{"id":45411,"date":"2022-09-01T16:16:23","date_gmt":"2022-09-01T14:16:23","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=45411"},"modified":"2022-09-23T10:11:29","modified_gmt":"2022-09-23T08:11:29","slug":"vers-une-architecture-resiliente-et-circulaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/vers-une-architecture-resiliente-et-circulaire\/","title":{"rendered":"Vers une architecture r\u00e9siliente et circulaire"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Si l\u2019h\u00f4pital a radicalement chang\u00e9 dans sa forme et son usage depuis son apparition, certains fondamentaux sont toujours perceptibles. L\u2019h\u00f4pital d\u2019aujourd\u2019hui a ainsi conserv\u00e9 pour une part sa fonction originelle de lieu d\u2019isolement, institu\u00e9 pour prot\u00e9ger le corps social, extrayant le patient de son cadre quotidien pour le soigner et, si possible, le restituer sain et gu\u00e9ri. Le malade est \u00e0 cet \u00e9gard un individu retir\u00e9 hors du monde, dans la cl\u00f4ture du lieu et la suspension du temps n\u00e9cessaire \u00e0 la gu\u00e9rison. Ces derniers mois, la crise covid a r\u00e9activ\u00e9 et remis au premier plan cet usage de l\u2019h\u00f4pital comme lieu d\u2019isolement.<\/p>\n

Pour beaucoup d\u2019entre nous, l\u2019h\u00f4pital continue de porter la charge symbolique de l\u2019institution qui nous soumet \u00e0 sa propre logique et suspend notre vie quotidienne. Au m\u00eame titre que l\u2019\u00e9cole ou la prison, l\u2019image unitaire de l\u2019h\u00f4pital comme \u00e9difice public qui s\u2019impose dans le paysage urbain est encore pr\u00e9sente. Mais cette mise en sc\u00e8ne de l\u2019institution a-t-elle encore un sens\u2009?<\/p>\n

Autour de la part irr\u00e9ductible de l\u2019isolement associ\u00e9e principalement aux soins aigus, l\u2019h\u00f4pital s\u2019est aussi d\u00e9ploy\u00e9 sous la forme d\u2019une soci\u00e9t\u00e9 de services, beaucoup plus ouverte et connect\u00e9e \u00e0 la collectivit\u00e9. De citadelle il s\u2019est transform\u00e9 en r\u00e9seau aux multiples interactions, brassant des flux croissants de personnes, de mati\u00e8res, d\u2019informations et d\u2019\u00e9nergies. Cette dynamique rend l\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital plus complexe, plus \u00e9clat\u00e9e et plus ind\u00e9termin\u00e9e.<\/p>\n

Pour les architectes, cette mutation repr\u00e9sente un d\u00e9fi conceptuel. Comment concevoir des espaces capables de g\u00e9rer ces flux multiples et l\u2019\u00e9volution rapide des pratiques et des outils\u2009? Comment passer d\u2019une vision statique du \u00ab\u2009bel \u00e9difice institutionnel\u2009\u00bb \u00e0 une structure en mouvement, agile et diffuse\u00a0tout en conservant une identit\u00e9 architecturale affirm\u00e9e\u2009? \u00c0 ces questions s\u2019ajoutent plusieurs imp\u00e9ratifs li\u00e9s aux enjeux de notre \u00e9poque, qui interrogent \u00e9galement les pratiques conceptuelles\u2009: comment contribuer \u00e0 la soutenabilit\u00e9 op\u00e9rationnelle et financi\u00e8re des h\u00f4pitaux face au manque de personnel soignant\u2009? Quel r\u00f4le l\u2019h\u00f4pital doit-il jouer dans la r\u00e9ponse aux d\u00e9fis climatiques et environnementaux du 21e<\/sup>\u202fsi\u00e8cle\u2009?<\/p>\n

