{"id":45264,"date":"2022-06-01T16:17:47","date_gmt":"2022-06-01T14:17:47","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=45264"},"modified":"2022-07-19T16:35:53","modified_gmt":"2022-07-19T14:35:53","slug":"crise-des-urgences","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/crise-des-urgences\/","title":{"rendered":"Crise des urgences"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Associer les services d\u2019urgence \u00e0 la structuration et mise en \u0153uvre des CPTS<\/h2>\n

Les CPTS ont \u00e9t\u00e9 institu\u00e9es en 2016(2)<\/sup>, mais leur cadre juridique ne s\u2019est structur\u00e9 qu\u2019\u00e0 partir du plan \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb.<\/p>\n

Selon l\u2019article L.\u20091434-12 du code de la sant\u00e9 publique (CSP), \u00ab\u2009des professionnels de sant\u00e9 peuvent d\u00e9cider de se constituer en communaut\u00e9 professionnelle territoriale de sant\u00e9. [\u2026] La communaut\u00e9 professionnelle territoriale de sant\u00e9 est compos\u00e9e de professionnels de sant\u00e9 regroup\u00e9s, le cas \u00e9ch\u00e9ant, sous la forme d\u2019une ou de plusieurs \u00e9quipes de soins primaires, d\u2019acteurs assurant des soins de premier ou de deuxi\u00e8me recours, [\u2026] et d\u2019acteurs m\u00e9dico-sociaux et sociaux concourant \u00e0 la r\u00e9alisation des objectifs du projet r\u00e9gional de sant\u00e9\u2009\u00bb.<\/p>\n

Beaucoup d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 disent \u00e9prouver des difficult\u00e9s \u00e0 int\u00e9grer les CPTS de leur territoire, \u00e0 l\u2019exception des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 (ou ex-h\u00f4pitaux locaux) qui ont d\u00e9velopp\u00e9 de longue date une collaboration avec les acteurs de la m\u00e9decine de ville. Globalement, une d\u00e9fiance des lib\u00e9raux subsiste \u00e0 l\u2019\u00e9gard de l\u2019adh\u00e9sion des h\u00f4pitaux \u00e0 leur CPTS.<\/p>\n

C\u2019est d\u2019abord une question de gouvernance, de pilotage de projet\u2009: \u00ab\u2009La CPTS est pleinement inscrite dans son environnement. [\u2026] Les acteurs indispensables \u00e0 la mise en \u0153uvre de chacune des missions projet\u00e9es (ex.\u2009: service d\u2019accueil des urgences (SAU) s\u2019agissant des soins non programm\u00e9s) sont parties prenantes au projet de sant\u00e9, que ce soit par le biais d\u2019un partenariat formalis\u00e9 ou d\u2019une participation directe \u00e0 la gouvernance de la CPTS. \u00c0 ce titre, s\u2019il ne peut pas \u00eatre exig\u00e9 de chaque CPTS qu\u2019elle int\u00e8gre d\u00e8s le d\u00e9part au sein de ses membres ou partenaires, des personnes morales (\u00e9tablissements de sant\u00e9 ou m\u00e9dico-sociaux), il ne pourra en revanche pas \u00eatre valid\u00e9 de projet excluant a priori<\/i> ce type d\u2019organisation.(3)<\/sup>\u2009\u00bb<\/p>\n

La question de la r\u00e9gulation des soins non programm\u00e9s n\u2019est \u00e9videmment pas le seul point de collaboration ville\/h\u00f4pital, mais il est aujourd\u2019hui prioritaire, \u00e0 tout le moins urgent. Certes, les services d’urgence n\u2019ont pas la personnalit\u00e9 morale pour si\u00e9ger en tant que tels dans les CPTS, c\u2019est donc une repr\u00e9sentation institutionnelle des \u00e9tablissements de sant\u00e9 qui est propos\u00e9e aux CPTS, en conformit\u00e9 au mod\u00e8le juridique. Pour autant, l\u2019effectivit\u00e9 de la coop\u00e9ration suppose de r\u00e9unir autour de la table les acteurs de terrain. Les professionnels des urgences devraient donc pouvoir participer directement aux \u00e9changes de fond par le biais de leurs repr\u00e9sentants (chef de service chef de p\u00f4le, cadre de service), afin que la collaboration se noue rapidement autour des probl\u00e9matiques les plus op\u00e9rationnelles\u2009: motifs cliniques d\u2019admission aux urgences, parcours patient, retour au domicile apr\u00e8s un passage, admission directe en hospitalisation, transmission des donn\u00e9es patients dans les deux sens\u2026<\/p>\n

Il faut donc que la gouvernance des CPTS associe formellement et tr\u00e8s concr\u00e8tement des repr\u00e9sentants des services d\u2019urgence du territoire. C\u2019est une condition sine qua non<\/i> de la collaboration.<\/p>\n

