{"id":46327,"date":"2023-03-01T17:15:56","date_gmt":"2023-03-01T16:15:56","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=46327"},"modified":"2023-03-27T10:30:11","modified_gmt":"2023-03-27T08:30:11","slug":"les-clcc-un-modele-detablissement-hybride-agile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-clcc-un-modele-detablissement-hybride-agile\/","title":{"rendered":"Les CLCC, un mod\u00e8le d\u2019\u00e9tablissement hybride agile"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Mod\u00e8les d\u00e9cri\u00e9s par certains, lou\u00e9s par d\u2019autres, les dix-huit centres de lutte contre le cancer (CLCC) fran\u00e7ais sont toujours debout malgr\u00e9 leur grand \u00e2ge. La long\u00e9vit\u00e9 d\u2019une organisation est g\u00e9n\u00e9ralement due \u00e0 son agilit\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire sa capacit\u00e9 \u00e0 rebondir et \u00e0 faire face aux chocs. Une telle organisation agile sera capable de s\u2019adapter rapidement aux changements impr\u00e9vus (de fa\u00e7on r\u00e9active) et aux nouvelles tendances (de fa\u00e7on proactive). Deux raisons principales expliquent l\u2019agilit\u00e9(2)<\/sup> des CLCC\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • leur taille\u2009: avec en moyenne pour les 18 CLCC fran\u00e7ais environ 1\u2009130\u00a0professionnels(3)<\/sup> \u00e0 bord, ces \u00e9tablissements ressemblent davantage \u00e0 des voiliers qu\u2019\u00e0 des paquebots. Dans leur gouvernance interne, on retrouve une \u00e9quipe de direction resserr\u00e9e\u2009; les lignes hi\u00e9rarchiques sont courtes, les directeurs et directeurs adjoints sont \u00e0 proximit\u00e9 du terrain. Le nombre relativement restreint d\u2019interm\u00e9diaires est une des raisons de la r\u00e9activit\u00e9 des CLCC et de leur rapidit\u00e9 d\u2019ex\u00e9cution des projets. De plus, le bin\u00f4me directeur g\u00e9n\u00e9ral m\u00e9decin-chercheur\/directeur g\u00e9n\u00e9ral adjoint directeur d\u2019h\u00f4pital administratif est un gage d\u2019\u00e9quilibre entre strat\u00e9gie m\u00e9dicale et qualit\u00e9 de gestion. La taille restreinte des centres leur offre une certaine souplesse d\u2019action et une capacit\u00e9 de r\u00e9action digne d\u2019un voilier, redressant plus rapidement le cap en cas de besoin. En pratique, cela permet aux CLCC de d\u00e9ployer rapidement les derni\u00e8res innovations (th\u00e9rapeutiques et organisationnelles), et aux patients d\u2019y acc\u00e9der\u2009;<\/li>\n
  • leur sp\u00e9cialisation\u2009: l\u2019activit\u00e9 unique des CLCC est leur plus fort atout en termes de capacit\u00e9 d\u2019attraction et d\u2019image de marque. Ils peuvent ainsi f\u00e9d\u00e9rer tous les acteurs autour d\u2019une cause commune\u2009: la lutte contre le cancer. Cette focalisation cr\u00e9e un fort sentiment d\u2019appartenance des professionnels autour du m\u00eame but commun. La \u00ab\u2009culture d\u2019entreprise canc\u00e9rologie\u2009\u00bb est diffuse et int\u00e9gr\u00e9e dans tous les corps de m\u00e9tier, du ou de la directrice g\u00e9n\u00e9rale \u00e0 l\u2019agent des services hospitaliers. D\u2019ailleurs le ou la directrice est lui ou elle-m\u00eame un produit de l\u2019image de marque canc\u00e9rologie, puisque m\u00e9decin-chercheur dans ce domaine.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    On retrouve l\u2019efficacit\u00e9 de cette mono-activit\u00e9 \u00e0 travers les politiques de m\u00e9c\u00e9nat. L\u2019image de marque \u00ab\u2009canc\u00e9rologie\u2009\u00bb est en effet un puissant catalyseur des politiques de collecte de fonds (dons, legs). Les CLCC ont ainsi r\u00e9colt\u00e9 plus de 120\u00a0millions d\u2019euros par an pour tout le r\u00e9seau(4)<\/sup> et le d\u00e9veloppement de la marque Unicancer par la f\u00e9d\u00e9ration nationale des CLCC nourrit encore davantage l\u2019engagement des salari\u00e9s tout en lui donnant de la visibilit\u00e9.<\/p>\n

