{"id":45197,"date":"2022-06-01T14:02:29","date_gmt":"2022-06-01T12:02:29","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=45197"},"modified":"2022-07-20T10:34:02","modified_gmt":"2022-07-20T08:34:02","slug":"le-consentement-de-quoi-parle-t-on","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-consentement-de-quoi-parle-t-on\/","title":{"rendered":"Le consentement, de quoi parle-t-on\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 13<\/span> minutes<\/span><\/span>

A\u00a0y regarder d\u2019un peu plus pr\u00e8s, le consentement est aussi trouble que la dignit\u00e9. Sa complexit\u00e9 s\u2019accentue \u00e0 mesure qu\u2019on s\u2019y approche et, aussi curieux que cela puisse para\u00eetre, il semble exister une analogie structurale entre consentement sexuel et consentement aux soins, la femme comme la personne malade se trouvant, pour des motifs radicalement diff\u00e9rents, dans une situation marqu\u00e9e par un rapport de domination o\u00f9 le consentement peut \u00eatre per\u00e7u comme une forme d\u2019abdication \u00e0 une proposition difficilement refusable. Il va de soi que l\u2019on ne mettra sur le m\u00eame plan ici les cons\u00e9quences du non-consentement marqu\u00e9 par le viol d\u2019un c\u00f4t\u00e9 et le refus de soin de l\u2019autre, f\u00fbt-il malgr\u00e9 tout ex\u00e9cut\u00e9 dans le cadre de la contrainte dans le champ psychiatrique(1)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

On se propose ici d\u2019essayer de d\u00e9finir les contours de ce concept et, surtout, d\u2019en d\u00e9voiler les conditions et de tenter de montrer que la libert\u00e9 dont il semble se pr\u00e9valoir, sans en \u00eatre totalement absente, est loin d\u2019en \u00eatre la pure manifestation.\u00a0<\/span><\/p>\n

Un peu d\u2019\u00e9tymologie et de droit<\/h1>\n

L\u2019\u00e9tymologie donn\u00e9e par le Littr\u00e9 nous indique que \u00ab\u2009consentir\u2009\u00bb vient du latin consentire<\/i>, \u00ab\u2009\u00eatre de m\u00eame sentiment\u2009\u00bb ou, ce qui revient presque au m\u00eame, cum-sentire<\/i>, \u00ab\u2009sentir ensemble\u2009\u00bb.<\/p>\n

La philosophe Manon Garcia rappelle que le consentement rel\u00e8ve d\u2019abord du vocabulaire juridique. On parle de consentement pour \u00e9voquer l\u2019accord par lequel on passe un contrat(2)<\/sup>, lequel peut \u00eatre tacite. Ce consentement cr\u00e9e une obligation pour les deux parties engag\u00e9es\u2009: \u00ab\u2009Quand je monte dans un taxi, nous dit Manon Garcia, le chauffeur s\u2019engage \u00e0 me mener \u00e0 bon port, et moi je m\u2019engage \u00e0 le payer.\u2009\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

Le cas du soin est tr\u00e8s diff\u00e9rent car, contrairement \u00e0 cette double obligation, il est possible pour un des contractants (le patient) de se retirer unilat\u00e9ralement et de mani\u00e8re discr\u00e9tionnaire de l\u2019engagement, comme le souligne le juriste Evan Raschel(3)<\/sup>.<\/p>\n

En m\u00e9decine, le consentement renvoie plut\u00f4t \u00e0 l\u2019autorisation plus qu\u2019au partage du sentiment m\u00eame si, comme l\u2019indique aussi le Littr\u00e9, consentir c\u2019est d\u2019une certaine fa\u00e7on tomber d\u2019accord avec celui qui vous fait une proposition.<\/p>\n

Ainsi, dans le cas du soin, le consentement renvoie \u00e0 l\u2019acceptation donn\u00e9e \u00e0 une offre. Consentir, c\u2019est accepter voire ne pas refuser quelque chose que l\u2019on se voit proposer(4)<\/sup>. On dira dans un langage ordinaire qu\u2019on oscille ici entre \u00ab\u2009choisir\u2009\u00bb et \u00ab\u2009accepter\u2009\u00bb.<\/p>\n

L\u2019autonomie, fil rouge du droit des patients<\/h1>\n

Le consentement repose sur le pr\u00e9suppos\u00e9 essentiel d\u2019une autonomie de la volont\u00e9. Ainsi, \u00ab\u2009tout individu est reconnu apte \u00e0 se donner sa propre loi(5)<\/sup>\u2009\u00bb. Pierre\u00a0Le\u00a0Coz rappelle que l\u2019on peut d\u00e9finir tr\u00e8s simplement l\u2019autonomie par le fait de d\u00e9cider par soi-m\u00eame pour soi-m\u00eame.<\/p>\n

