{"id":44768,"date":"2022-03-01T15:38:30","date_gmt":"2022-03-01T14:38:30","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44768"},"modified":"2022-03-30T11:25:37","modified_gmt":"2022-03-30T09:25:37","slug":"assises-hu-2021-introduction","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/assises-hu-2021-introduction\/","title":{"rendered":"Assises HU 2021 : introduction"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les acteurs de la sant\u00e9 sont fortement marqu\u00e9s par ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler le \u00ab\u2009paradigme objectiviste\u2009\u00bb lequel, dit de fa\u00e7on r\u00e9sum\u00e9e, consiste \u00e0 poser que lorsqu\u2019on parvient \u00e0 mettre en \u00e9vidence l\u2019existence objectiv\u00e9e d\u2019un probl\u00e8me, une action publique s\u2019enclenchera pour r\u00e9gler ce probl\u00e8me. Par exemple, chiffrer le nombre de morts sur la route, le nombre des victimes de l\u2019alcoolisme ou du tabagisme, puis les effets collectifs n\u00e9gatifs de ces ph\u00e9nom\u00e8nes, doit conduire \u00e0 la mise en \u0153uvre de politiques de pr\u00e9vention et, partant, am\u00e9liorer le fonctionnement g\u00e9n\u00e9ral de la soci\u00e9t\u00e9. Pourtant, force est de constater que l\u2019objectivation d\u2019un probl\u00e8me soci\u00e9tal, si elle peut \u00eatre une condition n\u00e9cessaire de sa politisation, n\u2019en est pas pour autant une condition suffisante. Autrement dit, ce n\u2019est pas parce que l\u2019on est en mesure de montrer l\u2019existence d\u2019un fait social probl\u00e9matique que se met en place une politique publique dont le but serait d\u2019en limiter les effets. Il n\u2019existe pas de logique de cause \u00e0 effets.<\/p>\n

Face \u00e0 ce constat, l\u2019approche dite \u00ab\u2009subjectiviste\u2009\u00bb met en avant d\u2019autres \u00e9l\u00e9ments d\u00e9clencheurs (ou \u00ab\u2009emp\u00eacheurs\u2009\u00bb) de l\u2019action\u2009: la culture et les repr\u00e9sentations dominantes d\u2019une soci\u00e9t\u00e9, son syst\u00e8me de valeurs, le poids des lobbys en faveur ou d\u00e9faveur d\u2019un probl\u00e8me, l\u2019existence ou non d\u2019acteurs agissant comme promoteurs ou d\u00e9fenseurs d\u2019une cause, l\u2019attention des m\u00e9dias,\u202fetc.<\/p>\n

On peut donc dire qu\u2019une politique publique se met en place moins pour r\u00e9gler un probl\u00e8me collectif objectiv\u00e9 que parce que la soci\u00e9t\u00e9 va se montrer ouverte ou \u00ab\u2009sensible\u2009\u00bb \u00e0 celui-ci qui aura \u00e9t\u00e9 d\u00e9fendu avec succ\u00e8s sur la sc\u00e8ne publique et m\u00e9diatique par des \u00ab\u2009porteurs de cause\u2009\u00bb efficaces. Par exemple, d\u00e8s les ann\u00e9es 1960, le sociologue am\u00e9ricain Howard Becker a montr\u00e9 que les probl\u00e8mes pos\u00e9s par l\u2019usage de drogue avaient \u00e9t\u00e9 port\u00e9s \u00e0 l\u2019agenda public tr\u00e8s longtemps apr\u00e8s que leurs effets n\u00e9fastes ont \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence. Il expliquait que tant que les consommateurs \u00e9taient identifi\u00e9s comme des immigr\u00e9s pauvres et potentiellement d\u00e9linquants et que leurs \u00ab\u2009d\u00e9fenseurs\u2009\u00bb \u00e9taient li\u00e9s aux ligues de temp\u00e9rance protestantes, peu de choses \u00e9taient mises en place sur le plan politique. La donne avait chang\u00e9 lorsque, apr\u00e8s la Seconde Guerre mondiale, les syndicats ouvriers et le parti d\u00e9mocrate s\u2019\u00e9taient empar\u00e9s du sujet pour montrer les effets n\u00e9gatifs de la drogue sur les travailleurs en g\u00e9n\u00e9ral. On pourrait d\u00e9velopper une analyse comparable avec le VIH, qui peine \u00e0 faire l\u2019objet de politiques publiques tant que la maladie est consid\u00e9r\u00e9e comme \u00ab\u2009limit\u00e9e\u2009\u00bb aux gays et aux consommateurs d\u2019h\u00e9ro\u00efne, mais qui change de \u00ab\u2009statut\u2009\u00bb sous le double effet de propos insupportables de Jean-Marie Le Pen et de l\u2019affaire du sang contamin\u00e9, contribuant d\u2019une certaine fa\u00e7on \u00e0 sa \u00ab\u2009banalisation sociale\u2009\u00bb.<\/p>\n

