{"id":45386,"date":"2022-09-01T12:54:44","date_gmt":"2022-09-01T10:54:44","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=45386"},"modified":"2022-09-23T10:11:58","modified_gmt":"2022-09-23T08:11:58","slug":"le-segur-investissement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-segur-investissement\/","title":{"rendered":"Le S\u00e9gur investissement"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 8<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Pour m\u00e9moire, la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2021<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (5)<\/sup> avait pr\u00e9vu que des besoins de financement \u00e9taient n\u00e9cessaires pour\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>garantir la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins prioritairement en soutenant le renouvellement des investissements courants indispensables au fonctionnement du service public hospitalier\u2009;<\/li>\n<li>assurer les op\u00e9rations d\u2019investissement structurant de ces \u00e9tablissements de sant\u00e9 concourant a\u0300 la transformation du service public hospitalier\u2009;<\/li>\n<li>restaurer les capacit\u00e9s de financement des investissements une fois d\u00e9duit le service de la dette pour garantir la continuit\u00e9 des soins.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En 2018 et\u202f2019, les comptes des h\u00f4pitaux ont en effet accus\u00e9 un d\u00e9ficit global respectivement de 740\u202fmillions d\u2019euros (1\u2009% des produits) et 566\u202fmillions d\u2019euros (0,7\u2009% des produits)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (6)<\/sup>, la moiti\u00e9 de ce d\u00e9ficit global \u00e9tant concentr\u00e9e sur seulement 43\u00a0\u00e9tablissements. On notera que si ce d\u00e9ficit \u00ab\u2009s\u2019am\u00e9liore\u2009\u00bb quelque peu entre ces deux ann\u00e9es, il s\u2019accro\u00eet logiquement en cumul\u00e9 (-\u20091\u2009048\u202fmillions d\u2019euros en 2019 <i>vs<\/i> -\u2009963\u202fmillions en 2018) et devrait s\u2019accro\u00eetre encore sur les deux derni\u00e8res ann\u00e9es 2020-2021, si l\u2019on isole les aides financi\u00e8res financ\u00e9es par la dette sociale<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\"> (7)<\/sup>. Ce d\u00e9ficit cumul\u00e9 implique par cons\u00e9quent une d\u00e9gradation du ratio d\u2019ind\u00e9pendance financi\u00e8re dans le cadre de la lev\u00e9e d\u2019emprunt n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019accompagnement de ce S\u00e9gur investissement<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>.<\/p>\n<p>L\u2019objectif affich\u00e9 d\u2019un Ondam ma\u00eetris\u00e9 \u00e0 2,5\u2009% sur ces derni\u00e8res ann\u00e9es a \u00e9galement port\u00e9 ses fruits, notamment en mati\u00e8re de r\u00e9duction de l\u2019offre de lits hospitaliers. Ainsi, ces vingt derni\u00e8res ann\u00e9es, plus de 40\u2009000 lits en m\u00e9decine, chirurgie et obst\u00e9trique (MCO) ont \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9s sur l\u2019ensemble des \u00e9tablissements, toutes disciplines et tous secteurs confondus. Ce constat s\u2019est poursuivi en 2020<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup> avec une r\u00e9duction de vingt-cinq\u00a0sites (-\u20090,8\u2009%), ce qui est \u00e0 mettre en perspective avec les diminutions constat\u00e9es sur les dix pr\u00e9c\u00e9dentes ann\u00e9es<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>.