C\u2019est peu dire que le consentement en m\u00e9decine, s\u2019inscrit dans une certaine forme d\u2019exaltation de l\u2019autonomie d\u2019un sujet tout-puissant. Le patient est de fait somm\u00e9 de choisir pour lui-m\u00eame. Il doit comme le reste de son existence g\u00e9rer sa maladie comme il doit g\u00e9rer sa vie affective, professionnelle, ses deuils, etc.<\/p>\n

Tout individu, dans cette perspective, est suppos\u00e9 capable de g\u00e9n\u00e9rer des autorisations. Ainsi, un patient qui consent aux soins autorise le soignant \u00e0 le traiter(6)<\/sup>. Cette id\u00e9e renvoie \u00e0 la conception lib\u00e9rale du consentement que l\u2019on retrouve chez John Stuart Mill o\u00f9 le consentement est la manifestation de la libert\u00e9(7)<\/sup>. Dans le cas du consentement sexuel mais c\u2019est vrai aussi pour le soin, en consentant \u00e0 la relation on renonce \u00e0 un droit que l\u2019on poss\u00e9dait jusque-l\u00e0 \u2013 le droit par exemple que nul ne touche notre corps de mani\u00e8re intime \u2013, on cr\u00e9e ainsi une permission. On rend permissible un acte qui, sans ce consentement, contreviendrait aux droits de la personne(8)<\/sup>. Il y a ainsi un consentement tacite d\u2019embl\u00e9e lorsqu\u2019une personne se pr\u00eate \u00e0 une consultation m\u00e9dicale, surtout lorsque celle-ci a pour objet une partie intime comme dans l\u2019examen gyn\u00e9cologique.<\/p>\n

Dans l\u2019absolu, consentir devrait \u00eatre la premi\u00e8re phase de ce que l\u2019on appelle \u00ab\u2009l\u2019alliance th\u00e9rapeutique\u2009\u00bb. Le consentement en constituant m\u00eame le socle. Consentir \u00e0 un traitement, dans cette perspective, revient \u00e0 faire sien le projet pr\u00e9sent\u00e9 par le praticien. Comme le dit J.-P. Cl\u00e9ro, en consentant \u00ab\u2009on s\u2019installe dans le projet d\u2019un autre\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019article 1111-4 du code de la sant\u00e9 publique l\u2019exprime en disposant que \u00ab\u2009toute personne prend, avec le professionnel de sant\u00e9, et compte tenu des informations, les d\u00e9cisions concernant sa sant\u00e9\u2009\u00bb (annexe 3). Il s\u2019agit de prendre une d\u00e9cision avec, et non seul. Le Comit\u00e9 consultatif national d\u2019\u00e9thique (CCNE) rappelle, dans son avis\u00a0n\u00b0\u2009136, que consentir ne signifie pas perdre son autonomie. On peut de fait rester parfaitement autonome en acceptant de se soumettre, d\u2019ob\u00e9ir \u00e0 des injonctions ext\u00e9rieures (s\u2019arr\u00eater aux feux rouges par exemple), m\u00eame si cela n\u2019exclut pas une forme d\u2019ali\u00e9nation (\u00ab\u2009penser l\u2019\u00c9tat avec une pens\u00e9e d\u2019\u00c9tat\u2009\u00bb comme disait Pierre\u00a0Bourdieu)(9)<\/sup>.<\/p>\n

Le consentement, tout comme l\u2019ensemble de la loi du 4 mars 2002(10)<\/sup>, est donc la reconnaissance de la capacit\u00e9 autonomique de la personne. Mais c\u2019est justement la r\u00e9alit\u00e9 de cette autonomie qui doit \u00eatre interrog\u00e9e.<\/p>\n

