{"id":45761,"date":"2022-11-01T16:31:36","date_gmt":"2022-11-01T15:31:36","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=45761"},"modified":"2022-12-06T12:22:06","modified_gmt":"2022-12-06T11:22:06","slug":"lacces-aux-soins-des-etrangers-en-situation-irreguliere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lacces-aux-soins-des-etrangers-en-situation-irreguliere\/","title":{"rendered":"L\u2019acc\u00e8s aux soins des \u00e9trangers en situation irr\u00e9guli\u00e8re"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Afin de pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier de soins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, les personnes \u00e9trang\u00e8res doivent pouvoir justifier d\u2019une prise en charge de leurs frais m\u00e9dicaux et d\u2019hospitalisation par des organismes de s\u00e9curit\u00e9 sociale fran\u00e7aise ou \u00e9trang\u00e8re. Les \u00e9trangers en situation r\u00e9guli\u00e8re, lorsqu\u2019ils peuvent justifier de leur identit\u00e9 et d\u2019une r\u00e9sidence stable et r\u00e9guli\u00e8re, sont en principe couverts par la protection maladie universelle (Puma)(2)<\/sup>. A contrario<\/i>, les patients \u00e9trangers en situation irr\u00e9guli\u00e8re demeurent exclus de l\u2019assurance maladie et b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019un traitement \u00e0 part avec l\u2019aide m\u00e9dicale d\u2019\u00c9tat (AME), accessible \u00e0 partir du troisi\u00e8me mois de leur r\u00e9sidence en France\u2009; un dispositif de prise en charge des soins urgents leur a aussi \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vu pour les trois premiers mois de r\u00e9sidence. Pourtant, cet acc\u00e8s aux soins pour les \u00e9trangers en situation irr\u00e9guli\u00e8re se d\u00e9grade progressivement, avec un durcissement des conditions d\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019AME ainsi que par l\u2019inefficience d\u2019un dispositif inconnu autant du grand public que des professionnels de sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019aide m\u00e9dicale d\u2019\u00c9tat\u00a0<\/span><\/h1>\n

Cr\u00e9\u00e9e par la loi n\u00b0 99-641 du 27 juillet\u00a01999 portant cr\u00e9ation d\u2019une couverture maladie universelle (CMU), l\u2019AME permet la prise en charge des soins pour les patients \u00e9trangers en situation irr\u00e9guli\u00e8re sur le territoire fran\u00e7ais, r\u00e9sidant en France de mani\u00e8re ininterrompue depuis plus de trois mois et disposant de ressources inf\u00e9rieures \u00e0 un plafond d\u00e9fini r\u00e9glementairement.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019article L.251-1 du Code de l\u2019action sociale et des familles (CASF) pr\u00e9cise que l\u2019AME n\u2019est pas une prestation de s\u00e9curit\u00e9 sociale, mais une aide sociale directement financ\u00e9e par l\u2019imp\u00f4t. Cependant, cette aide exclut les patients \u00e9trangers en situation irr\u00e9guli\u00e8re du b\u00e9n\u00e9fice de l\u2019assurance maladie et leur fait b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un traitement \u00e0 part.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le dispositif pr\u00e9vu<\/h2>\n

En dehors de l\u2019AME \u00e0 titre humanitaire, relevant de la seule comp\u00e9tence du ministre charg\u00e9 de l\u2019Action sociale, accord\u00e9e \u00e0 titre exceptionnel, les personnes \u00e9trang\u00e8res en situation irr\u00e9guli\u00e8re peuvent b\u00e9n\u00e9ficier de l\u2019AME dit \u00ab\u2009de droit commun\u2009\u00bb, accessible sous conditions de ressources et de r\u00e9sidence stable en France. Le droit \u00e0 l\u2019AME est octroy\u00e9 pour une dur\u00e9e de 12 mois sous r\u00e9serve de remplir les conditions de r\u00e9sidence et de ressources. Il est ouvert pour toutes les personnes qui se trouvent \u00e0 la charge du demandeur, qui vivent en France et sous le m\u00eame toit, et qui sont elles aussi en situation irr\u00e9guli\u00e8re(3)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019octroi de l\u2019AME permet d\u2019une part la prise en charge \u00e0 100\u2009% sur la base des tarifs opposables des soins, des consultations m\u00e9dicales \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ou en ville, des prescriptions m\u00e9dicales et du forfait hospitalier, d\u2019autre part la dispense d\u2019avance de frais pour toutes les prestations r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ou en ville. La demande d\u2019AME doit \u00eatre adress\u00e9e \u00e0 la CPAM du lieu de r\u00e9sidence du b\u00e9n\u00e9ficiaire avec les pi\u00e8ces justificatives demand\u00e9es. L\u2019absence de d\u00e9cision de la CPAM dans les deux mois qui suivent la r\u00e9ception du dossier complet vaut rejet implicite de la demande.<\/p>\n