De l\u2019institution au r\u00e9seau<\/h1>\n

Concevoir et construire un h\u00f4pital prend souvent plus de dix ans, depuis les pr\u00e9mices de la programmation jusqu\u2019\u00e0 la mise en service. Ce d\u00e9calage temporel entre la construction et l\u2019\u00e9volution des pratiques a un impact majeur sur l\u2019h\u00f4pital, tant sur le long terme que sur le court terme \u2013 une crise comme celle du Covid-19 a n\u00e9cessit\u00e9 une adaptation instantan\u00e9e des structures hospitali\u00e8res. Cette tension constitue \u00e9galement une contrainte majeure face \u00e0 l\u2019\u00e9volution technologique, qui demande en moyenne une adaptation tous les trois \u00e0 cinq\u00a0ans. La dur\u00e9e de vie d\u2019un \u00e9quipement d\u2019imagerie m\u00e9dicale, par exemple, est plus courte que le temps n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019\u00e9tude et \u00e0 la mise en service d\u2019un nouvel h\u00f4pital.<\/p>\n

Par ailleurs, les facteurs qui influencent les organisations hospitali\u00e8res sont nombreux, et si certains peuvent \u00eatre anticip\u00e9s \u2013\u2009telle l\u2019\u00e9volution d\u00e9mographique\u2009\u2013, d\u2019autres sont en partie impr\u00e9visibles \u2013\u2009pensons \u00e0 l\u2019\u00e9mergence de nouvelles pathologies et aux sauts technologiques. Dans les prochaines ann\u00e9es, le d\u00e9veloppement des parcours de soins et des r\u00e9seaux de prise en charge, tout comme l\u2019importance croissante de la sant\u00e9 connect\u00e9e (e-health<\/i>), devrait exercer une grande influence sur les activit\u00e9s pratiqu\u00e9es au sein des h\u00f4pitaux. Ces facteurs conduisent \u00e0 des tendances de fond, d\u00e9j\u00e0 perceptibles, que sont la cr\u00e9ation de r\u00e9seaux et le renforcement de la sp\u00e9cialisation des h\u00f4pitaux, la reconfiguration \u00ab\u2009g\u00e9riatrique\u2009\u00bb des institutions g\u00e9n\u00e9ralistes et la dissociation des activit\u00e9s \u00ab\u2009plus l\u00e9g\u00e8res\u2009\u00bb telles que l\u2019ambulatoire et l\u2019h\u00e9bergement des activit\u00e9s m\u00e9dico-techniques les plus aigu\u00ebs.<\/p>\n

\u00c0 ce titre, l\u2019\u00e9volution du plus grand h\u00f4pital universitaire de Belgique, le CHU de Louvain (UZ Leuven), constitue un cas d\u2019\u00e9cole illustrant la transformation des h\u00f4pitaux depuis un demi-si\u00e8cle. Originellement constitu\u00e9e de plusieurs b\u00e2timents r\u00e9partis dans le centre-ville historique de Louvain, l\u2019institution s\u2019est progressivement relocalis\u00e9e depuis le d\u00e9but des ann\u00e9es 1970 sur un site unique en p\u00e9riph\u00e9rie de la ville. Apr\u00e8s plusieurs d\u00e9cennies de d\u00e9veloppement organique, le CHU a mis en place au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000 un plan directeur adoptant le mod\u00e8le d\u2019un campus structur\u00e9 suivant plusieurs zones d\u2019activit\u00e9s distinctes\u2009: h\u00e9bergement et soins aigus, ambulatoire, recherche, enseignement et fonctions urbaines. Cette transformation s\u2019est accompagn\u00e9e d\u2019une reconstruction bas\u00e9e sur la sp\u00e9cialisation fonctionnelle des b\u00e2timents hospitaliers et, depuis quelques ann\u00e9es, d\u2019une externalisation des services logistiques dans le but de desservir un r\u00e9seau \u00e9largi d\u2019h\u00f4pitaux de proximit\u00e9, de centres de r\u00e9habilitation et d\u2019antennes ambulatoires.<\/p>\n

