{"id":45131,"date":"2022-05-01T09:44:16","date_gmt":"2022-05-01T07:44:16","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=45131"},"modified":"2022-06-17T09:34:56","modified_gmt":"2022-06-17T07:34:56","slug":"loncogenetique-en-2022","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/loncogenetique-en-2022\/","title":{"rendered":"L\u2019oncog\u00e9n\u00e9tique en 2022"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 9<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Les familles \u00e9prouv\u00e9es par la r\u00e9currence de cancers s\u2019interrogent depuis toujours sur le risque h\u00e9r\u00e9ditaire de la maladie. Ce n\u2019est que depuis les ann\u00e9es\u00a01980 que l\u2019on a commenc\u00e9 \u00e0 pouvoir leur r\u00e9pondre. Les \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques ont d\u2019abord montr\u00e9 que le risque de tel ou tel cancer \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9 en cas d\u2019atteinte d\u2019un apparent\u00e9 de premier degr\u00e9 (p\u00e8re, m\u00e8re, fr\u00e8re, s\u0153ur, enfant) puis elles ont identifi\u00e9 des mod\u00e8les de transmission mend\u00e9lien (monog\u00e9nique) d\u2019un certain nombre de pr\u00e9dispositions, mod\u00e8les\u00a0dont les param\u00e8tres sont le mode de transmission, le plus souvent dominant (de l\u2019un des deux parents \u00e0 un enfant), la fr\u00e9quence des porteurs dans la population et le risque tumoral. Ces mod\u00e8les ont \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s pr\u00e9cieux pour l\u2019identification de g\u00e8nes de pr\u00e9disposition. En mettant \u00e0 contribution des familles pr\u00e9sentant une forme familiale donn\u00e9e de cancer et gr\u00e2ce \u00e0 la r\u00e9volution du clonage positionnel (\u00e9tudes de liaison g\u00e9n\u00e9tique), des g\u00e8nes de pr\u00e9disposition \u00e0 des maladies pr\u00e9disposantes (neurofibromatose de type\u00a01, polypose ad\u00e9nomateuse familiale, maladie de von Hippel Lindau\u2026), \u00e0 des cancers rares, notamment de l\u2019enfant (r\u00e9tinoblastome, tumeur rhabdo\u00efde\u2026) puis \u00e0 des cancers fr\u00e9quents (sein, ovaire, c\u00f4lon) ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2022_319_01\">Tableau<\/button><div id=\"enc_2022_319_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">Tableau<\/span><\/p>\n<h2>Pr\u00e9disposition et g\u00e8nes associ\u00e9s<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-45139\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-06-16-\u00e0-10.57.37.png\" alt=\"\" width=\"850\" height=\"1300\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-06-16-\u00e0-10.57.37.png 850w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-06-16-\u00e0-10.57.37-196x300.png 196w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-06-16-\u00e0-10.57.37-670x1024.png 670w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-06-16-\u00e0-10.57.37-768x1175.png 768w\" sizes=\"(max-width: 850px) 100vw, 850px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>D\u2019autres g\u00e8nes de pr\u00e9disposition seront probablement identifi\u00e9s, non plus avec des approches de liaison g\u00e9n\u00e9tique mais plut\u00f4t des \u00e9tudes d\u2019association pour lesquelles la relation de causalit\u00e9 entre un g\u00e8ne et une pr\u00e9disposition sera plus difficile \u00e0 \u00e9tablir. \u00c0 c\u00f4t\u00e9 des pr\u00e9dispositions mend\u00e9liennes \u00e0 mode de transmission dominant, qui sont le plus souvent \u00ab\u2009une histoire de famille\u2009\u00bb, avec une transmission verticale, s\u2019ouvre le champ des facteurs de susceptibilit\u00e9. Il s\u2019agit de facteurs fr\u00e9quents