{"id":45830,"date":"2022-12-01T12:49:01","date_gmt":"2022-12-01T11:49:01","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=45830"},"modified":"2022-12-20T16:51:17","modified_gmt":"2022-12-20T15:51:17","slug":"laisser-mourir-ou-entrer-dans-lobstination-deraisonnable","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/laisser-mourir-ou-entrer-dans-lobstination-deraisonnable\/","title":{"rendered":"Laisser mourir ou entrer dans l\u2019obstination d\u00e9raisonnable\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Respecter un refus de soins ou sauver le patient, le dilemme des m\u00e9decins peut-il se r\u00e9soudre par la force\u2009?\u00a0<\/span><\/h3>\n

Depuis des d\u00e9cennies, le juge a eu \u00e0 se positionner sur cette question, soit \u00e0 l\u2019occasion d\u2019un r\u00e9f\u00e9r\u00e9 afin qu\u2019il enjoigne \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de ne pas proc\u00e9der \u00e0 une transfusion sanguine, soit \u00e0 l\u2019occasion d\u2019une demande de r\u00e9paration du pr\u00e9judice moral suite \u00e0 une transfusion sanguine r\u00e9alis\u00e9e contre la volont\u00e9 du patient. La r\u00e9cente affaire jug\u00e9e devant la cour administrative
\nd\u2019appel (CAA) de Bordeaux le 20 octobre 2022(1)<\/sup>, int\u00e9ressante et complexe, nourrit ce second contentieux.<\/p>\n

La reprise des faits dans les d\u00e9tails est n\u00e9cessaire avant tout commentaire. En l\u2019esp\u00e8ce, une patiente admise dans un service de chirurgie digestive pour une ablation de la v\u00e9sicule biliaire avait inform\u00e9 l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale de son refus de recevoir des transfusions sanguines. \u00c0 noter qu\u2019en parall\u00e8le, les m\u00e9decins avaient connaissance d\u2019un document intitul\u00e9 \u00ab\u2009Instructions m\u00e9dicales circonstanci\u00e9es\u2009\u00bb dans lequel la patiente demandait, en sa qualit\u00e9 de t\u00e9moin de J\u00e9hovah, qu\u2019on ne lui administre pas de transfusions de sang et qu\u2019elle souhaitait b\u00e9n\u00e9ficier pleinement des techniques alternatives \u00e0 la transfusion, dont le cell saver<\/i>(2)<\/sup>. Lors de l\u2019intervention chirurgicale, une perforation accidentelle d\u2019une art\u00e8re iliaque a caus\u00e9 une h\u00e9morragie qui n\u2019a pas pu \u00eatre compens\u00e9e par le m\u00e9canisme d\u2019autotransfusion mis en place conform\u00e9ment \u00e0 la volont\u00e9 de la patiente. Le pronostic vital \u00e9tant engag\u00e9, des transfusions ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es. Puis, malgr\u00e9 le refus r\u00e9it\u00e9r\u00e9 de la patiente, une nouvelle transfusion sanguine a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e sur la d\u00e9cision coll\u00e9giale de deux m\u00e9decins, \u00e0 l\u2019insu de l\u2019int\u00e9ress\u00e9e qui a \u00e9t\u00e9 endormie et ne l\u2019a appris qu\u2019un an plus tard, lorsque son dossier m\u00e9dical lui a \u00e9t\u00e9 communiqu\u00e9 \u00e0 sa demande. La patiente a alors saisi la justice d\u2019une demande de condamnation de l\u2019h\u00f4pital \u00e0 lui verser une indemnit\u00e9 en r\u00e9paration de son pr\u00e9judice moral, en invoquant le caract\u00e8re fautif des transfusions r\u00e9alis\u00e9es contre sa volont\u00e9, ainsi qu\u2019un manquement au devoir d\u2019information, tant sur le risque d\u2019h\u00e9morragie lors de l\u2019intervention que sur l\u2019existence des deuxi\u00e8me et troisi\u00e8me transfusions. La juridiction d\u2019appel va distinguer les transfusions successivement r\u00e9alis\u00e9es et affirmer que les premi\u00e8res transfusions sanguines ne peuvent \u00eatre regard\u00e9es comme fautives, la technique alternative du cell saver<\/i> ne suffisant pas \u00e0 assurer la survie de la patiente. En revanche, concernant la derni\u00e8re transfusion, la CAA souligne qu\u2019il r\u00e9sulte de l\u2019instruction que, post\u00e9rieurement \u00e0 l\u2019intervention chirurgicale, les m\u00e9decins ont insist\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises pour tenter de convaincre la patiente, alors parfaitement consciente, de la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une nouvelle transfusion en raison du risque vital encouru du fait de l\u2019an\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re qu\u2019elle pr\u00e9sentait. La patiente a r\u00e9it\u00e9r\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises son refus de ce traitement malgr\u00e9 les explications des m\u00e9decins, l\u2019\u00e9chec du traitement alternatif et la d\u00e9gradation de son \u00e9tat. La CAA retient qu\u2019au regard de cette r\u00e9it\u00e9ration telle que pr\u00e9vue par les dispositions de l\u2019article L.1111-4 du CSP relatives au respect de la volont\u00e9 du patient, le fait d\u2019avoir r\u00e9alis\u00e9 une transfusion contre son gr\u00e9, de surcro\u00eet en proc\u00e9dant pr\u00e9alablement \u00e0 une s\u00e9dation pour l\u2019emp\u00eacher de s\u2019y opposer, constitue un manquement \u00e0 ces dispositions. Dans ces circonstances, et sans qu\u2019il soit besoin de rechercher si cette intervention \u00e9tait justifi\u00e9e par une urgence vitale, cette troisi\u00e8me transfusion est de nature \u00e0 engager la responsabilit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital. D\u00e8s lors, la CAA conclut que les conditions de r\u00e9alisation de la transfusion ont \u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019origine d\u2019une souffrance morale et de troubles dans les conditions d\u2019existence de la patiente et qu\u2019il sera fait une juste appr\u00e9ciation de ce pr\u00e9judice en lui allouant une somme de 3\u2009000\u202feuros.<\/p>\n

