{"id":46255,"date":"2023-03-01T12:34:14","date_gmt":"2023-03-01T11:34:14","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=46255"},"modified":"2023-03-27T10:28:16","modified_gmt":"2023-03-27T08:28:16","slug":"la-psychiatrie-publique-en-allemagne-et-en-france","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-psychiatrie-publique-en-allemagne-et-en-france\/","title":{"rendered":"La psychiatrie publique en Allemagne et en France"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Leistungsstark. Sicher. Bew\u00e4hrt\u2009<\/i>: dans la communication institutionnelle du minist\u00e8re f\u00e9d\u00e9ral de la Sant\u00e9, le syst\u00e8me de sant\u00e9 allemand est pr\u00e9sent\u00e9 comme \u00ab\u2009performant\u2009\u00bb, \u00ab\u2009s\u00fbr\u2009\u00bb et \u00ab\u2009\u00e9prouv\u00e9\u2009\u00bb. Une appr\u00e9ciation largement partag\u00e9e en Europe depuis la bonne r\u00e9sistance dont les h\u00f4pitaux allemands ont fait preuve au d\u00e9but de la pand\u00e9mie de Covid-19. Manifeste dans le champ somatique, l\u2019int\u00e9r\u00eat port\u00e9 au mod\u00e8le allemand doit-il s\u2019\u00e9tendre \u00e0 celui de la psychiatrie\u2009? Relative comparabilit\u00e9, d\u00e9fis communs, perspectives de r\u00e9ponses partag\u00e9es\u2009: les raisons de plaider pour des \u00e9changes renforc\u00e9s entre les acteurs de la sant\u00e9 mentale fran\u00e7aise et leurs homologues outre-Rhin sont nombreuses.<\/p>\n

Syst\u00e8mes fran\u00e7ais et allemand, vrais ou faux jumeaux\u2009?<\/h1>\n

Les mod\u00e8les sociaux et sanitaires allemand et fran\u00e7ais partagent d\u2019abord une inspiration bismarckienne. En Allemagne, la plupart des frais aff\u00e9rents aux soins m\u00e9dicaux hospitaliers, aux soins prodigu\u00e9s par les m\u00e9decins, dentistes et psychoth\u00e9rapeutes lib\u00e9raux et \u00e0 la d\u00e9livrance des m\u00e9dicaments prescrits sont ainsi pris en charge par les caisses d\u2019assurance maladie, publiques et priv\u00e9es \u2013 la majorit\u00e9 des patients \u00e9tant affili\u00e9s \u00e0 une caisse publique.\u00a0<\/span><\/p>\n

Autre similitude, la coexistence d\u2019h\u00f4pitaux publics, d\u2019h\u00f4pitaux priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif et de cliniques priv\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n

Enfin, l\u2019Allemagne et la France se rejoignent par le poids pr\u00e9pond\u00e9rant des d\u00e9penses de sant\u00e9, qui repr\u00e9sentaient 11,7\u2009% et 11,1\u2009% de leur PIB respectif en 2019, les pla\u00e7ant aux 2e<\/sup> et 4e<\/sup> rangs de l\u2019OCDE(1)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Psychiatrie publique<\/h2>\n

Comme en France, les soins psychiatriques hospitaliers allemands sont organis\u00e9s selon une logique g\u00e9ographique\u2009: une partie des h\u00f4pitaux est soumise \u00e0 une obligation r\u00e9gionale d\u2019accueil des malades.\u00a0<\/span><\/p>\n

Un autre point commun concerne la gradation entre soins apport\u00e9s par les professionnels lib\u00e9raux, soins ambulatoires dispens\u00e9s par les h\u00f4pitaux, hospitalisation \u00e0 temps partiel et hospitalisation compl\u00e8te.\u00a0<\/span><\/p>\n