Ces divers \u00e9l\u00e9ments \u00e9tant pos\u00e9s, il est compr\u00e9hensible que le monde m\u00e9dical puisse difficilement envisager l\u2019incertitude de la d\u00e9cision politique, c\u2019est-\u00e0-dire le fait que des d\u00e9cisions ne s\u2019enclenchent pas comme attendues malgr\u00e9 l\u2019existence de donn\u00e9es fond\u00e9es sur des preuves. On peut \u00e0 cet \u00e9gard souligner trois biais de d\u00e9part dans cette vision \u00ab\u2009objectiviste\u2009\u00bb\u2009:<\/p>\n

    \n
  • il n\u2019existe jamais de diagnostic totalement consensuel, techniquement et scientifiquement \u00e9tabli comme vrai et admis comme tel par la population. Il est donc impossible de s\u2019appuyer sur un consensus, voire sur un large compromis. Cela m\u00eame lorsqu\u2019un diagnostic est pos\u00e9, vrai et certain, il sera contest\u00e9 par certains acteurs. L\u2019exemple r\u00e9cent du vaccin et de la vaccination le montre\u2009;<\/li>\n
  • il n\u2019existe pas de garanties que la d\u00e9cision prise par la puissance publique correspondra exactement au probl\u00e8me pos\u00e9 et permettra de le r\u00e9soudre, car il faudra prendre un ensemble de d\u00e9cisions pour r\u00e9gler le probl\u00e8me et qu\u2019il est loin d\u2019\u00eatre s\u00fbr que cet ensemble soit coh\u00e9rent, adapt\u00e9, complet\u2026\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019op\u00e9rationnalit\u00e9 des d\u00e9cisions publiques, ou leur efficacit\u00e9, d\u00e9pend \u00e0 la fois des acteurs qui les appliqueront et de l\u2019adh\u00e9sion des acteurs qui en sont les destinataires.\u00a0 Et, l\u00e0 encore, il n\u2019est pas assur\u00e9 que tout le monde joue le jeu.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le bilan g\u00e9n\u00e9ral ici peut \u00eatre repris des analyses de Charles\u00a0Lindblom, qui parle de la d\u00e9cision comme d\u2019une logique incr\u00e9mentale, de progr\u00e8s par petits pas r\u00e9alis\u00e9s par des d\u00e9cideurs qui font ce qu\u2019ils peuvent au milieu d\u2019un faisceau de contraintes instables. Dans un registre proche, un autre politiste, Peter Hall, insiste sur des logiques d\u2019apprentissage \u00e0 l\u2019\u0153uvre\u2009: les d\u00e9cideurs apprenant de leurs erreurs et de leurs h\u00e9sitations et faisant en sorte d\u2019en tenir compte lorsqu\u2019ils ou elles ont \u00e0 d\u00e9cider dans un contexte comparable.<\/p>\n

