{"id":46318,"date":"2023-03-01T13:48:20","date_gmt":"2023-03-01T12:48:20","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=46318"},"modified":"2023-03-27T10:28:46","modified_gmt":"2023-03-27T08:28:46","slug":"le-manque-de-personnel","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/le-manque-de-personnel\/","title":{"rendered":"Le manque de personnel"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Durant toutes mes ann\u00e9es de consultant, j\u2019ai accompagn\u00e9 de tr\u00e8s nombreux projets collectifs\u2009: dispositifs d\u2019animation en maison de retraite, coop\u00e9ration entre \u00e9quipes de jour et de nuit, politique de formation pour les services de soins, projets d\u2019\u00e9tablissement, r\u00e9organisation du travail suite \u00e0 la mise en place des 35\u00a0heures, etc. Notre boussole, pour mes coll\u00e8gues consultants et moi-m\u00eame, \u00e9tait la justice. Nos interventions n\u2019\u00e9taient pas pr\u00e9format\u00e9es ou \u00ab\u2009cornaqu\u00e9es\u2009\u00bb par la direction de l\u2019\u00e9tablissement\u2009: nous aidions nos interlocuteurs \u00e0 construire un \u00ab\u2009lieu g\u00e9om\u00e9trique commun\u2009\u00bb r\u00e9pondant \u00e0 l\u2019essentiel des attentes et contraintes de toutes les composantes, quelles que soient leurs fonctions\u2009: agent de service hospitalier, aide-soignant, infirmiers, m\u00e9decins, cadres de sant\u00e9, administratifs, techniques, direction, organisations syndicales\u2026 Notre mode d\u2019intervention finissait toujours par d\u00e9busquer certaines injustices dues \u00e0 l\u2019abus de pouvoir de tel ou tel acteur, l\u00e0 encore quelles que soient leurs fonctions.\u00a0<\/span><\/p>\n

Pendant presque quarante ans, mes interlocuteurs m\u2019ont dit\u2009: \u00ab\u2009On manque de personnel\u2009!\u2009\u00bb, et quand je leur faisais remarquer que j\u2019entendais ce discours depuis des ann\u00e9es, ils surench\u00e9rissaient\u2009: \u00ab\u2009Oui, mais aujourd\u2019hui, c\u2019est pire qu\u2019avant\u2026 C\u2019est vraiment catastrophique.\u2009\u00bb<\/p>\n

Sujet sensible et r\u00e9current, le manque de personnel dans les h\u00f4pitaux a toujours questionn\u00e9, avec une r\u00e9ponse \u00e0 deux niveaux\u2009:<\/p>\n

    \n
  • la hi\u00e9rarchie \u2013 la direction de l\u2019\u00e9tablissement, l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9, le minist\u00e8re \u2013 doit augmenter la dotation en personnel\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • les \u00e9quipes doivent mieux organiser leur travail, notamment \u00e0 partir d\u2019\u00e9tudes de charge de travail.<\/li>\n<\/ul>\n

    Dichotomie classique, car s\u2019il existe bien, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale, une limitation globale des effectifs in\u00e9galement r\u00e9partie, il existe aussi, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du service, un manque tr\u00e8s particulier d\u00fb \u00e0 la micro-sociologie des \u00e9quipes.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Le manque global de personnel<\/h1>\n

    \u00c0 chaque mobilisation sociale du milieu, les t\u00e9moignages des professionnels s\u2019accumulent \u00e0 la radio, \u00e0 la t\u00e9l\u00e9vision, sur les r\u00e9seaux sociaux\u2009: comment voulez-vous qu\u2019une seule infirmi\u00e8re assure toute la nuit la responsabilit\u00e9 de 100 ou 200\u00a0patients r\u00e9partis sur plusieurs \u00e9tages\u2009? Est-ce que vous trouvez normal qu\u2019il n\u2019y ait que deux aides-soignant(e)s pour changer, laver, lever, coucher 40\u00a0pensionnaires dans un Ehpad\u2009?\u2026 <\/i>Qu\u2019en est-il r\u00e9ellement\u2009?\u00a0<\/span><\/p>\n