    C\u00f4t\u00e9 recherche et innovation, les CLCC ont beaucoup aliment\u00e9 les diff\u00e9rents plans Cancer via des dispositifs dont ils ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9curseurs, par exemple les r\u00e9unions de concertation pluridisciplinaire (RCP) en canc\u00e9rologie. Ils sont aussi porteurs de plusieurs projets relevant du dispositif \u00ab\u2009Article 51\u2009\u00bb (LFSS 2018) et de projets innovants sur les plans organisationnel, m\u00e9dical ou technique. La f\u00e9d\u00e9ration Unicancer entretient cette dynamique en organisant chaque ann\u00e9e la remise d\u2019un Prix de l\u2019innovation.<\/p>\n

    L\u2019institut Bergoni\u00e9<\/h1>\n

    Fond\u00e9 en 1923 par le Pr Alban Bergoni\u00e9, l\u2019institut a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9curseur dans l\u2019utilisation des rayons X et le premier service fran\u00e7ais de clinique \u00e9lectroth\u00e9rapique.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Lorsque l\u2019on met les pieds \u00e0 \u00ab\u2009Bergo\u2009\u00bb, le petit nom de l\u2019institut, le nombre de d\u00e9clinaisons de la marque est frappant\u2009: chaque sujet \u00e0 sa Bergo\u00a0touch<\/i>. Les innovations mat\u00e9rielles et organisationnelles fleurissent depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es\u2009:<\/p>\n

      \n
    • Bergo Uniconnect, l\u2019application de suivi patients\u2009;<\/li>\n
    • Bergo\u2019bus, un bus itin\u00e9rant avec des professionnels de sant\u00e9 pour promouvoir la sant\u00e9 et \u00ab\u2009aller vers\u2009\u00bb\u2009;<\/li>\n
    • Bergo\u2019Lab, le laboratoire de biologie m\u00e9dicale ouvert au public.<\/li>\n<\/ul>\n

      Le mod\u00e8le Bergoni\u00e9 applique tous les jours ce que son directeur g\u00e9n\u00e9ral adjoint appelle \u00ab\u2009l\u2019innovation sous la contrainte\u2009\u00bb. En effet, si le mod\u00e8le de financement des CLCC laisse peu de marge de man\u0153uvre \u00e0 ses d\u00e9cideurs, les personnels sont pouss\u00e9s \u00e0 se d\u00e9passer et \u00e0 innover malgr\u00e9 ce contexte contraint. Cette culture d\u2019entreprise centr\u00e9e sur le patient est l\u2019une des premi\u00e8res explications de la capacit\u00e9 de Bergoni\u00e9 \u00e0 innover sans cesse.<\/p>\n

      Si l\u2019ensemble de l\u2019encadrement a acquis cette \u00ab\u2009culture projet\u2009\u00bb et int\u00e9gr\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 de savoir r\u00e9pondre rapidement aux appels \u00e0 projets, les projets sont \u00e9labor\u00e9s avec les \u00e9quipes ou \u00e9manent carr\u00e9ment de celles-ci. Le mod\u00e8le de gestion projet, plus souvent bottom-up<\/i> (des \u00e9quipes de terrain vers la direction) que top-down<\/i> (de la direction vers les \u00e9quipes de terrain), est plus propice \u00e0 la cr\u00e9ativit\u00e9 et \u00e0 l\u2019engagement des \u00e9quipes, donc in fine<\/i> \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 innovationnelle.\u00a0<\/span><\/p>\n

      L\u2019activit\u00e9 unique des centres de lutte contre le cancer est leur plus fort atout en termes de capacit\u00e9 d\u2019attraction et d\u2019image de marque.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

      Le plateau technique int\u00e9gr\u00e9 (PTI)<\/h2>\n

      Le bloc op\u00e9ratoire de l\u2019institut Bergoni\u00e9 a chang\u00e9 de nom en 2019, depuis l\u2019ambitieux chantier qui en a fait un v\u00e9ritable plateau technique int\u00e9gr\u00e9 (PTI). Ses six salles de bloc, ses deux salles de radiologie interventionnelle (RI) et sa salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI, ou salle de r\u00e9veil), sont install\u00e9es au 4e<\/sup> \u00e9tage et b\u00e9n\u00e9ficient de la lumi\u00e8re naturelle gr\u00e2ce \u00e0 ses nombreuses fen\u00eatres.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Les salles de bloc sont \u00e9quip\u00e9es de triples \u00e9crans, d\u2019armoires connect\u00e9es, de syst\u00e8me de management vid\u00e9o et le suivi des interventions, salle par salle, appara\u00eet sur \u00e9cran dans les couloirs.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Outre les innovations technologiques, les innovations organisationnelles accompagnent la transformation du bloc\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

