{"id":46075,"date":"2023-02-01T16:38:05","date_gmt":"2023-02-01T15:38:05","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=46075"},"modified":"2023-02-20T14:26:09","modified_gmt":"2023-02-20T13:26:09","slug":"le-systeme-de-sante-espagnol","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-systeme-de-sante-espagnol\/","title":{"rendered":"Le syst\u00e8me de sant\u00e9 espagnol"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Un syst\u00e8me de sant\u00e9 public et universel<\/h1>\n

Chaque communaut\u00e9 autonome dispose d\u2019un syst\u00e8me r\u00e9gional de sant\u00e9 qui se charge de la planification sanitaire, de la construction et de l\u2019exploitation des infrastructures, sous le contr\u00f4le du gouvernement r\u00e9gional.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les soins de premiers recours sont assur\u00e9s dans des centres de sant\u00e9 publics, ceux de second recours par des centres de sp\u00e9cialit\u00e9s rattach\u00e9s aux h\u00f4pitaux. Chaque citoyen dispose d\u2019un m\u00e9decin de famille ainsi que d\u2019un infirmier d\u00e9di\u00e9 dans son centre de sant\u00e9. Le caract\u00e8re public de la m\u00e9decine de ville para\u00eet ainsi faciliter l\u2019acc\u00e8s universel aux soins, alors qu\u2019en France, trouver un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste rel\u00e8ve parfois du parcours du combattant et que tous les praticiens ne pratiquent pas le tiers payant.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019acc\u00e8s aux sp\u00e9cialit\u00e9s et aux soins de second recours est par ailleurs mieux r\u00e9gul\u00e9 qu\u2019en France\u2009: les consultations de sp\u00e9cialistes, la r\u00e9alisation d\u2019examens ou les op\u00e9rations chirurgicales doivent ainsi obligatoirement \u00eatre sollicit\u00e9es par le m\u00e9decin de famille. M\u00eame s\u2019il est possible de demander \u00e0 y d\u00e9roger, chaque patient se voit attribuer un centre de sp\u00e9cialit\u00e9s d\u00e9di\u00e9.<\/p>\n

Les listes d\u2019attente sont tr\u00e8s variables d\u2019un territoire \u00e0 l\u2019autre. Point int\u00e9ressant, la plupart des communaut\u00e9s autonomes publient les d\u00e9lais d\u2019attente pour chaque h\u00f4pital et chaque sp\u00e9cialit\u00e9 sur leurs sites Internet. Par exemple, en novembre 2021, les patients \u00e9taient inform\u00e9s que le temps d\u2019attente pour une consultation en cardiologie \u00e0 l\u2019h\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral universitaire Gregorio Mara\u00f1on \u00e9tait de 25 jours(1)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Des faiblesses doivent n\u00e9anmoins \u00eatre soulign\u00e9es\u2009: les soins dentaires ne font pas partie de la carte de sant\u00e9 publique et leurs frais sont support\u00e9s par les patients et les mutuelles priv\u00e9es \u00e9ventuellement souscrites. Par ailleurs, les m\u00e9dicaments ne sont rembours\u00e9s qu\u2019entre 40\u2009% et 60\u2009% pour les patients en activit\u00e9 professionnelle(2)<\/sup>. Ces deux points font que les citoyens espagnols prennent en charge 25\u2009% de la d\u00e9pense totale de sant\u00e9, contre moins de 8\u2009% en France.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019une des grandes forces du syst\u00e8me de sant\u00e9 espagnol nous para\u00eet r\u00e9sider dans les centres de sant\u00e9 d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9s, notamment leur composition pluridisciplinaire\u2009: m\u00e9decins de famille, internes, infirmiers, sages-femmes, personnel administratif, parfois des psychologues. Les examens biologiques sont par ailleurs effectu\u00e9s en leur sein. L\u2019impression donn\u00e9e par un centre de sant\u00e9 est donc parfois celle d\u2019un petit h\u00f4pital.\u00a0<\/span><\/p>\n