L\u2019illusion d\u2019une volont\u00e9\u00a0?<\/h1>\n

On retient souvent que ce principe est caract\u00e9ris\u00e9 par le fait que le consentant participe de mani\u00e8re volontaire \u00e0 ce \u00e0 quoi il a consenti. Ainsi, lorsque l\u2019on dit d\u2019une femme qu\u2019elle \u00e9tait consentante, on sous-entend qu\u2019elle \u00e9tait partie prenante du moment sexuel qu\u2019elle a connu. On remarquera, avec la philosophe et f\u00e9ministe Genevi\u00e8ve Fraisse, que l\u2019on s\u2019interroge rarement sur le consentement du partenaire masculin.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cette omission, en fait, pose d\u00e9j\u00e0 le d\u00e9cor marqu\u00e9 par une domination plus ou moins camoufl\u00e9e (qui est en g\u00e9n\u00e9ral la plus puissante puisqu\u2019elle ne se pr\u00e9sente pas en tant que telle) par les apparences trompeuses d\u2019un consentement libre mais en r\u00e9alit\u00e9 plus ou moins \u00ab\u2009extorqu\u00e9\u2009\u00bb, pour reprendre le mot du juriste Jean-Claude Colard.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le consentement peut donc aussi \u00eatre per\u00e7u comme une forme de capitulation devant une proposition qu\u2019il nous est difficile voire impossible de refuser.<\/p>\n

On s\u2019interroge en fait rarement sur les conditions, sur l\u2019environnement psychologique, sociologique de la d\u00e9cision. En un mot, on se polarise sur la volont\u00e9 apparente de la personne en prenant cette apparente volont\u00e9 comme la manifestation objective de son autonomie.<\/p>\n

On sait que l\u2019autonomie produite directement par le libre arbitre de la personne est au moins discutable. De Spinoza \u00e0 Bourdieu, l\u2019id\u00e9e m\u00eame d\u2019autonomie est sujette \u00e0 caution. Dans cette perspective critique, l\u2019existence r\u00e9elle de l\u2019autonomie est interrog\u00e9e par la philosophe anglaise Unora O\u2019Neill quand elle dit \u00ab\u00a0qu\u2019il faut pr\u00eater attention aux particularit\u00e9s des personnes, prendre au s\u00e9rieux le fait qu\u2019elles ne sont pas des \u00eatres autonomes abstraits mais des individus qui ont leurs propres limitations cognitives et une autonomie partielle qui affectent leur capacit\u00e9 \u00e0 consentir dans diff\u00e9rentes situations(11)\u2009<\/sup>\u00bb. Cette observation est renforc\u00e9e par celle de la juriste Muriel Fabre-Magnan pour qui \u00ab\u2009le consentement implique un sujet rationnel, volontaire et non vuln\u00e9rable, un sujet conscient \u00e0 chaque instant de sa volont\u00e9 et de ce qui la fonde(12)<\/sup>\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

La situation d\u2019une personne victime d\u2019une maladie grave potentiellement l\u00e9tale est illustrative de cette observation. Chacun peut comprendre sans la moindre expertise \u00e0 quel point l\u2019autonomie d\u2019une telle personne est profond\u00e9ment alt\u00e9r\u00e9e voire annihil\u00e9e (au moins provisoirement) par l\u2019annonce m\u00eame d\u2019un tel diagnostic. Toujours dans ce cas, l\u2019\u00e9motion pr\u00e9c\u00e8de la cognition. Comme le personnage du dernier roman de Michel Houellebecq \u00e0 qui l\u2019on vient d\u2019annoncer l\u2019effroyable th\u00e9rapie de son cancer de la langue, le patient se comporte comme \u00ab\u00a0s\u2019il avait \u00e9t\u00e9 atteint par quelque chose d\u2019interm\u00e9diaire entre l\u2019anesth\u00e9sie et le sortil\u00e8ge(13)<\/sup>\u2009\u00bb. Corine Pelluchon a raison de dire que le soignant, dans pareille situation, ne doit pas penser l\u2019autonomie de la personne comme un donn\u00e9 mais bien plut\u00f4t comme un objectif(14)<\/sup> pour que cette autonomie th\u00e9orique soit restaur\u00e9e autant que faire se peut.<\/p>\n

Mais au-del\u00e0 de cette situation factuelle et somme toute amendable, le probl\u00e8me de fond reste la dissym\u00e9trie des positions dans l\u2019espace social des individus engag\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n

Tout comme il est permis de douter de la validit\u00e9 du consentement \u00e0 une relation sexuelle d\u2019une employ\u00e9e avec son patron(15)<\/sup>, d\u2019une stagiaire avec son tuteur, etc., le consentement au soin d\u2019une personne malade peut \u00eatre interrog\u00e9.<\/p>\n