Est-il juridiquement (et \u00e9thiquement\u2009!) acceptable que, d\u2019une part, les m\u00e9decins r\u00e9alisent une transfusion sanguine en proc\u00e9dant pr\u00e9alablement \u00e0 une s\u00e9dation pour emp\u00eacher la patiente de s\u2019y opposer, malgr\u00e9 ses refus r\u00e9it\u00e9r\u00e9s, et d\u2019autre part que la patiente l\u2019apprenne en consultant son dossier m\u00e9dical un an apr\u00e8s la r\u00e9alisation de l\u2019acte\u2009? R\u00e9pondre par l\u2019affirmative reviendrait \u00e0 donner un \u00ab\u2009blanc-seing\u2009\u00bb aux m\u00e9decins et viderait de toute sa substance la notion de consentement et de refus de soins pos\u00e9e par la loi.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019analyse du Comit\u00e9 consultatif national d\u2019\u00e9thique (CCNE) dans son avis de 2005 sur le refus de traitement et l\u2019autonomie de la personne(3)<\/sup> est \u00e9clairante\u2009: \u00ab\u2009En dehors d\u2019un contexte d\u2019urgence, le respect d\u2019un refus de transfusion peut \u00eatre accept\u00e9, quelles qu\u2019en soient les cons\u00e9quences (le transfert dans un autre \u00e9tablissement de soins peut \u00eatre l\u00e9gitimement propos\u00e9). En effet, le dilemme ne se r\u00e9sout pas par la force. Ce n\u2019est pas en for\u00e7ant un t\u00e9moin de J\u00e9hovah \u00e0 une transfusion que l\u2019on r\u00e9sout la difficult\u00e9\u2009; c\u2019est en \u00e9coutant sa volont\u00e9, ses arguments, apr\u00e8s qu\u2019il a \u00e9t\u00e9 inform\u00e9 le plus clairement et le plus respectueusement possible des risques majeurs que comporte sa position, dans des conditions d\u2019environnement satisfaisant (dialogue singulier, absence de chantage, secret de la d\u00e9cision finale). Certes, ce refus est bien souvent le r\u00e9sultat d\u2019une pression communautaire. Cette d\u00e9pendance ne doit cependant pas faire perdre de vue l\u2019int\u00e9r\u00eat de la personne qui, avant d\u2019\u00eatre le membre d\u2019une communaut\u00e9, est un \u00eatre dont il faut pr\u00e9juger l\u2019autonomie et en tout cas la susciter ou la faire na\u00eetre. Ne lui appartient-il pas de se soustraire in fine<\/i> au dogme de son groupe et d\u2019accepter la transfusion en assumant le risque de sa propre excommunication\u2009? Certes, ce choix s\u2019inscrit dans une \u201calternative d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9e\u201d\u2009: il doit s\u2019op\u00e9rer non pas entre un bien et un mal mais entre deux maux. Le sujet se voit contraint de sacrifier une des deux valeurs auxquelles il est le plus fortement attach\u00e9 (sa vie ou son appartenance \u00e0 sa communaut\u00e9 spirituelle). Mais pour \u00eatre contraint, il n\u2019en demeure pas moins un choix effectif comme l\u2019atteste le cas d\u2019adeptes qui d\u00e9cident d\u2019accepter la transfusion, assumant du m\u00eame coup leur exclusion du groupe.\u2009\u00bb<\/p>\n