Des applications point\u00e9es par le D\u00e9fenseur des droits<\/h2>\n

L\u2019article 4 du d\u00e9cret du 28 juillet 2005 fixe les documents justificatifs accept\u00e9s pour remplir les conditions demand\u00e9es pour acc\u00e9der \u00e0 l\u2019AME, compl\u00e9t\u00e9es par les circulaires du 27\u00a0septembre 2005 et 8 septembre 2011.<\/p>\n

Lors du contr\u00f4le de l\u2019identit\u00e9 du demandeur, les caisses sont invit\u00e9es \u00e0 faire preuve d\u2019une certaine souplesse\u2009; ainsi, les pi\u00e8ces justificatives d\u2019identit\u00e9 n\u2019ont pas \u00e0 \u00eatre valides. Cependant, un rapport du D\u00e9fenseur des droits fait appara\u00eetre qu\u2019\u00ab\u2009en d\u00e9pit de ces pr\u00e9conisations, il arrive que des personnes rencontrent des difficult\u00e9s \u00e0 faire ouvrir leur droit \u00e0 l\u2019AME faute de pouvoir justifier de leur \u00e9tat civil par des documents probants(4)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n

Le contr\u00f4le de la condition d\u2019ant\u00e9riorit\u00e9 de r\u00e9sidence conna\u00eet \u00e9galement des difficult\u00e9s d\u2019application\u00a0du fait de divergences d\u2019application entre les caisses.\u00a0<\/span><\/p>\n

Pour justifier de cette condition de s\u00e9jour ininterrompu d\u2019au moins trois mois, le CASF impose la fourniture soit d\u2019un visa, soit d\u2019un tampon figurant sur le passeport et indiquant la date d\u2019entr\u00e9e en France, soit \u00ab\u2009tout autre document de nature \u00e0 prouver que cette condition est remplie(5)\u2009<\/sup>\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

Or, certaines caisses interpr\u00e8tent la circulaire du 27 septembre 2005 de fa\u00e7on restrictive, par manque de lisibilit\u00e9 des textes. Ainsi, des caisses peuvent parfois exiger du demandeur qu\u2019il justifie de l\u2019irr\u00e9gularit\u00e9 de son s\u00e9jour. Cependant, ces demandes sont ill\u00e9gales et les documents demand\u00e9s par les pr\u00e9fectures ne figurent pas au titre des pi\u00e8ces justificatives \u00e9num\u00e9r\u00e9es par le d\u00e9cret pr\u00e9cit\u00e9.<\/p>\n

Enfin, le D\u00e9fenseur des droits a r\u00e9guli\u00e8rement \u00e0 conna\u00eetre de cas de refus de soins. Lorsqu\u2019elles ne sont pas le simple reflet des st\u00e9r\u00e9otypes attach\u00e9s aux b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019AME, ces pratiques sont souvent justifi\u00e9es par le surco\u00fbt administratif voire financier qu\u2019implique, pour les professionnels de sant\u00e9, la prise en charge de ces personnes.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cela affecte particuli\u00e8rement les b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019AME puisque, sans la carte Vitale, les m\u00e9decins ne peuvent recourir \u00e0 la t\u00e9l\u00e9transmission et sont contraints de remplir des formulaires, ce qui accro\u00eet les d\u00e9lais de remboursement par la caisse.<\/p>\n

Depuis sa cr\u00e9ation, l\u2019AME fait l\u2019objet de critiques r\u00e9currentes\u00a0concernant notamment son co\u00fbt pour les finances publiques et les fraudes dont le dispositif serait victime. C\u2019est en particulier pour lutter contre ces d\u00e9tournements que le gouvernement d\u2019\u00c9douard Philippe a engag\u00e9, \u00e0 l\u2019automne 2019, une r\u00e9forme de l\u2019AME allant dans le sens d\u2019un durcissement. Le r\u00e9gime de l\u2019AME a donc \u00e9t\u00e9 remani\u00e9 par la loi de finances pour 2020, qu\u2019un d\u00e9cret du 30\u00a0octobre 2020 est venu compl\u00e9ter.<\/p>\n