La probl\u00e9matique du consentement dans la sexualit\u00e9 para\u00eet poss\u00e9der de nombreuses similitudes avec le champ du soin, notamment du fait que s\u2019y rencontrent \u2013 pour des raisons bien s\u00fbr diff\u00e9rentes \u2013 des acteurs dont les positions sont socialement contrast\u00e9es. Le rapport sexuel pouvant \u00eatre, dans certains cas (n\u2019exag\u00e9rons rien), \u00e0 peu pr\u00e8s autant consenti par la femme que la chimioth\u00e9rapie par le canc\u00e9reux. Tous deux l\u2019acceptent comme une n\u00e9cessit\u00e9 dont ils se seraient volontiers pass\u00e9. Le consentement ici n\u2019est pas d\u00e9sir de mais pure abdication. Et un sens, on peut douter de sa validit\u00e9 si l\u2019on suit la pens\u00e9e de John Rawls, pour qui les conditions dans lesquelles s\u2019op\u00e8re le choix sont d\u00e9terminantes pour juger du caract\u00e8re cr\u00e9dible de la d\u00e9cision de consentir(16)<\/sup>.<\/p>\n

Le consentement peut ainsi \u00eatre per\u00e7u comme une forme de soumission \u00e0 un ordre social ou \u00eatre le produit d\u2019une sorte d\u2019automatisme plus ou moins naturalis\u00e9\u2009: je suis malade, je me soigne et, me soignant, j\u2019accepte de mani\u00e8re tacite (mais bien r\u00e9elle) la soumission au dispositif de soin incarn\u00e9 par le personnel soignant.<\/i> Contrairement \u00e0 une lecture superficielle, la domination n\u2019est pas exerc\u00e9e par le m\u00e9decin en tant que tel mais par un dispositif social dans lequel il s\u2019ins\u00e8re.\u00a0<\/span><\/p>\n

Dans cette perspective, le consentement se r\u00e9v\u00e8le \u00eatre une forme d\u2019illusion de participation active, m\u00eame si dans l\u2019absolu \u2013 mais il s\u2019agirait d\u2019un retrait quasi h\u00e9ro\u00efque (la peur de souffrir et l\u2019angoisse de mort participent probablement beaucoup \u00e0 cette r\u00e9signation drap\u00e9e de consentement) \u2013, la personne malade peut se soustraire du jeu social, comme le p\u00e8re Foucault dont on narrera l\u2019histoire un peu plus loin. On admettra alors avec Manon Garcia que, comme dans la sexualit\u00e9, \u00ab\u2009le consentement peut \u00eatre la manifestation d\u2019une r\u00e9signation devant l\u2019impossibilit\u00e9 de toute autre conduite(17)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n

Pour cette philosophe(18)<\/sup>, la sexualit\u00e9 s\u2019organise dans un sch\u00e9ma tr\u00e8s in\u00e9galitaire, marqu\u00e9 par la domination masculine trouvant sa source dans des constructions de genre \u00ab\u2009o\u00f9 l\u2019homme est vu comme un chasseur, au d\u00e9sir sexuel irr\u00e9pressible et la femme comme une proie passive qui se doit de c\u00e9der face \u00e0 une telle ardeur(19)<\/sup>\u2009\u00bb. On peut retrouver cette id\u00e9e d\u2019un besoin physiologique quasi irr\u00e9pressible sous la plume du prix Nobel de litt\u00e9rature Yasunari Kawabata quand le personnage principal de son roman Pays de neige<\/i> convoque une geisha \u00ab\u2009parce qu\u2019il vient de passer une semaine en haute montagne et qu\u2019il se sent un peu trop de vitalit\u00e9(20)<\/sup>\u2009\u00bb. \u00a0<\/span><\/p>\n

Pire m\u00eame, l\u2019apparente r\u00e9sistance de la femme peut camoufler son d\u00e9sir, comme on peut l\u2019observer dans de nombreux films des ann\u00e9es 60-70, o\u00f9 la femme plaqu\u00e9e plus ou moins violemment contre un mur finit par c\u00e9der avec volupt\u00e9 (en fait elle adore \u00e7a\u2026) au d\u00e9sir du h\u00e9ros viril et s\u00fbr de lui qui la renverse et qu\u2019elle embrasse alors \u00e0 pleine bouche. Et Manon Garcia d\u2019enfoncer le clou en sugg\u00e9rant que \u00ab\u2009consentir, pour les femmes, peut ne pas \u00eatre une manifestation de libert\u00e9 mais un signe d\u2019asservissement(21)<\/sup>\u2009\u00bb. L\u2019id\u00e9e m\u00eame de consentement s\u2019en trouvant par avance escamot\u00e9e, vici\u00e9e par des habitus<\/i> sexuellement surd\u00e9termin\u00e9s.<\/p>\n

Si l\u2019on reprend la th\u00e9matique sexuelle, on sent imm\u00e9diatement au moins une diff\u00e9rence de degr\u00e9 entre \u00ab\u2009vouloir\u2009\u00bb un rapport et \u00ab\u2009consentir\u2009\u00bb \u00e0 un rapport [\u2026].<\/p><\/blockquote>\n