    Globalement, le manque de personnel d\u00e9pend des disciplines. Si le \u00ab\u2009manque de personnel\u2009\u00bb est d\u00e9fini par rapport aux besoins des patients, la r\u00e9ponse est le plus souvent\u2009: oui, les h\u00f4pitaux manquent de personnel<\/i>. Mais il faut pr\u00e9ciser\u2009: dans des proportions tr\u00e8s variables\u00a0selon les disciplines<\/i>. Et pour certaines disciplines, la r\u00e9ponse est\u2009: non, elles ne manquent pas de personnel<\/i>.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Depuis le milieu des ann\u00e9es 1980, en effet, l\u2019h\u00f4pital n\u2019est plus con\u00e7u seulement comme un service fondamental auquel tout citoyen doit avoir acc\u00e8s de fa\u00e7on \u00e9gale, quels que soient sa maladie ou ses handicaps\u2009: les \u00e9tablissements de sant\u00e9 sont aujourd\u2019hui principalement con\u00e7us comme des entreprises dont le but est de d\u00e9velopper de la valeur ajout\u00e9e (il faut bien l\u2019appeler par son nom). Plus la valeur ajout\u00e9e est forte, plus le service est \u00ab\u2009rentable\u2009\u00bb, plus il jouit de la consid\u00e9ration de l\u2019organisation, et plus il peut b\u00e9n\u00e9ficier de moyens et de personnel.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Cette conception du soin comme valeur ajout\u00e9e a \u00e9t\u00e9 finalis\u00e9e en 2004 dans le cadre du plan H\u00f4pital 2007 par la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A). Le financement des h\u00f4pitaux ne d\u00e9pend plus alors, pour l\u2019essentiel, de la quantification des \u00ab\u2009besoins de soins\u2009\u00bb, ce sont les produits de leur activit\u00e9 qui d\u00e9terminent leurs ressources. La notion d\u2019\u00ab\u2009activit\u00e9\u2009\u00bb est prise ici au sens \u00e9conomique du terme. Par exemple, une op\u00e9ration de la cataracte d\u00e9veloppe une forte valeur ajout\u00e9e parce qu\u2019avec des moyens \u00e9quivalents en personnel, elle parvient plus rapidement \u00e0 des r\u00e9sultats objectivables et tr\u00e8s attendus par le patient. Elle est donc plus \u00ab\u2009rentable\u2009\u00bb et sa tarification est \u00e9lev\u00e9e. En revanche, une personne h\u00e9berg\u00e9e en Ehpad, ou multi-handicap\u00e9e par infirmit\u00e9 de naissance ou encore atteinte d\u2019une maladie chronique \u2013 Alzheimer, maladie mentale, scl\u00e9rose en plaques, diab\u00e8te\u2026 \u2013 ne peut \u00eatre \u00ab\u2009gu\u00e9rie\u2009\u00bb, ou seulement \u00e0 tr\u00e8s long terme. La finalit\u00e9 des soins est dans ce cas de freiner la d\u00e9gradation de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 et de permettre au patient, malgr\u00e9 son \u00e9tat, de b\u00e9n\u00e9ficier de la meilleure qualit\u00e9 de vie possible. Ces soins au long cours produisent peu de r\u00e9sultats manifestes, sont moins valoris\u00e9s par notre soci\u00e9t\u00e9 et d\u00e9gagent peu ou pas de valeur ajout\u00e9e.<\/p>\n

    Par voie de cons\u00e9quence, les activit\u00e9s \u00e0 forte valeur ajout\u00e9e peuvent b\u00e9n\u00e9ficier de davantage de moyens, notamment en personnel. D\u2019o\u00f9 l\u2019in\u00e9galit\u00e9 de r\u00e9partition de personnel entre les services de soins, dont certains deviennent ainsi plus attractifs pour les soignants.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Il faut noter que les directeurs d\u2019\u00e9tablissement disposent d\u2019une l\u00e9g\u00e8re marge d\u2019autonomie par rapport \u00e0 ce cadre g\u00e9n\u00e9ral, mais ils sont peu nombreux \u00e0 en faire r\u00e9ellement usage, et ce pour deux raisons\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • leur d\u00e9roulement de carri\u00e8re fond\u00e9 sur la mobilit\u00e9 d\u00e9pend de leur hi\u00e9rarchie\u2009;<\/li>\n
    • la capacit\u00e9 d\u2019autonomie et de prise de risque n\u2019est pas des plus r\u00e9pandues chez les \u00eatres humains, fussent-ils directeurs d\u2019h\u00f4pital.<\/li>\n<\/ul>\n