Un durcissement du dispositif ent\u00e9rin\u00e9 par le d\u00e9cret du 30\u00a0octobre 2020\u00a0<\/span><\/h2>\n

Le durcissement dans l\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019AME a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9 par l\u2019article 264 de la loi n\u00b0\u20092019-1479 du 28 d\u00e9cembre 2019 de finances pour 2020, laquelle renvoyait \u00e0 un d\u00e9cret le soin de pr\u00e9ciser les modalit\u00e9s de mise en \u0153uvre de ces dispositions ainsi que la d\u00e9finition des frais concern\u00e9s et du d\u00e9lai d\u2019anciennet\u00e9.<\/p>\n

C\u2019est donc le d\u00e9cret du 30 octobre 2020 relatif \u00e0 l\u2019AME et aux conditions permettant de b\u00e9n\u00e9ficier du droit \u00e0 la prise en charge des frais de sant\u00e9 pour les assur\u00e9s qui cessent d\u2019avoir une r\u00e9sidence r\u00e9guli\u00e8re en France, qui vient pr\u00e9ciser ces modalit\u00e9s.<\/p>\n

Ainsi, depuis le 1er<\/sup> janvier 2021, les b\u00e9n\u00e9ficiaires du dispositif devront d\u00e9sormais attendre neuf mois d\u2019anciennet\u00e9 d\u2019AME avant d\u2019avoir droit \u00e0 certains soins(6)<\/sup>. Pour obtenir la prise en charge de ces soins avant ces neuf mois exig\u00e9s, les professionnels hospitaliers devront faire une demande d\u2019entente pr\u00e9alable \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 sociale(7)<\/sup>. Une disposition qui impose une proc\u00e9dure chronophage pour des professionnels d\u00e9j\u00e0 surcharg\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n

Alors que l\u2019acc\u00e8s aux m\u00e9canismes de protection sociale se d\u00e9mat\u00e9rialise, le d\u00e9cret oblige d\u00e9sormais les personnes demandant l\u2019AME pour la premi\u00e8re fois \u00e0 d\u00e9poser physiquement leur dossier dans les CPAM, aupr\u00e8s d\u2019une maison de services au public ou, dans le cadre d\u2019une prise en charge dans leurs services, depuis un \u00e9tablissement de sant\u00e9 ou une permanence d\u2019acc\u00e8s aux soins de sant\u00e9. Sont exempt\u00e9s de cette exigence les mineurs non accompagn\u00e9s (MNA), les personnes en situation de handicap ou plac\u00e9es sous curatelle ou sous tutelle(8)<\/sup>.<\/p>\n

Les associations craignent l\u2019impact de la mise en \u0153uvre de ce d\u00e9cret. Les CPAM ayant pour mission d\u2019accueillir et d\u2019accompagner tout demandeur dans leurs d\u00e9marches sont surcharg\u00e9es. Or, aucun moyen suppl\u00e9mentaire ne sera allou\u00e9 \u00e0 l\u2019assurance maladie pour assurer l\u2019accueil physique de ces personnes dans des conditions optimales(9)<\/sup>.<\/p>\n

En parall\u00e8le, le dispositif de soins urgents et vitaux (DSUV) constitue un filet de s\u00e9curit\u00e9, tant pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 que pour les \u00e9trangers en situation irr\u00e9guli\u00e8re qui ne peuvent pas b\u00e9n\u00e9ficier de l\u2019AME. Or, dans les faits, celui-ci reste dans l\u2019ombre de l\u2019AME et peine \u00e0 trouver sa pleine effectivit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le fonds soins urgents et vitaux (FSUV) n\u2019est pas un dispositif de protection maladie mais une solution de financement pour l\u2019h\u00f4pital public, destin\u00e9 \u00e0 lui permettre de faire face au risque de cr\u00e9ances irr\u00e9couvrables.<\/p><\/blockquote>\n

Le dispositif des soins urgents et vitaux<\/h1>\n

Le dispositif de soins urgents et vitaux (DSUV) a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 par le l\u00e9gislateur par la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale de\u00a02003.\u00a0<\/span><\/p>\n