Consentement sexuel, consentement aux soins<\/h1>\n

Au risque de la provocation, on pourrait en dire peut-\u00eatre autant pour les personnes malades qui consentent aux soins. La graduation allant de la r\u00e9signation (je n\u2019ai pas le choix<\/i>) \u00e0 l\u2019asservissement (je dois ob\u00e9ir \u00e0 l\u2019injonction m\u00e9dicale<\/i>).\u00a0<\/span><\/p>\n

On a ainsi le sentiment que la toile de fond du consentement est presque toujours une situation sociale asym\u00e9trique de domination (masculin-f\u00e9minin, soignant-soign\u00e9, etc.). Le consentement pouvant se r\u00e9v\u00e9ler, au bout du compte, un mot \u00e9cran qui cache sa v\u00e9ritable nature qui est avant tout structur\u00e9e par un imaginaire de domination int\u00e9rioris\u00e9e. Faisant accroire \u00e0 la possibilit\u00e9 de la manifestation de la volont\u00e9 (j\u2019accepte ce qui m\u2019est propos\u00e9<\/i>), il camoufle en fait, en l\u2019\u00e9dulcorant ou plut\u00f4t m\u00eame en donnant l\u2019illusion d\u2019une puissance retrouv\u00e9e de l\u2019ego, la soumission du d\u00e9muni qui ne peut quasiment pas s\u2019extraire d\u2019une situation \u2013 sauf en prenant le risque de la rupture d\u2019un continuum social pr\u00e9\u00e9tabli (le malade se soigne) \u2013 qu\u2019il n\u2019aurait, de fait, jamais souhait\u00e9 conna\u00eetre (\u00eatre malade par exemple). Dire non, refuser la proposition rel\u00e8ve en fait d\u2019une forme d\u2019h\u00e9ro\u00efsme social. C\u2019est prendre le risque de la transgression (refuser une proposition qui vise le bien) et provoquer une d\u00e9flagration dans une pens\u00e9e d\u00e9j\u00e0 construite o\u00f9 les r\u00f4les de chacun sont d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9d\u00e9finis. L\u2019histoire du p\u00e8re Foucault, rapport\u00e9e par Pierre Michon dans son livre Vies minuscules,<\/i> relate bien ce que peut \u00eatre parfois, souvent m\u00eame s\u00fbrement, le face-\u00e0-face socialement asym\u00e9trique parfois apparemment incompr\u00e9hensible qui s\u2019organise entre le monde soignant p\u00e9tri d\u2019a priori<\/i>\u2009(22)<\/sup> et le patient et son histoire singuli\u00e8re.<\/p>\n

Le p\u00e8re Foucault est hospitalis\u00e9 dans un petit \u00e9tablissement de province pour un cancer de la gorge mais inexplicablement, il refuse son transfert pour Villejuif o\u00f9 l\u2019on pourrait le soigner efficacement. Ce refus, dit Michon, \u00ab\u2009avait de quoi intriguer\u2009: il fallait que la r\u00e9sistance du vieillard f\u00fbt forte d\u2019une bien grande volont\u00e9 et de biens puissants motifs\u2009: on ne d\u00e9robe sans opini\u00e2tret\u00e9 son corps aux imp\u00e9ratifs m\u00e9dicaux\u2009\u00bb. Apr\u00e8s avoir en quelque sorte plant\u00e9 le d\u00e9cor social du rapport soignan\/soign\u00e9, Michon poursuit\u2009: \u00ab\u2009Il opposait son humble et souriante protestation\u2009: modestement mais intraitablement, il d\u00e9daignait qu\u2019on le conduis\u00eet l\u00e0 o\u00f9 son \u201cbien\u201d exigeait qu\u2019il all\u00e2t.\u2009\u00bb Et plus loin ajoute\u2009: \u00ab\u2009Il s\u2019abandonnait corps et biens \u00e0 ce p\u00e9ch\u00e9 capital, m\u00e9pris du corps et de ses biens, qui est pire qu\u2019h\u00e9r\u00e9sie au regard du dogme m\u00e9dical. Il ne voulait n\u2019avoir de compte \u00e0 rendre qu\u2019\u00e0 la mort et repoussait doucement les avances de son clerg\u00e9. Aussi les clercs le tracassaient-ils journellement.\u2009\u00bb Un jour, poursuit Michon (lui-m\u00eame hospitalis\u00e9), \u00ab\u2009une d\u00e9l\u00e9gation plus importante que de coutume se rendit droit au lit du p\u00e8re Foucault\u2009; un m\u00e9decin \u00e0 profil aigu, magistral et digne comme un Grand Inquisiteur(23)<\/sup>, un autre plus jeune [\u2026], une poign\u00e9e d\u2019internes, une nu\u00e9e p\u00e9piante d\u2019infirmi\u00e8res\u2009; on envoyait le ban et l\u2019arri\u00e8re-ban pour convertir le vieux relaps\u2009; on passait \u00e0 la question extraordinaire [\u2026]. Les docteurs emplissaient l\u2019espace habituel de leurs puissantes pr\u00e9sences empes\u00e9es de blanc, du brouhaha de leur savoir.\u2009\u00bb Michon discerne alors l\u2019embarras du modeste malade, qui se trouve \u00ab\u2009intimid\u00e9 de ce peu habituel int\u00e9r\u00eat qu\u2019on lui portait et honteux de n\u2019y point pouvoir r\u00e9pondre, il n\u2019osait trop les regarder et, \u00e0 brefs coups d\u2019\u0153il inquiets, il prenait conseil aupr\u00e8s des tilleuls (de la cour de l\u2019h\u00f4pital) [\u2026], car sans doute, ils \u00e9taient bien pr\u00e8s de l\u2019\u00e9mouvoir, sinon de le convaincre, ces tentateurs qui lui parlaient d\u2019h\u00f4pitaux parisiens splendides comme des palais, de gu\u00e9rison, des \u00eatres raisonnables et de ceux qui, par pure ignorance, ne le sont pas [\u2026] pour bien s\u00fbr le culpabiliser(24)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n

