{"id":45487,"date":"2022-10-01T13:07:10","date_gmt":"2022-10-01T11:07:10","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=45487"},"modified":"2022-11-02T10:31:18","modified_gmt":"2022-11-02T09:31:18","slug":"le-systeme-de-sante-norvegien","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-systeme-de-sante-norvegien\/","title":{"rendered":"Le syst\u00e8me de sant\u00e9 norv\u00e9gien"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Un syst\u00e8me de sant\u00e9 universel marqu\u00e9 par un partage de l\u2019offre de soins entre les communes et l\u2019\u00c9tat<\/h1>\n

Orient\u00e9 vers la promotion de l\u2019\u00e9gal acc\u00e8s aux soins pour tous les habitants, le syst\u00e8me de sant\u00e9 norv\u00e9gien s\u2019est structur\u00e9 de fa\u00e7on \u00e0 proposer une offre de soins gradu\u00e9e du plus petit \u00e9chelon territorial \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale pour les actes les plus sp\u00e9cialis\u00e9s. Si les onze r\u00e9gions ne jouent qu\u2019un r\u00f4le mineur dans cette organisation puisqu\u2019elles n\u2019ont pour seule comp\u00e9tence que les soins dentaires, ce sont surtout les communes et l\u2019\u00c9tat qui ont la responsabilit\u00e9 des soins primaires et secondaires. Les municipalit\u00e9s ont comp\u00e9tence pour r\u00e9guler l\u2019acc\u00e8s aux m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, organiser les soins \u00e0 domicile ou encore orienter les personnes \u00e2g\u00e9es vers les maisons de retraite. Ce sont \u00e9galement elles qui ont assur\u00e9 la tra\u00e7abilit\u00e9 des personnes contamin\u00e9es par le Covid-19 pendant la crise sanitaire, non sans difficult\u00e9 d\u2019une commune \u00e0 l\u2019autre selon la taille et les ressources. L\u2019\u00c9tat, quant \u00e0 lui, d\u00e9tient les h\u00f4pitaux dont il est propri\u00e9taire via les autorit\u00e9s r\u00e9gionales de sant\u00e9, en pilote la triple mission de soin\/recherche\/formation et en assure le contr\u00f4le. La gestion des urgences est partag\u00e9e entre les communes et l\u2019\u00c9tat. Une originalit\u00e9 du syst\u00e8me norv\u00e9gien r\u00e9side dans le fait que la responsabilit\u00e9 sur le syst\u00e8me de sant\u00e9 est scind\u00e9e entre deux minist\u00e8res\u2009: celui de la Sant\u00e9 pour les h\u00f4pitaux, celui des Collectivit\u00e9s territoriales pour les soins primaires.<\/p>\n

Un financement beveridgien<\/h2>\n

Cet \u00e9difice repose sur un financement par l\u2019imp\u00f4t et n\u2019entra\u00eene qu\u2019un reste \u00e0 charge limit\u00e9 pour les patients. Ces derniers, s\u2019ils sont \u00e2g\u00e9s de plus de 16\u00a0ans, payent une franchise d\u2019un montant maximum de 300\u2009\u20ac par an pour leurs soins (sauf en cas d\u2019hospitalisation), au-del\u00e0 de laquelle tout est pris en charge par la collectivit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019h\u00f4pital est enti\u00e8rement financ\u00e9 par l\u2019\u00c9tat, pour moiti\u00e9 au titre de dotations, pour l\u2019autre via un syst\u00e8me de tarifs dont le calcul est assez similaire \u00e0 nos groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jour (GHS), tandis que le secteur psychiatrique est financ\u00e9 \u00e0 100\u2009% par dotations publiques.<\/p>\n

Des m\u00e9decins en grande partie form\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tranger<\/h2>\n

Fait notable, en 2020, 41\u2009% des m\u00e9decins et 6\u2009% des infirmiers norv\u00e9giens ont \u00e9t\u00e9 form\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tranger, contre respectivement 10,8\u2009% et 2,5\u2009% en moyenne en Europe. Cela s\u2019explique par le faible nombre d\u2019universit\u00e9s accr\u00e9dit\u00e9es aux formations m\u00e9dicales et par des contingents limit\u00e9s de m\u00e9decins form\u00e9s chaque ann\u00e9e. Pour rappel, si la Norv\u00e8ge n\u2019est pas membre de l\u2019Union europ\u00e9enne (UE), elle fait en revanche partie de l\u2019Espace \u00e9conomique europ\u00e9en (EEE), qui permet notamment la reconnaissance des dipl\u00f4mes obtenus dans les pays associ\u00e9s.<\/p>\n

Maintenir le plus longtemps \u00e0 domicile les personnes \u00e2g\u00e9es<\/h2>\n