Une solution de financement pour les h\u00f4pitaux\u00a0<\/span><\/h2>\n

D\u00e9fini \u00e0 l\u2019article L.254-1 du CASF qui dispose que \u00ab les soins urgents dont l\u2019absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire \u00e0 une alt\u00e9ration grave et durable de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la personne ou d\u2019un enfant \u00e0 na\u00eetre et qui sont dispens\u00e9s par les \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 ceux des \u00e9trangers r\u00e9sidant en France sans remplir la condition de r\u00e9gularit\u00e9 mentionn\u00e9e \u00e0 l\u2019article L. 160-1 du Code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale et qui ne sont pas b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019aide m\u00e9dicale de l\u2019\u00c9tat en application de l\u2019article L. 251-1 sont pris en charge dans les conditions pr\u00e9vues \u00e0 l\u2019article L. 251-2. Une dotation forfaitaire est vers\u00e9e \u00e0 ce titre par l\u2019\u00c9tat \u00e0 la Caisse nationale de l\u2019assurance maladie \u00bb.<\/p>\n

L\u2019objectif est de pr\u00e9voir un fonds de secours pour financer les soins urgents susceptibles d\u2019\u00eatre dispens\u00e9s par les h\u00f4pitaux \u00e0 l\u2019\u00e9gard de certains patients \u00e9trangers. Les b\u00e9n\u00e9ficiaires de ce dispositif sont des personnes \u00e9trang\u00e8res, r\u00e9sidant en France en situation irr\u00e9guli\u00e8re et non admissibles \u00e0 l\u2019AME.\u00a0<\/span><\/p>\n

Pour d\u00e9clencher ce dispositif, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 doivent s\u2019assurer que les patients ne peuvent se pr\u00e9valoir d\u2019aucune autre couverture maladie.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019assurance maladie prend alors en charge l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 des soins urgents pratiqu\u00e9s dans un \u00e9tablissement de sant\u00e9, y compris les m\u00e9dicaments prescrits par le m\u00e9decin de l\u2019\u00e9tablissement, dans la limite des tarifs de la s\u00e9curit\u00e9 sociale. Le patient \u00e9tranger b\u00e9n\u00e9ficie \u00e9galement de la dispense totale d\u2019avance des frais pour ces soins. Or, si le patient ne peut pr\u00e9tendre \u00e0 une prise en charge au titre des soins urgents, ni \u00e0 aucune autre couverture maladie, la totalit\u00e9 des frais relatifs aux soins dont il a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 lui est factur\u00e9e.<\/p>\n

\u00c0 la diff\u00e9rence de l\u2019AME, le DSUV couvre uniquement la prise en charge de frais de sant\u00e9 pour des actes effectu\u00e9s par l\u2019h\u00f4pital dans le cadre de ses obligations de soins mais il n\u2019ouvre aucun droit personnel \u00e0 ses b\u00e9n\u00e9ficiaires.<\/p>\n

Ce fonds dit \u00ab\u2009soins urgents et vitaux\u2009\u00bb (FSUV) n\u2019est donc pas un dispositif de protection maladie mais une solution de financement pour l\u2019h\u00f4pital public, destin\u00e9 \u00e0 lui permettre de faire face au risque de cr\u00e9ances irr\u00e9couvrables.<\/p>\n

Un dispositif dans l\u2019ombre de l\u2019AME<\/h2>\n

De nombreuses dettes hospitali\u00e8res sont contract\u00e9es par des patients \u00e9trangers ayant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de soins alors qu\u2019ils n\u2019avaient pas de droits ouvrables, ni au titre de l\u2019AME, ni au titre de l\u2019assurance maladie. Ainsi, le gouvernement a cr\u00e9\u00e9 la DSUV afin de recouvrir les d\u00e9penses engendr\u00e9es par ces patients dans les h\u00f4pitaux.\u00a0<\/span><\/p>\n

La circulaire du 7 janvier 2008 \u00e9nonce que \u00ab\u2009pour l\u2019ensemble des dossiers \u00e9ligibles au dispositif des soins urgents, les \u00e9tablissements doivent pr\u00e9senter une demande d\u2019AME \u00e0 la CPAM et n\u2019imputer sur le dispositif des soins urgents que ceux qui rel\u00e8vent de cette cat\u00e9gorie et pour lesquels la demande d\u2019AME a \u00e9t\u00e9 rejet\u00e9e. Cette mesure permet \u00e0 la CPAM de v\u00e9rifier que le patient ne b\u00e9n\u00e9ficie pas de droits ouverts au titre d\u2019un autre dispositif(10)\u2009<\/sup>\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cependant, l\u2019articulation du DSUV et de l\u2019AME pr\u00e9sente un certain nombre de probl\u00e8mes.<\/p>\n