Il convient d\u2019\u00eatre prudent quant \u00e0 la port\u00e9e de cet arr\u00eat de la CAA de Bordeaux\u2009; une analyse du Conseil d\u2019\u00c9tat serait int\u00e9ressante. Soulignons d\u2019une part que, de fa\u00e7on constante, la haute juridiction refuse toute position qui ferait primer par principe et en toute hypoth\u00e8se, l\u2019obligation pour le m\u00e9decin de sauvegarder la vie sur la volont\u00e9 du patient. Ainsi, les juges ont censur\u00e9 en 2001 une d\u00e9cision d\u2019une CAA car elle avait \u00ab\u2009entendu faire pr\u00e9valoir de fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale l\u2019obligation pour le m\u00e9decin de sauver la vie sur celle de respecter la volont\u00e9 du malade\u2009; que, ce faisant, elle a commis une erreur de droit justifiant l\u2019annulation de son arr\u00eat(4)\u2009<\/sup>\u00bb. D\u2019autre part, \u00e9voquons une autre affaire jug\u00e9e en 2022 dans laquelle le Conseil d\u2019\u00c9tat a une nouvelle fois confirm\u00e9 sa jurisprudence constante(5)<\/sup>. En l\u2019esp\u00e8ce, et contrairement \u00e0 la situation \u00e9voqu\u00e9e pr\u00e9c\u00e9demment, la volont\u00e9 du patient a \u00e9t\u00e9 prise en compte puisqu\u2019il y a eu restriction des transfusions au strict minimum (le respect des recommandations officielles aurait en effet conduit \u00e0 des transfusions plus abondantes). En l\u2019esp\u00e8ce, le patient \u00e9tait porteur, lors d\u2019un grave accident sur la voie publique, d\u2019un document dans lequel il indiquait, d\u2019une part, refuser toute transfusion sanguine, \u00ab\u2009m\u00eame si le personnel soignant estime qu\u2019une telle transfusion s\u2019impose pour me sauver la vie\u2009\u00bb et, d\u2019autre part, il d\u00e9signait son fr\u00e8re comme personne de confiance. Ce dernier a rappel\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale, \u00e0 plusieurs reprises pendant l\u2019hospitalisation, que le patient \u00e9tait t\u00e9moin de J\u00e9hovah et ne souhaitait en aucune circonstance recevoir de transfusion sanguine. Toutefois, le patient pr\u00e9sentant un \u00e9tat de choc h\u00e9morragique et une grande instabilit\u00e9 h\u00e9modynamique, il a \u00e9t\u00e9 transfus\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises. Le chef du service d\u2019anesth\u00e9siologie de l\u2019h\u00f4pital concern\u00e9 a indiqu\u00e9 que pour tenir compte des instructions m\u00e9dicales \u00e9crites du patient, les transfusions faites ne l\u2019ont \u00e9t\u00e9 que dans la mesure strictement n\u00e9cessaire au bon d\u00e9roulement des actes permettant sa survie, alors que la strat\u00e9gie transfusionnelle normalement appliqu\u00e9e \u00e0 des patients dans un \u00e9tat de sant\u00e9 similaire est \u00ab\u2009lib\u00e9rale\u2009\u00bb et non \u00ab\u2009restrictive\u2009\u00bb et aurait abouti, en cons\u00e9quence, \u00e0 des transfusions d\u2019un volume de sang plus \u00e9lev\u00e9. Le Conseil d\u2019\u00c9tat rappelle alors que le droit pour le patient majeur de donner son consentement \u00e0 un traitement m\u00e9dical rev\u00eat le caract\u00e8re d\u2019une libert\u00e9 fondamentale. En ne s\u2019\u00e9cartant des instructions m\u00e9dicales \u00e9crites dont le patient \u00e9tait porteur lors de son accident que par des actes indispensables \u00e0 sa survie et proportionn\u00e9s \u00e0 son \u00e9tat, alors qu\u2019il \u00e9tait hors d\u2019\u00e9tat d\u2019exprimer sa volont\u00e9, les m\u00e9decins de l\u2019h\u00f4pital n\u2019ont pas port\u00e9 atteinte \u00e0 ce droit, non plus qu\u2019aux autres libert\u00e9s fondamentales garanties par les stipulations internationales, d\u2019atteinte manifestement ill\u00e9gale. Passer outre les convictions religieuses du patient majeur est possible mais \u00e0 ces seules conditions strictes.<\/p>\n