S\u2019agissant du grand \u00e2ge, la politique norv\u00e9gienne consiste \u00e0 maintenir au domicile le plus longtemps possible, gr\u00e2ce notamment \u00e0 de nouvelles technologies de t\u00e9l\u00e9surveillance \u2013 par exemple des capteurs thermiques pour d\u00e9tecter les chutes \u2013, tout en disposant d\u2019une offre r\u00e9active et accessible en maisons de retraite. Celles-ci rel\u00e8vent de la comp\u00e9tence des communes, qui contractualisent des dispositifs de placement rapide en \u00e9tablissement si un habitant se trouve \u00eatre dans une telle n\u00e9cessit\u00e9. Par ailleurs, chaque r\u00e9sident en maison de retraite verse un loyer \u00e0 un fonds d\u00e9di\u00e9 (qui reverse ensuite l\u2019argent aux \u00e9tablissements), \u00e9quivalent \u00e0 70\u2009% de sa pension, peu importe le montant de celle-ci.<\/p>\n

Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste\u2009: cl\u00e9 de vo\u00fbte du syst\u00e8me de sant\u00e9 norv\u00e9gien<\/h1>\n

En Norv\u00e8ge, les soins primaires rel\u00e8vent de la responsabilit\u00e9 des 356 municipalit\u00e9s qui maillent le territoire. Celles-ci, en plus de la gestion des soins \u00e0 domicile et des maisons de retraite, assument la gestion des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, v\u00e9ritables pivots de l\u2019acc\u00e8s aux soins par leur r\u00f4le d\u2019orientation des patients. Au nombre de 4\u2009900 en 2020, exer\u00e7ant principalement \u00e0 titre lib\u00e9ral (85\u2009% d\u2019entre eux), les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes assurent les soins de premier recours ainsi que des missions de diagnostic et de pr\u00e9vention. Ils orientent \u00e9galement la population vers les sp\u00e9cialistes et les services d\u2019urgence.<\/p>\n

Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste comme guichet d\u2019acc\u00e8s aux urgences et aux soins sp\u00e9cialis\u00e9s<\/h2>\n

En Norv\u00e8ge, il est impossible d\u2019\u00eatre pris en charge par un m\u00e9decin sp\u00e9cialis\u00e9 sans avoir consult\u00e9 au pr\u00e9alable son m\u00e9decin traitant. De surcro\u00eet, l\u2019acc\u00e8s aux urgences r\u00e9pond \u00e0 la m\u00eame logique de validation en aval d\u2019un motif suffisant pour s\u2019y d\u00e9placer, sauf en cas d\u2019urgence vitale pour lequel un num\u00e9ro de secours et une plateforme de r\u00e9gulation existent sur le m\u00eame mod\u00e8le qu\u2019en France.<\/p>\n

Des m\u00e9decins incit\u00e9s \u00e0 contractualiser leur installation avec les communes et qui contribuent \u00e0 la permanence des soins<\/h2>\n

Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes de moins de 55\u00a0ans doivent obligatoirement participer \u00e0 la permanence des soins. Le nombre de gardes varie selon les r\u00e9gions dans lesquelles ils exercent mais, \u00e0 titre illustratif, un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste \u00e0 Oslo assure seulement une garde de nuit par mois. Par ailleurs, s\u2019ils sont en principe libres de s\u2019installer l\u00e0 o\u00f9 ils le souhaitent, il est fortement dans leur int\u00e9r\u00eat de r\u00e9pondre aux offres d\u2019emploi des municipalit\u00e9s plut\u00f4t que de s\u2019installer ind\u00e9pendamment puisque, en choisissant cette seconde option, leurs patients ne seront pas rembours\u00e9s de leurs consultations. Enfin, la logique universaliste du syst\u00e8me impose \u00e0 chaque habitant de disposer d\u2019un m\u00e9decin traitant, avec la possibilit\u00e9 d\u2019en changer deux fois par an. Cette politique semble produire des r\u00e9sultats int\u00e9ressants puisqu\u2019une \u00e9tude pr\u00e9sent\u00e9e par l\u2019Association m\u00e9dicale norv\u00e9gienne mettait en \u00e9vidence la corr\u00e9lation entre le d\u00e9veloppement d\u2019une relation longue et unipersonnelle avec un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste et la diminution des acc\u00e8s aux urgences et des hospitalisations.<\/p>\n

Un d\u00e9ficit de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes<\/h2>\n