        \n
      • la mise en place d\u2019un syst\u00e8me plein\/vide a modifi\u00e9 les pratiques de commandes, de gestion du mat\u00e9riel et de gestion des stocks. D\u00e9sormais, un logisticien d\u00e9di\u00e9 au b\u00e2timent parcourt tous les \u00e9tages pour scanner les \u00e9tiquettes et recharger le stock manquant. R\u00e9sultat pour les soignants du PTI, une gestion de stock moins chronophage\u2009! En outre, l\u2019acquisition des armoires connect\u00e9es a permis d\u2019allier innovation organisationnelle et innovation technologique, ne permettant de prendre dans le stock que les prescriptions valid\u00e9es par le praticien, ce qui r\u00e9duit fortement l\u2019erreur humaine. Le syst\u00e8me Kanban coupl\u00e9 aux armoires connect\u00e9es lib\u00e8re ainsi du temps aux soignants qui peuvent ainsi se recentrer sur leur c\u0153ur de m\u00e9tier\u2009;<\/li>\n
      • la cr\u00e9ation de poste d\u2019infirmier de bloc op\u00e9ratoire r\u00e9gulateur et d\u2019infirmier anesth\u00e9siste r\u00e9gulateur\u2009: principaux interlocuteurs des appels ext\u00e9rieurs, ces soignants sont d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la pr\u00e9paration des interventions et \u00e0 la gestion des dysfonctionnements. Ce qui permet aux autres soignants de passer davantage de temps aupr\u00e8s du patient et de r\u00e9duire leurs interruptions de t\u00e2ches. Cette innovation peut para\u00eetre simple mais elle permet de redonner du temps soignant aux soignants, ce qui est essentiel pour la qualit\u00e9 des soins\u2009;<\/li>\n
      • troisi\u00e8me innovation organisationnelle, la mise en place d\u2019un \u00ab\u2009parcours patient debout\u2009\u00bb (PPD) au sein de Bergoni\u00e9, une r\u00e9volution pour les patients et les soignants. Quatre-vingt-dix pour cent des patients op\u00e9rables \u00e9tant en capacit\u00e9 de marcher, ils arrivent \u00e0 la table d\u2019op\u00e9ration debout sur leurs deux jambes. La diff\u00e9rence qualitative en termes d\u2019autonomisation et de diminution du stress pr\u00e9op\u00e9ratoire est sans \u00e9quivoque. D\u2019une part, le fait d\u2019\u00eatre accompagn\u00e9 \u00e0 pied par un brancardier permet au patient de conserver sa verticalit\u00e9 et sa dignit\u00e9 (l\u2019asym\u00e9trie d\u2019information et de position dispara\u00eet)\u2009; d\u2019autre part, le fait de parcourir de ses yeux le chemin jusqu\u2019\u00e0 la table d\u2019op\u00e9ration permet de diminuer l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 et le stress li\u00e9s \u00e0 l\u2019environnement. La Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise d\u2019anesth\u00e9sie-r\u00e9animation (Sfar) liste ainsi les nombreuses plus-values d\u2019un transfert non m\u00e9dicalis\u00e9 d\u2019un patient, acteur de sa prise en charge.
        \nCette d\u00e9marche \u00ab\u2009patient debout\u2009\u00bb concerne aussi bien l\u2019ambulatoire que l\u2019hospitalisation compl\u00e8te, et tout est fait pour humaniser ce moment stressant et d\u00e9contracter le patient avant l\u2019acte op\u00e9ratoire\u2009:
        \n\u2022 \u00e0 son arriv\u00e9e, le patient passe dans un vestiaire type vestiaire de piscine, avec un panier en plastique pour ses v\u00eatements (en hospitalisation compl\u00e8te, le patient n\u2019a pas besoin de vestiaire mais il a quand m\u00eame un panier et sa tenue),
        \n\u2022 il acc\u00e8de au salon d\u2019accueil. Un espace pr\u00e9anesth\u00e9sie prot\u00e9g\u00e9 de rideaux verts \u00e9pais offre discr\u00e9tion et proximit\u00e9 avec le soignant qui l\u2019accueille,
        \n\u2022 avant de p\u00e9n\u00e9trer dans la salle d\u2019op\u00e9ration, il peut se d\u00e9tendre dans l\u2019espace t\u00e9l\u00e9, au creux d\u2019un des fauteuils aux couleurs chatoyantes,
        \n\u2022 apr\u00e8s l\u2019op\u00e9ration, en salle de r\u00e9veil, un soignant lui offre un jus de fruit,
        \n\u2022 en partant, le patient peut t\u00e9moigner de son exp\u00e9rience dans le livre d\u2019or.<\/li>\n<\/ul>\n

