/strong> La r\u00e9alit\u00e9 fracassait l\u2019incertitude. Les mod\u00e9lisations de l\u2019Institut Pasteur se sont affin\u00e9es au fur et \u00e0 mesure.<\/p>\n

Etienne Minvielle<\/strong> Il faut saluer l\u2019agilit\u00e9 hospitali\u00e8re pendant ces deux ann\u00e9es, notamment celle des CHU o\u00f9 se concentraient beaucoup d\u2019expertises. Il faut capitaliser sur ce pilotage de l\u2019incertitude car il y aura d\u2019autres menaces. L\u2019erreur serait de cr\u00e9er des structures et des agences trop sp\u00e9cialis\u00e9es.<\/p>\n

Olivier V\u00e9ran, ministre de la Sant\u00e9<\/strong> Agir quand on sait, cela n\u2019est pas simple. Agir quand on ne sait pas, c\u2019est au mieux un pari, au pire un geste d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9. Rappelons l\u2019excellence des CHU [\u2026] et les potentialit\u00e9s encore non exploit\u00e9es du mod\u00e8le de 1958, [\u2026] en encourageant la cr\u00e9ativit\u00e9 de ce syst\u00e8me hospitalo-universitaire face \u00e0 l\u2019incertitude.<\/p>\n

Ainsi, plus que la recherche forcen\u00e9e d\u2019algorithmes et de pr\u00e9visions d\u00e9termin\u00e9s a priori<\/i>, il est apparu plus efficace de privil\u00e9gier l\u2019adaptabilit\u00e9 aux param\u00e8tres changeants de l\u2019\u00e9quation du pilotage de la sant\u00e9. Il faut prendre en consid\u00e9ration ses d\u00e9terminants complexes et volatils, malgr\u00e9 l\u2019obligation de fixer un cadre de travail suffisamment coh\u00e9rent. Par leurs comp\u00e9tences et leur cr\u00e9ativit\u00e9, les CHU doivent contribuer \u00e0 cette construction et \u00e0 sa part d\u2019incertitude.<\/p>\n

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De gauche \u00e0 droite, Fernand Ettori, Corinne Bieder, Laurent Dehouck, Emmanuelle Defever, Fran\u00e7ois-Ren\u00e9 Pruvot, Guyl\u00e8ne Nicolas.<\/figcaption><\/figure>\n

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