Un troisi\u00e8me axe de convergence est la tendance \u00e0 la d\u00e9sinstitutionnalisation\u2009: si la France a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9curseur avec la mise en place de la sectorisation \u00e0 partir de la circulaire du 15\u202fmars 1960, la psychiatrie allemande s\u2019est \u00e9galement engag\u00e9e dans cette direction, \u00e0 compter des ann\u00e9es 1980 en RFA et 1990 en ex-RDA(2)<\/sup>. Le nombre de lits de soins psychiatriques demeure n\u00e9anmoins significativement plus \u00e9lev\u00e9 en Allemagne qu\u2019en France\u2009: 1,3 pour 1\u2009000\u00a0habitants en 2021, contre 0,8(3)<\/sup>. Enfin, la r\u00e9forme du financement des h\u00f4pitaux psychiatriques se traduit par l\u2019introduction en 2013 d\u2019une part substantielle de tarification au s\u00e9jour en Allemagne, et d\u00e9sormais d\u2019une part de dotation fond\u00e9e sur la file active en France.<\/p>\n

Alors que la gouvernance hospitali\u00e8re est souvent cit\u00e9e comme un point de divergence entre France et Allemagne, l\u2019organisation interne des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 mentale pr\u00e9sente des traits communs frappants entre les deux pays. Les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 mentale allemands sont g\u00e9n\u00e9ralement compos\u00e9s, \u00e0 l\u2019instar de leurs \u00e9quivalents fran\u00e7ais, de services intrahospitaliers et de services de soins ambulatoires. \u00c0 l\u2019\u00e9chelle des services, l\u2019organisation retenue en Allemagne est tr\u00e8s proche du dispositif fran\u00e7ais, avec trois lignes hi\u00e9rarchiques distinctes\u2009: m\u00e9dicale, param\u00e9dicale et administrative.<\/p>\n

Certes proches, les mod\u00e8les de psychiatrie publique fran\u00e7ais et allemand sont n\u00e9anmoins des faux jumeaux. En premier lieu, la logique f\u00e9d\u00e9rale distingue l\u2019Allemagne de la France\u2009: les L\u00e4nder<\/i> sont charg\u00e9s de la supervision des caisses d\u2019assurance maladie r\u00e9gionales, de la planification hospitali\u00e8re et du financement de l\u2019investissement hospitalier. Le sous-financement des investissements des h\u00f4pitaux par les L\u00e4nder<\/i> fait d\u2019ailleurs l\u2019objet de critiques r\u00e9currentes de la F\u00e9d\u00e9ration des h\u00f4pitaux allemands (DKG), \u00e9quivalent outre-Rhin de la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France.\u00a0<\/span><\/p>\n

Dans le champ de la sant\u00e9 mentale, une diff\u00e9rence marquante a trait \u00e0 la distinction \u00e9tablie en Allemagne entre soins psychiatriques et psychosomatiques\u2009:<\/p>\n

    \n
  • les soins de psychiatrie couvrent l\u2019ensemble du spectre des maladies psychiques et retiennent g\u00e9n\u00e9ralement une approche combinant th\u00e9rapies cognitivo-comportementales et neurosciences\u2009;<\/li>\n
  • les soins psychosomatiques portaient initialement sur les interactions entre les champs psychique et somatique, comme les troubles chroniques du sommeil, avant de progressivement int\u00e9grer les troubles de type anxio-d\u00e9pressif consid\u00e9r\u00e9s comme mod\u00e9r\u00e9s. L\u2019approche retenue en m\u00e9decine psychosomatique est le plus souvent d\u2019inspiration psychodynamique, avec une ouverture aux neurosciences.<\/li>\n<\/ul>\n

    Surtout, l\u2019organisation territoriale des politiques de sant\u00e9 mentale demeure en Allemagne davantage hospitalo-centr\u00e9e. En France, les secteurs psychiatriques sont associ\u00e9s \u00e0 une offre coordonn\u00e9e de pr\u00e9vention, traitements ambulatoires, soins avec hospitalisation et activit\u00e9s de postcure, \u00e0 une \u00e9chelle territoriale relativement fine (environ 70\u2009000\u00a0habitants). Les centres m\u00e9dico-psychologiques, et non les lieux d\u2019hospitalisation, jouent le r\u00f4le de porte d\u2019entr\u00e9e des secteurs.<\/p>\n