    Ce qui a \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9 jusque-l\u00e0 montre que l\u2019on est loin d\u2019un mod\u00e8le d\u2019analyse rationnelle de la d\u00e9cision. \u00c0 partir du concept de rationalit\u00e9 limit\u00e9e de la d\u00e9cision propos\u00e9 par le prix Nobel d\u2019\u00e9conomie Herbert Simon, cinq facteurs intervenant dans la d\u00e9cision politique doivent \u00eatre pris en compte pour complexifier les mod\u00e8les d\u00e9cisionnistes.<\/p>\n

    Facteur 1<\/h2>\n

    Pour prendre une d\u00e9cision, il faut disposer d\u2019informations \u00e0 peu pr\u00e8s certaines<\/h3>\n

    Or, le d\u00e9cideur est le plus souvent confront\u00e9 \u00e0 des informations incertaines et difficiles d\u2019acc\u00e8s. Il est surtout d\u00e9pendant d\u2019informateurs \u2013 ses conseillers \u2013 qui mettent des pr\u00e9f\u00e9rences dans les informations qu\u2019ils lui donnent. La hi\u00e9rarchie administrative des minist\u00e8res, par exemple, filtre jusqu\u2019aux d\u00e9cideurs ultimes \u2013 ministres, Premier ministre, pr\u00e9sident \u2013 des choix et des pr\u00e9f\u00e9rences \u00e0 chaque niveau, sans que ces choix soient objectifs. On pourrait citer ici l\u2019exemple du d\u00e9bat actuel sur le num\u00e9ro de t\u00e9l\u00e9phone unique entre urgentistes et pompiers.<\/p>\n

    Facteur 2<\/h2>\n

    Le d\u00e9cideur doit d\u00e9gager un temps suffisant pour s\u2019informer<\/h3>\n

    Mais, compte tenu du fonctionnement des institutions et de la saturation extr\u00eame de son agenda, le d\u00e9cideur n\u2019a pas toujours le temps n\u00e9cessaire pour s\u2019informer sur la d\u00e9cision qui lui est soumise\u2009: il n\u2019a pas la possibilit\u00e9 de lib\u00e9rer du temps pour se mettre au niveau en se formant et s\u2019informant sur le sujet concern\u00e9. Il est donc amen\u00e9 \u00e0 d\u00e9cider vite sur des sujets tr\u00e8s techniques, avec un agenda surcharg\u00e9, de la fatigue et du stress. Il prend donc des d\u00e9cisions en asym\u00e9trie d\u2019information par rapport \u00e0 chacun des sujets qui lui sont pr\u00e9sent\u00e9s.<\/p>\n

    Facteur 3<\/h2>\n

    Le d\u00e9cideur peut se trouver en d\u00e9calage entre ses pr\u00e9f\u00e9rences, ses convictions, ses croyances ou son syst\u00e8me de valeurs<\/h3>\n

    Comme l\u2019a montr\u00e9 le concept de dissonance cognitive de L\u00e9on\u00a0Festinger, le d\u00e9cideur peut choisir d\u2019ignorer une information pour pr\u00e9server la coh\u00e9rence de son propre syst\u00e8me de valeurs, ce qui peut le conduire \u00e0 ne pas d\u00e9cider pour \u00e9viter l\u2019incoh\u00e9rence avec ses convictions, malgr\u00e9 des donn\u00e9es objectives.<\/p>\n

    Facteur 4<\/h2>\n

    Si une d\u00e9cision scientifique s\u2019impose, elle ne suffit pas du c\u00f4t\u00e9 de la rationalit\u00e9 politique<\/h3>\n