dans la population g\u00e9n\u00e9rale, chacun ne conf\u00e9rant qu\u2019une augmentation tr\u00e8s faible du risque de cancer. En revanche, la combinaison de ces facteurs de susceptibilit\u00e9, r\u00e9unis en un PRS (Polygenic Risk Score), peut conduire \u00e0 une augmentation mod\u00e9r\u00e9e de risque, plus rarement \u00e9lev\u00e9e, pour une personne donn\u00e9e. Il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019une approche plus populationnelle que familiale. Les PRS ne sont pas encore inscrits dans la pratique m\u00e9dicale mais ils s\u2019en approchent.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>La g\u00e9n\u00e9tique mend\u00e9lienne et les g\u00e8nes de pr\u00e9disposition aux cancers<\/h1>\n<p>Ce n\u2019est pas un g\u00e8ne qui constitue un facteur g\u00e9n\u00e9tique de risque mais son alt\u00e9ration. Ces alt\u00e9rations sont transmises dans la tr\u00e8s grande majorit\u00e9 des cas en oncog\u00e9n\u00e9tique selon le mode dominant et le risque tumoral associ\u00e9 est relativement \u00e9lev\u00e9. En d\u2019autres termes, une des deux copies du g\u00e8ne responsable est alt\u00e9r\u00e9e (les 20\u2009000 g\u00e8nes de notre patrimoine g\u00e9n\u00e9tique sont distribu\u00e9s sur 23 paires de chromosomes et, \u00e0 l\u2019exception des chromosomes X et Y chez les hommes, chaque g\u00e8ne est pr\u00e9sent en deux copies \u2013 ou all\u00e8les \u2013, l\u2019une d\u2019origine maternelle, l\u2019autre paternelle). L\u2019ADN extrait des globules blancs \u00e0 partir d\u2019un pr\u00e9l\u00e8vement sanguin est le mode d\u2019acc\u00e8s au patrimoine g\u00e9n\u00e9tique d\u2019une personne le plus fr\u00e9quemment utilis\u00e9. Une alternative est le recueil de salive. L\u2019analyse g\u00e9n\u00e9tique recherche une alt\u00e9ration \u2013 ou mutation ou encore variant pathog\u00e8ne \u2013 dans un g\u00e8ne, ou maintenant un groupe de g\u00e8nes (panel de g\u00e8nes), pour lequel on suspecte une pr\u00e9disposition. Les alt\u00e9rations des g\u00e8nes de pr\u00e9disposition sont le plus souvent \u00ab\u2009inactivatrices\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire conduisent \u00e0 une prot\u00e9ine non fonctionnelle ou absente\u2009; elles sont associ\u00e9es dans la tumeur \u00e0 l\u2019inactivation acquise (ou somatique) du second all\u00e8le. Ainsi, si la transmission de la pr\u00e9disposition se fait selon un mode dominant, l\u2019expression au niveau tumoral est r\u00e9cessive (inactivation des deux all\u00e8les). La part des pr\u00e9dispositions g\u00e9n\u00e9tiques est tr\u00e8s variable selon la localisation tumorale et plus pr\u00e9cis\u00e9ment le type histologique de la localisation. \u00c0 titre d\u2019exemple, 50\u2009% des enfants atteints de r\u00e9tinoblastome, tumeur rare de la r\u00e9tine atteignant un enfant sur 20\u2009000, sont porteurs d\u2019une alt\u00e9ration constitutionnelle du g\u00e8ne <i>RB1<\/i>\u2009; 15\u2009% des femmes atteintes d\u2019un carcinome de l\u2019ovaire de haut grade et moins de 5\u2009% des femmes atteintes d\u2019un carcinome mammaire sont porteuses d\u2019une alt\u00e9ration des g\u00e8nes <i>BRCA1<\/i> ou <i>BRCA2<\/i>\u2009; moins de 5\u2009% des personnes atteintes d\u2019un cancer du c\u00f4lon sont porteuses d\u2019une alt\u00e9ration de l\u2019un des g\u00e8nes du syst\u00e8me de r\u00e9paration des m\u00e9sappariements de l\u2019ADN (<i>MLH1<\/i>, <i>MSH2<\/i>, <i>MSH6<\/i> ou <i>PMS2<\/i>), responsable d\u2019un syndrome de Lynch.