      Le manque de personnel \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019unit\u00e9<\/h1>\n

      Dans mon m\u00e9tier de consultant, j\u2019ai toujours constat\u00e9 que pour la majeure partie des soignants, la justice est une valeur fondamentale de leur travail, que ce soit dans la prise en charge des patients, quelles que soient leurs pathologies et leurs positions sociales, que ce soit dans la r\u00e9partition des charges et des conditions de travail.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Mais au fil des ann\u00e9es, j\u2019ai aussi observ\u00e9 que beaucoup d\u2019\u00e9quipes \u00e9taient affect\u00e9es d\u2019une certaine c\u00e9cit\u00e9 quant \u00e0 leur propre injustice, recouverte par l\u2019obs\u00e9dante plainte du\u00a0 <\/span>\u00ab\u2009manque de personnel\u2009\u00bb. En \u00e9clairant ce point, j\u2019ai bien conscience de m\u2019attaquer \u00e0 un tabou qui permet\u2009:<\/p>\n

        \n
      • \u00e0 beaucoup de soignants de tirer un b\u00e9n\u00e9fice symbolique et parfois \u00e9conomique de la sempiternelle plainte sur le manque global de personnel\u2009; \u00a0<\/span><\/li>\n
      • \u00e0 de nombreuses \u00e9quipes de pr\u00e9server le statu quo<\/i> de la domination des agents \u00ab\u2009les plus forts\u2009\u00bb sur les agents \u00ab\u2009les plus faibles\u2009\u00bb et, malheureusement, assez souvent aussi, sur les personnes h\u00e9berg\u00e9es et soign\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n

        La gestion des moments critiques<\/h1>\n

        Tout le monde sait que dans un h\u00f4pital, il y a des soignants 24\u2009h\/24 et 7\u2009j\/7. Mais certains moments de la journ\u00e9e, de la semaine ou de l\u2019ann\u00e9e sont des moments tr\u00e8s particuliers parce qu\u2019ils sont cruciaux \u00e0 la fois pour les personnes h\u00e9berg\u00e9es et soign\u00e9es et pour les professionnels\u2009:<\/p>\n

          \n
        • \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des 24 heures\u2009:
          \n<\/span>\u2022 les fins de journ\u00e9e, quand les personnes hospitalis\u00e9es et h\u00e9berg\u00e9es d\u00eenent, re\u00e7oivent les derniers soins du jour, se pr\u00e9parent (ou sont pr\u00e9par\u00e9s) pour la nuit et se couchent (ou sont couch\u00e9es). Dans ce m\u00eame intervalle de temps, les soignant(e)s doivent (devraient) assurer chez eux leur propre d\u00eener et leurs pr\u00e9paratifs de coucher, ou tout simplement leurs loisirs apr\u00e8s le travail. Tr\u00e8s souvent, elles\/ils ont charge d\u2019enfants et doivent g\u00e9rer la s\u00e9quence qui s\u2019\u00e9tend de la rentr\u00e9e de l\u2019\u00e9cole au coucher en passant par les courses, les activit\u00e9s p\u00e9riscolaires (musique, football\u2026), les devoirs, la pr\u00e9paration du repas, le repas lui-m\u00eame, le rangement de la table, la vaisselle\u2026\u2009\u2009;
          \n\u2022 la nuit\u2009: travailler de nuit est un bouleversement du rythme personnel, familial et social, et tr\u00e8s souvent la cause de troubles somatiques. Quant aux personnes soign\u00e9es et h\u00e9berg\u00e9es, elles n\u00e9cessitent attention et soins m\u00eame la nuit\u2009;<\/li>\n
        • \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019ann\u00e9e\u2009: week-ends, No\u00ebl, nouvel an, vacances\u2026 Il y a superposition de tous ces temps critiques pour les uns comme pour les autres. Les soignants sont alors tiraill\u00e9s entre leur temps professionnel et leur temps personnel et familial.<\/li>\n<\/ul>\n