    L\u2019obligation r\u00e9gionale d\u2019accueil des malades \u00e0 laquelle sont soumis les \u00e9tablissements de psychiatrie et services psychiatriques des h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux allemands porte sur des aires d\u00e9mographiques plus \u00e9tendues, en moyenne sup\u00e9rieures \u00e0 200\u2009000\u00a0habitants (220 000 \u00e0 Mayence, par exemple). Surtout, cette organisation ne se traduit pas par une articulation soins ambulatoires\/soins intra-hospitaliers sur le territoire semblable \u00e0 celle port\u00e9e par les secteurs psychiatriques fran\u00e7ais, m\u00eame si de nombreux h\u00f4pitaux et services hospitaliers de sant\u00e9 mentale allemands ont d\u00e9velopp\u00e9 une offre de soins ambulatoires, comme c\u2019est le cas \u00e0 Mayence. Ce manque est en partie palli\u00e9 par le r\u00f4le de coordination des acteurs m\u00e9dicaux, m\u00e9dico-sociaux et sociaux jou\u00e9 par les communes et groupements de communes (Kreise<\/i>), dans le cadre de leurs missions de protection de la sant\u00e9 et de pr\u00e9vention \u2013 assum\u00e9es par transfert de comp\u00e9tences des L\u00e4nder<\/i> ou au titre de leur clause de comp\u00e9tence g\u00e9n\u00e9rale(4)<\/sup>. Le pilotage d\u2019un r\u00e9seau de psychiatrie communautaire (GPV Mainz) par la municipalit\u00e9 de Mayence illustre cette action de coordination au niveau local.<\/p>\n

    Comparables et confront\u00e9s \u00e0 des d\u00e9fis similaires, les syst\u00e8mes de psychiatrie publique allemand et fran\u00e7ais ont tout int\u00e9r\u00eat \u00e0 renforcer leurs coop\u00e9rations.<\/p><\/blockquote>\n

    De grands d\u00e9fis communs\u00a0<\/span><\/h1>\n

    Au-del\u00e0 de leurs similitudes, les mod\u00e8les fran\u00e7ais et allemand se rejoignent par les d\u00e9fis communs auxquels ils sont confront\u00e9s. L\u2019un des plus aigus, qui d\u00e9passe le seul champ de la psychiatrie, a trait \u00e0 la difficult\u00e9 pour les h\u00f4pitaux de recruter des personnels param\u00e9dicaux. En Allemagne, il se traduit par un effort massif de recours \u00e0 la main-d\u2019\u0153uvre \u00e9trang\u00e8re, symbolis\u00e9 par un d\u00e9placement d\u00e9di\u00e9 du ministre f\u00e9d\u00e9ral de la Sant\u00e9 au Mexique en 2019.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Les syst\u00e8mes de sant\u00e9 des deux pays doivent aussi n\u00e9gocier une double transition, \u00e9cologique et num\u00e9rique. La r\u00e9flexion sur la contribution des h\u00f4pitaux allemands \u00e0 l\u2019objectif national de neutralit\u00e9 carbone en 2045 a \u00e9t\u00e9 relanc\u00e9e par une \u00e9tude de l\u2019Institut allemand de l\u2019h\u00f4pital (DKI) pour la DKG de juin\u202f2022. La digitalisation des h\u00f4pitaux allemands devrait quant \u00e0 elle \u00eatre acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e par la loi f\u00e9d\u00e9rale sur l\u2019avenir des h\u00f4pitaux de 2020, qui met en place un fonds de 4,3\u202fmilliards d\u2019euros pour le financement de capacit\u00e9s d\u2019urgence modernes et de la transition num\u00e9rique.<\/p>\n

    La r\u00e9ussite du virage ambulatoire (Ambulantisierung<\/i>), pr\u00e9occupation commune, rev\u00eat une importance singuli\u00e8re dans le champ de la psychiatrie. Elle fait en effet \u00e9cho \u00e0 l\u2019objectif partag\u00e9 de d\u00e9sinstitutionnalisation, c\u2019est-\u00e0-dire de maintien ou de retour rapide en milieu ouvert des personnes souffrant de troubles psychiques. Cet objectif a un double fondement\u2009: \u00e9thique \u2013 la promotion des droits des personnes \u2013 et m\u00e9dical \u2013 la r\u00e9duction de l\u2019effet iatrog\u00e8ne de l\u2019hospitalisation, c\u2019est-\u00e0-dire de la perte d\u2019autonomie due \u00e0 une hospitalisation prolong\u00e9e. Il serait sans doute plus pr\u00e9cis d\u2019\u00e9voquer un effort de \u00ab\u2009d\u00e9shospitalisation\u2009\u00bb, l\u2019orientation vers les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux, dont les \u00e9tablissements d\u2019h\u00e9bergement pour personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad), constituant un pan important de la strat\u00e9gie de limitation du recours \u00e0 l\u2019hospitalisation.\u00a0<\/span><\/p>\n

