{"id":46128,"date":"2023-02-01T11:24:50","date_gmt":"2023-02-01T10:24:50","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=46128"},"modified":"2023-02-20T14:24:30","modified_gmt":"2023-02-20T13:24:30","slug":"de-ce-qui-ne-se-voit-pas-a-ceux-qui-ne-se-voient-pas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/de-ce-qui-ne-se-voit-pas-a-ceux-qui-ne-se-voient-pas\/","title":{"rendered":"De ce qui ne se voit pas \u00e0 ceux qui ne se voient pas"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

S\u2019emparer de la question des m\u00e9tiers invisibles \u00e0 l\u2019h\u00f4pital au prisme de la sociologie impose au pr\u00e9alable de circonscrire deux notions. D\u2019abord, celle de \u00ab\u2009m\u00e9tier\u2009\u00bb, terme polys\u00e9mique dont la d\u00e9finition oscille traditionnellement entre deux acceptions principales\u2009: l\u2019une li\u00e9e \u00e0 l\u2019id\u00e9e de corps professionnel, l\u2019autre \u00e0 l\u2019activit\u00e9. Ne voulant pas, pour le sujet qui nous pr\u00e9occupe, op\u00e9rer de distinction entre m\u00e9tier et profession, nous reprendrons \u00e0 notre compte l\u2019approche en termes de \u00ab\u2009groupe professionnel\u2009\u00bb(1)<\/sup> dans laquelle les deux notions apparaissent peu ou prou comme synonymes(2)<\/sup>.<\/p>\n

La notion d\u2019invisibilit\u00e9 ne s\u2019impose pas non plus sans complexit\u00e9, en ce qu\u2019elle renvoie \u00e0 des repr\u00e9sentations multiples, et \u00e0 la notion sym\u00e9trique de reconnaissance, sociale ou professionnelle. Il convient donc de se demander\u2009: si certains m\u00e9tiers sont effectivement invisibles, aux yeux de quels acteurs le sont-ils, et comment cette invisibilit\u00e9, qui ne saurait \u00eatre ontologiquement le propre de certains m\u00e9tiers, est d\u00e8s lors construite, et par quels processus implicites ou explicites\u2009? Autant de questions qui n\u00e9cessiteraient d\u2019\u00eatre abord\u00e9es en profondeur et ne seront ici qu\u2019esquiss\u00e9es afin de dresser un tableau certes impressionniste mais document\u00e9 des m\u00e9tiers invisibles \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. La grande diversit\u00e9 de m\u00e9tiers qui concourent \u00e0 faire fonctionner l\u2019h\u00f4pital public ne nous permet pas d\u2019en faire un inventaire exhaustif\u2009; nous avons pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 focaliser notre attention sur certains cas d\u2019esp\u00e8ce particuli\u00e8rement repr\u00e9sentatifs. Il s\u2019agira ici principalement de faire appara\u00eetre les lignes de tension qui pr\u00e9sident \u00e0 cette invisibilit\u00e9 r\u00e9elle ou suppos\u00e9e.<\/p>\n

Le pr\u00e9sent article se fonde \u00e0 la fois sur une revue de litt\u00e9rature orient\u00e9e vers des travaux de sciences sociales et sur une courte enqu\u00eate empirique. \u00c9l\u00e8ve directrice d\u2019h\u00f4pital et sociologue de formation, j\u2019ai men\u00e9 une participation observante dans un grand \u00e9tablissement public de sant\u00e9 mentale pendant les huit semaines de stage d\u2019observation propos\u00e9es par la formation d\u2019EDH. Un carnet de terrain d\u2019observations ethnographiques a \u00e9t\u00e9 tenu pendant toute la dur\u00e9e du stage, au vu et au su de toutes les personnes rencontr\u00e9es. Ainsi cet article propose-t-il de donner un \u00e9clairage, modeste et situ\u00e9, sur les m\u00e9tiers invisibles de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

De ce qui ne se voit pas\u2026<\/h1>\n

Le stage d\u2019observation se d\u00e9compose en plusieurs temps, permettant d\u2019appr\u00e9hender l\u2019\u00e9cosyst\u00e8me de l\u2019h\u00f4pital et donnant une vue d\u2019ensemble d\u2019un \u00e9tablissement sur un temps assez court. Il alterne notamment stage dans les fonctions de production, d\u00e9couverte en pratique des services m\u00e9dico-techniques, logistiques et administratifs de l\u2019h\u00f4pital, semaines en fonction d\u2019aide-soignante (AS) et d\u2019agente des services hospitaliers (ASH)(3)<\/sup>, ainsi que sensibilisation aux m\u00e9tiers m\u00e9dicaux.<\/p>\n

