{"id":44782,"date":"2022-03-01T16:21:41","date_gmt":"2022-03-01T15:21:41","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=44782"},"modified":"2022-03-31T11:13:10","modified_gmt":"2022-03-31T09:13:10","slug":"lincertitude-financiere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lincertitude-financiere\/","title":{"rendered":"L\u2019incertitude financi\u00e8re"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Pour Am\u00e9lie Verdier, au niveau macro\u00e9conomique, les incertitudes n\u2019ont jamais \u00e9t\u00e9 aussi majeures \u2013 effondrement de la croissance en 2020, forte reprise en 2021, questionnements sur une inflation ponctuelle ou durable \u2013 et conduisent les \u00e9conomistes \u00e0 s\u2019interroger fortement. Pourtant, la lisibilit\u00e9 financi\u00e8re donn\u00e9e aux CHU n\u2019a peut-\u00eatre jamais \u00e9t\u00e9 aussi forte\u2009: le \u00ab\u2009quoi qu\u2019il en co\u00fbte\u2009\u00bb pr\u00e9sidentiel est assez in\u00e9dit, peu de politiques publiques en ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 \u00e0 ce point sur la p\u00e9riode r\u00e9cente avec un volume de financements publics si important.\u00a0Dans le contexte macro\u00e9conomique g\u00e9n\u00e9ral, qui conditionne le niveau auquel tout acteur public peut s\u2019endetter, il faut rappeler que les taux d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e0 dix ans \u00e9taient n\u00e9gatifs.<\/p>\n

Am\u00e9lie Verdier met en avant trois points qui pr\u00e9sident aux politiques publiques\u2009:<\/p>\n

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  • la soutenabilit\u00e9\u2009:<\/strong> les march\u00e9s regardent la soutenabilit\u00e9 de toute la zone euro et le degr\u00e9 de coordination. L\u2019affirmation nette du \u00ab\u2009quoi qu\u2019il en co\u00fbte\u2009\u00bb, associ\u00e9e au plan de relance europ\u00e9en coordonn\u00e9, a eu un impact g\u00e9n\u00e9ral pour l\u2019h\u00f4pital public, avec un effet \u00ab\u2009monnaie h\u00e9licopt\u00e8re\u2009\u00bb, avec la garantie de financement ou encore la couverture des surco\u00fbts li\u00e9s au Covid\u2009;<\/li>\n
  • la limite de ce qu\u2019on peut financer\u2009:<\/strong> l\u2019augmentation des financements ne r\u00e9duit pas l\u2019incertitude. En effet, malgr\u00e9 des moyens financiers en hausse, les difficult\u00e9s RH persistent et les financements ne r\u00e9solvent pas les difficult\u00e9s manag\u00e9riales\u2009;<\/li>\n
  • le financement \u00e0 long terme d\u2019enjeux structurels<\/strong> tels que le vieillissement de la population, le financement du progr\u00e8s technique, l’am\u00e9lioration de l\u2019efficacit\u00e9 des politiques publiques, etc.<\/li>\n<\/ul>\n

    Am\u00e9lie Verdier insiste enfin sur la n\u00e9cessit\u00e9 de mieux partager les r\u00e8gles communes en faisant \u00e9voluer leurs modalit\u00e9s de transmission alors que les pouvoirs publics ont donn\u00e9 un grand nombre de garanties sur leur cadre d\u2019action.<\/p>\n

    Pour Fr\u00e9d\u00e9ric Varnier \u00e9galement, le paradoxe financier actuel est \u00e0 souligner\u2009: si l\u2019h\u00f4pital public n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 autant financ\u00e9, il est parall\u00e8lement confront\u00e9 \u00e0 un niveau d\u2019incertitudes in\u00e9dit.<\/p>\n

    Comme tous les autres acteurs \u00e9conomiques, l\u2019h\u00f4pital public est par d\u00e9finition soumis \u00e0 l\u2019incertitude, notamment en raison du mod\u00e8le de tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 qui fait d\u00e9pendre les finances des \u00e9tablissements aux al\u00e9as conjoncturels. L\u2019enjeu n\u2019est donc pas de remettre en question l\u2019existence d\u2019incertitudes \u2013 elles existeront toujours \u2013 mais plut\u00f4t de les prendre en compte et de les g\u00e9rer autant que faire se peut tant leurs cons\u00e9quences peuvent \u00eatre d\u00e9l\u00e9t\u00e8res, in fine, pour les \u00e9quipes.<\/p>\n