Ces centres ont un r\u00f4le essentiel pour favoriser une dynamique de pr\u00e9vention et de promotion de la sant\u00e9. Les infirmiers y occupent une place cruciale, notamment dans la mise en \u0153uvre d\u2019actions d\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique et le suivi r\u00e9gulier des patients atteints de pathologies chroniques. Ce sont aussi des lieux d\u2019actions de sant\u00e9 communautaire, et m\u00eame si les restrictions budg\u00e9taires et la crise sanitaire les ont impact\u00e9es, 30\u2009% des professionnels des centres de sant\u00e9 madril\u00e8nes d\u00e9claraient \u00eatre engag\u00e9s dans une telle action de sant\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de leur quartier en 2019(3)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le syst\u00e8me de sant\u00e9 espagnol se distingue aussi par une assez bonne efficience de sa d\u00e9pense publique de sant\u00e9\u2009: celle-ci repr\u00e9sente seulement 8,9\u2009% du PIB(4)<\/sup> en 2018 (contre 11,2\u2009% pour la France). Le syst\u00e8me est par ailleurs uniquement financ\u00e9 par les communaut\u00e9s autonomes et les imp\u00f4ts vers\u00e9s par les contribuables, ce qui permet une meilleure lisibilit\u00e9 de la d\u00e9pense publique, l\u00e0 o\u00f9 la r\u00e9partition appara\u00eet plus complexe en France, avec les d\u00e9penses \u00e0 la charge de la s\u00e9curit\u00e9 sociale et celles \u00e0 la charge de l\u2019\u00c9tat.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cette moindre d\u00e9pense publique ne semble pas entra\u00eener une efficacit\u00e9 moindre du syst\u00e8me de sant\u00e9\u2009: les r\u00e9centes statistiques de l\u2019OCDE pointent notamment l\u2019esp\u00e9rance de vie \u00e9lev\u00e9e en Espagne (la plus haute en Europe), la bonne capacit\u00e9 des infrastructures hospitali\u00e8res \u00e0 limiter la mortalit\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9e (plus faible qu\u2019en France) et le nombre r\u00e9duit d\u2019hospitalisations \u00e9vitables(5)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Des h\u00f4pitaux publics moins autonomes mais tout aussi performants<\/h1>\n

La diff\u00e9rence majeure entre les h\u00f4pitaux espagnols et fran\u00e7ais r\u00e9side dans l\u2019absence de personnalit\u00e9 juridique pour les premiers, \u00e0 l\u2019inverse de ce que nous connaissons.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019ensemble des d\u00e9penses sont engag\u00e9es au niveau de la Consejer\u00eda de Sanidad (minist\u00e8re de la Sant\u00e9 r\u00e9gional) et seule la responsabilit\u00e9 de la communaut\u00e9 autonome peut \u00eatre engag\u00e9e. Tous les h\u00f4pitaux font ainsi partie du syst\u00e8me de sant\u00e9 r\u00e9gional, ce qui facilite \u00e9videmment la coop\u00e9ration et le recensement des donn\u00e9es et informations \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du territoire (bourses \u00e0 l\u2019emploi, march\u00e9s publics, listes d\u2019attente\u2026).<\/p>\n

Au sein d\u2019une communaut\u00e9, chaque h\u00f4pital est comp\u00e9tent sur une zone r\u00e9sidentielle pour laquelle il sera l\u2019\u00e9tablissement hospitalier de recours. Il n\u2019existe donc pas de concurrence entre centres hospitaliers publics, dans la mesure o\u00f9 chaque patient se voit attribuer un h\u00f4pital pr\u00e9cis au regard de son lieu de r\u00e9sidence. La seule exception concerne les h\u00f4pitaux d\u00e9sign\u00e9s par le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 comme centres de r\u00e9f\u00e9rence nationaux sur une ou plusieurs prises en charge complexes ou peu fr\u00e9quentes. Par exemple, l\u2019h\u00f4pital La Paz, \u00e0 Madrid, attire des patients de l\u2019ensemble du pays sur vingt-cinq prises en charge sp\u00e9cifiques, ainsi pour l\u2019activit\u00e9 de transplantation cardiaque p\u00e9diatrique au regard de son excellence en la mati\u00e8re.\u00a0<\/span><\/p>\n

Nous avons toutefois constat\u00e9 des premi\u00e8res br\u00e8ches dans la rigidit\u00e9 de ce mode de fonctionnement. La communaut\u00e9 autonome de Madrid a ainsi vot\u00e9 en 2009 la loi de libert\u00e9 de choix en mati\u00e8re de sante\u0301, permettant \u00e0 tous les r\u00e9sidents de la communaut\u00e9 de choisir librement leur m\u00e9decin dans le centre de sante\u0301 et\/ou l\u2019h\u00f4pital de leur choix sur tout le territoire madril\u00e8ne, dans la limite des disponibilit\u00e9s du m\u00e9decin ou de la structure de leur choix. Vot\u00e9e afin de consacrer un nouveau droit pour les usagers, cette loi a eu pour cons\u00e9quence d\u2019augmenter quelque peu la concurrence entre h\u00f4pitaux publics sur le territoire, alors m\u00eame que les budgets annuels des \u00e9tablissements ne sont pas ajust\u00e9s au regard du volume d\u2019activit\u00e9 r\u00e9alis\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