Les temps pass\u00e9s dans les fonctions de production, d\u2019AS et d\u2019ASH sont particuli\u00e8rement significatifs en ce qu\u2019ils permettent de comprendre les ressorts les plus pr\u00e9gnants de l\u2019invisibilit\u00e9 de ces m\u00e9tiers. C\u2019est notamment de hi\u00e9rarchie symbolique et sociale qu\u2019il est question s\u2019agissant des AS, dont les t\u00e2ches consistent th\u00e9oriquement en des \u00ab\u2009soins d\u2019hygi\u00e8ne et de confort\u2009\u00bb, en d\u2019autres termes, des t\u00e2ches relatives au care<\/i>(4)<\/sup>. Anne-Marie Arborio(5)<\/sup> explique que le titre a d\u2019abord \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9, en 1949, pour reclasser des personnels d\u00e9j\u00e0 en poste dans une conjoncture de restriction d\u2019acc\u00e8s \u00e0 la profession infirmi\u00e8re. Elle met \u00e9galement au jour la cha\u00eene de d\u00e9l\u00e9gation en cascade du \u00ab\u2009sale boulot\u2009\u00bb(6)<\/sup> aux cat\u00e9gories qualifi\u00e9es subalternes, jusqu\u2019aux cat\u00e9gories \u00e9mergentes comme celle d\u2019aide-soignante, sous l\u2019effet d\u2019un \u00e9clatement de l\u2019acte m\u00e9dical(7)<\/sup>. Le fait est que le travail de l\u2019AS, comme le nettoyage et la mise en condition du malade, est un travail sur l\u2019intime, directement corporel, qui est le \u00ab\u2009pr\u00e9alable indispensable pour que l\u2019interaction patient-docteur ait lieu.\u2009\u00bb(8)<\/sup> Bien qu\u2019indispensable, ce travail est souvent d\u00e9valoris\u00e9, ce qui am\u00e8ne \u00e0 une n\u00e9gation des comp\u00e9tences, que vient renforcer une essentialisation de ces derni\u00e8res\u2009: ces m\u00e9tiers sont dits \u00ab\u2009de femme\u2009\u00bb, parce qu\u2019ils s\u2019inscrivent dans le prolongement des fonctions m\u00e9nag\u00e8res et maternelles(9)<\/sup>.<\/p>\n

Le stage de d\u00e9couverte permet ainsi \u00e0 l\u2019EDH de prendre conscience concr\u00e8tement de ce qui tombe sous le coup de l\u2019\u00e9vidence\u2009: si les couloirs sont propres et les poubelles vid\u00e9es \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e des membres du personnel, c\u2019est qu\u2019un.e ASH a pourvu au nettoyage\u2009; si le courrier est ventil\u00e9 dans les unit\u00e9s, c\u2019est qu\u2019un.e vaguemestre a veill\u00e9 \u00e0 sa distribution, et ainsi en est-il des agent.e.s des magasins, de la blanchisserie, ou encore de services logistiques, etc. Et pr\u00e9cis\u00e9ment, cette \u00e9vidence des actions \u00ab\u2009qui vont de soi\u2009\u00bb contribue \u00e0 invisibiliser ceux qui les accomplissent. Passer la blouse d\u2019ASH \u00e0 6\u2009h\u200945 et participer au nettoyage des locaux permet ainsi \u00e0 l\u2019EDH d\u2019apprendre \u00ab\u2009par corps\u2009\u00bb(10)<\/sup> le rythme, la polyvalence et les contraintes physiques du m\u00e9tier. Ainsi avons-nous \u00e9prouv\u00e9 physiquement comment tenir un balai pour ne pas s\u2019ab\u00eemer les \u00e9paules et avons-nous \u00e9t\u00e9 inform\u00e9e de l\u2019int\u00e9r\u00eat de l\u2019usage de telle machine plut\u00f4t que telle autre dans le but de minimiser la p\u00e9nibilit\u00e9 de la t\u00e2che. La mise en lumi\u00e8re, par la pratique, des r\u00e9alit\u00e9s du m\u00e9tier d\u2019ASH aupr\u00e8s de futur.e.s directrices et directeurs est essentielle\u2009: la polyvalence de leurs t\u00e2ches selon les \u00e9tablissements et la temporalit\u00e9 de leurs r\u00e9alisations sont tr\u00e8s variables, ce qui les rend peu lisibles. Il est alors difficile de les identifier en tant que groupe professionnel homog\u00e8ne, ce qui diminue leur visibilit\u00e9.<\/p>\n