<\/p>\n<p>Il est int\u00e9ressant de noter que ces facteurs de \u00ab\u2009massification\u2009\u00bb de l\u2019offre hospitali\u00e8re (r\u00e9duction\/regroupement des petits sites en sus des GHT) ont des traductions concr\u00e8tes en mati\u00e8re de r\u00e9sultats budg\u00e9taires\u2009: les tr\u00e8s grands centres hospitaliers ont connu une l\u00e9g\u00e8re am\u00e9lioration, une situation encore plus favorable dans la cat\u00e9gorie des CHU. Ces derniers passent d\u2019un r\u00e9sultat net n\u00e9gatif en 2017 (-23\u202fmillions d\u2019euros) a\u0300 un r\u00e9sultat positif (112\u202fmillions d\u2019euros). Cette am\u00e9lioration du d\u00e9ficit \u00ab\u2009conjoncturel\u2009\u00bb global annuel, profitant comme expliqu\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment aux tr\u00e8s grosses structures et s\u2019expliquant notamment par une r\u00e9duction de l\u2019offre hospitali\u00e8re, a eu pour cons\u00e9quence, ant\u00e9rieurement \u00e0 la crise Covid-19, d\u2019inscrire les \u00e9tablissements de sant\u00e9 dans une logique d\u2019am\u00e9lioration relative de r\u00e9sultats budg\u00e9taires et financiers\u2026<\/p>\n<p>Le taux de marge brute, qui avait baiss\u00e9 de 2015 \u00e0 2017, avait pu ainsi se stabiliser \u00e0 5\u2009% en\u202f2018 et\u202f2019. M\u00eame constat pour le taux de capacit\u00e9 d\u2019autofinancement (CAF) nette qui a retrouv\u00e9 son niveau de 2015 pour l\u2019ensemble des \u00e9tablissements, \u00e0 savoir 1,1\u2009% en 2019, apr\u00e8s \u00eatre descendu \u00e0 0,6\u2009% en 2017. La situation sur les deux derniers exercices (2020-2021) reste pour le moins assez exceptionnelle du fait de la mise en place de la garantie de financement<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>. Ce dispositif aura permis une forte augmentation des dotations Migac MCO (+\u200974\u2009% en 2020). D\u2019autres mesures ont compl\u00e9t\u00e9 le dispositif de soutien aux \u00e9tablissements, notamment l\u2019avance de tr\u00e9sorerie sur les pertes de recettes compl\u00e9mentaires durant la p\u00e9riode de d\u00e9programmation des activit\u00e9s<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>, les biens remis a\u0300 titre gratuit lors de la crise sanitaire a\u0300 leur valeur v\u00e9nale dans les stocks qui a \u00e9galement g\u00e9n\u00e9r\u00e9 un produit suppl\u00e9mentaire.<\/p>\n<p>La l\u00e9g\u00e8re progression de l\u2019effort d\u2019investissement, qui passe \u00e0 4,7\u2009% des recettes en 2019 contre 4,6\u2009% en 2018, n\u2019est pas suffisante pour relativiser le d\u00e9ficit des h\u00f4pitaux publics. Ainsi, cet effort d\u2019investissement des h\u00f4pitaux publics, en baisse depuis 2009, a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit de pr\u00e8s de moiti\u00e9, passant de 10\u2009% de recettes en 2009 \u00e0 moins de 5\u2009% en 2019, et ce au profit d\u2019un encours de la dette stabilis\u00e9, pour s\u2019\u00e9tablir a\u0300 29,3\u202fmilliards d\u2019euros en 2019.<\/p>\n<p>C\u2019est pourquoi cette \u00ab\u2009am\u00e9lioration\u2009\u00bb budg\u00e9taire et financi\u00e8re des EPS (via notamment un syst\u00e8me de soutien financ\u00e9 par la dette sociale) ne permet en rien de poursuivre la dynamique des plans H\u00f4pital 2007\/H\u00f4pital 2012. Cet effort d\u2019investissement n\u2019a ainsi cess\u00e9 de d\u00e9cro\u00eetre depuis 2009 (-\u20097\u202fmilliards), pour se stabiliser avant le S\u00e9gur investissement \u00e0 un peu moins de 4\u00a0milliards d\u2019euros<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)<\/sup>. Le taux de v\u00e9tuste\u0301 des \u00e9quipements est passe\u0301 de 75\u2009% a\u0300 80\u2009% entre\u202f2010 et\u202f2018, celui des constructions de 46\u2009% a\u0300 50,5\u2009% sur la m\u00eame p\u00e9riode.