    Si certaines d\u00e9cisions semblent absolument fond\u00e9es sur le plan scientifique ou technique, il faut s\u2019interroger auparavant sur l\u2019adh\u00e9sion de la soci\u00e9t\u00e9 et de la population. Un d\u00e9cideur ne peut pas ignorer les informations li\u00e9es, par exemple, \u00e0 la popularit\u00e9 de son action ou \u00e0 l\u2019adh\u00e9sion des citoyens \u00e0 telle ou telle option de d\u00e9cision.<\/p>\n

    Facteur 5<\/h2>\n

    L\u2019incertitude g\u00e9n\u00e8re du stress, qui peut mener \u00e0 l\u2019ind\u00e9cision<\/h3>\n

    Ne connaissant pas l\u2019efficacit\u00e9 de sa d\u00e9cision ni la r\u00e9action de la soci\u00e9t\u00e9, le d\u00e9cideur peut pr\u00e9f\u00e9rer ne pas agir, ou retarder la d\u00e9cision. La production d\u2019insatisfaction politique pouvant causer des cons\u00e9quences sur le plan \u00e9lectoral.<\/p>\n

    La prise en compte d\u2019une perspective apport\u00e9e par les sciences humaines et sociales permet donc de rappeler que la d\u00e9cision publique est d\u2019abord soumise au regard de la soci\u00e9t\u00e9 et de contraintes tr\u00e8s diff\u00e9rentes de celles du monde m\u00e9dical ou, plus largement, de celui de la rationalit\u00e9. Si l\u2019on regarde le r\u00f4le croissant d\u2019Internet et, surtout, des r\u00e9seaux sociaux, l\u2019intensit\u00e9 et l\u2019imm\u00e9diatet\u00e9 de ce regard se sont amplifi\u00e9es ces derni\u00e8res d\u00e9cennies\u2009: la contrainte qui p\u00e8se sur les d\u00e9cideurs est major\u00e9e d\u00e8s lors que tout ce que le d\u00e9cideur dit ou fait est instantan\u00e9ment relay\u00e9. Les temporalit\u00e9s politiques, et donc \u00e9lectorales, sont aussi d\u00e9corr\u00e9l\u00e9es des temporalit\u00e9s m\u00e9dicales ou scientifiques\u2009: l\u00e0 o\u00f9 la science peut exiger d\u2019aller vite et de faire fort, le politique peut vouloir donner du temps au temps. Il convient aussi de prendre en compte l\u2019existence d\u2019une concurrence intrins\u00e8que au monde des d\u00e9cideurs, entre ministres, administrations ou au sein d\u2019un minist\u00e8re\u2009: le monde de la d\u00e9cision fonctionne comme un espace concurrentiel dans lequel des acteurs qui, pourtant, appartiennent au m\u00eame gouvernement ne d\u00e9fendent pas les m\u00eames visions d\u2019un probl\u00e8me selon, justement, la position qu\u2019ils occupent.<\/p>\n

    \u00c0 ces divers \u00e9l\u00e9ments, il convient de citer deux constats empiriques qui ajoutent en quelque sorte \u00e0 la complexit\u00e9\u2009:<\/p>\n