Tout comme ce pauvre p\u00e8re Foucault, on admettra ainsi que le malade n\u2019est pas dans une position d\u2019\u00e9galit\u00e9 avec le m\u00e9decin du fait m\u00eame de la maladie et parfois de l\u2019histoire sociale concr\u00e9tis\u00e9e par les habitus des deux protagonistes\u00a0: l\u2019un habitu\u00e9 \u00e0 \u00eatre ob\u00e9i (les ordonnances ordonnent, comme le fait remarquer le psychiatre Francis Descarpentries), l\u2019autre parfois historiquement \u00e9duqu\u00e9 \u00e0 ob\u00e9ir (sans en avoir pour autant le sentiment explicite, l\u2019ob\u00e9issance \u00e9tant comme naturalis\u00e9e). En fait, dans cette rencontre, comme le souligne Pierre Bourdieu commentant un \u00e9change entre un aristocrate et son palefrenier dans son box de chevaux de course, ce qui se voit (deux personnes qui se font face et dialoguent) camoufle ce qui commande ce qui se dit (la position occup\u00e9e dans l\u2019espace social par les deux locuteurs) et qui va d\u00e9terminer le cours de la conversation (obtenir un consentement par exemple).\u00a0<\/span><\/p>\n

Ne pas consentir, dans ces conditions, peut alors se r\u00e9v\u00e9ler comme une forme de r\u00e9sistance assez h\u00e9ro\u00efque comme celle du p\u00e8re Foucault, qui ne sait plus comment faire face \u00e0 tous les assauts dont il est victime mais qui continuera de refuser son transfert.<\/p>\n

Comprendre avant de consentir<\/h1>\n

Jean-Pierre Cl\u00e9ro interroge le rapport probl\u00e9matique et pourtant central du continuum apparent de l\u2019information et de la d\u00e9cision. Puisque, comme le pr\u00e9cise la loi, le consentement doit \u00eatre \u00e9clair\u00e9.<\/p>\n

Il s\u2019organise ainsi sur un rapport \u00e9troit entre l\u2019entendement et la volont\u00e9. C\u2019est-\u00e0-dire entre ce qui est compris par le patient et ce qu\u2019il va d\u00e9cider. La question rarement pos\u00e9e est alors de savoir quel niveau de compr\u00e9hension du probl\u00e8me permet un choix r\u00e9ellement raisonn\u00e9. On admettra la nullit\u00e9 (morale et juridique) d\u2019un consentement \u00e0 une th\u00e9rapie incomprise ou mal comprise. Mais comment d\u00e9terminer le niveau qui permettrait de juger valide le consentement aux soins\u2009? Faut-il, par exemple, que le patient en sache autant que le m\u00e9decin pour que sa volont\u00e9 d\u2019accepter ou de refuser un traitement puisse \u00eatre s\u00e9rieusement prise en compte\u2009?\u00a0<\/span><\/p>\n