<\/p>\n<p>Par cons\u00e9quent, les annonces visant \u00e0 allouer plus d\u2019une dizaine de milliards consacr\u00e9s \u00e0 l\u2019investissement S\u00e9gur se sont davantage inscrites dans cette logique de rattrapage d\u2019une situation, jug\u00e9e \u00ab\u2009critique\u2009\u00bb par les acteurs s\u2019agissant de la poursuite de la modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2022_433_01\">tableau 1<\/button><div id=\"enc_2022_433_01\" class=\"encadre collapse\"><h2><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/span><\/h2>\n<h2>R\u00e9sultat net des budgets des EPS (2015-2019)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-45389\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.30.46.png\" alt=\"\" width=\"1224\" height=\"550\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.30.46.png 1224w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.30.46-300x135.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.30.46-1024x460.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.30.46-768x345.png 768w\" sizes=\"(max-width: 1224px) 100vw, 1224px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2022_433_02\">figure 1<\/button><div id=\"enc_2022_433_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure 1<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/span><\/p>\n<h2>Taux d\u2019endettement et de l\u2019effort d\u2019investissement des h\u00f4pitaux publics (2009-2019)<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-45392\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.33.39.png\" alt=\"\" width=\"1222\" height=\"770\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.33.39.png 1222w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.33.39-300x189.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.33.39-1024x645.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.33.39-768x484.png 768w\" sizes=\"(max-width: 1222px) 100vw, 1222px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>La pertinence du \u00ab\u2009nouveau\u2009\u00bb mod\u00e8le d\u2019instruction des dossiers d\u2019investissement<\/h1>\n<p>La volont\u00e9 de vouloir r\u00e9pondre rapidement aux diff\u00e9rentes objections \u00e9mises, quant au caract\u00e8re urgent d\u2019un besoin de financement des h\u00f4pitaux, a abouti \u00e0 une r\u00e9partition nationale rapide et verticalis\u00e9e des 14,5\u00a0milliards d\u2019euros \u00ab\u2009S\u00e9gur\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Ces annonces ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tablies sur la base d\u2019arbitrages ARS<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup> selon une m\u00e9thodologie de recensement des besoins \u00e0 un niveau r\u00e9gional \u2013 \u00ab\u2009soutien des projets structurants et de transformation\u2009\u00bb \u2013, bas\u00e9e a\u0300 la fois sur un crit\u00e8re populationnel et un premier travail de recueil des potentiels besoins des territoires par les ARS.<\/p>\n<p>Ainsi, si l\u2019on fait fi des 6,5\u00a0milliards d\u2019euros cibl\u00e9s sur la restauration des capacit\u00e9s financi\u00e8res qui ne concernent <i>in fine<\/i> que certains \u00e9tablissements en tr\u00e8s grande difficult\u00e9 de fonctionnement<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(15)<\/sup>, l\u2019effort de ce plan investissement est relativement similaire \u00e0 celui d\u2019H\u00f4pital 2007. Ce dernier aura consacr\u00e9 6\u00a0milliards d\u2019euros sur cinq ans, soit une moyenne de 1,2\u00a0milliard d\u2019euros par an. Le S\u00e9gur, avec ces 9\u00a0milliards d\u2019euros sur dix\u00a0ans (6,5\u00a0milliards de projets, 1,5\u00a0milliard d\u2019investissements courants et 1\u00a0milliard de r\u00e9serve), consacrera 0,9 milliard d\u2019euros par an. Les ARS pourront engager ces enveloppes en deux tranches de cinq ans, la premi\u00e8re portant sur la p\u00e9riode 2021-2025 <i>(tableau\u202f2).