{"id":45718,"date":"2022-11-01T10:38:45","date_gmt":"2022-11-01T09:38:45","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=45718"},"modified":"2022-12-06T12:08:51","modified_gmt":"2022-12-06T11:08:51","slug":"un-acteur-majeur-dun-systeme-de-sante-territorial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/un-acteur-majeur-dun-systeme-de-sante-territorial\/","title":{"rendered":"Un acteur majeur d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 territorial"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Le dispositif mis en place en 2016 avait essentiellement pour objectif de s\u00e9curiser les ressources des services de m\u00e9decine d\u2019\u00e9tablissement dont l\u2019activit\u00e9, pour diverses raisons, \u00e9tait insuffisante pour permettre l\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire. Cependant, ce dispositif fonctionnait essentiellement comme un moyen \u00e0 court terme de stabiliser ou de ralentir la baisse des moyens en regard de la chute de recettes engendr\u00e9e par la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A).\u00a0<\/span><\/p>\n

C\u2019est bien la loi du 24 juillet 2019 relative \u00e0 l\u2019organisation et \u00e0 la transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9 qui va donner une tout autre ambition \u00e0 ce dispositif de l\u2019h\u00f4pital de proximit\u00e9. Ce changement de nature s\u2019explique d\u2019abord par un choix de m\u00e9thode, avec la d\u00e9cision des pouvoirs publics de recourir \u00e0 la proc\u00e9dure de l\u2019ordonnance, limitant les dispositions l\u00e9gislatives \u00e0 la d\u00e9finition des objectifs de l\u2019h\u00f4pital de proximit\u00e9. Le choix de l\u2019ordonnance a permis un processus de concertation vertueux entre la Direction de l\u2019offre de soins (DGOS) et les repr\u00e9sentants du secteur, au premier rang desquels la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France (FHF) puisque 90\u2009% des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 sont de statut public. Reprenant et consolidant le principe de la garantie de ressources, l\u2019ordonnance du 12\u00a0 <\/span>mai 2021 et les d\u00e9crets d\u2019application de la r\u00e9forme des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 permettent d\u2019innover sur quatre axes fondamentaux :<\/p>\n

    \n
  • une relation nouvelle de l\u2019offre hospitali\u00e8re vis-\u00e0-vis des acteurs de ville\u2009;<\/li>\n
  • une meilleure structuration de la gradation des soins hospitaliers au sein du groupement hospitalier de territoire (GHT)\u2009;<\/li>\n
  • une dynamique de financement fond\u00e9e sur une autre appr\u00e9hension de l\u2019activit\u00e9 et de la qualit\u00e9\u2009;<\/li>\n
  • une possibilit\u00e9 de pr\u00e9figurer une nouvelle organisation territoriale de la sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

    Une relation nouvelle de l\u2019offre hospitali\u00e8re vis-\u00e0-vis des acteurs de ville<\/h1>\n