Le devenir de la CPTS d\u00e9pend aussi du fonctionnement des urgences<\/h2>\n

Les professionnels hospitaliers ne l\u2019ont pas forc\u00e9ment r\u00e9alis\u00e9, mais les CPTS sont \u00ab\u2009int\u00e9ress\u00e9es\u2009\u00bb \u00e0 la fluidit\u00e9 de l\u2019acc\u00e8s aux soins non programm\u00e9s. Le minist\u00e8re d\u00e9taille sur ce point ses exigences\u2009: \u00ab\u2009L\u2019organisation coordonn\u00e9e pluriprofessionnelle mise en place au niveau d\u2019une communaut\u00e9 professionnelle [\u2026] doit pouvoir proposer une organisation visant \u00e0 permettre la prise en charge le jour m\u00eame ou dans les 24\u00a0heures de la demande d\u2019un patient du territoire en situation d\u2019urgence non vitale. [\u2026] Pour r\u00e9aliser cette mission, la communaut\u00e9 professionnelle doit identifier les organisations d\u00e9j\u00e0 existantes et les carences pour d\u00e9finir des solutions d\u2019organisation \u00e0 mettre en place en fonction des besoins identifi\u00e9s lors du diagnostic territorial\u2009: \u00e0 titre d\u2019exemple, plages de soins non programm\u00e9s \u00e0 ouvrir par les m\u00e9decins du territoire dans le cadre d\u2019une r\u00e9gulation territoriale, r\u00f4le des maisons de garde hors organisation de la PDSA, acc\u00e8s simple \u00e0 des examens de radiologie\/biologie, acc\u00e8s \u00e0 un second recours, mise en place de protocoles entre professionnels de sant\u00e9, ou autres dispositions d\u2019organisation propre aux professionnels du territoire.(4)<\/sup>\u2009\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

Les CPTS sont financi\u00e8rement int\u00e9ress\u00e9es au d\u00e9sengorgement des services d\u2019urgence.<\/p><\/blockquote>\n

La contractualisation des centres hospitaliers et de leurs services d\u2019urgence avec les CPTS sur les soins non programm\u00e9s ne saurait se contenter de v\u0153ux pieux. Elle doit porter sur des engagements concrets qui permettent\u2009:<\/p>\n

    \n
  • aux lib\u00e9raux d\u2019acc\u00e9der \u00e0 une solution de prise en charge non programm\u00e9e\u2009;<\/li>\n
  • aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 de fluidifier et d\u00e9sengorger leurs services d\u2019urgence.<\/li>\n<\/ul>\n

    L\u2019\u00e9l\u00e9ment d\u00e9terminant en la mati\u00e8re sera la capacit\u00e9 des acteurs \u00e0 contractualiser sur la base d\u2019une r\u00e9ciprocit\u00e9 des engagements. Par exemple, l\u2019engagement du lib\u00e9ral \u00e0 ne pas orienter le patient aux urgences pour un patient ayant besoin d\u2019une prise en charge hospitali\u00e8re, en contrepartie de l\u2019engagement de l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 proposer une hospitalisation \u00e0 tr\u00e8s bref d\u00e9lai. Il peut \u00e9galement s\u2019agir de protocoles de prise en charge, voire de protocoles de coop\u00e9ration \u00e9tablis en lien avec l\u2019h\u00f4pital, qui pourraient permettre d\u2019\u00e9viter le passage aux urgences en formant et outillant les professionnels de premier recours pour apporter une premi\u00e8re r\u00e9ponse au patient.<\/p>\n

    Cette logique de r\u00e9ciprocit\u00e9 est cruciale, elle permet d\u2019entrer dans une v\u00e9ritable logique gagnant-gagnant entre les professionnels de premier recours et les hospitaliers.<\/p>\n

    De nombreux \u00e9tablissements l\u2019ignorent, mais parmi les missions obligatoires des CPTS (dites \u00ab\u2009missions socles\u2009\u00bb) figure celle de l\u2019am\u00e9lioration de la prise en charge des soins non programm\u00e9s en ville. Cette mission conditionne une partie des financements de la CPTS, pour un montant pouvant aller de 35\u2009000 \u00e0 70\u2009000\u00a0\u20ac par an selon la taille de la CPTS\u2009!<\/p>\n

    Des indicateurs devront valoriser l\u2019intensit\u00e9 des moyens mis en \u0153uvre par la communaut\u00e9 professionnelle pour atteindre les objectifs d\u00e9clin\u00e9s dans le contrat conclu avec l\u2019assurance maladie, et mesurer l\u2019impact des actions de la CPTS sur le territoire, sur cette mission notamment.<\/p>\n

    Or, parmi les indicateurs retenus figurent les suivants\u2009:<\/p>\n

      \n
    • taux de passages aux urgences g\u00e9n\u00e9rales, p\u00e9diatriques et de gyn\u00e9cologie-obst\u00e9trique non suivis d\u2019hospitalisation (indicateur d\u00e9croissant)\u2009;<\/li>\n
    • part des admissions directes en hospitalisation adress\u00e9es par un professionnel de sant\u00e9 de ville (indicateur croissant)\u2009;<\/li>\n
    • augmentation du nombre de consultations enregistr\u00e9es dans le cadre de l\u2019organisation de traitement et d\u2019orientation territoriale mise en place pour prendre en charge les soins non programm\u00e9s(5)<\/sup>.<\/li>\n<\/ul>\n