    C\u2019est particuli\u00e8rement vrai en Allemagne o\u00f9 une part importante des lits de psychiatrie a \u00e9t\u00e9 convertie en places dans des structures m\u00e9dico-sociales d\u00e9di\u00e9es aux personnes porteuses de troubles psychiques(5)<\/sup>.<\/p>\n

    Ces politiques de d\u00e9sinstitutionnalisation reposent sur deux piliers. En amont, il s\u2019agit d\u2019instaurer des politiques de pr\u00e9vention primaire, secondaire et tertiaire, port\u00e9es en premier chef par le secteur ambulatoire. En aval, l\u2019enjeu est de garantir l\u2019acc\u00e8s \u00e0 une prise en charge posthospitali\u00e8re adapt\u00e9e, de nature \u00e0 raccourcir les s\u00e9jours et \u00e0 pr\u00e9venir les r\u00e9hospitalisations. L\u2019engagement des \u00e9tablissements de sant\u00e9 mentale allemands sur ce deuxi\u00e8me enjeu a \u00e9t\u00e9 amplifi\u00e9 par la loi sur le renforcement des prestations de soins dans l\u2019assurance maladie publique (GKV-VSG) de 2015, qui a fait de la gestion de la sortie des patients une obligation l\u00e9gale de tous les h\u00f4pitaux.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Dans les deux pays \u00e9tudi\u00e9s ici, ces parcours posthospitaliers s\u2019appuient non seulement sur l\u2019offre de soins ambulatoires, mais encore sur les politiques d\u2019inclusion sociale, qui participent du r\u00e9tablissement\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • en France, depuis la loi de sant\u00e9 du 26\u202fjanvier 2016, l\u2019article L.\u20093221-1 du Code de la sant\u00e9 publique pr\u00e9voit la participation \u00ab\u2009des acteurs de la pr\u00e9vention, du logement, de l\u2019h\u00e9bergement et de l\u2019insertion\u2009\u00bb \u00e0 la mise en \u0153uvre de la politique de sant\u00e9 mentale\u2009;<\/li>\n
    • en Allemagne, les politiques d\u2019inclusion sociale en direction des personnes porteuses de troubles psychiques chroniques sont notamment port\u00e9es par les services sociaux psychiatriques, qui sont une composante obligatoire du service public local de sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      En Allemagne comme en France, l\u2019augmentation sensible des obligations proc\u00e9durales relatives \u00e0 la sortie des patients en psychiatrie n\u2019a pas emp\u00each\u00e9 la persistance d\u2019une proportion \u00e9lev\u00e9e d\u2019hospitalisations prolong\u00e9es, d\u2019une part importante de r\u00e9hospitalisations et de ruptures de parcours.<\/p>\n

      En Allemagne, certaines hospitalisations en psychiatrie sont prolong\u00e9es au-del\u00e0 de la dur\u00e9e n\u00e9cessaire, notamment en g\u00e9rontopsychiatrie, en raison de la difficult\u00e9 \u00e0 identifier des solutions d\u2019aval satisfaisantes. Cette difficult\u00e9 est li\u00e9e au manque de praticiens conventionn\u00e9s dans le secteur lib\u00e9ral(6)<\/sup>, \u00e0 une tarification peu incitative au d\u00e9veloppement de soins ambulatoires par les h\u00f4pitaux(7)<\/sup> et aux probl\u00e8mes de recrutement de personnels param\u00e9dicaux dans les secteurs sanitaire et m\u00e9dico-social. La situation est encore d\u00e9t\u00e9rior\u00e9e par la r\u00e9ticence de certains acteurs du secteur m\u00e9dico-social \u00e0 prendre en charge des personnes souffrant de troubles psychiques. \u00c0 Mayence, le d\u00e9lai minimal pour l\u2019admission d\u2019un patient en maison de retraite est de quatre semaines. Le d\u00e9lai pour un premier rendez-vous avec un praticien conventionn\u00e9 du secteur lib\u00e9ral apr\u00e8s l\u2019hospitalisation y atteint trois \u00e0 neuf\u00a0mois.<\/p>\n