    La loi et l\u2019ordonnance partent du constat que l\u2019absence de lieu de concertation et de dialogue entre les professionnels de sant\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital et de la ville constitue un dysfonctionnement majeur. Aussi, l\u2019ordonnance organise un renforcement d\u00e9cisif de la relation ville\/h\u00f4pital par deux moyens\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • d\u2019une part en pr\u00e9voyant obligatoirement, pour \u00eatre labellis\u00e9 h\u00f4pital de proximit\u00e9, la signature d\u2019une convention entre l\u2019h\u00f4pital et les acteurs de ville dont l\u2019objet principal est d\u2019identifier les difficult\u00e9s et les ressources de l\u2019offre de soins du territoire et de promouvoir des solutions concr\u00e8tes (permanence de soins, consultations avanc\u00e9es, organisation de l\u2019hospitalisation, de partage de plateaux techniques ou de syst\u00e8me d\u2019information\u2026). L\u2019ordonnance laisse une grande libert\u00e9 puisque cette concertation peut se faire au choix des acteurs dans une instance ad hoc<\/i>, au sein de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME), ou de la communaut\u00e9 professionnelle territoriale de sant\u00e9 (CPTS) lorsque celle-ci existe. Si elle associe obligatoirement les professionnels lib\u00e9raux (m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux) et hospitaliers, cette instance de concertation est \u00e9galement ouverte aux autres acteurs de sant\u00e9 du territoire (dispositif d\u2019appui \u00e0 la coordination \u2013 DAC \u2013 \u00e9lus, repr\u00e9sentants des usagers, \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux). Tenter, par la concertation de terrain entre les acteurs de statuts diff\u00e9rents, de d\u00e9passer la dichotomie ville\/h\u00f4pital est l\u2019un des aspects les plus strat\u00e9giques de la r\u00e9forme H\u00f4pital de proximit\u00e9. \u00c9videmment, la d\u00e9marche est largement facilit\u00e9e par l\u2019existence d\u2019une CPTS\u2009;<\/li>\n
    • d\u2019autre part, sur la base du volontariat, l\u2019ordonnance ouvre la possibilit\u00e9 d\u2019une autre avanc\u00e9e en autorisant l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 introduire dans sa gouvernance (CME et directoire) des personnalit\u00e9s ext\u00e9rieures avec voix d\u00e9lib\u00e9rante. Le d\u00e9cret, en cours de concertation, fixera cependant un nombre maximum de personnalit\u00e9s ext\u00e9rieures (par exemple deux\u00a0personnes ext\u00e9rieures \u00e0 l\u2019h\u00f4pital pour le directoire et 10 ou 20\u2009% \u00e0 la CME). Cette ouverture, pour souhaitable qu\u2019elle soit d\u00e8s lors qu\u2019elle mat\u00e9rialise la relation nouvelle entre la ville et l\u2019h\u00f4pital, devra cependant rester r\u00e9versible pour ne pas d\u00e9stabiliser les h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 lorsque les conditions ne sont pas \u2013 ou plus \u2013 r\u00e9unies. En effet toute la subtilit\u00e9 de la r\u00e9forme est d\u2019\u00e9viter deux \u00e9cueils de sens contraire\u2009:
      \n<\/span>\u2022 risquer l\u2019hospitalo-centrisme qui emp\u00eacherait l\u2019adh\u00e9sion des professionnels lib\u00e9raux,
      \n\u2022 placer les \u00e9tablissements sous une gouvernance des acteurs de la ville, qui serait jug\u00e9e paralysante par les acteurs hospitaliers.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      C\u2019est cette coop\u00e9ration \u00e9troite mais respectueuse des identit\u00e9s de chacun qu\u2019organise la r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital de proximit\u00e9.<\/p>\n

      Une meilleure structuration de la gradation des soins hospitaliers au sein du GHT\u00a0<\/span><\/h1>\n

      La labellisation comme h\u00f4pital de proximit\u00e9 suppose \u00e9galement de signer une convention entre l\u2019h\u00f4pital de proximit\u00e9 et l\u2019h\u00f4pital support du GHT. L\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une telle convention, parfois consid\u00e9r\u00e9e comme une formalit\u00e9 inutile, est pourtant double\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

        \n
      • r\u00e9pondre aux interrogations des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 et les conforter dans leur pleine int\u00e9gration au sein du GHT\u2009;<\/li>\n
      • mieux formaliser la gradation des soins hospitaliers dont l\u2019h\u00f4pital de proximit\u00e9 est la porte d\u2019entr\u00e9e.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

        Cette convention supposera pourtant un engagement r\u00e9ciproque pour en faire vivre le contenu, qu\u2019il s\u2019agisse par exemple du d\u00e9ploiement des consultations de sp\u00e9cialit\u00e9, de l\u2019organisation du flux de patients vers les services de sp\u00e9cialit\u00e9 ou le suivi des traitements aigus. Plus g\u00e9n\u00e9ralement, cette convention doit permettre de conforter le r\u00f4le de l\u2019h\u00f4pital de proximit\u00e9 dans la mise en \u0153uvre du projet m\u00e9dical de territoire. \u00a0<\/span><\/p>\n

        Une dynamique de financement fond\u00e9e sur une autre appr\u00e9hension de l\u2019activit\u00e9 et de la qualit\u00e9<\/h1>\n

        Le dispositif de financement organis\u00e9 pour les h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 pr\u00e9sente plusieurs originalit\u00e9s\u2009:<\/p>\n