<\/i><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2022_433_03\">tableau 2\u00a0<\/button><div id=\"enc_2022_433_03\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/span><\/p>\n<h2>Les investissements S\u00e9gur sant\u00e9 par r\u00e9gion<i><\/i><\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-45394\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.35.23.png\" alt=\"\" width=\"2058\" height=\"1096\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.35.23.png 2058w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.35.23-300x160.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.35.23-1024x545.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.35.23-768x409.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.35.23-1536x818.png 1536w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.35.23-2048x1091.png 2048w\" sizes=\"(max-width: 2058px) 100vw, 2058px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<h1>Une nouvelle proc\u00e9dure verticalis\u00e9e<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<p>L\u2019instruction DGOS pr\u00e9cit\u00e9e<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(16)<\/sup> pr\u00e9cise que les ARS \u00ab\u2009m\u00e8neront une analyse d\u2019impact, d\u2019opportunit\u00e9, de soutenabilit\u00e9 et de pertinence des param\u00e8tres retenus dans les projets, sur la base des m\u00e9thodologies et r\u00e9f\u00e9rentiels valid\u00e9s a\u0300 l\u2019\u00e9chelon national\u2009\u00bb. Toutefois, les premiers r\u00e9f\u00e9rentiels produits par le Conseil scientifique de l\u2019investissement en sant\u00e9 (CSIS)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(17)<\/sup> (d\u2019autres sont en cours de r\u00e9daction) rappellent ainsi \u00e9trangement l\u2019ancien dispositif Copermo<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(18)<\/sup>. Actuellement \u00e0 disposition dans leur premi\u00e8re version, ils concernent le process d\u2019instruction des dossiers d\u2019investissement, la pr\u00e9sentation du projet m\u00e9dico-soignant des secteurs sanitaires et m\u00e9dico-sociaux, l\u2019analyse financi\u00e8re T0, le Retex Covid, la population et le vieillissement, les indicateurs d\u2019activit\u00e9 et m\u00e9dico-\u00e9conomiques, les conditions de soutenabilit\u00e9 financi\u00e8re, la cat\u00e9gorisation des risques financiers d\u2019un projet d\u2019investissement. Quant aux r\u00e9f\u00e9rentiels en cours de r\u00e9daction, ils porteront sur les dimensionnements architecturaux, le d\u00e9veloppement durable, un guide d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9marche d\u2019am\u00e9nagement d\u2019un territoire en sant\u00e9 dans le cadre d\u2019un projet d\u2019investissement, la formation\/sensibilisation de la gouvernance des \u00e9tablissements de sant\u00e9 promoteur, l\u2019indice de performance des dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jour (IPDMS), les flux.<\/p>\n<p>Le stade initial de l\u2019opportunit\u00e9 de ou des op\u00e9rations (\u00e0 savoir les objectifs et les besoins \u00e0 satisfaire en mati\u00e8re d\u2019organisation des soins sur le territoire et de respect des orientations du S\u00e9gur de la sant\u00e9) est toujours d\u2019actualit\u00e9. Toutefois, sur ce premier point vient se poser la question de la l\u00e9gitimit\u00e9 de maintenir dans certains cas cette \u00ab\u2009phase d\u2019opportunit\u00e9\u2009\u00bb, eu \u00e9gard aux premi\u00e8res annonces concernant les op\u00e9rations ayant d\u00e9j\u00e0 fait l\u2019objet de validation (<i>cf. supra<\/i>)\u2026<\/p>\n<p>Le dossier, comme auparavant, est ensuite compl\u00e9t\u00e9 sur le pr\u00e9programme des op\u00e9rations et la soutenabilit\u00e9 financi\u00e8re.