      Ces difficult\u00e9s font \u00e9cho \u00e0 la situation en France. Un rapport du Conseil \u00e9conomique, social et environnemental (CESE) de 2021 souligne ainsi la proportion importante de prolongations de s\u00e9jour non justifi\u00e9es dues \u00e0 l\u2019absence de r\u00e9orientation adapt\u00e9e vers le secteur m\u00e9dico-social(8)<\/sup>. Il alerte aussi sur les ruptures de parcours g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par la mauvaise coordination entre l\u2019h\u00f4pital et le secteur ambulatoire, qui se mat\u00e9rialisent par une forte proportion de r\u00e9hospitalisations en urgence(9)<\/sup>. Il rappelle que 40\u2009% des personnes hospitalis\u00e9es en raison d\u2019une psychose, d\u2019un trouble bipolaire ou d\u2019une d\u00e9pression s\u00e9v\u00e8re en 2012 ou 2013 n\u2019ont pas b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une prise en charge sp\u00e9cialis\u00e9e en ambulatoire l\u2019ann\u00e9e suivant leur hospitalisation(10)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Des r\u00e9ponses communes\u2009?<\/h1>\n

      L\u2019exemple du case management<\/h2>\n

      Face \u00e0 ces obstacles structurels, l\u2019une des solutions \u00e0 la main des \u00e9tablissements de sant\u00e9 mentale fran\u00e7ais et allemands est le d\u00e9veloppement de la fonction de case manager<\/i>. Issu du travail social ou pr\u00e9f\u00e9rentiellement de la fili\u00e8re param\u00e9dicale, le case manager<\/i> coordonne les parcours les plus complexes, gr\u00e2ce \u00e0 une collaboration intense avec les nombreux acteurs du r\u00e9tablissement et de la r\u00e9habilitation psychosociale, internes et externes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital \u2013 services intrahospitaliers, ambulatoires, m\u00e9decins lib\u00e9raux g\u00e9n\u00e9ralistes et sp\u00e9cialistes, psychologues lib\u00e9raux, services d\u2019aide et de soins \u00e0 domicile, services sociaux, secteur m\u00e9dico-social. En outre, le case manager<\/i> est un interlocuteur privil\u00e9gi\u00e9 des patients et de leurs proches, pour lesquels il remplit un r\u00f4le de suivi, d\u2019information, de psycho\u00e9ducation, d\u2019accompagnement m\u00e9dico-social et, dans certains mod\u00e8les, d\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique. Il joue donc un r\u00f4le de pr\u00e9vention des ruptures de parcours et facilite la mise en \u0153uvre d\u2019un parcours extrahospitalier adapt\u00e9.<\/p>\n

      Cette pr\u00e9conisation s\u2019appuie sur des recommandations officielles, notamment pour la France celles de la feuille de route Sant\u00e9 mentale et psychiatrie de 2018 et du CESE (2021), et sur la litt\u00e9rature professionnelle(11)<\/sup>. Elle constitue aujourd\u2019hui un axe majeur de r\u00e9flexion pour la psychiatrie publique en France et en Allemagne, comme en t\u00e9moignent l\u2019action num\u00e9ro\u202f8 du projet territorial de sant\u00e9 mentale de Paris, la formation de case managers<\/i> \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement public de sant\u00e9 \u00c9rasme (92) et les r\u00e9flexions en cours au sein de l\u2019\u00e9tablissement hospitalo-universitaire de soins psychiatriques et psychoth\u00e9rapeutiques de Mayence.<\/p>\n

      Comparables et confront\u00e9s \u00e0 des d\u00e9fis similaires, les syst\u00e8mes de psychiatrie publique allemand et fran\u00e7ais ont donc int\u00e9r\u00eat \u00e0 renforcer leurs coop\u00e9rations. Dans un contexte difficile, la circulation des bonnes pratiques facilitera la mise en \u0153uvre de r\u00e9ponses adapt\u00e9es aux besoins des patients et des professionnels.<\/p>\n