Le degr\u00e9 d\u2019ind\u00e9termination<\/h1>\n

Pr\u00e9dire avec exactitude les besoins futurs est une gageure et l\u2019expertise ne conduit pas n\u00e9cessairement \u00e0 l\u2019innovation \u2013 la tentation existe d\u2019une certaine r\u00e9p\u00e9titivit\u00e9 et stagnation des mod\u00e8les. C\u2019est pourquoi, face \u00e0 la rapidit\u00e9 et \u00e0 l\u2019ampleur des mutations, nous constatons qu\u2019il est souvent contreproductif de \u00ab\u2009surd\u00e9terminer\u2009\u00bb l\u2019h\u00f4pital. Au contraire, pr\u00e9voir des marges d\u2019\u00e9volution s\u2019av\u00e8re indispensable. \u00c0 court terme, conserver une certaine souplesse de programmation ouvre des opportunit\u00e9s pendant la d\u00e9marche de conception. \u00c0 long terme, r\u00e9fl\u00e9chir avec soin aux invariants du projet tout en s\u2019autorisant une libert\u00e9 de programme permet d\u2019absorber plus ais\u00e9ment les changements de paradigme en fonction du \u00ab\u2009degr\u00e9 d\u2019ind\u00e9termination\u2009\u00bb.<\/p>\n

Durant les \u00e9tudes du projet, la d\u00e9marche de conception collaborative qui implique les \u00e9quipes permet de capter les usages au plus pr\u00e8s du terrain et de r\u00e9pondre au fur et \u00e0 mesure \u00e0 l\u2019\u00e9volution des besoins. Au premier abord, cette \u00ab\u2009agilit\u00e9\u2009\u00bb du programme peut sembler inconfortable pour les gestionnaires et les concepteurs, qui doivent g\u00e9n\u00e9ralement composer avec un cadre budg\u00e9taire et un planning stricts, mais nous constatons que la r\u00e9duction des d\u00e9lais entre la prise de d\u00e9cision et la r\u00e9alisation limite en r\u00e9alit\u00e9 les risques d\u2019obsolescence pr\u00e9matur\u00e9e. Les avantages de cette approche doivent toutefois \u00eatre contrebalanc\u00e9s par une prise de distance par rapport \u00e0 la pratique quotidienne afin de laisser le champ plus libre \u00e0 l\u2019innovation en mati\u00e8re d\u2019organisations hospitali\u00e8res.<\/p>\n

Nous constatons \u00e9galement que certaines tendances m\u00e8nent \u00e0 des r\u00e9sultats contradictoires en mati\u00e8re d\u2019\u00e9volutivit\u00e9. Ainsi, la volont\u00e9 de standardisation, dont l\u2019objectif est de favoriser la flexibilit\u00e9 spatiale, doit composer avec des programmes de prise en charge de plus en plus individualis\u00e9s. La d\u00e9clinaison des modes d\u2019h\u00e9bergement suivant une gamme de plus en plus large \u2013 soins intensifs, middle care<\/i>, s\u00e9jour de longue dur\u00e9e, s\u00e9jour de semaine, s\u00e9jour aigu, h\u00f4pital de jour,\u202fetc. \u2013 en est un bon exemple.<\/p>\n

Dans cette optique, il nous semble qu\u2019une piste de solution consiste \u00e0 \u00e9viter de figer les fronti\u00e8res de l\u2019h\u00f4pital\u2009: il s\u2019agit de pr\u00e9voir d\u2019embl\u00e9e l\u2019extensibilit\u00e9 de l\u2019infrastructure au niveau du site, d\u2019int\u00e9grer des zones tampons permettant un d\u00e9ploiement rapide de nouvelles structures de prise en charge et de concevoir des services aux fronti\u00e8res souples permettant de g\u00e9rer les fluctuations d\u2019activit\u00e9 sans exercer une pression exag\u00e9r\u00e9e sur les organisations. La conception d\u2019infrastructures r\u00e9versibles offre \u00e9galement une grande souplesse d\u2019adaptation sur le long terme, nous y reviendrons.<\/p>\n