      \n
    • le premier a \u00e9t\u00e9 r\u00e9sum\u00e9 sous la notion de path dependance<\/i>, traduite en fran\u00e7ais par \u00ab\u2009d\u00e9pendance au sentier\u2009\u00bb. L\u2019id\u00e9e ici, rapidement \u00e9nonc\u00e9e, est qu\u2019un syst\u00e8me d\u2019action dans un pays donn\u00e9, par exemple le syst\u00e8me de sant\u00e9, est structur\u00e9 par un corpus de r\u00e8gles et des routines professionnelles, d\u2019autant plus ancr\u00e9es dans les repr\u00e9sentations et les modes d\u2019action des acteurs qu\u2019elles sont anciennes. Au fond, plus un syst\u00e8me d\u2019action s\u2019est s\u00e9diment\u00e9 dans le temps, et avec le temps, plus il est complexe et hasardeux d\u2019en changer le cheminement et, partant, l\u2019organisation et le fonctionnement. La question ici n\u2019est pas de savoir si le syst\u00e8me fonctionne \u00ab\u2009bien\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009mal\u2009\u00bb ou si les acteurs qui le font vivre au quotidien en sont \u00ab\u2009satisfaits\u2009\u00bb ou non, elle est de savoir comment il peut \u00eatre effectivement possible de modifier une trajectoire. L\u2019incertitude en l\u2019esp\u00e8ce r\u00e9side dans le fait qu\u2019une insatisfaction largement partag\u00e9e ne produit pas \u00ab\u2009naturellement\u2009\u00bb une adh\u00e9sion \u00e0 un nouveau mod\u00e8le, car les acteurs sont souvent dans le paradoxe d\u2019\u00eatre m\u00e9contents de ce qui existe et d\u2019y \u00eatre aussi attach\u00e9s parce qu\u2019ils y ont leurs rep\u00e8res et leurs habitudes. Et la crainte d\u2019aller vers un syst\u00e8me dans lequel ils se \u00ab\u2009retrouveraient\u2009\u00bb moins peut faire pr\u00e9f\u00e9rer un pr\u00e9sent connu \u00e0 un futur incertain\u2009;<\/li>\n
    • le second constat est la fa\u00e7on dont les acteurs de terrain vont mettre en \u0153uvre une d\u00e9cision qui a \u00e9t\u00e9 prise dans les hautes sph\u00e8res de l\u2019\u00c9tat. On utilise en science politique la notion de street-level bureaucracy<\/i> pour mettre en avant le fait qu\u2019il est n\u00e9cessaire de s\u2019int\u00e9resser aux acteurs de terrain, \u00e0 ceux que l\u2019on appelle les \u00ab\u2009agents de face-\u00e0-face\u2009\u00bb, en charge donc de la mise en \u0153uvre concr\u00e8te d\u2019une d\u00e9cision. La raison de cet int\u00e9r\u00eat est simple\u2009: on ne peut comprendre l\u2019incertitude qui pr\u00e9side \u00e0 la mise en \u0153uvre effective d\u2019une d\u00e9cision qu\u2019en observant la fa\u00e7on dont les acteurs se l\u2019approprient en fonction de leurs valeurs et de leurs pr\u00e9f\u00e9rences, de leurs habitudes professionnelles, des consignes de leurs sup\u00e9rieurs imm\u00e9diats. En faisant cela, on peut comprendre des m\u00e9canismes de mise en \u0153uvre h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes et agir (ou essayer d\u2019agir) pour faire en sorte d\u2019harmoniser les pratiques.<\/li>\n<\/ul>\n

      La conclusion provisoire de cette synth\u00e8se rapide des r\u00e9flexions de science politique sur la d\u00e9cision et l\u2019incertitude est qu\u2019il convient de donner toute sa place \u00e0 ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler l\u2019\u00ab\u2009analyse compr\u00e9hensive\u2009\u00bb. Pour essayer de comprendre ce qui se joue dans un processus d\u00e9cisionnel, il est vain de vouloir comprendre pourquoi les d\u00e9cideurs ne prennent pas la \u00ab\u2009bonne d\u00e9cision\u2009\u00bb car, on a essay\u00e9 de le montrer, elle n\u2019explique pas. Il convient donc plut\u00f4t d\u2019essayer de comprendre les logiques, les motivations et les contraintes qui vont structurer le travail des d\u00e9cideurs et faire qu\u2019ils vont, \u00e0 un moment donn\u00e9, agir de telle ou telle fa\u00e7on, ignorer un probl\u00e8me un jour pour le red\u00e9couvrir un autre jour. Cette conclusion est sans doute d\u00e9cevante pour un esprit cart\u00e9sien, mais elle est sans doute la plus proche de ce qui se passe effectivement dans le quotidien du travail politique.<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n