      C\u2019est dire si les CPTS sont (financi\u00e8rement) int\u00e9ress\u00e9es au d\u00e9sengorgement des services d’urgence\u2009!<\/p>\n

      Obligation de r\u00e9sultat donc, mais libert\u00e9 d\u2019organisation et de choix dans les moyens d\u00e9ploy\u00e9s, y compris dans les modalit\u00e9s de la collaboration d\u00e9velopp\u00e9e avec les services d\u2019urgence.<\/p>\n

      Les urgences sont int\u00e9ress\u00e9es au d\u00e9veloppement de dispositifs innovants sur les soins de premier recours\u2009!<\/h2>\n

      L\u2019article L.4011-4 CSP a ouvert la voie, d\u00e9sormais beaucoup plus praticable, \u00e0 l\u2019\u00e9laboration de protocoles de coop\u00e9ration qui permettent de d\u00e9roger aux r\u00e8gles de comp\u00e9tences r\u00e9glementaires des professions de sant\u00e9.<\/p>\n

      Ce dispositif a enfin d\u00e9coll\u00e9, notamment gr\u00e2ce \u00e0 une simplification majeure de la proc\u00e9dure de conception et de d\u00e9ploiement des protocoles par les professionnels(6)<\/sup>. Si les services d’urgence d\u00e9veloppent des protocoles adapt\u00e9s \u00e0 leurs probl\u00e9matiques(7)<\/sup>, ils ont tout int\u00e9r\u00eat \u00e0 conna\u00eetre \u00e9galement les protocoles d\u00e9ploy\u00e9s par les acteurs de premier recours de leur territoire, qui peuvent contribuer \u00e0 diminuer le recours aux services d\u2019urgence. Parmi eux, on citera\u2009:<\/p>\n

        \n
      • la \u00ab\u2009prise en charge du traumatisme en torsion de la cheville par le masseur-kin\u00e9sith\u00e9rapeute dans le cadre d\u2019une structure pluriprofessionnelle\u2009\u00bb\u2009;<\/li>\n
      • la \u00ab\u2009prise en charge de la pollakiurie et de la br\u00fblure mictionnelle chez la femme de 16 \u00e0 65\u00a0ans par l\u2019infirmier dipl\u00f4m\u00e9 d\u2019\u00c9tat et le pharmacien d\u2019officine dans le cadre d\u2019une structure pluriprofessionnelle\u2009\u00bb\u2009;<\/li>\n
      • la \u00ab\u2009prise en charge de la douleur lombaire aigu\u00eb inf\u00e9rieure \u00e0 4 semaines par le masseur-kin\u00e9sith\u00e9rapeute dans le cadre d\u2019une structure pluriprofessionnelle\u2009\u00bb\u2009;<\/li>\n
      • la \u00ab\u2009prise en charge de l\u2019enfant de 12 mois \u00e0 12 ans de l\u2019\u00e9ruption cutan\u00e9e v\u00e9siculeuse prurigineuse par l\u2019infirmier dipl\u00f4m\u00e9 d\u2019\u00c9tat ou le pharmacien d\u2019officine dans le cadre d\u2019une structure pluriprofessionnelle\u2009\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n

        Pour chacun d\u2019eux, l\u2019un des objectifs explicitement pos\u00e9s du protocole est de \u00ab\u2009diminuer le recours \u00e0 la permanence des soins (urgences et PDSA)\u2009\u00bb, voire de \u00ab\u2009diminuer le recours aux services d\u2019urgence\u2009\u00bb. On regrettera seulement que le protocole n\u2019ait pas pos\u00e9 en miroir, comme c\u2019est le cas pour les contrats tripartites des CPTS, un indicateur d\u2019\u00e9valuation portant sur la baisse du nombre de passages aux urgences pour ces motifs cliniques.<\/p>\n

        Mais, globalement, ces protocoles sont un v\u00e9ritable outil, au service des acteurs de sant\u00e9 lib\u00e9raux et hospitaliers, pour am\u00e9liorer l\u2019orientation des patients dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 et redonner du souffle aux services d\u2019urgence.<\/p>\n

        Il ne s\u2019agit l\u00e0 que de quelques illustrations d\u2019une tendance de fond pour am\u00e9liorer des soins de premier recours, au b\u00e9n\u00e9fice indirect mais certain des services d\u2019urgence. Les dispositifs exp\u00e9rimentaux ouverts par l\u2019article\u00a051 de la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (LFSS) pour 2018 en constituent d\u2019autres(8)<\/sup>. Les services d’urgence doivent non seulement les conna\u00eetre, mais utiliser tous ces leviers dans la cr\u00e9ation d\u2019une v\u00e9ritable culture collaborative avec les acteurs de premier recours. Un vaste territoire \u00e0 d\u00e9fricher\u2009!<\/p>\n