Ainsi en est-il du cas, finement \u00e9tudi\u00e9 par D\u00e9borah Ridel, de l\u2019ASH qui travaillait aux cuisines(11)<\/sup>, et qui, \u00e0 la faveur d\u2019une demande de mutation pour \u00eatre \u00ab\u2009plus pr\u00e8s des patients\u2009\u00bb, se voit en premi\u00e8re intention attribuer un poste de \u00ab\u2009vigile\u2009\u00bb \u00e0 la porte des urgences. Elle sera requalifi\u00e9e plus tard \u00ab\u2009ambassadrice de convivialit\u00e9\u2009\u00bb, ses fonctions ayant \u00e9volu\u00e9 vers un r\u00f4le de m\u00e9diatrice dans le hall d\u2019accueil des m\u00eames urgences. Cet exemple est significatif \u00e0 plus d\u2019un \u00e9gard. D\u2019une part, il illustre la polyvalence des agents parmi les moins dipl\u00f4m\u00e9s de l\u2019h\u00f4pital. D\u2019autre part, il permet de mettre en valeur le fait que les AS et les ASH sont des groupes professionnels invisibilis\u00e9s du fait de la nature de leurs fonctions. En jouant le r\u00f4le de m\u00e9diatrice entre patients, famille et institution dans un service sous tension, l\u2019ASH \u00e9voqu\u00e9e plus haut se place dans une position d\u2019interface essentielle au bon fonctionnement de l\u2019institution, permettant aux personnels m\u00e9dicaux et soignants de remplir leur mission. Mais ce travail interstitiel ne se voit pas plus qu\u2019il ne s\u2019objective facilement, d\u2019autant plus que son invisibilit\u00e9 est multifactorielle. Le travail post\u00e9, notamment de nuit, le turn-over des membres du personnel peu qualifi\u00e9s, ou encore l\u2019externalisation de certaines fonctions participent \u00e9galement de cette invisibilisation.<\/p>\n

L\u2019invisibilit\u00e9 de certaines t\u00e2ches, consubstantielle \u00e0 leur caract\u00e8re interstitiel(12)<\/sup>, voire informel, se remarque particuli\u00e8rement en EPSM. Comme l\u2019explique Delphine Moreau, \u00ab\u2009certains courants de psychiatrie ont d\u00e9velopp\u00e9 une conception large du soin, qui inclut une attention \u00e9tendue \u00e0 toute la personne, par-del\u00e0 la seule r\u00e9ponse technique \u00e0 la pathologie\u2009\u00bb(13)<\/sup>. Dans ces courants, tous les m\u00e9tiers sont, dans les faits, directement ou non, de mani\u00e8re formelle ou informelle, impliqu\u00e9s dans un dispositif de soins. Le jardinier ne s\u2019occupe pas seulement des parcs et jardins, mais entretient les espaces de m\u00e9diation th\u00e9rapeutique qui se font en ext\u00e9rieur, et a n\u00e9cessairement des interactions avec les patients qui d\u00e9ambulent. Il prend alors part dans le dispositif global de soin. Ce ne sont pas l\u00e0 tant les agents qui sont invisibilis\u00e9s que ces dimensions de l\u2019activit\u00e9 des professionnels qui ne sont pas forc\u00e9ment vues, reconnues, valoris\u00e9es et qui peuvent rendre le soin plus efficient.<\/p>\n

En psychiatrie, on voit en effet s\u2019articuler cure et care de mani\u00e8re sp\u00e9cifique. Le care<\/i> y est consid\u00e9r\u00e9 comme consubstantiel du th\u00e9rapeutique(14)<\/sup>. Le fait est que derri\u00e8re ces activit\u00e9s de care<\/i>, invisibles parce qu\u2019informelles et peu valoris\u00e9es socialement et professionnellement, il y a des personnels invisibilis\u00e9s(15)<\/sup> qui, dans le cas de la psychiatrie particuli\u00e8rement, peuvent \u00e9galement souffrir du transfert de stigmate assign\u00e9 aux patients.<\/p>\n