Cette probl\u00e9matique a d\u2019ailleurs \u00e9t\u00e9 illustr\u00e9e grandeur nature par une \u00e9tude de France Assos de 2018, qui rapportait que seuls 20\u2009% des patients estimaient avoir b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une information loyale et claire. Une enqu\u00eate de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 des Hauts-de-France aggravait encore l\u2019observation en indiquant que dans de nombreux \u00e9tablissements, le consentement aux soins se r\u00e9sumait \u00e0 la signature du patient en bas d\u2019un formulaire, sans v\u00e9ritable pr\u00e9occupation de la compr\u00e9hension des actes propos\u00e9s(25)<\/sup>.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/span><\/p>\n

Ce probl\u00e8me classique en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale est encore plus complexe en psychiatrie puisqu\u2019il est fr\u00e9quent que la capacit\u00e9 d\u2019entendement du patient, sans \u00eatre absolument annihil\u00e9e, soit perturb\u00e9e notamment par l\u2019extr\u00eame difficult\u00e9 de concentration qui accompagne les troubles psychotiques (la tachypsychie du maniaque par exemple). Pourtant, comme le rappelle le CCNE, m\u00eame dans une proc\u00e9dure de soins sous contraintes, le consentement du patient doit toujours \u00eatre recherch\u00e9.<\/p>\n

On admettra que consentir exige au minimum un d\u00e9but de compr\u00e9hension de la proposition th\u00e9rapeutique. Or, la base m\u00eame de cet entendement suppose une forme de lucidit\u00e9 de son \u00e9tat et des enjeux\u2009: la m\u00e9fiance du parano\u00efaque qui risque d\u2019inclure le soignant dans le complot dont il est victime, l\u2019incompr\u00e9hension du maniaque qui ne s\u2019est jamais senti aussi bien et qui se demande ce qu\u2019il fait l\u00e0, l\u2019indiff\u00e9rence du m\u00e9lancolique qui ne s\u2019estime jamais assez puni, rendent les pr\u00e9mices m\u00eames du consentement introuvables.<\/p>\n

La question du transfert doit aussi \u00eatre \u00e9voqu\u00e9e\u2009: consentir pour faire plaisir, pour se faire aimer de son psychiatre est bien connu des praticiens. Le moins que l\u2019on puisse dire est que le patient consent alors pour de mauvaises raisons.\u00a0<\/span><\/p>\n

Que valent le consentement ou le refus dans un tel contexte\u2009? Que doit faire le m\u00e9decin et plus globalement l\u2019\u00e9quipe soignante devant un patient dont la parole fluctuante rend quasi impossible la d\u00e9cision\u2009?\u00a0<\/span><\/p>\n

Consentir n\u2019est pas vouloir<\/h1>\n

Jean-Pierre Cl\u00e9ro fait remarquer aussi que consentir n\u2019est pas vouloir. Au-del\u00e0 de la diff\u00e9rence grammaticale(26)<\/sup>, vouloir implique que l\u2019on soit au principe de ce que l\u2019on vise, alors que consentir, c\u2019est toujours acquiescer volens nolens<\/i> \u00e0 une proposition faite par un tiers. Bien s\u00fbr, la volont\u00e9 comme manifestation de l\u2019autonomie peut \u00eatre critiqu\u00e9e, mise en doute relativement \u00e0 la r\u00e9elle libert\u00e9 de l\u2019individu. On conna\u00eet l\u2019observation de Spinoza quant \u00e0 l\u2019illusion de la volont\u00e9 propre\u2009: \u00ab\u2009Les hommes se croient libres parce qu\u2019ils ont conscience de leurs volitions et de leur app\u00e9tit, et qu\u2019ils ne pensent m\u00eame pas, m\u00eame en r\u00eave, aux causes qui les disposent \u00e0 d\u00e9sirer (appetere<\/i>) et \u00e0 vouloir, parce qu\u2019ils les ignorent.(27)<\/sup>\u2009\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

Il n\u2019emp\u00eache que \u00ab\u2009vouloir\u2009\u00bb, en d\u00e9passant le simple acquiescement, marque une augmentation de la puissance de la volont\u00e9 quand bien m\u00eame celle-ci reste intrins\u00e8quement sujette \u00e0 caution. Ainsi, si l\u2019on reprend la th\u00e9matique sexuelle, on sent imm\u00e9diatement au moins une diff\u00e9rence de degr\u00e9 entre \u00ab\u2009vouloir\u2009\u00bb un rapport et \u00ab\u2009consentir\u2009\u00bb \u00e0 un rapport, tout se passant comme si un simple consentement n\u2019\u00e9tait que le pis-aller d\u2019une volont\u00e9 sans substance qui conduit \u00e0 une situation dont il est impossible de dire qu\u2019elle est impos\u00e9e mais que la femme (et pourquoi pas l\u2019homme) pr\u00e9f\u00e9rerait \u2013 selon une graduation de \u00ab\u2009peut-\u00eatre\u2009\u00bb \u00e0 \u00ab\u2009s\u00fbrement\u2009\u00bb \u2013 ne pas conna\u00eetre. L\u2019acceptation d\u2019une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique s\u2019inscrit dans un engagement similaire.<\/p>\n