<\/p>\n<ul>\n<li>Premie\u0300re \u00e9tape\u2009: grandes orientations du projet de territoire et de l\u2019op\u00e9ration. Rapport unique de pr\u00e9sentation du projet, document commun ARS\/\u00e9tablissements. Cette \u00e9tape consiste \u00e0 s\u2019assurer de la strat\u00e9gie et de la conformit\u00e9 aux engagements du S\u00e9gur, de l\u2019offre de soins et des orientations immobili\u00e8res. Concernant la faisabilit\u00e9 financi\u00e8re, il s\u2019agira d\u2019\u00e9tablir \u00e0 cette \u00e9tape\u00a01 du processus, un \u00ab\u2009scoring\u2009\u00bb de d\u00e9part<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(19)<\/sup> classant l\u2019\u00e9tablissement selon sa situation financi\u00e8re (rose\/orange\/vert &#8211; <i>tableaux 3\/4<\/i>) crois\u00e9 avec le poids de l\u2019investissement sur le budget de fonctionnement de l\u2019\u00e9tablissement, permettant de d\u00e9terminer le macro plan de financement, d\u2019\u00e9valuer le niveau de \u00ab\u2009marche \u00e0 franchir\u2009\u00bb et d\u2019identifier potentiellement un projet insoutenable.<\/li>\n<li>Deuxi\u00e8me \u00e9tape\u2009: organisation territoriale des activit\u00e9s qualitatives\/quantitatives en d\u00e9clinaison du projet d\u2019organisation territoriale et du projet m\u00e9dico-soignant de l\u2019\u00e9tablissement. Cette \u00e9tape vise \u00e0 pr\u00e9ciser la description par p\u00f4le et\/ou par instituts ainsi que les options immobili\u00e8res retenues au regard de l\u2019organisation m\u00e9dico-soignante envisag\u00e9e. Notamment la description de l\u2019organisation fonctionnelle g\u00e9n\u00e9rale du projet, le pre\u0301programme, le dimensionnement des superficies macro, le dimensionnement financier, l\u2019ordonnancement, le planning. Cette \u00e9tape visera enfin \u00e0 s\u2019assurer de la soutenabilit\u00e9 financi\u00e8re (document unique ARS\/\u00e9tablissement). Quant \u00e0 la faisabilit\u00e9 financi\u00e8re abord\u00e9e en \u00e9tape\u20091, elle sera projet\u00e9e lors de cette \u00e9tape\u20092, sur la base du PGFP (projection de la \u00ab\u2009marche \u00e0 franchir\u2009\u00bb) qui permettra \u00e9ventuellement de d\u00e9terminer le niveau d\u2019aide cible en fonction de l\u2019analyse crois\u00e9e des ratios de performance du cycle d\u2019exploitation et des ratios d\u00e9montrant la soutenabilit\u00e9 de l\u2019endettement dans la trajectoire de l\u2019\u00e9tablissement.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>Troisi\u00e8me \u00e9tape\u2009: avis conclusif et validation finale du projet. Cette \u00e9tape consiste \u00e0 l\u2019envoi du dossier en contre-expertise dans le cadre de la r\u00e9glementation en vigueur et comportera le dossier socle de contre-expertise, le dossier des \u00e9tapes\u00a01 et 2 ainsi que le programme technique d\u00e9taill\u00e9 (PTD).<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2022_433_04\">tableau 3<\/button><div id=\"enc_2022_433_04\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 3<\/span><\/p>\n<h2><b>Premi\u00e8re \u00e9tape - Les grandes orientations du projet de territoire<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/b><\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-45396\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.37.07.png\" alt=\"\" width=\"2014\" height=\"1326\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.37.07.png 2014w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.37.07-300x198.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.37.07-1024x674.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.37.07-768x506.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.37.07-1536x1011.png 1536w\" sizes=\"(max-width: 2014px) 100vw, 2014px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2022_433_05\">tableau 4<\/button><div id=\"enc_2022_433_05\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 4<\/span><\/p>\n<h2>Deuxi\u00e8me \u00e9tape - L\u2019organisation territoriale<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-45398\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.39.03.png\" alt=\"\" width=\"2014\" height=\"1450\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.39.03.png 2014w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.39.03-300x216.