        L\u2019enjeu majeur du parcours patient debout est de passer d\u2019un lieu de soins \u00e0 un lieu de vie, respectueux de l\u2019intimit\u00e9 du patient et de son identit\u00e9. Le mode debout r\u00e9\u00e9quilibre la relation soign\u00e9\/soignant. \u00c0 Bergoni\u00e9, l\u2019impact a \u00e9t\u00e9 radical sur la posture, la communication et la discr\u00e9tion des \u00e9quipes. Discipline, surveillance du langage et courtoisie syst\u00e9matique envers le patient sont de mise\u2009; la culture zen v\u00e9hicul\u00e9e au quotidien est une vigilance de tous les instants du fait de l\u2019intrusion du patient dans le monde des soignants.\u00a0<\/span><\/p>\n

        La d\u00e9mocratie sanitaire en action<\/h2>\n

        Le beau et fonctionnel plateau technique int\u00e9gr\u00e9 aux noms de salles \u00e9vocateurs (Arcachon, Nice, Cap Ferret, Pereire, Pyla\u2026) ne s\u2019est pas construit tout seul. On doit ce r\u00e9sultat \u00e0 une forte implication des \u00e9quipes et \u00e0 une conception commune des soignants et administratifs.<\/p>\n

        Le projet PTI a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9 avec la participation \u00e9troite des \u00e9quipes sur le terrain qui ont eu \u00ab\u2009carte blanche\u2009\u00bb. L\u2019\u00e9quipe projet a utilis\u00e9 la m\u00e9thode du design thinking, <\/i>centr\u00e9e sur l\u2019utilisateur et tourn\u00e9e vers l\u2019innovation, pour concevoir int\u00e9gralement et refonder les organisations.<\/p>\n

        La construction du p\u00f4le Josy-Reiffers int\u00e9grant le PTI s\u2019est donc faite pour<\/i> les patients mais surtout avec<\/i> les patients. Le design thinking<\/i> doit \u00e9galement permettre de r\u00e9interroger l\u2019utilisateur final de ces espaces. Il est en cela un vecteur fort de d\u00e9mocratie sanitaire. Avant la conception architecturale du PTI, une profonde r\u00e9flexion autour des besoins du patient et donc sur les circuits et flux a ainsi \u00e9t\u00e9 men\u00e9e. L\u2019ensemble des circuits ont \u00e9t\u00e9 revus avec les patients. Les murs ont \u00e9t\u00e9 construits d\u2019apr\u00e8s les cartographies des flux et des risques (risques infectieux, m\u00e9dicamenteux, risque de chute), et non l\u2019inverse. Il \u00e9tait important par exemple que le couloir logistique ne soit pas \u00e9rig\u00e9 en plein milieu de la r\u00e9animation.<\/p>\n

        Le PTI a donc \u00e9t\u00e9 int\u00e9gralement construit en fonction du parcours patient, autour duquel gravitent les autres parcours \u00ab\u2009design\u00e9s\u2009\u00bb. Plus de dix circuits ont ainsi \u00e9t\u00e9 recens\u00e9s\u2009: patient, professionnel, familles\/visiteurs, logistique, examens\u2026<\/p>\n

        Le PTI a aussi \u00e9t\u00e9 con\u00e7u en lien avec les autres \u00e9tages du nouveau b\u00e2timent, avec des flux et liaisons verticales\/horizontales organis\u00e9es autour du patient, tout comme son organisation et celle des activit\u00e9s connexes ont \u00e9t\u00e9 pens\u00e9es afin d\u2019\u00e9viter les interruptions de t\u00e2ches des personnels. En effet, dans l\u2019ancienne organisation, les personnels du bloc descendaient chercher les livraisons, le linge et d\u00e9poser les pi\u00e8ces d\u2019anatomopathologie. Aujourd\u2019hui, tous les flux sont ma\u00eetris\u00e9s et les organisations ont \u00e9t\u00e9 pens\u00e9es pour que personne ne soit oblig\u00e9 de sortir\u2009: \u00ab\u2009Les livraisons et le linge viennent \u00e0 nous. Des pneumatiques sont utilis\u00e9s pour l\u2019envoi des pi\u00e8ces biologiques \u00e0 faire analyser par les anatomopathologistes.\u2009\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

        Le PTI est ainsi pass\u00e9 d\u2019un syst\u00e8me centrifuge \u00e0 un syst\u00e8me centrip\u00e8te\u2009\u2009: tout vient \u00e0 lui. Et le r\u00e9sultat est l\u00e0\u2009: l\u2019objectif de la fluidit\u00e9 des parcours a \u00e9t\u00e9 atteint, avec une s\u00e9paration stricte des diff\u00e9rents flux.\u00a0<\/span><\/p>\n