La fin de l\u2019exception \u00e9cologique<\/h1>\n

L\u2019architecture hospitali\u00e8re est longtemps rest\u00e9e en marge de l\u2019\u00e9volution du secteur de la construction vers une plus grande frugalit\u00e9 \u00e9nerg\u00e9tique. Les normes minimales auxquelles elle devait r\u00e9pondre \u00e9taient align\u00e9es sur les standards des b\u00e2timents industriels plut\u00f4t que sur ceux de l\u2019habitat et du secteur tertiaire. Sous le pr\u00e9texte de la complexit\u00e9 et de la s\u00e9curisation des \u00e9quipements m\u00e9dicaux tr\u00e8s consommateurs, le cadre normatif est rest\u00e9 tr\u00e8s en retrait par rapport aux autres cat\u00e9gories de b\u00e2timent. Cette position d\u2019exception, difficilement d\u00e9fendable aujourd\u2019hui, est vou\u00e9e \u00e0 \u00e9voluer rapidement, si pas sous la pression l\u00e9gislative, du moins en r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019urgence climatique.<\/p>\n

Vers un h\u00f4pital exemplaire sur le plan environnemental\u00a0<\/span><\/h1>\n

Dans un projet hospitalier, la part du b\u00e2timent dans le bilan \u00e9nerg\u00e9tique est en r\u00e9alit\u00e9 mineure par rapport \u00e0 celle des techniques et des \u00e9quipements m\u00e9dicaux, dans un rapport de l\u2019ordre de 40\/60. Il est donc n\u00e9cessaire de traiter la question de fa\u00e7on globale pour agir sur l\u2019ensemble des facteurs environnementaux. Les crit\u00e8res \u00ab\u2009bas carbone\u2009\u00bb et \u00ab\u2009basse \u00e9nergie\u2009\u00bb constituent des objectifs essentiels mais ils n\u2019int\u00e8grent pas sp\u00e9cifiquement la gestion de la fin du cycle de vie de l\u2019infrastructure, qui est pourtant un aspect fondamental d\u2019une durabilit\u00e9 inscrite dans le long terme. Dans ce cadre, les principes de l\u2019\u00e9conomie circulaire constituent une approche structur\u00e9e qui peut \u00eatre appliqu\u00e9e \u00e0 l\u2019architecture hospitali\u00e8re.<\/p>\n

L\u2019\u00e9conomie circulaire est un mod\u00e8le qui conjugue l\u2019\u00e9conomie et l\u2019\u00e9cologie selon un processus vertueux dont le but est de minimiser l\u2019impact environnemental de nos activit\u00e9s. En rupture avec l\u2019approche \u00e9conomique traditionnelle, dans laquelle les ressources sont extraites, transform\u00e9es, utilis\u00e9es un certain temps puis remplac\u00e9es, l\u2019\u00e9conomie circulaire promeut une approche globale ax\u00e9e sur la r\u00e9utilisation ou l\u2019adaptation dans le but de r\u00e9duire les d\u00e9penses \u00e9nerg\u00e9tiques et les \u00e9missions de gaz \u00e0 effet de serre et d\u2019\u00e9viter le gaspillage des mati\u00e8res premi\u00e8res.<\/p>\n

Appliqu\u00e9e au secteur de la construction, la d\u00e9marche circulaire\u00a0se traduit par la conception de b\u00e2timents hautement \u00e9volutifs, voire r\u00e9versibles \u2013 c\u2019est-\u00e0-dire capables d\u2019\u00eatre transform\u00e9s ind\u00e9pendamment du programme sans provoquer de grands travaux de reconstruction ou de d\u00e9molition \u2013, misant sur la standardisation des composants et la capacit\u00e9 de d\u00e9monter et adapter les syst\u00e8mes techniques et constructifs pour contrer l\u2019obsolescence. Elle se combine parfaitement \u00e0 une approche low tech<\/i> soutenue par la gestion diff\u00e9renci\u00e9e du climat int\u00e9rieur des b\u00e2timents selon leur activit\u00e9 \u2013 zones ambulatoires closes en dehors des heures d\u2019exploitation vs<\/i> h\u00e9bergements en activit\u00e9 continue \u2013 et par la mise en \u0153uvre d\u2019une architecture bioclimatique qui privil\u00e9gie les \u00e9nergies gratuites et les moyens de contr\u00f4le passifs \u2013 ventilation naturelle, \u00e9clairage naturel et protections solaires passives.<\/p>\n