Pour autant, si chaque habitant doit disposer en principe d\u2019un m\u00e9decin r\u00e9f\u00e9rent, pr\u00e8s de 175\u2009000 Norv\u00e9giens en sont d\u00e9pourvus en raison de la p\u00e9nurie qui touche la profession. En effet, les municipalit\u00e9s peinent de plus en plus \u00e0 recruter des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, en particulier dans le nord du pays et sur le littoral. Cette tendance a vocation \u00e0 s\u2019accentuer avec le prochain d\u00e9part \u00e0 la retraite de nombre d\u2019entre eux. Cette p\u00e9nurie s\u2019explique par des difficult\u00e9s \u00e0 absorber la quantit\u00e9 de travail cons\u00e9quente du fait de l\u2019augmentation du nombre de patients \u00e0 prendre en charge et des t\u00e2ches administratives aff\u00e9rentes depuis le d\u00e9but des ann\u00e9es 2000. Ces probl\u00e9matiques conduisent \u00e0 accentuer la pression sur l\u2019h\u00f4pital et tendent \u00e0 accro\u00eetre le recours au secteur priv\u00e9.<\/p>\n

Un secteur hospitalier sectoris\u00e9 au pilotage fortement centralis\u00e9<\/h1>\n

Leur responsabilit\u00e9 auparavant confi\u00e9e aux r\u00e9gions, les h\u00f4pitaux norv\u00e9giens sont revenus dans le giron de l\u2019\u00c9tat depuis 2002 \u00e0 la suite des dysfonctionnements constat\u00e9s par une gestion trop politique de ces \u00e9tablissements. Le territoire sanitaire est sectoris\u00e9 en quatre zones (nord, ouest, centre, sud-est) distinctes du d\u00e9coupage des collectivit\u00e9s locales et les h\u00f4pitaux sont administr\u00e9s par quatre \u00ab autorit\u00e9s r\u00e9gionales de sant\u00e9\u2009\u00bb (regional health authorities<\/i>).<\/p>\n

R\u00e9partis sur ces quatre zones, vingt \u00ab\u2009groupes hospitaliers\u2009\u00bb (hospital trust<\/i>) constitu\u00e9s au total de 60 h\u00f4pitaux publics dont six universitaires (un au nord, deux \u00e0 l\u2019ouest, un au centre et deux dans le sud-est) structurent l\u2019offre de soins sp\u00e9cialis\u00e9s. Chacun de ces \u00e9tablissements doit prendre en charge la population (non-r\u00e9sidents y compris) de plusieurs bassins de vie en propre. Ainsi, \u00e0 Oslo, quatre h\u00f4pitaux se partagent quinze\u00a0arrondissements, soit environ 700\u2009000\u00a0habitants. Par ailleurs, au-del\u00e0 de ce d\u00e9coupage administratif, les six \u00ab\u2009CHU\u2009\u00bb sont investis d\u2019une mission de recours au b\u00e9n\u00e9fice de l\u2019ensemble du territoire national pour certains soins tr\u00e8s sp\u00e9cialis\u00e9s. C\u2019est ainsi que l\u2019h\u00f4pital universitaire d\u2019Oslo accueille l\u2019ensemble des patients qui n\u00e9cessitent une transplantation.<\/p>\n

Un budget annuel vot\u00e9 par le Parlement (Storting) est r\u00e9parti entre ces quatre secteurs selon une cl\u00e9 de pond\u00e9ration incluant des indicateurs tels que le nombre d\u2019habitants, la situation socio-\u00e9conomique, des donn\u00e9es de sant\u00e9 publique ou le d\u00e9veloppement de la recherche dans les \u00e9tablissements.<\/p>\n

Afin d\u2019assurer le contr\u00f4le de ces 60 h\u00f4pitaux, le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 dispose d\u2019un \u00ab\u2009Conseil de supervision de la sant\u00e9\u2009\u00bb (Board of Health Supervision) qui coordonne dix \u00ab\u2009pr\u00e9fets\u2009\u00bb (county governor<\/i>) charg\u00e9s de r\u00e9aliser des audits dans les \u00e9tablissements sanitaires.<\/p>\n

Une faible part du secteur hospitalier priv\u00e9<\/h2>\n

Au sein de ce paysage, les \u00e9tablissements de soins priv\u00e9s repr\u00e9sentent une minorit\u00e9. Financ\u00e9 par contrat avec l\u2019\u00c9tat ou dirig\u00e9 par des fondations \u00e0 but non lucratif, le secteur priv\u00e9 de l\u2019hospitalisation repr\u00e9sente moins de 15\u2009% des dotations publiques orient\u00e9es vers les \u00e9tablissements sanitaires et il s\u2019occupe principalement de chirurgie plastique, ORL et ophtalmologique. Bien qu\u2019elle p\u00e8se peu dans le secteur sanitaire, la part des patients qu\u2019accueillent les h\u00f4pitaux priv\u00e9s tend \u00e0 augmenter, ce qui s\u2019explique surtout par le retard de prise en charge accumul\u00e9 par les h\u00f4pitaux publics. En effet, en raison des d\u00e9programmations subies durant la crise sanitaire, 200\u2009000\u00a0patients norv\u00e9giens sont en attente d\u2019une intervention chirurgicale.<\/p>\n