          \n
        • un financement minimum \u00e0 hauteur de 0,3\u00a0million d\u2019euros du service de m\u00e9decine est pr\u00e9vu, permettant d\u2019apporter des financements compl\u00e9mentaires significatifs \u00e0 certains petits \u00e9tablissements \u2013 ex-h\u00f4pitaux locaux pour la plupart \u2013 qui n\u2019auraient pu sans cela atteindre la taille critique pour porter de r\u00e9els projets dans le territoire<\/li>\n
        • la dotation socle garantie pour trois\u00a0ans du service de m\u00e9decine qui met fin \u00e0 l\u2019ins\u00e9curit\u00e9 financi\u00e8re que peut g\u00e9n\u00e9rer dans des structures de taille modeste l\u2019application pure et simple de la T2A. \u00c0 l\u2019issue des trois ans, seule la d\u00e9monstration que l\u2019\u00e9tablissement ne rend plus un service ad\u00e9quat \u00e0 la population pourrait justifier une remise en cause du financement socle mais en aucun cas le seul fait que l\u2019activit\u00e9 n\u2019est pas \u00e0 100\u2009% de celle constat\u00e9e trois ans plus t\u00f4t\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
        • une dotation compl\u00e9mentaire dite \u00ab\u2009de responsabilit\u00e9 populationnelle\u2009\u00bb dont le montant moyen minimum est de 75\u00a0K\u20ac en 2022 mais qui pourra \u00eatre beaucoup plus \u00e9lev\u00e9 en fonction du contrat pass\u00e9 avec l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) et de l\u2019ambition des objectifs fix\u00e9s. Fix\u00e9e pour trois ans elle aussi, cette enveloppe sera modul\u00e9e \u00e0 la hausse ou \u00e0 la baisse en fonction de l\u2019attente d\u2019un certain nombre d\u2019indicateurs de qualit\u00e9. Ces derniers devront \u00eatre n\u00e9goci\u00e9s entre l\u2019ARS et l\u2019\u00e9tablissement et seront distincts du dispositif d\u2019incitation financi\u00e8re \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 (Ifaq), jug\u00e9 inadapt\u00e9 et excessivement centr\u00e9 sur le suivi des process au regard des objectifs poursuivis par la r\u00e9forme des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

          De ce point de vue, il est important de clarifier les choses. Il ne doit s\u2019agir en aucune mani\u00e8re de revenir \u00e0 la dotation globale. La garantie de ressources que constitue la dotation socle n\u2019emp\u00eache en rien l\u2019\u00e9tablissement de d\u00e9velopper son activit\u00e9 au sens de la T2A et de b\u00e9n\u00e9ficier de financement compl\u00e9mentaire \u00e0 ce titre. L\u2019originalit\u00e9 du dispositif est de permettre \u00e0 la fois une plus grande lisibilit\u00e9 des ressources \u00e0 moyen terme et d\u2019initier une autre approche de l\u2019activit\u00e9 de soins au travers de la dotation de responsabilit\u00e9 territoriale.<\/p>\n

          Cette mise \u00e0 distance de la T2A \u00e9tait n\u00e9cessaire car il existerait sinon un risque que des actions efficaces de sant\u00e9 publique se traduisent par une baisse de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re. Par exemple, un h\u00f4pital de proximit\u00e9 mettant en place dans son territoire des dispositifs innovants en lien avec les \u00e9tablissements ou services sociaux ou m\u00e9dico-sociaux et les acteurs de ville pour \u00e9viter les hospitalisations des personnes \u00e2g\u00e9es (\u00e9quipes mobiles de g\u00e9riatrie et de soins palliatifs, d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re, consultations \u00e0 distance, infirmier\/\u00e8re de nuit partag\u00e9e, acc\u00e8s \u00e0 la pharmacie hospitali\u00e8re…) va r\u00e9duire de mani\u00e8re tr\u00e8s importante les hospitalisations des personnes \u00e2g\u00e9es et am\u00e9liorer leur qualit\u00e9 de vie. Il serait paradoxal et contre-productif que ces efforts entra\u00eenent une r\u00e9duction de ces moyens financiers. La garantie de financement socle, une enveloppe compl\u00e9mentaire dynamique et une bonification qualit\u00e9 \u00e0 partir de 2025 devrait permettre d\u2019\u00e9viter cet \u00e9cueil.<\/p>\n