D\u2019un point de vue \u00e9conomique, la mise en \u0153uvre de syst\u00e8mes de gestion climatique peu complexes et \u00e9nergivores assure une ma\u00eetrise plus vertueuse des co\u00fbts d\u2019exploitation et de maintenance. La r\u00e9versibilit\u00e9 du b\u00e2ti r\u00e9duit les co\u00fbts de transformation et conf\u00e8re \u00e0 l\u2019infrastructure une valeur r\u00e9siduelle accrue, l\u00e0 o\u00f9 la mono-fonctionnalit\u00e9 r\u00e9duit les opportunit\u00e9s de reconversion et conduit \u00e0 terme \u00e0 la d\u00e9molition des ouvrages. L\u2019approche circulaire apporte donc non seulement une r\u00e9ponse large aux enjeux des changements climatiques et de l\u2019\u00e9puisement des ressources, mais elle offre \u00e9galement plusieurs avantages sp\u00e9cifiques pour l\u2019exploitation d\u2019infrastructures hospitali\u00e8res.<\/p>\n

Un lieu con\u00e7u pour les gardiens du soin<\/h1>\n

Au sein de l\u2019h\u00f4pital, trois cat\u00e9gories de personnes se croisent et interagissent\u2009: les patients, les visiteurs et les personnels. La plus importante en nombre et en temps pass\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital est de loin celle des personnels. Il semble donc pertinent de penser l\u2019h\u00f4pital comme un lieu de travail autant que comme un lieu de soin.<\/p>\n

L\u2019industrie a g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 l\u2019utilisation des machines et la division du travail. A contrario<\/i>, le secteur des soins est encore fortement li\u00e9 \u00e0 l\u2019activit\u00e9 manuelle. La chirurgie n\u2019est-elle pas avant tout un art de la main\u2009? La plupart des m\u00e9tiers de l\u2019h\u00f4pital mobilisent l\u2019habilet\u00e9 et les capacit\u00e9s physiques\u2009; palper, panser, laver, soulever, op\u00e9rer\u2026, les actes se succ\u00e8dent pour l\u2019infirmier\/\u00e8re, le m\u00e9decin ou le kin\u00e9. \u00c0 l\u2019exception du personnel administratif, les corps sont sans cesse sollicit\u00e9s et en mouvement. Pensons au nombre de kilom\u00e8tres parcourus et \u00e0 la charge quotidienne soulev\u00e9e par un infirmier\/\u00e8re ou un logisticien.<\/p>\n

Or, si la r\u00e9duction des impacts \u00e9cologiques du projet semble aujourd\u2019hui faire consensus, cela n\u2019implique pas forc\u00e9ment un accroissement du bien-\u00eatre pour les occupants. En soi, le fait de r\u00e9duire l\u2019empreinte carbone n\u2019a pas d\u2019impact direct sur la qualit\u00e9 de vie des personnes au sein du b\u00e2timent. Il est donc n\u00e9cessaire d\u2019adopter une d\u00e9marche de conception qui int\u00e8gre des param\u00e8tres de performances environnementales mesurables telles que la qualit\u00e9 de l\u2019air, de la lumi\u00e8re, de l\u2019acoustique, et d\u2019autres param\u00e8tres de confort et de sant\u00e9 qui ne sont pas sp\u00e9cifiquement pris en compte dans une d\u00e9marche de d\u00e9veloppement durable traditionnelle.<\/p>\n