Des restructurations \u00e0 poursuivre et du personnel \u00e0 recruter<\/h2>\n

Parmi les autres d\u00e9fis que doivent relever les h\u00f4pitaux norv\u00e9giens, celui de la restructuration n\u2019est pas encore totalement abouti puisque l\u2019on d\u00e9nombre encore trop de petits h\u00f4pitaux dans des bassins de population trop peu denses avec un volume d\u2019activit\u00e9 trop faible, aggrav\u00e9 par le manque de personnel. Cette derni\u00e8re probl\u00e9matique touche l\u2019ensemble du pays mais semble plus marqu\u00e9e dans les zones \u00e0 faible densit\u00e9. Le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 norv\u00e9gien estime \u00e0 30\u2009000 le nombre total d\u2019ETP d\u2019infirmiers manquants.<\/p>\n

Les maisons de retraite rel\u00e8vent de la comp\u00e9tence des communes, qui contractualisent des dispositifs de placement rapide en \u00e9tablissement si un habitant se trouve \u00eatre dans une telle n\u00e9cessit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Des enjeux de sant\u00e9 publique et d\u2019adaptation de l\u2019offre de soins<\/h1>\n

Les risques di\u00e9t\u00e9tiques, premier facteur de mortalit\u00e9 \u00e9vitable<\/h2>\n

Si la Norv\u00e8ge s\u2019inscrit parmi les meilleurs pays d\u2019Europe en termes de performance de syst\u00e8me de sant\u00e9, elle fait pourtant face \u00e0 des d\u00e9fis de sant\u00e9 publique consid\u00e9rables. Malgr\u00e9 une politique de pr\u00e9vention particuli\u00e8rement d\u00e9velopp\u00e9e, surtout aupr\u00e8s des plus jeunes (gratuit\u00e9 des soins dentaires et du suivi psychologique pour les moins de 18\u00a0ans), le pays peine \u00e0 endiguer la hausse du diab\u00e8te, surtout chez les adolescents, de plus en plus nombreux \u00e0 \u00eatre en situation d\u2019ob\u00e9sit\u00e9 (un adolescent de 15\u00a0ans sur six \u00e9tait en surpoids ou ob\u00e8se en 2018).<\/p>\n

Un d\u00e9ficit en lits de soins critiques<\/h2>\n

La crise sanitaire a mis en \u00e9vidence un manque de lits de soins critiques et de personnels form\u00e9s \u00e0 ce type de soins. En effet, avant la crise, la Norv\u00e8ge disposait de 5,5\u00a0lits de soins intensifs pour 100\u2009000 habitants, contre 12,9 en moyenne en Europe. Si cette carence en lits n\u2019a pas emp\u00each\u00e9 les h\u00f4pitaux de prendre en charge l\u2019afflux de patients contamin\u00e9s \u2013 plus faible qu\u2019en Europe en moyenne \u2013, le gouvernement envisage de combler cet \u00e9cart en pr\u00e9vision de situations sanitaires exceptionnelles similaires.<\/p>\n

Une politique volontariste de digitalisation de la sant\u00e9<\/h2>\n

La crise a permis aussi de prendre la mesure du chemin qui reste \u00e0 parcourir concernant l’acc\u00e8s aux outils num\u00e9riques. Le portail de sant\u00e9 num\u00e9rique national (l\u2019\u00e9quivalent moins abouti du dossier patient informatis\u00e9) a \u00e9t\u00e9 boost\u00e9 par la crise Covid puisque, \u00e0 ce jour, il compte 5,1 millions d’utilisateurs sur une population totale de 5,6\u00a0millions d’habitants. Cet outil rencontre pourtant un fort \u00e9cho aupr\u00e8s de la population norv\u00e9gienne, avec 140 millions de connexions en 2021. Du fait de la faible densit\u00e9 de la population, en particulier dans certaines zones rurales, les autorit\u00e9s norv\u00e9giennes ont tr\u00e8s vite pris la mesure des avantages apport\u00e9s par la digitalisation de la sant\u00e9. Ainsi, la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine s\u2019est particuli\u00e8rement d\u00e9velopp\u00e9e et demeure encore fortement encourag\u00e9e, y compris dans les grandes villes. Le gouvernement a ainsi fix\u00e9 pour objectif de r\u00e9aliser 15\u2009% des consultations de sp\u00e9cialiste en ligne \u00e0 court terme.<\/p>\n