La politique de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins pr\u00e9sente des caract\u00e9ristiques comparables \u00e0 ce que l\u2019on peut conna\u00eetre en France, tel le nombre d\u2019instances diverses et vari\u00e9es. De fa\u00e7on plus originale, la plupart des h\u00f4pitaux disposent de nombreux dispositifs pour recueillir la satisfaction des patients, en sus d\u2019enqu\u00eates t\u00e9l\u00e9phoniques annuelles. Au sein du syst\u00e8me madril\u00e8ne de sant\u00e9, l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 est mise en \u0153uvre \u00e0 travers un plan \u00ab\u2009d\u2019humanisation\u2009\u00bb, qui vise notamment \u00e0 am\u00e9liorer le bien-\u00eatre du patient \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Ces actions volontaristes compensent cependant seulement pour partie le retard accumul\u00e9 par l\u2019Espagne en mati\u00e8re d\u2019int\u00e9gration de patients dans des instances de d\u00e9cision ou d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9. N\u2019\u00e9tant pas une obligation juridique, la participation des usagers n\u2019est donc encore que partielle et trop d\u00e9pendante d\u2019une unit\u00e9, d\u2019un service ou d\u2019un \u00e9tablissement en particulier, sans cadre harmonis\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale, ni m\u00eame \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019une communaut\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les directions des \u00e9tablissements sont globalement structur\u00e9es de la m\u00eame fa\u00e7on qu\u2019en France, avec le plus souvent la pr\u00e9sence d\u2019un directeur g\u00e9n\u00e9ral (director gerente<\/i>), un adjoint, un directeur m\u00e9dical et des directeurs fonctionnels pour assurer la gestion des finances, des ressources humaines et des services \u00e9conomiques.\u00a0<\/span><\/p>\n

N\u00e9anmoins, le m\u00e9tier de directeur d\u2019h\u00f4pital n\u2019est pas r\u00e9gul\u00e9\u2009: la fonction de director gerente<\/i> et les postes de directeurs adjoints sont g\u00e9n\u00e9ralement occup\u00e9s par des m\u00e9decins, nomm\u00e9s de fa\u00e7on discr\u00e9tionnaire par la Consejer\u00eda de Sanidad. Une minorit\u00e9 de ces professionnels est issue de cursus en \u00e9conomie ou en droit.\u00a0<\/span><\/p>\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, notamment sous l\u2019influence de la Sociedad Espa\u00f1ola de Directivos de la Salud (SEDISA), une volont\u00e9 de professionnaliser la fonction de manager de sant\u00e9 est toutefois progressivement apparue. La SEDISA a notamment lanc\u00e9 son propre master en un an destin\u00e9 aux managers de sant\u00e9(6)<\/sup>. Dispens\u00e9 en partenariat avec l\u2019universit\u00e9 europ\u00e9enne de Madrid, il propose notamment des cours de gestion, d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, de management et de droit hospitalier. Sont donn\u00e9s aussi des cours sur la recherche en sant\u00e9 et, de fa\u00e7on plus surprenante, sur le fonctionnement de l\u2019industrie de la sant\u00e9\u2009: strat\u00e9gies commerciales, marketing\u2026<\/p>\n

Un deuxi\u00e8me cursus existe par ailleurs au sein de l\u2019\u00c9cole nationale de sant\u00e9 publique, \u00e0 travers un master d\u2019administration de la sant\u00e9. Ce master en un an, encore peu d\u00e9velopp\u00e9, propose en lien avec l\u2019Universit\u00e9 nationale d\u2019\u00e9ducation \u00e0 distance (Uned) des cours en logistique, gestion administrative et financi\u00e8re, connaissance du syst\u00e8me national de sant\u00e9, droit hospitalier(7)<\/sup>\u2026<\/p>\n

La parole des citoyens et le r\u00f4le jou\u00e9 par la repr\u00e9sentation nationale et r\u00e9gionale sont beaucoup plus importants que le poids de la tradition, ce qui fait du syst\u00e8me de sant\u00e9 espagnol un syst\u00e8me p\u00e9renne et ouvert au changement. \u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Un syst\u00e8me de sant\u00e9 confront\u00e9 \u00e0 ses limites dans le contexte de crise sanitaire<\/h1>\n