    \n
  • Le premier, d\u00e9cel\u00e9 par le D\u00e9fenseur des droits dans son rapport de 2019, est que le recours au DSUV n\u2019est presque jamais connu des h\u00f4pitaux\u00a0ou des personnes concern\u00e9es. Le plus souvent, l\u2019accompagnement s\u2019arr\u00eate au constat que la personne ne remplit pas les conditions de l\u2019AME, sans qu\u2019aucune demande ne soit adress\u00e9e \u00e0 la CPAM. \u00a0<\/span><\/li>\n
  • Le second vient du fait que les \u00e9tablissements de sant\u00e9 attendent que la CPAM refuse explicitement la couverture m\u00e9dicale pour, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d\u00e9clencher le DSUV, dans les cas o\u00f9 la demande d\u2019AME a \u00e9t\u00e9 introduite. Or, il arrive que les CPAM ne r\u00e9pondent pas \u00e0 la demande formul\u00e9e par les h\u00f4pitaux.\u00a0Ainsi, la demande de remboursement au titre du DSUV, qui est en principe factur\u00e9e \u00e0 la caisse d\u2019assurance maladie par l\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 dans un d\u00e9lai d\u2019un an suivant les soins dispens\u00e9s, n\u2019est jamais faite.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Toutefois, l\u2019instruction du 8 juin 2018 pr\u00e9cise d\u00e9sormais express\u00e9ment que \u00ab le silence gard\u00e9 pendant plus de deux mois par la CPAM saisie d\u2019une demande d\u2019AME vaut rejet implicite, permettant l\u2019imputation des frais sur le dispositif des soins urgents(11)\u2009<\/sup>\u00bb. Dor\u00e9navant, pour permettre un traitement plus rapide des dossiers concern\u00e9s, les \u00e9tablissements sont invit\u00e9s \u00e0 joindre \u00e0 leurs factures la demande d\u2019AME dat\u00e9e de plus de deux mois et \u00e0 l\u2019envoyer \u00e0 une adresse g\u00e9n\u00e9rique d\u00e9di\u00e9e.<\/p>\n

    L\u2019article L.254-1 du CASF est interpr\u00e9t\u00e9 comme r\u00e9servant ce dispositif aux personnes d\u00e9pourvues de droit au s\u00e9jour et non b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019AME. Par cons\u00e9quent, les personnes en situation r\u00e9guli\u00e8re mais sans droits ouvrables au moment des soins ne rel\u00e8vent pas du DSUV.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Toutefois, cette interpr\u00e9tation peut \u00eatre discutable puisque l\u2019article ne fixe pas explicitement une condition d\u2019irr\u00e9gularit\u00e9 de s\u00e9jour, mais dispose que le DSUV doit b\u00e9n\u00e9ficier aux \u00e9trangers qui ne remplissent pas \u00ab\u2009la condition de r\u00e9gularit\u00e9 mentionn\u00e9e \u00e0 l\u2019article L. 160-1 du Code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale(12)<\/sup>\u2009\u00bb. Tel est bien le cas des personnes entr\u00e9es r\u00e9guli\u00e8rement en France avec un projet d\u2019installation, mais ne justifiant pas pour autant de la r\u00e9gularit\u00e9 de s\u00e9jour au sens de l\u2019article L.160-1 du CSS. L\u2019objectif du DSUV \u00e9tant avant tout de pr\u00e9munir l\u2019h\u00f4pital contre les cr\u00e9ances irr\u00e9couvrables, il serait logique que ce dispositif soit \u00e9tendu \u00e0 ce cas particulier des personnes ayant leur r\u00e9sidence habituelle en France et n\u00e9anmoins sans droits ouvrables.\u00a0<\/span><\/p>\n

    L\u2019acc\u00e8s effectif \u00e0 la protection maladie s\u2019impose au nom du droit de tous \u00e0 la protection de la sant\u00e9. Toutefois, ces droits sont fragilis\u00e9s pour les patients \u00e9trangers en situation irr\u00e9guli\u00e8re, malgr\u00e9 un dispositif de soins urgents et vitaux devant pallier la carence des trois mois impos\u00e9s par l\u2019AME, mais n\u2019\u00e9tant que peu connus, tant des b\u00e9n\u00e9ficiaires que des \u00e9tablissements de sant\u00e9. L\u2019existence d\u2019un double r\u00e9gime dans l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la protection sociale pour les patients \u00e9trangers a des cons\u00e9quences concr\u00e8tes pour leur acc\u00e8s aux soins. Pour cela, de nombreuses institutions se sont prononc\u00e9es pour int\u00e9grer l\u2019AME dans le r\u00e9gime de la s\u00e9curit\u00e9 sociale.<\/p>\n