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le second param\u00e8tre \u00e0 appr\u00e9hender pour chaque pr\u00e9disposition et g\u00e8ne impliqu\u00e9 est le risque tumoral associ\u00e9 (ou p\u00e9n\u00e9trance). En reprenant les exemples pr\u00e9c\u00e9dents, une alt\u00e9ration du g\u00e8ne <i>RB1<\/i> introduisant un signal d\u2019arr\u00eat de synth\u00e8se de la prot\u00e9ine RB est associ\u00e9e \u00e0 un risque de r\u00e9tinoblastome dans les deux premi\u00e8res ann\u00e9es de vie de l\u2019ordre de 90\u2009%\u2009; une alt\u00e9ration <i>BRCA1<\/i> est associ\u00e9e \u00e0 un risque de carcinome de l\u2019ovaire entre les \u00e2ges de 35 et 80 ans de l\u2019ordre de 40\u2009%, et une alt\u00e9ration <i>BRCA2<\/i> de l\u2019ordre de 20\u2009%.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>L\u2019oncog\u00e9n\u00e9tique, ou le paradigme\u00a0de la m\u00e9decine pr\u00e9dictive<\/h1>\n<p>L\u2019oncog\u00e9n\u00e9tique est embl\u00e9matique du concept de m\u00e9decine pr\u00e9dictive, concept qu\u2019ont d\u00e9velopp\u00e9 au d\u00e9but des ann\u00e9es\u00a01970 Jean\u00a0Dausset et Jacques\u00a0Ruffi\u00e9 apr\u00e8s l\u2019identification d\u2019associations entre certains all\u00e8les du syst\u00e8me HLA et certaines maladies comme la spondylarthrite ankylosante. La m\u00e9decine pr\u00e9dictive repose sur l\u2019estimation pour une personne, le plus souvent indemne, du risque qu\u2019elle d\u00e9veloppe une maladie donn\u00e9e et sur l\u2019hypoth\u00e8se que \u00ab\u2009savoir\u2009\u00bb doit permettre de prendre des mesures de pr\u00e9vention ou de soin et de diminuer ainsi l\u2019impact de la maladie annonc\u00e9e. Un enfant \u00e0 risque de r\u00e9tinoblastome aura un examen du fond d\u2019\u0153il d\u00e8s les premiers jours de vie puis tous les mois pendant les premi\u00e8res ann\u00e9es de vie. Une femme porteuse d\u2019une alt\u00e9ration <i>BRCA1<\/i> ou <i>BRCA2<\/i> aura \u00e0 partir de l\u2019\u00e2ge de 30\u00a0ans, parfois avant, un suivi annuel par IRM, mammographie et \u00e9chographie. La mammectomie prophylactique devra \u00eatre discut\u00e9e, l\u2019annexectomie prophylactique recommand\u00e9e. En cas d\u2019alt\u00e9ration du g\u00e8ne <i>APC<\/i>, g\u00e8ne de la polypose ad\u00e9nomateuse familiale, la surveillance coloscopique d\u00e9marre d\u00e8s l\u2019\u00e2ge de 10 ans et conduit \u00e0 une colectomie totale lorsque les premiers polypes apparaissent. En cas de syndrome de Lynch, la surveillance biennale par coloscopie d\u00e9marre entre 20 et 25\u00a0ans. L\u2019\u00e9tablissement des recommandations de pr\u00e9vention, de suivi et leurs mises \u00e0 jour sont une mission importante de l\u2019Institut national du cancer (INCa) et de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) accompagn\u00e9s par les experts du domaine. Leur publication est essentielle pour la qualit\u00e9 et l\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des pratiques sur l\u2019ensemble du territoire.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Les d\u00e9fis de l\u2019oncog\u00e9n\u00e9tique<\/h1>\n<p>L\u2019oncog\u00e9n\u00e9tique est encore un grand champ d\u2019investigation. Des d\u00e9fis sont \u00e0 relever. L\u2019un d\u2019eux est la classification des variants de signification inconnue (VSI) en variants neutres ou pathog\u00e8nes. Cela peut sembler paradoxal mais malgr\u00e9 le grand nombre d\u2019individus d\u00e9j\u00e0 s\u00e9quenc\u00e9s pour des g\u00e8nes bien connus, on continue de trouver de nouveaux variants dont la signification biologique, et par l\u00e0 clinique, est inconnue. Plus de la moiti\u00e9 des variants <i>BRCA1<\/i> ou <i>BRCA2<\/i> identifi\u00e9s sont des VSI. Les efforts de classification reposent sur des approches nombreuses et compl\u00e9mentaires mettant \u00e0 contribution les laboratoires, les