          R\u00e9partition du personnel dans les moments critiques<\/h2>\n

          Pour r\u00e9soudre la tension vie professionnelle\/vie personnelle, il existe depuis longtemps une tendance g\u00e9n\u00e9rale \u00e0 r\u00e9duire la zone critique \u00e0 la fois dans sa dur\u00e9e et dans le nombre de professionnels mobilis\u00e9s. Selon les \u00e9quipes, la r\u00e9sistance \u00e0 cette tendance est plus ou moins importante, mais la tendance est toujours l\u00e0.<\/p>\n

          Ainsi, pour r\u00e9duire l\u2019intervalle critique en fin de journ\u00e9e (le ph\u00e9nom\u00e8ne est bien connu de tous ceux qui ont rendu visite \u00e0 leurs proches \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ou en Ehpad ou qui ont eux-m\u00eames \u00e9t\u00e9 hospitalis\u00e9s), le d\u00eener est servi t\u00f4t (autour de 18\u2009h) puis on encha\u00eene avec les pr\u00e9paratifs du coucher et l\u2019\u00ab\u2009extinction des feux\u2009\u00bb a lieu le moins tard possible. De cette fa\u00e7on, les soignants de cette tranche horaire peuvent esp\u00e9rer disposer quand m\u00eame d\u2019une soir\u00e9e personnelle et familiale, m\u00eame tardive.\u00a0<\/span><\/p>\n

          Si l\u2019\u00e9quipe fonctionne sur le mode de la justice entre ses membres, une rotation est organis\u00e9e dans les plannings de fa\u00e7on \u00e0 r\u00e9partir la charge de cette s\u00e9quence de fa\u00e7on \u00e9quitable. L\u2019\u00e9quipe accepte ainsi une pression d\u00e9limit\u00e9e dans le temps de chaque soignant pour s\u2019assurer des conditions de travail et de vie personnelle plus confortables le reste du temps. Ce qui est humain. Mais jusqu\u2019\u00e0 un certain point seulement. C\u2019est-\u00e0-dire tant que les pressions ne mettent pas en p\u00e9ril\u2009:<\/p>\n

            \n
          • la qualit\u00e9 de la prestation aupr\u00e8s des personnes hospitalis\u00e9es et h\u00e9berg\u00e9es,\u00a0<\/span><\/li>\n
          • la satisfaction du travail bien fait pour les soignants,<\/li>\n
          • un \u00e9quilibre travail\/vie personnelle convenable.<\/li>\n<\/ul>\n

            Le mode de travail selon la justice est un \u00e9quilibre fragile. Il peut \u00eatre rompu de plusieurs fa\u00e7ons.\u00a0<\/span><\/p>\n

            Strat\u00e9gie A\u2009: le plus petit est mang\u00e9\u00a0<\/span><\/h3>\n

            Le sort s\u2019abat ici sur le ou les plus \u00ab\u2009faibles\u2009\u00bb, ceux qui ont le moins d\u2019influence dans le groupe\u2009: les jeunes ou les nouveaux dans le service, ou encore les non-charg\u00e9s de famille. Par exemple, la derni\u00e8re infirmi\u00e8re arriv\u00e9e se retrouve seule \u00e0 assurer la responsabilit\u00e9 de nuit d\u2019un ou m\u00eame de plusieurs services pendant que tous ses coll\u00e8gues partent en vacances\u2009! Le risque et l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 sont souvent alors consid\u00e9rables pour elle, et elle n\u2019est pas toujours en mesure de garder sang-froid et bienveillance vis-\u00e0-vis des patients.<\/p>\n