        L\u2019avis des patients<\/h2>\n

        En juin 2021, une enqu\u00eate interne sur le parcours du patient debout a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e, avec un taux de r\u00e9ponse de 66\u2009%, avec entre autres les r\u00e9sultats suivants\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

          \n
        • plus de 90\u2009% des patients sont satisfaits quant \u00e0 la tenue port\u00e9e pour l\u2019op\u00e9ration (taille, confort, respect de l\u2019intimit\u00e9 et de la dignit\u00e9)\u2009;<\/li>\n
        • plus de 90\u2009% des patients sont satisfaits de l\u2019attente au salon d\u2019attente (dur\u00e9e, confort, s\u00e9curit\u00e9, intimit\u00e9, temp\u00e9rature, t\u00e9l\u00e9vision, \u00e9clairage)\u2009;<\/li>\n
        • \u00e0 la question Si vous aviez le choix et que votre \u00e9tat de sant\u00e9 le permettait, choisiriez-vous \u00e0 nouveau ce mode de transfert\u2009?<\/i>, plus de 97\u2009% des patients ont r\u00e9pondu \u00ab\u00a0oui\u00a0\u00bb.<\/li>\n<\/ul>\n

          Conclusion<\/h1>\n

          Quelques ingr\u00e9dients cl\u00e9s de la recette CLCC\u2009:<\/p>\n

            \n
          • une d\u00e9l\u00e9gation de gestion au plus pr\u00e8s du terrain, m\u00e9dicalis\u00e9e et rationalis\u00e9e par des lignes hi\u00e9rarchiques courtes et un bin\u00f4me DG\/DGA efficace de par sa compl\u00e9mentarit\u00e9. Cette d\u00e9l\u00e9gation de gestion renforce l\u2019autonomie de d\u00e9cision des p\u00f4les et des services m\u00e9dicaux. Cette bonne pratique, enclench\u00e9e depuis la loi HPST, est renforc\u00e9e depuis le rapport Claris de juin 2020(5)<\/sup>\u2009;<\/li>\n
          • une taille critique globale et des tailles de service permettant une gestion facilit\u00e9e des projets et de l\u2019innovation\u2009;<\/li>\n
          • un environnement propice au d\u00e9ploiement d\u2019une d\u00e9mocratie sanitaire appliqu\u00e9e en mode design thinking.<\/i><\/li>\n<\/ul>\n

            Ces tendances peuvent \u00eatre transpos\u00e9es dans le mod\u00e8le public, notamment via la cr\u00e9ation de p\u00f4les d\u2019excellence sp\u00e9cifiques par activit\u00e9, int\u00e9grant fortement la recherche et le soin comme levier d\u2019attractivit\u00e9 des talents. Cet int\u00e9r\u00eat est confirm\u00e9 par l\u2019existence de plus en plus d\u2019instituts hospitalo-universitaires (IHU).\u00a0<\/span><\/p>\n

            Mais pour faire vivre et transposer ce mod\u00e8le, il faut retrouver dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 les m\u00eames conditions, \u00e0 savoir\u2009: \u00a0<\/span><\/p>\n

              \n
            • des professionnels de sant\u00e9 pr\u00eats \u00e0 s\u2019engager sur ce chemin et des directeurs \u00ab\u2009administratifs\u2009\u00bb de p\u00f4le ayant une responsabilit\u00e9 renforc\u00e9e pour \u00eatre en situation de v\u00e9ritable bin\u00f4me du responsable m\u00e9dical, c\u2019est-\u00e0-dire le chef de p\u00f4le\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
            • une plus grande d\u00e9l\u00e9gation, notamment financi\u00e8re, qui pourrait \u00eatre r\u00e9fl\u00e9chie sous la forme d\u2019une d\u00e9l\u00e9gation de signature (sur des volumes identifi\u00e9s) vers le directeur d\u2019h\u00f4pital bin\u00f4me du p\u00f4le et qui aurait pour effet d\u2019augmenter la port\u00e9e de la d\u00e9l\u00e9gation de gestion et de l\u2019autonomie d\u00e9cisionnelle du p\u00f4le, au service des projets port\u00e9s par les services.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

              La limite de ce mod\u00e8le est le dogme du bottom-up<\/i> alors que tant de politiques transversales doivent \u00eatre impuls\u00e9es et garanties par l\u2019institution. H\u00f4pital public ou CLCC, tout est affaire d\u2019\u00e9quilibre.<\/p>\n