consultations et les familles. Les bases de donn\u00e9es de variants des g\u00e8nes de pr\u00e9disposition comme la base nationale FrOG (French OncoGenetics) sous l\u2019\u00e9gide d\u2019Unicancer sont indispensables<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. Un autre d\u00e9fi est l\u2019identification de facteurs modificateurs du risque tumoral associ\u00e9 \u00e0 un g\u00e8ne donn\u00e9. Ces facteurs sont non g\u00e9n\u00e9tiques mais aussi g\u00e9n\u00e9tiques dont les PRS \u00e9voqu\u00e9s plus haut. C\u2019est par exemple comprendre pourquoi une jeune femme porteuse d\u2019une alt\u00e9ration <i>BRCA1<\/i> est atteinte d\u2019un premier cancer du sein \u00e0 30\u00a0ans alors qu\u2019une femme de 80\u00a0ans porteuse de la m\u00eame alt\u00e9ration est indemne. Le d\u00e9fi est ainsi d\u2019aller vers l\u2019\u00e9tablissement de risques individuels qui permettent l\u2019adaptation des prises en charge. Un autre d\u00e9fi est l\u2019identification de tous les facteurs g\u00e9n\u00e9tiques de risque d\u2019une pr\u00e9disposition donn\u00e9e. En effet, on peut s\u2019attendre \u00e0 l\u2019existence d\u2019autres g\u00e8nes de pr\u00e9disposition ou \u00e0 d\u2019autres alt\u00e9rations non mises en \u00e9vidence jusqu\u2019ici par les strat\u00e9gies classiques de s\u00e9quen\u00e7age cibl\u00e9es sur les parties codantes des g\u00e8nes. Le plan France M\u00e9decine g\u00e9nomique 2025, qui a pour pr\u00e9indications les formes familiales ou individuelles multiples et s\u00e9v\u00e8res de cancers, devrait permettre de contribuer \u00e0 l\u2019identification de nouvelles situations de pr\u00e9disposition<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>.<\/p>\n<p>En r\u00e9sum\u00e9, ce n\u2019est qu\u2019apr\u00e8s avoir relev\u00e9 ces diff\u00e9rents d\u00e9fis que l\u2019on pourra aller vers une large extension des indications de tests, au-del\u00e0 de la prise en compte de l\u2019histoire familiale, du jeune \u00e2ge au diagnostic ou d\u2019atteintes multiples et tendre vers la r\u00e9alisation de tests dans la population g\u00e9n\u00e9rale, sous r\u00e9serve cependant que les strat\u00e9gies de pr\u00e9vention et de d\u00e9pistage aient montr\u00e9 un b\u00e9n\u00e9fice en termes de morbi-mortalit\u00e9 et sans alt\u00e9ration de la qualit\u00e9 de vie.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Soulignons que classification des variants, identification de facteurs modificateurs de risque, identification de nouveaux facteurs de risque reposent sur la contribution des patients et de leurs apparent\u00e9s, sur les consultations et laboratoires de g\u00e9n\u00e9tique ainsi que les structures de recherche et qu\u2019il est n\u00e9cessaire de se doter des structures et moyens n\u00e9cessaires \u00e0 la conduite de l\u2019optimisation de l\u2019oncog\u00e9n\u00e9tique.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>L\u2019organisation fran\u00e7aise de l\u2019oncog\u00e9n\u00e9tique et de son financement<\/h1>\n<p>Depuis 1994, les lois de bio\u00e9thique successives encadrent la r\u00e9alisation des tests g\u00e9n\u00e9tiques, en particulier pour les personnes indemnes. Ces tests doivent \u00eatre prescrits dans le cadre d\u2019une consultation de g\u00e9n\u00e9tique qui a lieu au sein d\u2019une \u00e9quipe pluridisciplinaire dans laquelle intervient un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9ticien et o\u00f9 un recours \u00e0 un accompagnement psychologique est possible. Cette \u00e9quipe doit \u00eatre d\u00e9clar\u00e9e aupr\u00e8s de l\u2019Agence de la biom\u00e9decine (ABM). Pour les personnes atteintes, la prescription n\u2019est pas r\u00e9serv\u00e9e \u00e0 une \u00e9quipe de g\u00e9n\u00e9tique, mais information, obtention d\u2019un consentement \u00e9clair\u00e9 et engagement de la personne test\u00e9e sur l\u2019information de ses apparent\u00e9s en cas de facteurs de risque identifi\u00e9s restent requis, soulignant que la prescription d\u2019un test g\u00e9n\u00e9tique n\u2019est pas celle d\u2019une glyc\u00e9mie. Les biologistes des laboratoires doivent avoir l\u2019agr\u00e9ment de l\u2019ABM et les laboratoires doivent \u00eatre autoris\u00e9s par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9. Les consultations d\u2019oncog\u00e9n\u00e9tique ont, pour un grand nombre d\u2019entre elles, l\u2019aide de conseillers en g\u00e9n\u00e9tique (CG), nouveau m\u00e9tier inscrit dans la loi de bio\u00e9thique de 2004\u2009: \u00ab\u2009Sur prescription m\u00e9dicale et sous la responsabilit\u00e9 d\u2019un m\u00e9decin qualifi\u00e9 en g\u00e9n\u00e9tique, [le CG] participe au sein d\u2019une \u00e9quipe pluridisciplinaire \u00e0 la d\u00e9livrance des informations et conseils aux personnes et \u00e0 leurs familles susceptibles de faire l\u2019objet ou ayant fait l\u2019objet d\u2019un examen des caract\u00e9ristiques g\u00e9n\u00e9tiques \u00e0 des fins m\u00e9dicales [\u2026], \u00e0 la prise en charge m\u00e9dico-sociale, psychologique et au suivi des personnes pour lesquelles cet examen ou cette analyse est pr\u00e9conis\u00e9 ou r\u00e9alis\u00e9.<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>\u2009\u00bb La loi de 2021 lui permettant de prendre part \u00e0 l\u2019ensemble du d\u00e9roul\u00e9 d\u2019un test g\u00e9n\u00e9tique\u2009: de la prescription au rendu du r\u00e9sultat, le CG est devenu indispensable \u00e0 l\u2019oncog\u00e9n\u00e9tique.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019oncog\u00e9n\u00e9tique a \u00e9t\u00e9 structur\u00e9e en France \u00e0 partir du d\u00e9but des ann\u00e9es 2000 avec la mise en place progressive d\u2019un dispositif \u00e0 trois \u00e9tages\u2009: les consultations, les laboratoires et les r\u00e9seaux de suivi. Financ\u00e9 par la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS) et coordonn\u00e9 par l\u2019INCa, le dispositif comprend en 2019 148 consultations, 26\u00a0laboratoires publics et 17\u00a0programmes r\u00e9gionaux ou interr\u00e9gionaux de suivi. Entre 2003 et 2019, ce sont plus de 100\u2009000\u00a0personnes porteuses d\u2019un facteur g\u00e9n\u00e9tique de pr\u00e9disposition de cancer qui ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es, dont pr\u00e8s de la moiti\u00e9 dans un contexte \u00ab\u2009sein-ovaire\u2009\u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>.<\/p>\n<p>Notons qu\u2019en parall\u00e8le, \u00e0 partir de 2006, 28\u00a0plateformes hospitali\u00e8res de g\u00e9n\u00e9tique \u00ab\u2009somatique\u2009\u00bb ont \u00e9t\u00e9 mises en place par l\u2019INCa. Les exigences l\u00e9gislatives et r\u00e9glementaires \u00e9tant diff\u00e9rentes de la g\u00e9n\u00e9tique constitutionnelle (pas d\u2019agr\u00e9ment des praticiens ni d\u2019autorisation du laboratoire), deux circuits parall\u00e8les et compl\u00e9mentaires d\u2019analyse se sont d\u00e9velopp\u00e9s, parfois dans le m\u00eame \u00e9tablissement. Aujourd\u2019hui, le d\u00e9veloppement du s\u00e9quen\u00e7age tr\u00e8s haut d\u00e9bit, ou NGS (Next Generation Sequencing), et la capacit\u00e9 d\u2019\u00e9tudier au niveau tumoral des g\u00e8nes qui peuvent \u00eatre le si\u00e8ge d\u2019un grand nombre d\u2019alt\u00e9rations diff\u00e9rentes, et dont l\u2019origine est tr\u00e8s souvent constitutionnelle n\u00e9cessitent la r\u00e9union de ces deux circuits.