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.39.03-1024x737.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.39.03-768x553.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2022\/09\/Capture-d\u2019\u00e9cran-2022-09-22-\u00e0-15.39.03-1536x1106.png 1536w\" sizes=\"(max-width: 2014px) 100vw, 2014px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Le dispositif de contre-expertise (sur la base du rapport d\u2019\u00e9valuation socio-\u00e9conomique, y compris programme d\u2019op\u00e9ration) sera facilite\u0301 compte tenu de l\u2019accompagnement des projets dans la constitution progressive du dossier aux \u00e9tapes\u00a01 et 2.<\/p>\n<p>Il est rappel\u00e9 que tout \u00e9cart significatif aux conclusions ant\u00e9rieures conduira a\u0300 la r\u00e9\u00e9criture des deux \u00e9tapes.<\/p>\n<p>La note synth\u00e9tique de l\u2019ARS sur la situation financi\u00e8re de l\u2019\u00e9tablissement, avec une analyse r\u00e9trospective pr\u00e9sentant les points forts\/faibles et les risques financiers \u00e0 venir, fait clairement r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l\u2019ancienne proc\u00e9dure, notamment les fiches utilis\u00e9es dans le cadre de l\u2019instruction Copermo (analyse expliquant les causes crois\u00e9es de la situation structurelle de l\u2019\u00e9tablissement\u2009: situation financi\u00e8re saine [hors aides exceptionnelles et de tr\u00e9sorerie] ou situation financi\u00e8re d\u00e9grad\u00e9e\/d\u00e9ficit structurel en d\u00e9taillant les probl\u00e9matiques organisationnelles et\/ou performancielles [Hospidiag, Atih\u2026]).<\/p>\n<p>Pour les \u00e9tablissements en situation financi\u00e8re d\u00e9grad\u00e9e, les plans d\u2019action mis en \u0153uvre pour am\u00e9liorer la trajectoire doivent \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9s. Cette note pr\u00e9sentera aussi une analyse de l\u2019impact des aides li\u00e9es \u00e0 la restauration des capacit\u00e9s financi\u00e8res pour les \u00e9tablissements concern\u00e9s et des aides diverses et vari\u00e9es (Migac, tr\u00e9sorerie\u2026).<\/p>\n<h1>Une situation complexe dans un contexte d\u2019exercice d\u00e9licat<\/h1>\n<p>La complexit\u00e9 des acteurs \u00e0 se projeter dans ce contexte tr\u00e8s d\u00e9licat d\u2019exercice ne vient pas faciliter la mise en \u0153uvre de ce S\u00e9gur. L\u2019exercice d\u2019estimation et de pr\u00e9vision financi\u00e8re est aujourd\u2019hui assez sensible, eu \u00e9gard notamment \u00e0 un contexte ayant permis une revalorisation des r\u00e9mun\u00e9rations des personnels, suite aux accords du S\u00e9gur, avec un impact de plus de 8\u00a0milliards d\u2019euros. L\u2019int\u00e9gration d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 des cr\u00e9dits \u00ab\u2009restauration de capacit\u00e9 financi\u00e8re\u2009\u00bb et \u00ab\u2009investissements courants\u2009\u00bb dans certaines structures budg\u00e9taires, en vue de pallier leur insuffisance d\u2019autofinancement, vient elle aussi complexifier ce travail.<\/p>\n<p>Les r\u00e9formes d\u2019adaptation de la tarification, visant \u00e0 r\u00e9duire notamment la part de T2A, en s\u2019appuyant sur une m\u00eame m\u00e9canique, \u00e0 savoir des dotations fix\u00e9es principalement sur une base populationnelle et des crit\u00e8res qualit\u00e9 sont \u00e9galement \u00e0 prendre en compte dans l\u2019\u00e9quation. En effet, ce mode de financement \u00ab\u2009r\u00e9nov\u00e9\u2009\u00bb s\u2019applique pour le financement des urgences<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(20)<\/sup>, avec la suppression de la facturation des tickets mod\u00e9rateurs Smur depuis le 1<sup>er<\/sup>\u202fjanvier 2021, la baisse des tarifs GHS mono-RUM UHCD au 1<sup>er<\/sup>\u202fmars 2021 et de nouvelles facturations (FPU et forfaits\/suppl\u00e9ments AMO) au 1<sup>er<\/sup>\u202fseptembre 2021. Les activit\u00e9s de m\u00e9decine, de SSR<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(21)<\/sup> et de psychiatrie sont aussi concern\u00e9es. Cet environnement de r\u00e9forme de financement s\u2019inscrit dans un contexte plus large de gradation des prises en charge en ambulatoire<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(22)<\/sup>.