Offrir aux personnels des conditions de travail optimales passe par des choix op\u00e9rationnels qui peuvent avoir un impact direct sur l\u2019infrastructure et doivent donc \u00eatre pens\u00e9s en amont du projet. L\u2019ergonomie joue un r\u00f4le essentiel \u00e0 cet \u00e9gard, que ce soit \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du b\u00e2timent dans l\u2019optimisation des parcours ou \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du local dans l\u2019organisation des processus. Dans le m\u00eame registre, miser sur l\u2019automatisation des t\u00e2ches qui ont peu de valeur ajout\u00e9e pour d\u00e9gager du temps et des moyens humains au contact des patients implique de concevoir l\u2019h\u00f4pital digitalis\u00e9 et robotis\u00e9. Rendre l\u2019h\u00f4pital plus attractif pour ceux qui y travaillent demande aussi une r\u00e9flexion sur le programme \u2013 on pense \u00e0 l\u2019acc\u00e8s \u00e0 des services extrahospitaliers tels que des commerces de proximit\u00e9, une cr\u00e8che, une blanchisserie,\u202fetc.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

Les h\u00f4pitaux de demain se con\u00e7oivent aujourd\u2019hui<\/h2>\n

Partout dans le monde, les h\u00f4pitaux sont des acteurs socio-\u00e9conomiques de premier plan, souvent les plus grands employeurs d\u2019une ville ou d\u2019une r\u00e9gion. La porosit\u00e9 entre la soci\u00e9t\u00e9 et l\u2019h\u00f4pital constitue donc un enjeu majeur de la conception des ouvrages hospitaliers. L\u2019h\u00f4pital de demain n\u2019est plus un lieu o\u00f9 les patients s\u2019isolent et ne s\u00e9journent que lorsque leur sant\u00e9 est en jeu, il devient un acteur dynamique du tissu urbain et social. Miniaturis\u00e9es et confin\u00e9es aux zones de traitement, les techniques se font discr\u00e8tes et peuvent faire place \u00e0 des lieux d\u2019accueil amples et chaleureux. Adoucir le passage \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et \u00ab\u2009d\u00e9sacraliser\u2009\u00bb l\u2019institution permet de la rendre plus accessible \u00e0 toutes et tous.<\/p>\n

S\u2019il n\u2019existe pas de formule \u00e9tablie pour concevoir l\u2019h\u00f4pital de demain, c\u2019est en agissant sur un ensemble de param\u00e8tres que l\u2019on pourra construire des h\u00f4pitaux r\u00e9silients, mieux aptes \u00e0 r\u00e9pondre aux pressions externes et aux \u00e9volutions des pratiques. Pour la plupart, ces grandes orientations se d\u00e9finissent en amont de la phase de conception, depuis le choix d\u2019un projet d\u2019institution \u2013 transformer ou relocaliser, en zone urbaine ou extra-urbaine\u2026 \u2013 jusqu\u2019\u00e0 la d\u00e9finition du mode de concours. Il appartient donc aux gestionnaires et porteurs de projets de tracer les voies qui permettront aux concepteurs d\u2019apporter leur force de proposition pour mieux r\u00e9pondre aux d\u00e9fis de notre \u00e9poque.<\/p>\n

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Le centre hospitalier de Wallonie picarde (CHwapi), \u00e0 Tournai. Sa programmation a \u00e9t\u00e9 co-construite avec les \u00e9quipes du CH sur un principe de \u00ab\u2009degr\u00e9 d\u2019ind\u00e9termination\u2009\u00bb et de perm\u00e9abilit\u00e9 des espaces ambulatoires avec la ville.<\/figcaption><\/figure>\n

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L\u2019h\u00f4pital Joseph-Bracops, \u00e0 Bruxelles. Ce projet vient d\u2019\u00eatre nomm\u00e9 laur\u00e9at du prix Best Future Healthcare \u00e0 l\u2019European Healthcare Congress 2022, \u00e0 Londres, en reconnaissance de sa conception bas\u00e9e sur les principes de l\u2019\u00e9conomie circulaire.<\/figcaption><\/figure>\n

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Le CHU de Louvain (UZ Leuven). Son campus \u00ab\u2009urbain\u2009\u00bb et une vue illustrant le souci de concevoir des espaces con\u00e7us pour le confort des personnels.<\/figcaption><\/figure>\n