Autonomie et bienfaisance<\/h1>\n

On oublie parfois que l\u2019obligation du consentement permet de facto<\/i> la possibilit\u00e9 du refus. C\u2019est peu dire que le refus de soin vient heurter de plein fouet un des piliers de l\u2019\u00e9thique soignante que constitue le principe de bienfaisance. Au-del\u00e0 des habitus<\/i> sociaux marqu\u00e9s par une certaine habitude \u00e0 \u00eatre ob\u00e9i, le refus de soin peut para\u00eetre incompr\u00e9hensible pour un m\u00e9decin tant il vient contrecarrer l\u2019imaginaire soignant. Comment une personne peut-elle refuser le projet de soin qu\u2019on lui propose alors que l\u2019on ne poursuit que son bien\u2009? On remarquera ici que cette id\u00e9e du bien est largement support\u00e9e par l\u2019id\u00e9e que tout \u00eatre humain veut vivre le plus longtemps possible. M\u00eame si ce conatus anthropologique est vrai la plupart du temps, il conna\u00eet quelques exceptions notamment chez des artistes(28)<\/sup> qui semblent privil\u00e9gier l\u2019intensit\u00e9 de la vie \u00e0 sa longueur, remettant radicalement en cause cet inconscient soignant rarement \u00e9voqu\u00e9. Il faut pourtant accepter que m\u00eame si cette corr\u00e9lation est r\u00e9elle dans la majorit\u00e9 des cas, le bien vis\u00e9 par le soignant n\u2019est pas forc\u00e9ment celui vis\u00e9 par le patient.<\/p>\n

Le consentement, en privil\u00e9giant la volont\u00e9 autonomique de la personne, active donc potentiellement un conflit toujours en embuscade, opposant le principe de bienfaisance et celui du respect de l\u2019autonomie(29)<\/sup>. M\u00eame si cette situation est rare, il est douloureux pour le soignant d\u2019accepter une d\u00e9cision qui, de son point de vue, va \u00e0 l\u2019encontre de l\u2019int\u00e9r\u00eat de la personne malade mais qu\u2019il ne peut r\u00e9cuser du fait de la puissance du consentement et de son caract\u00e8re imp\u00e9ratif. Le soin dans notre culture ne se limite pas \u00e0 une logique de contrat, il exc\u00e8de largement ce genre de dispositif car il ne s\u2019agit pas simplement de r\u00e9parer un corps mais plus largement de prendre en charge (on dit plus volontiers aujourd\u2019hui de \u00ab\u2009prendre en soin\u2009\u00bb) un \u00eatre humain dans toute sa complexit\u00e9, ce qu\u2019un contrat ne pourra jamais vraiment d\u00e9finir.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le concept m\u00eame de consentement, comme nous l\u2019avons indiqu\u00e9, renvoie pourtant \u00e0 un rapport juridique o\u00f9 deux personnes s\u2019engagent dans un contrat plus ou moins tacite mais o\u00f9 le droit submerge l\u2019\u00e9thique. C\u2019est tout le contraire dans le soin car, quelle que soit sa pr\u00e9cision, le droit ne pourra pas embrasser la complexit\u00e9 de la relation soignante.<\/p>\n

Introduire le consentement dans le soin \u00e9tait un pr\u00e9alable indispensable pour remettre au centre de l\u2019action la personne malade et limiter les d\u00e9rives du paternalisme m\u00e9dical qui tendaient \u00e0 consid\u00e9rer le patient comme incapable (au sens juridique du terme). En aucun cas, pourtant, ce ne peut \u00eatre une fin. Le consentement du patient ne fait pas qu\u2019autoriser le soignant \u00e0 s\u2019occuper de lui. Il l\u2019oblige. Car il l\u2019engage tout autant que le patient \u00e0 conna\u00eetre un \u00e9v\u00e8nement asym\u00e9triquement v\u00e9cu mais tout aussi partag\u00e9, car chacun sait \u00e0 quel point l\u2019angoisse nous \u00e9treint quand la vie se d\u00e9robe.<\/p>\n