Lorsque le patient n\u2019est plus en capacit\u00e9 de s\u2019exprimer, on mesure la difficult\u00e9 pour les m\u00e9decins, m\u00eame en pr\u00e9sence de directives anticip\u00e9es et d\u2019une personne de confiance, d\u2019arbitrer car le doute persiste sur la volont\u00e9 du patient \u00e0 l\u2019instant T.<\/p><\/blockquote>\n

Respecter la volont\u00e9 de maintien en vie du patient conform\u00e9ment \u00e0 ses directives anticip\u00e9es ou l\u2019interdiction de l\u2019obstination d\u00e9raisonnable, la d\u00e9cision finale doit-elle rester m\u00e9dicale\u2009?<\/h3>\n

Alors que le d\u00e9bat sur la fin de vie reprend en France avec le lancement de la convention citoyenne(6)<\/sup>, le Conseil constitutionnel a \u00e9t\u00e9 amen\u00e9 \u00e0 se prononcer sur la possibilit\u00e9 pour les m\u00e9decins de d\u00e9roger aux directives anticip\u00e9es d\u2019un patient.\u00a0<\/span><\/p>\n

En l\u2019esp\u00e8ce, un patient a \u00e9t\u00e9 victime en mai 2022 d\u2019un polytraumatisme grave compliqu\u00e9 par un arr\u00eat cardio-respiratoire apr\u00e8s son \u00e9crasement par un v\u00e9hicule utilitaire, ayant caus\u00e9 une absence d\u2019oxyg\u00e9nation du cerveau durant plusieurs minutes. Admis dans un service de r\u00e9animation et plac\u00e9 dans le coma, l\u2019\u00e9tat du patient a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9 comme insusceptible d\u2019am\u00e9lioration. L\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale a estim\u00e9 que la poursuite des th\u00e9rapeutiques invasives constituerait une obstination d\u00e9raisonnable. Elle a donc engag\u00e9 la proc\u00e9dure coll\u00e9giale pr\u00e9vue \u00e0 l\u2019article R.\u20094127-37-2 du CSP, conduisant \u00e0 la d\u00e9cision de proc\u00e9der \u00e0 l\u2019arr\u00eat des soins et des traitements. Cependant, l\u2019ex\u00e9cution de cette d\u00e9cision a \u00e9t\u00e9 suspendue par une ordonnance du 8 juin 2022 du juge des r\u00e9f\u00e9r\u00e9s du tribunal administratif de Lille en raison de l\u2019existence d\u2019une lettre manuscrite dat\u00e9e de 2020, adress\u00e9e par le patient \u00e0 son m\u00e9decin traitant, qui n\u2019avait pas \u00e9t\u00e9 port\u00e9e auparavant \u00e0 la connaissance des \u00e9quipes et dont la validit\u00e9 n\u2019est pas critiqu\u00e9e. Ce courrier fait conna\u00eetre les \u00ab\u2009directives anticip\u00e9es dans le contexte m\u00e9dical\u2009\u00bb du patient, notamment son souhait, dans l\u2019hypoth\u00e8se o\u00f9 il ne serait plus en mesure de s\u2019exprimer, d\u2019\u00eatre maintenu en vie, m\u00eame artificiellement, en cas de coma prolong\u00e9 jug\u00e9 irr\u00e9versible. La proc\u00e9dure coll\u00e9giale a ensuite \u00e9t\u00e9 reprise et, apr\u00e8s plusieurs r\u00e9unions, nouveaux examens et consultations ext\u00e9rieures, le maintien des actes et traitements est apparu \u00e0 l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale inutile et m\u00eame disproportionn\u00e9 et comme n\u2019ayant d\u2019autre effet que le maintien artificiel de la vie sans aucune perspective raisonnable d\u2019am\u00e9lioration. D\u00e8s lors, une nouvelle d\u00e9cision d\u2019arr\u00eat des soins, \u00e9cartant les directives anticip\u00e9es du patient comme manifestement inappropri\u00e9es ou non conformes \u00e0 sa situation m\u00e9dicale, a \u00e9t\u00e9 act\u00e9e par le chef du service de r\u00e9animation et port\u00e9e \u00e0 la connaissance des proches du patient qui s\u2019y sont oppos\u00e9s. Les Sages ont finalement \u00e9t\u00e9 saisis d\u2019une question prioritaire de constitutionnalit\u00e9 (QPC) portant sur les dispositions de l\u2019article L.\u20091111-11 du CSP par le Conseil d\u2019\u00c9tat(7)<\/sup>.<\/p>\n