Des personnels invisibilis\u00e9s, particuli\u00e8rement en psychiatrie, peuvent souffrir du transfert de stigmate assign\u00e9 aux patients(16)<\/sup>.<\/p><\/blockquote>\n

\u2026\u2009\u00e0 celles et ceux qui ne se voient pas<\/h1>\n

La question de la visibilit\u00e9 des m\u00e9tiers, et donc des professionnels, peut se poser \u00e0 tous les niveaux. En effet, la hi\u00e9rarchie symbolique s\u2019enracine dans le social. Aussi tous les m\u00e9decins ne jouissent-ils pas, en fonction de leur sp\u00e9cialit\u00e9, du m\u00eame prestige, donc de la m\u00eame visibilit\u00e9. L\u2019\u00e9tude de Michel Castra et Ivan Sainsaulieu consacr\u00e9e aux \u00e9quipes mobiles dans les domaines des soins palliatifs ou de la g\u00e9riatrie(17)<\/sup> met en lumi\u00e8re la faible visibilit\u00e9 de ces professionnels de la part des autres personnels m\u00e9dico-soignants, ce qui peut avoir pour cons\u00e9quence une prise en charge des patients sous-optimale. L\u2019\u00e9quipe mobile se heurte \u00e0 des logiques de territoire et de \u00ab\u2009partage des patients\u2009\u00bb au sein de l\u2019h\u00f4pital, la coop\u00e9ration transversale se trouvant alors d\u00e9pendante du r\u00e9seau informel entre m\u00e9decins. En outre, si la difficult\u00e9 de collaboration entre \u00ab\u2009nomades\u2009\u00bb et \u00ab\u2009s\u00e9dentaires\u2009\u00bb a partie li\u00e9e avec des questions territoriales, qui n\u00e9cessitent de la part des \u00e9quipes mobiles des strat\u00e9gies de l\u00e9gitimation et une disponibilit\u00e9 importante pour faire reconna\u00eetre leurs comp\u00e9tences par les autres \u00e9quipes soignantes(18)<\/sup>, elle r\u00e9affirme \u00e9galement une hi\u00e9rarchie implicite. Il est alors ici question d\u2019une in\u00e9galit\u00e9 de dotation des acteurs en termes de capitaux symboliques ou de position basse dans la hi\u00e9rarchie du travail(19)<\/sup>, tout m\u00e9decins soient-ils. En effet, les praticiens en g\u00e9riatrie ou en soins palliatifs, par un effet d\u2019homologie de statut avec les patients concern\u00e9s et\/ou du fait de leur classement aux \u00e9preuves classantes nationales (ECN), que leurs coll\u00e8gues connaissent ou supposent, et qui les d\u00e9termineraient \u00e0 ces sp\u00e9cialit\u00e9s, seraient d\u00e9consid\u00e9r\u00e9s par leurs coll\u00e8gues, mieux class\u00e9s et s\u2019\u00e9tant orient\u00e9s vers des disciplines plus prestigieuses. Ces derniers n\u00e9gligeraient alors \u00e0 solliciter leurs avis, ayant peu de respect pour la valeur ajout\u00e9e de leurs sp\u00e9cialit\u00e9s(20)<\/sup>.<\/p>\n