            Et, souvent, ses coll\u00e8gues qui avaient \u00e9t\u00e9 absents au moment critique d\u00e9plorent sans vergogne cette situation et concluent par un claironnant\u2009: \u00ab\u2009On manque de personnel\u2009!\u2009\u00bb<\/p>\n

            Strat\u00e9gie B\u00a0: on s\u2019arrange ensemble\u00a0<\/span><\/h3>\n

            Ici, la rupture de l\u2019\u00e9quilibre de justice se fait principalement au d\u00e9triment des patients.\u00a0<\/span><\/p>\n

            Je rapporte ici un exemple extr\u00eame. Dans un h\u00f4pital psychiatrique, les infirmiers\/\u00e8res \u00e9taient en r\u00e9alit\u00e9 des \u00ab\u2009paysans infirmiers\u2009\u00bb\u2009: salari\u00e9s hospitaliers \u00e0 plein temps, ils cultivaient des jardins et potagers personnels importants. Nous avions, en tant qu\u2019intervenants, la mission de les aider \u00e0 s\u2019organiser collectivement\u2026 dans l\u2019h\u00f4pital\u2009(!). \u00c0 ce titre, nous rend\u00eemes visite \u00e0 tous les surveillant(e)s de l\u2019\u00e9tablissement dans leurs propres services et pr\u00eemes connaissance de la fa\u00e7on dont les plannings de travail \u00e9taient \u00e9tablis. Ces visites furent tr\u00e8s instructives. L\u2019une des conclusions essentielles de notre enqu\u00eate \u00e9tait que les plannings \u00e9taient \u00ab\u2009adapt\u00e9s\u2009\u00bb aux travaux dans les jardins et potagers, et non l\u2019inverse. Il n\u2019y avait pas de vrai planning de service permettant d\u2019assurer la permanence des soins, de mener les projets de service, d\u2019anticiper les repos, r\u00e9cup\u00e9rations et cong\u00e9s des professionnels. Le \u00ab\u2009planning\u2009\u00bb \u00e9tait \u00e9tabli ou \u00ab\u2009retouch\u00e9\u2009\u00bb au jour le jour en fonction des n\u00e9cessit\u00e9s des cultures de la terre\u2009: \u00ab\u2009Tu m\u2019enl\u00e8ves du planning ce matin-l\u00e0, disait un infirmier au surveillant, parce qu\u2019il fera beau et que j\u2019ai des travaux \u00e0 faire dans le jardin.\u2009\u00bb Et le surveillant de biffer et de placer l\u2019infirmier sur une autre plage.<\/p>\n

            Les groupes de surveillant(e)s nous disaient alors en r\u00e9union\u2009: \u00ab\u2009Comment voulez-vous que nous assurions la marche d\u2019un service pendant une demi-journ\u00e9e avec deux personnes seulement\u2009?\u2009\u00bb En omettant bien s\u00fbr de mentionner que la demi-journ\u00e9e suivante, six agents \u00e9taient pr\u00e9sents dans le service\u2009!<\/p>\n

            Je le r\u00e9p\u00e8te, il s\u2019agit-l\u00e0 d\u2019un exemple extr\u00eame, mais cela illustre bien cette tendance de nombreuses \u00e9quipes \u00e0 s\u2019organiser sur le mode de l\u2019arrangement collectif. Certaines plages horaires sont surdot\u00e9es relativement aux besoins, alors que les plages critiques sont sous-dot\u00e9es. Et dans ces plages cruciales pour les patients et inconfortables pour la vie personnelle des soignants (soir\u00e9es, nuits, week-ends, jours f\u00e9ri\u00e9s, cong\u00e9s scolaires), les quelques agents en poste sont sous pression excessive et la prestation aupr\u00e8s des personnes hospitalis\u00e9es et h\u00e9berg\u00e9es est compromise.\u00a0<\/span><\/p>\n