    Aujourd\u2019hui, avec l\u2019\u00e9tat des pr\u00e9visions de recettes et de d\u00e9penses (EPRD), cette gestion de l\u2019incertitude dispose d\u2019un outil efficace. Il permet en effet de faire de l\u2019incertitude un \u00e9l\u00e9ment que l\u2019on pilote \u00e0 travers des pr\u00e9visions. C\u2019est d\u2019autant plus le cas avec le plan global de financement pluriannuel (PGFP) puisque, aujourd\u2019hui, cela n\u2019a pas de sens de piloter une strat\u00e9gie avec une visibilit\u00e9 seulement annuelle. Ces outils apportent une premi\u00e8re r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019incertitude mais ce n\u2019est pas suffisant tant la meilleure pr\u00e9vision du monde ne pourra jamais \u00eatre regard\u00e9e comme une certitude. En effet, si les hypoth\u00e8ses de d\u00e9penses sont quasi certaines, en dehors des d\u00e9penses impr\u00e9vues, la pr\u00e9vision des recettes est en revanche bien moins ais\u00e9e. Avec des tarifs publi\u00e9s au mois de mars de l\u2019ann\u00e9e concern\u00e9e, une r\u00e9serve prudentielle, des coefficients et un case mix non connus \u00e0 l\u2019avance, s\u2019engager aupr\u00e8s des \u00e9quipes sur des recettes d\u2019activit\u00e9s se r\u00e9v\u00e8le \u00eatre un exercice d\u2019\u00e9quilibriste. Par ailleurs, les activit\u00e9s financ\u00e9es par dotation comportent \u00e9galement une part d\u2019incertitude \u00e0 l\u2019image des Migac et des Merri qui demeurent conditionn\u00e9es \u00e0 des param\u00e8tres qu\u2019il est difficile de pr\u00e9voir. Enfin, l\u2019h\u00f4pital re\u00e7oit un certain nombre de versements en fin d\u2019ann\u00e9e, notamment de l\u2019ARS, qui sont \u00e9galement difficiles \u00e0 anticiper.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La cons\u00e9quence de ce cumul d\u2019incertitudes, c\u2019est un paradoxe\u2009: alors que sur le plan national, le \u00ab\u2009quoi qu\u2019il en co\u00fbte\u2009\u00bb et les nombreuses mesures d\u2019accompagnement financier du syst\u00e8me de sant\u00e9 offrent un cadre relativement stable et protecteur, les \u00e9tablissements ne se sont probablement jamais retrouv\u00e9s dans une situation marqu\u00e9e par une si forte incertitude. En clair, si le contexte national se veut protecteur, l\u2019image renvoy\u00e9e sur le terrain est tout autre en raison de la s\u00e9dimentation des incertitudes entre la d\u00e9cision minist\u00e9rielle et l\u2019application sur le terrain. Cette s\u00e9dimentation a des implications tr\u00e8s concr\u00e8tes en bout de cha\u00eene\u2009: c\u2019est par exemple un chef de service qui ne peut pas certifier \u00e0 son jeune interne qu\u2019il pourra acc\u00e9der \u00e0 un poste l\u2019ann\u00e9e prochaine\u2009; c\u2019est le fait de multiplier les CDD plut\u00f4t que de prendre des risques financiers en \u00ab\u2009c\u00e9d\u00e9isant\u2009\u00bb\u2009; ce sont parfois des difficult\u00e9s de tr\u00e9sorerie alors qu\u2019il faut payer les fournisseurs dans le d\u00e9lai imparti\u2026 Dans l\u2019ensemble, ce sont donc des difficult\u00e9s \u00e0 prendre des d\u00e9cisions qui engageraient l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

    Dans ce contexte, Am\u00e9lie Verdier pr\u00e9cise que l\u2019incertitude est principalement due au calendrier et \u00e0 la temporalit\u00e9. Elle sugg\u00e8re ainsi un travail commun et que la part de risque de chacun soit r\u00e9attribu\u00e9e et assum\u00e9e. Il y a l\u00e0 une opportunit\u00e9 forte pour les ARS puisqu\u2019il y a une volont\u00e9 nette, dans le cadre du S\u00e9gur, de d\u00e9concentrer les capacit\u00e9s d\u2019action au niveau des agences, observ\u00e9es dans le projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, avec l\u2019int\u00e9gration de certaines missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral dans le fonds d\u2019intervention r\u00e9gional ou avec la strat\u00e9gie d\u2019investissements S\u00e9gur. Elle permet aux ARS d\u2019assumer leur part de risques et de r\u00e9duire les incertitudes. Am\u00e9lie Verdier illustre son propos en donnant l\u2019exemple, dans le cadre du S\u00e9gur, de la restauration de la d\u00e9marche et de la contractualisation financi\u00e8re, et indique qu\u2019en \u00cele-de-France, l\u2019ARS contractualise avec les \u00e9tablissements sur le plan d\u2019attractivit\u00e9 des personnels\u2009; cela indique aux \u00e9tablissements l\u2019importance de la coh\u00e9rence des m\u00e9thodes.<\/p>\n