Il convient enfin de s\u2019\u00e9loigner des m\u00e9tiers qui ont trait au soin, sans quoi nous risquerions de contribuer \u00e0 invisibiliser les m\u00e9tiers ouvriers, techniques, ainsi que les fonctions administratives sans lien avec le soin. La question du sentiment d\u2019appartenance collective \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, de la part des personnels qui ne sont pas directement en lien avec le patient, se pose ici avec une particuli\u00e8re acuit\u00e9. Dans L\u2019H\u00f4pital et ses acteurs<\/i>(21)<\/sup>, Ivan Sainsaulieu aborde cette question en distinguant les formes d\u2019appartenance locale parmi lesquelles il identifie communaut\u00e9s endog\u00e8ne et exog\u00e8ne, principalement m\u00e9dico-soignantes, et les formes d\u2019appartenance globale, sur lesquelles il est int\u00e9ressant de s\u2019attarder s\u2019agissant des personnels techniques et administratifs. En premier lieu, il insiste sur le fait que l\u2019h\u00f4pital ne peut pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un concept unique. Les formes d\u2019appartenance sont relatives notamment aux caract\u00e9ristiques propres \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement(22)<\/sup>. Ensuite, il note qu\u2019au-del\u00e0 de chaque d\u00e9partement, pour ces professionnels, l\u2019attachement \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement est relativement faible. Il insiste cependant sur le fait que le sentiment d\u2019appartenance est exacerb\u00e9 dans le cas des \u00ab\u2009fili\u00e8res de soins\u2009\u00bb, \u00ab\u2009o\u00f9 la responsabilit\u00e9 du personnel est d\u2019autant plus grande que la d\u00e9pendance et la pr\u00e9sence du patient sont plus fortes\u2009\u00bb, comme en psychiatrie. Mais cette \u00ab\u2009culture philanthropique\u2009\u00bb ne s\u2019affranchit pas du ressenti culturel n\u00e9gatif des dominations sociales, particuli\u00e8rement op\u00e9rant s\u2019agissant des ouvriers \u00ab\u2009manuels\u2009\u00bb par rapport au travail \u00ab\u2009intellectuel\u2009\u00bb, aspect qui subit \u00e9galement un effet de g\u00e9n\u00e9ration, les anciens valorisant le travail manuel et collectif, les jeunes davantage les comp\u00e9tences et les qualifications individuelles. La question de la visibilit\u00e9 du personnel ouvrier \u00e0 l\u2019h\u00f4pital doit donc s\u2019appr\u00e9cier en fonction de contextes locaux en tenant compte de ces r\u00e9alit\u00e9s.<\/p>\n

S\u2019agissant des personnels techniques, on observe depuis les ann\u00e9es 1960 une baisse drastique des recrutements et une hausse de l\u2019externalisation qui, conjugu\u00e9s au caract\u00e8re peu expos\u00e9 de leurs fonctions, contribuent \u00e0 leur invisibilisation(23)<\/sup>. S\u2019agissant de la visibilit\u00e9 sociale de ces professionnels, Ivan Sainsaulieu insiste sur le fait que \u00ab\u2009les blouses blanches ont remplac\u00e9, quantitativement et qualitativement, les blouses bleues des collectifs \u00ab\u2009PO\u2009\u00bb [personnels ouvriers] dans les manifestations du corps hospitalier\u2009\u00bb. Or les mouvements collectifs sont un fort vecteur de visibilit\u00e9 interprofessionnelle \u00e0 l\u2019h\u00f4pital(24)<\/sup>.<\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

La question de la visibilit\u00e9 des m\u00e9tiers qui concourent \u00e0 faire fonctionner l\u2019h\u00f4pital est complexe \u00e0 aborder, tant elle est index\u00e9e au contexte de chaque \u00e9tablissement, qui lui-m\u00eame n\u2019est pas fig\u00e9. Peut-\u00eatre peut-on d\u00e9gager deux pistes de prolongement de cette r\u00e9flexion. La visibilit\u00e9 des professionnels et la n\u00e9cessaire reconnaissance \u00e0 laquelle chacun d\u2019eux aspire se trouvent favoris\u00e9es d\u00e8s lors que l\u2019identit\u00e9 professionnelle de chaque agent est replac\u00e9e dans le contexte valorisant des missions de l\u2019h\u00f4pital public, elles-m\u00eames adoss\u00e9es \u00e0 une culture forte du service public. Les personnels de direction ne doivent pas \u00eatre \u00e0 leur tour invisibles, en ce que leur r\u00f4le ne serait ni vu ni compris. Ils peuvent au contraire, par des actions concr\u00e8tes, contribuer \u00e0 la valorisation de chaque agent de l\u2019\u00e9tablissement. Enfin, il est important d\u2019ouvrir l\u2019\u00e9cosyst\u00e8me hospitalier \u00e0 l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 des acteurs du soin et d\u2019\u00e9voquer en guise de point d\u2019orgue les pairs aidants. En effet, s\u2019ils n\u2019ont pas officiellement de \u00ab\u2009m\u00e9tier\u2009\u00bb au sein de l\u2019h\u00f4pital public, ils d\u00e9veloppent des savoirs exp\u00e9rientiels pr\u00e9cieux \u00e0 l\u2019institution(25)<\/sup>, de m\u00eame que les acteurs b\u00e9n\u00e9voles et associatifs qui, comme dans de nombreux secteurs de la vie sociale, interrogent les formes de d\u00e9l\u00e9gation des sph\u00e8res d\u2019action autrefois remplies par l\u2019\u00c9tat.<\/p>\n