Le syst\u00e8me de sant\u00e9 espagnol est aujourd\u2019hui dans une situation d\u2019engorgement, d\u2019o\u00f9 des d\u00e9lais d\u2019attente \u00e9lev\u00e9s pour obtenir un rendez-vous de premier recours dans un centre de sante\u0301. Cette situation, d\u00e9j\u00e0 observ\u00e9e avant la crise sanitaire, s\u2019explique notamment par une sur-utilisation des ressources de sant\u00e9 par les usagers en raison de leur gratuit\u00e9 et, par cons\u00e9quent, de la m\u00e9connaissance du co\u00fbt r\u00e9el des soins, support\u00e9 par la d\u00e9pense publique. La tension sur les professionnels de sant\u00e9 induite par la crise sanitaire n\u2019a fait que renforcer cet engorgement, qui se traduit notamment par un recours plus \u00e9lev\u00e9 aux urgences face \u00e0 l\u2019allongement des d\u00e9lais de prise en charge.\u00a0<\/span><\/p>\n

De fait, si le mod\u00e8le th\u00e9orique est s\u00e9duisant, il se trouve aujourd\u2019hui partiellement remis en cause face \u00e0 l\u2019incapacit\u00e9 des centres de sante\u0301 a\u0300 r\u00e9pondre aux demandes de la population.<\/p>\n

Par ailleurs, le mode de tarification des h\u00f4pitaux publics ne permet pas de faire face de mani\u00e8re satisfaisante a\u0300 la hausse constante de la demande de soins. Financ\u00e9s par un budget annuel global, qui n\u2019\u00e9volue que de fa\u00e7on r\u00e9siduelle chaque ann\u00e9e, les centres hospitaliers n\u2019ont pas de r\u00e9elle incitation \u00e0 prendre en charge davantage de patients ou dans des d\u00e9lais r\u00e9duits.\u00a0<\/span><\/p>\n

Si cette situation ne porte aucunement atteinte \u00e0 la qualit\u00e9 et \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 des soins prodigu\u00e9s \u00e0 chaque patient, elle peut n\u00e9anmoins freiner la mise en \u0153uvre de certains projets co\u00fbteux, qui ont peu de chance de se voir attribuer un financement p\u00e9renne. Elle est \u00e9galement la cause d\u2019une augmentation des d\u00e9lais d\u2019attente pour acc\u00e9der \u00e0 certaines consultations ou \u00e0 certains types d\u2019op\u00e9ration chirurgicale. D\u2019ailleurs, les syst\u00e8mes r\u00e9gionaux de sant\u00e9 conventionnent fr\u00e9quemment avec des h\u00f4pitaux priv\u00e9s afin de pouvoir accueillir l\u2019ensemble des patients dans des d\u00e9lais raisonnables.<\/p>\n

Pour finir, le syst\u00e8me de sante\u0301 espagnol est marque\u0301 par des disparit\u00e9s entre communaut\u00e9s autonomes, impliquant une absence d\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de la politique de sant\u00e9 sur l\u2019ensemble du territoire. En effet, les budgets et les ressources diff\u00e8rent selon chaque r\u00e9gion, en fonction de leur richesse ainsi que du choix \u2013 politique \u2013 de la part du budget total attribu\u00e9 \u00e0 la sante\u0301. Ainsi, le pourcentage varie de 25,3\u2009% (en Catalogne) a\u0300 38,69\u2009% (en Asturies) et la somme par habitant fluctue entre 1340\u00a0\u20ac (a\u0300 Madrid) et 873\u00a0\u20ac (au Pays basque) en 2019(8)<\/sup>.<\/p>\n

Il en r\u00e9sulte une forme d\u2019in\u00e9galit\u00e9, voire d\u2019in\u00e9quit\u00e9 entre citoyens, qui n\u2019est toutefois pas propre au seul secteur de la sante\u0301 au regard des larges comp\u00e9tences qui ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es aux communaut\u00e9s autonomes.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

Le syst\u00e8me de sant\u00e9 espagnol pr\u00e9sente de vraies forces, mais aussi des faiblesses structurelles qui, dans les deux cas, gagneraient \u00e0 \u00eatre davantage \u00e9tudi\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n

Objet politique, la sant\u00e9 est au c\u0153ur des d\u00e9bats publics en Espagne, alors m\u00eame qu\u2019elle peine \u00e0 s\u2019imposer en temps d\u2019\u00e9lection pr\u00e9sidentielle en France. De fait, la parole des citoyens et le r\u00f4le jou\u00e9 par la repr\u00e9sentation nationale ainsi que par les assembl\u00e9es r\u00e9gionales y sont beaucoup plus importants que le poids de la tradition, ce qui en fait un syst\u00e8me p\u00e9renne mais ouvert au changement. Rien qu\u2019en cela, il constitue une source d\u2019inspiration pour de nombreux pays.<\/p>\n