          Au global, il s\u2019agit donc d\u2019une nouvelle appr\u00e9hension de l\u2019activit\u00e9, plus moderne, qui ne se limite pas \u00e0 la r\u00e9tribution des actes et des s\u00e9jours mais vise \u00e0 appr\u00e9hender, au travers des indicateurs n\u00e9goci\u00e9s avec les pouvoirs publics, la r\u00e9elle plus-value d\u2019un \u00e9tablissement pour contribuer \u00e0 la sant\u00e9 de la population du territoire.<\/p>\n

          L\u2019originalit\u00e9 du dispositif est de permettre \u00e0 la fois une plus grande lisibilit\u00e9 des ressources \u00e0 moyen terme et d\u2019initier une autre approche de l\u2019activit\u00e9 de soins au travers de la dotation de responsabilit\u00e9 territoriale.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

          Ne nous trompons pas cependant : ce dispositif suppose que toutes les parties prenantes jouent le jeu. Il faut donc que les indicateurs soient choisis avec soin et non pas impos\u00e9s par l\u2019autorit\u00e9 de tutelle. Par ailleurs, les montants actuels de la dotation de responsabilit\u00e9 territoriale \u2013 autour de 100\u00a0millions d\u2019euros \u2013 ne permettent pas d\u2019\u00e9viter le risque de saupoudrage entre les quelque 350\u00a0\u00e9tablissements d\u2019ici \u00e0 fin 2023.<\/p>\n

          \u00c0 moyen et long termes, cependant, le dispositif actuel de labellisation de l\u2019h\u00f4pital de proximit\u00e9 ne devrait \u00eatre qu\u2019une premi\u00e8re \u00e9tape pour reconfigurer le syst\u00e8me de sant\u00e9 territorial. En effet, il faut aller au bout de cette \u00e9volution, notamment en mati\u00e8re de mod\u00e8le de financement et, \u00e0 ce titre, il para\u00eet discutable de maintenir l\u2019id\u00e9e d\u2019une enveloppe limitative a priori <\/i>alors m\u00eame que beaucoup d\u2019actions de sant\u00e9 publique peuvent avoir un effet de levier tr\u00e8s important en termes m\u00e9dico-\u00e9conomiques.\u00a0<\/span><\/p>\n

          Plus g\u00e9n\u00e9ralement, la labellisation des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 pourrait \u00eatre le noyau dur d\u2019un projet territorial de sant\u00e9 que la FHF voudrait voir g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9.<\/p>\n

          Ainsi, les acteurs de sant\u00e9 du territoire, mais aussi les \u00e9lus et les usagers, d\u00e9termineraient contractuellement avec l\u2019ARS des objectifs de sant\u00e9 publique assortis d\u2019indicateurs chiffr\u00e9s de r\u00e9sultats en fonction d\u2019un calendrier pluriannuel.<\/p>\n

          Ces financements \u2013 compl\u00e9mentaires au socle n\u00e9cessaire au fonctionnement de l\u2019\u00e9tablissement \u2013 \u00e9volueraient en fonction des r\u00e9sultats, \u00e0 la hausse comme \u00e0 la baisse, sans \u00eatre encadr\u00e9s a priori<\/i> dans une enveloppe limitative. Cette enveloppe pourrait \u00eatre partag\u00e9e entre les acteurs de la ville, de l\u2019h\u00f4pital et du m\u00e9dico-social selon des modalit\u00e9s fix\u00e9es localement. \u00a0<\/span><\/p>\n

          C\u2019est dans cette perspective d\u2019une d\u00e9marche en rupture avec l\u2019approche de r\u00e9gulation comptable, mais exigeante en termes de r\u00e9sultats pour la population, que pourra s\u2019esquisser une \u00e9volution de l\u2019ensemble de l\u2019offre de soins vers un syst\u00e8me de soins moins curatif et davantage tourn\u00e9 vers la sant\u00e9 publique, en coh\u00e9rence avec l\u2019\u00e9volution d\u00e9mographique et \u00e9pid\u00e9miologique qui renforce toujours plus le poids des pathologies chroniques.<\/p>\n