            Ainsi, quand les pensionnaires d\u2019une maison de retraite ou d\u2019un Ehpad sont syst\u00e9matiquement brusqu\u00e9s voire brutalis\u00e9s dans la p\u00e9riode critique du repas\/coucher parce que les deux agents en poste ne peuvent effectuer leurs t\u00e2ches correctement dans le temps imparti, quand les pensionnaires sont \u00ab\u2009nourris au lance-pierre puis jet\u00e9s dans leur lit\u2009\u00bb \u2013 d\u2019apr\u00e8s les nombreux t\u00e9moignages re\u00e7us de diff\u00e9rentes maisons de retraite \u2013, alors oui, la prestation aupr\u00e8s des personnes h\u00e9berg\u00e9es est mise en p\u00e9ril. Quand les professionnels consid\u00e8rent ne plus pouvoir faire correctement le travail pour lequel ils ont \u00e9t\u00e9 form\u00e9s et sont pay\u00e9s, quand ils en ont honte et commencent \u00e0 entrer en d\u00e9pression, alors oui, la prestation de soins et un \u00e9quilibre convenable au travail sont mis en p\u00e9ril, alors oui, il y a manque de personnel.<\/p>\n

            Dans les \u00e9quipes o\u00f9 les rapports de force internes priment sur le respect d\u2019une loi commune, le manque de personnel est flagrant dans les temps critiques.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

            Conclusion<\/h1>\n

            L\u2019in\u00e9galit\u00e9 de la r\u00e9partition du personnel dans les services de soins viole ind\u00e9niablement les valeurs de justice fondant une soci\u00e9t\u00e9 d\u00e9mocratique.<\/p>\n

            \u00c0 l\u2019\u00e9chelle nationale, le \u00ab\u2009manque de personnel\u2009\u00bb dans les h\u00f4pitaux publics est in\u00e9galement r\u00e9parti selon les disciplines. De fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rale, les services dits \u00ab\u2009actifs\u2009\u00bb sont moins d\u00e9pourvus que les autres et sont m\u00eame parfois tout \u00e0 fait bien pourvus. \u00a0<\/span><\/p>\n

            \u00c0 l\u2019\u00e9chelle des unit\u00e9s de soins, il existe souvent un manque de personnel sur les plages de temps critiques, essentielles \u00e0 la fois pour les personnes prises en charge et pour les professionnels\u2009: soir\u00e9e, nuits, week-ends, f\u00eates, vacances. Dans les \u00e9quipes o\u00f9 les rapports de force internes priment sur le respect d\u2019une loi commune, le manque de personnel est flagrant dans les temps critiques. La prestation aupr\u00e8s des personnes soign\u00e9es et h\u00e9berg\u00e9es est alors mise en p\u00e9ril. Est mise en p\u00e9ril aussi la sant\u00e9 au travail des professionnels affect\u00e9s \u00e0 ces plages par la domination du reste de l\u2019\u00e9quipe.<\/p>\n

            On peut toujours penser qu\u2019une dotation suppl\u00e9mentaire de personnel permettrait de combler les d\u00e9ficits des zones critiques, mais les zones critiques demeurent des zones critiques\u2009! Ce qui est le plus difficile pour les professionnels n\u2019est pas d\u2019effectuer un certain temps de travail, mais de l\u2019effectuer en soir\u00e9e, la nuit, pendant les jours f\u00e9ri\u00e9s ou pendant les vacances scolaires\u2026 \u00c0 tel point que lorsqu\u2019un poste (ou une fraction de poste) suppl\u00e9mentaire est allou\u00e9 au service, tr\u00e8s souvent l\u2019inertie des rapports de force internes le dissout dans l\u2019ensemble du planning rapidement. L\u2019allocation de poste aura \u00e9t\u00e9 vers\u00e9e dans une sorte de tonneau des Dana\u00efdes institutionnel. \u00ab\u2009La divinit\u00e9 (\u00c9tat et direction) est hors de cause\u2009!(1)\u2009<\/sup>\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

            Les \u00e9quipes dont les valeurs de justice sont assez fortes parviennent \u00e0 combler les manques de personnel dans ces temps critiques, tant il est vrai qu\u2019il n\u2019y a de valeurs morales que pratiques, c\u2019est-\u00e0-dire entra\u00eenant des effets r\u00e9els.<\/p>\n