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Cependant, le financement des tests en oncog\u00e9n\u00e9tique \u2013 comme en g\u00e9n\u00e9tique tumorale \u2013 pose probl\u00e8me. En effet, aujourd\u2019hui consid\u00e9r\u00e9s comme innovants \u2013 alors qu\u2019ils ne le sont plus pour un grand nombre d\u2019entre eux \u2013, ces tests restent inscrits dans le R\u00e9f\u00e9rentiel des actes innovants hors nomenclatures (RIHN), c\u2019est-\u00e0-dire dans une enveloppe ferm\u00e9e, laissant un reste \u00e0 charge aux \u00e9tablissements prescripteurs et introduisant par l\u00e0 une iniquit\u00e9 territoriale d\u2019acc\u00e8s et un risque de perte de chance pour les patients. La situation a \u00e9t\u00e9 d\u00e9nonc\u00e9e par l\u2019Inspection des affaires sociales (Igas) et l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019\u00e9ducation, du sport et de la recherche (IGESR) dans leur rapport sur l\u2019\u00e9valuation du dernier plan Cancer<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>. Un plaidoyer pour l\u2019acc\u00e8s aux tests g\u00e9n\u00e9tiques en oncologie r\u00e9dig\u00e9 par la Ligue nationale contre le cancer et Unicancer et soutenu par de nombreuses soci\u00e9t\u00e9s savantes et organisations hospitali\u00e8res<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup> a \u00e9t\u00e9 adress\u00e9 au ministre de la Sant\u00e9 au printemps 2021. Celui-ci a donn\u00e9 mission \u00e0 la HAS de faire une analyse des besoins et des propositions d\u2019organisation. De nouvelles modalit\u00e9s et surtout sources de financement sont \u00e0 identifier de fa\u00e7on urgente.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<blockquote><p>Les besoins en oncog\u00e9n\u00e9tique ne cessent d\u2019augmenter, que ce soit dans une perspective de pr\u00e9vention ou de traitement. Les demandes de tests devant une histoire personnelle ou familiale, relay\u00e9es par les associations de patients, augmentent de fa\u00e7on l\u00e9gitime.<\/p><\/blockquote>\n<h1>Un nouveau chapitre du traitement des cancers<\/h1>\n<p>De fa\u00e7on surprenante, lors de leur identification, les fonctions des prot\u00e9ines des premiers g\u00e8nes de pr\u00e9disposition identifi\u00e9s \u00e9taient totalement inconnues, cela \u00e9tait li\u00e9 aux modalit\u00e9s de leur identification (liaison g\u00e9n\u00e9tique). Et ce n\u2019est que plusieurs ann\u00e9es apr\u00e8s leur identification que l\u2019on a compris, par exemple, que BRCA1 et BRCA2 \u00e9taient des prot\u00e9ines cl\u00e9s de la r\u00e9paration des cassures double brins de l\u2019ADN par un m\u00e9canisme de recombinaison homologue et que leur absence \u00e9tait \u00e0 l\u2019origine d\u2019une instabilit\u00e9 g\u00e9nomique de la tumeur. La compr\u00e9hension du r\u00f4le du d\u00e9ficit de recombinaison homologue (HRD) dans la gen\u00e8se d\u2019un cancer mais aussi dans la r\u00e9ponse \u00e0 la chimioth\u00e9rapie a ouvert un nouveau chapitre de la pharmacop\u00e9e anti-tumorale. Il avait \u00e9t\u00e9 remarqu\u00e9 en effet que les cellules tumorales inactiv\u00e9es pour BRCA1 ou BRCA2 \u00e9taient tr\u00e8s sensibles \u00e0 la chimioth\u00e9rapie. Alan\u00a0Ashworth a propos\u00e9 de majorer l\u2019instabilit\u00e9 g\u00e9nomique de la cellule tumorale, et par l\u00e0 de l\u2019orienter vers la mort cellulaire, ou apoptose, en bloquant une voie alternative de r\u00e9paration de l\u2019ADN avec des inhibiteurs de PARP (PARPi)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>. L\u2019utilisation des PARPi a \u00e9t\u00e9 une v\u00e9ritable rupture dans le traitement de femmes atteintes d\u2019un cancer de l\u2019ovaire associ\u00e9 \u00e0 une alt\u00e9ration <i>BRCA1<\/i> ou <i>BRCA2<\/i>, que l\u2019alt\u00e9ration soit constitutionnelle ou somatique. De l\u2019ordre de 20\u2009% des carcinomes de l\u2019ovaire de haut grade pr\u00e9sentent une inactivation de <i>BRCA1<\/i> ou <i>BRCA2<\/i> : dans 20 \u00e0 25\u2009% de ces cas, l\u2019inactivation est d\u2019origine somatique seule, acquise au cours du processus tumoral, et naturellement dans 75 \u00e0 80\u2009% des cas, elle est constitutionnelle. Aujourd\u2019hui, toute femme atteinte d\u2019un carcinome de l\u2019ovaire de haut grade doit avoir une \u00e9tude tumorale recherchant une alt\u00e9ration des g\u00e8nes <i>BRCA1\/2<\/i> ainsi qu\u2019une recherche de signature HRD. Un r\u00e9sultat positif constitue donc une suspicion forte de pr\u00e9disposition. Les indications de PARPi ne cessent d\u2019augmenter puisque l\u2019inactivation des prot\u00e9ines BRCA1 ou BRCA2 a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e dans d\u2019autres localisations comme le sein, le pancr\u00e9as et la prostate. Les indications reposent sur une alt\u00e9ration constitutionnelle seule ou constitutionnelle et somatique selon les AMM. Tests de pr\u00e9disposition et tests th\u00e9ranostiques se sont rejoints\u2009!<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Vers de nouveaux circuits d\u2019organisation<\/h1>\n<p>Les besoins en oncog\u00e9n\u00e9tique ne cessent d\u2019augmenter, que ce soit dans une perspective de pr\u00e9vention ou de traitement. Les demandes de tests devant une histoire personnelle ou familiale, relay\u00e9es par les associations de patients, augmentent de fa\u00e7on l\u00e9gitime. L\u2019AMM des PARPi pour les femmes atteintes d\u2019un cancer du sein m\u00e9tastatique ou avanc\u00e9 a plus que doubl\u00e9 les indications de test <i>BRCA1\/2<\/i> en un an. De nouveaux circuits de consultations doivent \u00eatre d\u00e9velopp\u00e9s, sans perdre la qualit\u00e9 de l\u2019information donn\u00e9e et l\u2019accompagnement des patients, tout en prenant en compte le dispositif l\u00e9gislatif. Cette r\u00e9organisation ne s\u2019entend qu\u2019avec un mod\u00e8le financier adapt\u00e9. Les \u00e9quipes de g\u00e9n\u00e9tique r\u00e9f\u00e9rentes, que ce soit au niveau clinique ou mol\u00e9culaire, ont un r\u00f4le majeur \u00e0 jouer, en particulier par la formation et l\u2019accompagnement des oncologues et autres sp\u00e9cialistes amen\u00e9s \u00e0 utiliser, voire \u00e0 prescrire, ces tests g\u00e9n\u00e9tiques.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"wp-image-45140 size-medium\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/05\/AdobeStock_221117526-300x201.jpeg\" alt=\"\" width=\"300\" height=\"201\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/05\/AdobeStock_221117526-300x201.jpeg 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/05\/AdobeStock_221117526-1024x685.jpeg 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/05\/AdobeStock_221117526-768x514.jpeg 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/05\/AdobeStock_221117526-1536x1027.jpeg 1536w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/05\/AdobeStock_221117526-2048x1370.jpeg 2048w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/05\/AdobeStock_221117526-scaled.jpeg 1495w\" sizes=\"(max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les familles \u00e9prouv\u00e9es par la r\u00e9currence de cancers s\u2019interrogent depuis toujours sur le risque h\u00e9r\u00e9ditaire de la maladie. Ce n\u2019est que depuis les ann\u00e9es\u00a01980 que l\u2019on a commenc\u00e9 \u00e0 pouvoir leur r\u00e9pondre. 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