<\/p>\n<p>Parall\u00e8lement, les \u00e9tablissements sont \u00e9galement impact\u00e9s par la r\u00e9forme des tarifs journaliers de prestations (TJP) via une harmonisation nationale a\u0300 compter du 1<sup>er<\/sup>\u202fjanvier 2022 avec une progression sur quatre\u00a0ans<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(23)<\/sup>. D\u2019autres r\u00e9formes en cours, notamment le financement des soins critiques, le paiement a\u0300 l\u2019\u00e9pisode de soins, le paiement au suivi du patient avec les forfaits pathologies chroniques, l\u2019\u00e9volution du financement a\u0300 la qualit\u00e9, participent ainsi \u00e0 ce contexte d\u2019instabilit\u00e9 de la strat\u00e9gie budg\u00e9taire et financi\u00e8re \u00e0 op\u00e9rer par les responsables des structures de sant\u00e9, dans le cadre des plans globaux de financement pluriannuel (PGFP)\u2026<\/p>\n<p>Enfin, si le S\u00e9gur investissement, dont le financement a \u00e9t\u00e9 assur\u00e9 exclusivement par la dette, a fait l\u2019objet d\u2019une communication prometteuse en mati\u00e8re de pilotage et de gouvernance de ces cr\u00e9dits, il en ressort aujourd\u2019hui un sentiment partag\u00e9 sur sa port\u00e9e. La fameuse nouvelle \u00ab\u2009d\u00e9mocratie sanitaire\u2009\u00bb souhait\u00e9e dans le cadre des travaux du S\u00e9gur de la sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 quelque peu nuanc\u00e9e par les r\u00e9cents arbitrages financiers men\u00e9s principalement par l\u2019\u00c9tat, \u00e0 l\u2019appui des ARS. Ces m\u00eames arbitrages ont aussi relay\u00e9s au second plan la nouvelle proc\u00e9dure d\u2019instruction et de d\u00e9ploiement de ces cr\u00e9dits d\u2019inspiration\u2026 \u00ab\u2009copermiste\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Des constats qui am\u00e8nent de plus en plus les acteurs de sant\u00e9 \u00e0 demander \u00e0 faire r\u00e9ouvrir en urgence le dossier S\u00e9gur sant\u00e9. Y parviendront-ils et pour quels r\u00e9sultats cette fois-ci\u2009?<\/p>\n<h6><span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span>Karim Amri est l\u2019auteur de <i>Fiabilisation et certification des comptes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009<\/i>, \u00e9ditions Infodium, 2017.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h6>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Pour m\u00e9moire, la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2021 (5) avait pr\u00e9vu que des besoins de financement \u00e9taient n\u00e9cessaires pour\u2009: garantir la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins prioritairement en soutenant le renouvellement des investissements courants indispensables au fonctionnement du service public hospitalier\u2009; assurer les op\u00e9rations d\u2019investissement structurant de ces \u00e9tablissements de sant\u00e9 concourant a\u0300 la transformation du service public hospitalier\u2009; restaurer les capacit\u00e9s de financement des&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[9181,1473,9180,46,206,9176],"class_list":["post-45386","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-cnis","tag-copermo","tag-csis","tag-financement","tag-investissement","tag-segur-sante"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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