    De plus, l\u2019EPRD reste une pr\u00e9vision, mais le PFGP doit \u00eatre davantage explicit\u00e9 et partag\u00e9 entre les \u00e9tablissements et les ARS. Il faut travailler les pr\u00e9visions en gardant \u00e0 l\u2019esprit que les incertitudes sur les recettes sont consubstantielles \u00e0 un financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n

    Am\u00e9lie Verdier invite \u00e0 ne pas faire de fiction sur les engagements attendus \u00e0 l\u2019euro pr\u00e8s sur les d\u00e9ficits ou la capacit\u00e9 d\u2019autofinancement, alors que ce qui anime les financiers, c\u2019est la confiance d\u2019ensemble concernant les mesures qui seraient prises si la trajectoire financi\u00e8re n\u2019\u00e9tait pas respect\u00e9e.<\/p>\n

    Cela suppose donc un pacte de confiance au niveau territorial. N\u00e9anmoins, il doit \u00eatre compl\u00e9t\u00e9 par un partage du cadre pluriannuel et des r\u00e8gles du jeu pour r\u00e9ellement r\u00e9duire l’incertitude financi\u00e8re. Par exemple, actuellement, dans la construction de l\u2019EPRD, les discussions portent sur la prise en compte de l\u2019inflation\u2009: les discussions portent sur la prise en compte de l\u2019inflation. Il est important d\u2019avoir une r\u00e8gle du jeu sur ces enjeux, et non seulement un fonctionnement o\u00f9 l\u2019acteur signale son besoin suppl\u00e9mentaire et auquel l’autorit\u00e9 de tutelle verse une enveloppe en r\u00e9ponse. Am\u00e9lie Verdier invite \u00e0 ne pas faire une fiction sur les engagements attendus \u00e0 l\u2019euro pr\u00e8s sur les d\u00e9ficits ou la capacit\u00e9 d\u2019autofinancement, alors que ce qui anime les financiers, c\u2019est la confiance d\u2019ensemble concernant les mesures qui seraient prises si la trajectoire financi\u00e8re n\u2019\u00e9tait pas respect\u00e9e. Enfin, elle questionne la m\u00e9thode employ\u00e9e pour construire les trajectoires financi\u00e8res, en prenant en compte des al\u00e9as, et sugg\u00e8re, \u00e0 nouveau, un travail commun sur ce sujet.<\/p>\n

    Pour Fr\u00e9d\u00e9ric Varnier, il est important de distinguer, d\u2019une part l\u2019incertitude financi\u00e8re que l\u2019on subit, celle totalement ind\u00e9pendante de l\u2019h\u00f4pital qui met \u00e0 mal les finances hospitali\u00e8res depuis deux\u00a0ans dans le contexte de la Covid ou plus r\u00e9cemment en raison de l\u2019inflation, d\u2019autre part \u00ab\u2009l\u2019incertitude organis\u00e9e\u2009\u00bb, qui d\u00e9pend d\u2019une mani\u00e8re plus ou moins forte des choix de l\u2019h\u00f4pital, des ARS, du minist\u00e8re et de tous les autres acteurs publics du secteur.<\/p>\n

    Le d\u00e9fi, dans la construction du mod\u00e8le de financement \u00e0 venir, sera ainsi de d\u00e9finir des r\u00e8gles du jeu permettant de r\u00e9duire ce qui s\u2019apparente aujourd\u2019hui \u00e0 cette \u00ab\u2009incertitude organis\u00e9e\u2009\u00bb. Il s\u2019agit donc d\u2019accro\u00eetre la visibilit\u00e9 que peuvent avoir les acteurs, en particulier au sein des \u00e9tablissements, et passer d\u2019une situation o\u00f9 ceux-ci parient sur l\u2019avenir lorsqu\u2019ils prennent des d\u00e9cisions \u00e0 une situation plus s\u00e9curisante et plus efficace.<\/p>\n

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