Le Conseil constitutionnel, dans sa d\u00e9cision du 10 novembre 2022(8)<\/sup>, pose quatre affirmations\u2009:<\/p>\n

    \n
  • il ne lui appartient pas de substituer son appr\u00e9ciation \u00e0 celle du l\u00e9gislateur sur les conditions dans lesquelles un m\u00e9decin peut \u00e9carter les directives anticip\u00e9es d\u2019un patient en fin de vie hors d\u2019\u00e9tat d\u2019exprimer sa volont\u00e9 d\u00e8s lors que ces conditions ne sont pas manifestement inappropri\u00e9es \u00e0 l\u2019objectif poursuivi\u2009;<\/li>\n
  • les dispositions contest\u00e9es ne permettant au m\u00e9decin d\u2019\u00e9carter les directives anticip\u00e9es que si elles sont \u00ab\u2009manifestement inappropri\u00e9es ou non conformes \u00e0 la situation m\u00e9dicale\u2009\u00bb du patient ne sont ni impr\u00e9cises ni ambigu\u00ebs\u2009;<\/li>\n
  • la d\u00e9cision du m\u00e9decin ne peut \u00eatre prise qu\u2019\u00e0 l\u2019issue d\u2019une proc\u00e9dure coll\u00e9giale destin\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9clairer. Elle est inscrite au dossier m\u00e9dical et port\u00e9e \u00e0 la connaissance de la personne de confiance d\u00e9sign\u00e9e par le patient ou, \u00e0 d\u00e9faut, de sa famille ou de ses proches\u2009;<\/li>\n
  • la d\u00e9cision du m\u00e9decin est soumise, le cas \u00e9ch\u00e9ant, au contr\u00f4le du juge.<\/li>\n<\/ul>\n

    En conclusion, le Conseil constitutionnel retient que le l\u00e9gislateur n\u2019a m\u00e9connu ni le principe de sauvegarde de la dignit\u00e9 de la personne humaine, ni la libert\u00e9 personnelle. Les griefs tir\u00e9s de leur m\u00e9connaissance doivent donc \u00eatre \u00e9cart\u00e9s. Par cons\u00e9quent, ces dispositions, qui ne m\u00e9connaissent ni la libert\u00e9 de conscience, ni le principe d\u2019\u00e9galit\u00e9 devant la loi, ni aucun autre droit ou libert\u00e9 que la Constitution garantit, doivent \u00eatre d\u00e9clar\u00e9es conformes \u00e0 la Constitution.<\/p>\n

    En tout \u00e9tat de cause, les Sages ne se prononcent pas sur la situation sp\u00e9cifique du patient mais bien sur le cadre juridique des directives anticip\u00e9es qui ne sera donc pas modifi\u00e9\u2026 jusqu\u2019\u00e0 la prochaine grande r\u00e9forme soci\u00e9tale sur la fin de vie\u2009?(9)<\/sup><\/p>\n

    Conclusion<\/h2>\n

    Que retenir de ces \u00ab\u2009affaires\u2009\u00bb\u2009? La grande diff\u00e9rence dans les situations \u00e9voqu\u00e9es est l\u2019\u00e9tat de conscience du patient. Lorsque le patient n\u2019est plus en capacit\u00e9 de s\u2019exprimer, on mesure la difficult\u00e9 pour les m\u00e9decins, m\u00eame en pr\u00e9sence de directives anticip\u00e9es et d\u2019une personne de confiance, d\u2019arbitrer car le doute persiste sur la volont\u00e9 du patient \u00e0 l\u2019instant T. On ne doit pas nuancer l\u2019int\u00e9r\u00eat de ces deux outils juridiques mais accepter que la d\u00e9cision m\u00e9dicale prime lorsque les conditions ne sont pas r\u00e9unies pour les appliquer. Enfin, le conflit de loyaut\u00e9 dans lequel se retrouvent les familles et les proches vis-\u00e0-vis du patient doit \u00eatre entendu et un accompagnement de qualit\u00e9 doit toujours \u00eatre mis en place.<\/p>\n