{"id":46442,"date":"2023-04-01T14:18:19","date_gmt":"2023-04-01T12:18:19","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=46442"},"modified":"2023-05-09T10:58:55","modified_gmt":"2023-05-09T08:58:55","slug":"value-based-healthcare","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/value-based-healthcare\/","title":{"rendered":"Value Based HealthCare"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 6<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Les indicateurs sont porteurs de sens pour les patients et pour les professionnels. Ils permettent aux \u00e9quipes cliniques de s\u2019interroger sur le service rendu au patient, et donc de revenir \u00e0 leur c\u0153ur de m\u00e9tier\u2009: offrir au patient le meilleur soin possible. Dans le m\u00eame temps, les \u00e9quipes de direction sortent d\u2019une fonction de contr\u00f4le pour devenir des alli\u00e9s partageant le m\u00eame objectif.<\/p>\n<p>Cette d\u00e9marche s\u2019inscrit \u00e9galement dans la dynamique de la nouvelle proc\u00e9dure de certification hospitali\u00e8re. Coh\u00e9rente, elle r\u00e9pond aux objectifs de financement \u00e0 la qualit\u00e9 envisag\u00e9s dans le programme \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb ainsi qu\u2019\u00e0 des crit\u00e8res de certification internationaux, dont ceux de l\u2019Organisation des instituts europ\u00e9ens du cancer (OECI).<\/p>\n<p>La th\u00e9orie Value Based HealthCare (VBHC) a \u00e9t\u00e9 formalis\u00e9e par M. Porter, professeur d\u2019\u00e9conomie \u00e0 Harvard, et E.\u00a0Teisberg professeure de m\u00e9decine entre 2006 et 2010, qui ont tent\u00e9 de r\u00e9pondre \u00e0 la question suivante\u2009: quelle valeur produit notre syst\u00e8me de sant\u00e9 pour la soci\u00e9t\u00e9 et justifie sa r\u00e9mun\u00e9ration\u2009?<\/p>\n<p>R\u00e9ponse\u2009: une am\u00e9lioration de l\u2019\u00e9tat sant\u00e9 individuel de chaque patient conduisant \u00e0 une am\u00e9lioration de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Se pose alors le probl\u00e8me de la mesure de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 individuel et collectif, laquelle s\u2019appuie sur des th\u00e9saurus d\u2019indicateurs de r\u00e9sultat recueillis aupr\u00e8s des \u00e9quipes cliniques (les Clinical Reported Outcome Measures &#8211; CROM) et des patients (les Patient Reported Outcomes measures &#8211; PROM).<\/p>\n<h1>Le recueil des donn\u00e9es<\/h1>\n<p>Les indicateurs de r\u00e9sultat VBHC combinent deux types de donn\u00e9es\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>des \u00e9l\u00e9ments issus du dossier patient, m\u00e9dical ou administratif\u2009;<\/li>\n<li>des \u00e9l\u00e9ments recueillis aupr\u00e8s des patients, au moyen de questionnaires.<\/li>\n<\/ul>\n<p>S\u2019appuyant sur l\u2019exp\u00e9rience internationale dans le d\u00e9ploiement de VBHC<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>, l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris a fait le choix d\u2019offrir aux \u00e9quipes cliniques le dispositif de recueil le plus automatique possible. Il s\u2019agit donc pour l\u2019institution de se mettre en capacit\u00e9 de structurer les indicateurs dans le dossier patient informatis\u00e9 (DPI), de mettre \u00e0 disposition des patients un dispositif de recueil \u00e9lectronique avec un processus d\u2019authentification forte et de r\u00e9unir l\u2019ensemble de ces donn\u00e9es issues des professionnels de sant\u00e9 et des patients dans la m\u00eame base de donn\u00e9es.<\/p>\n<h1>Des indicateurs pour quoi faire\u2009?<\/h1>\n<p>Les usages des indicateurs ainsi recueillis sont multiples, et diff\u00e9rents en fonction des acteurs.<\/p>\n<p>En premier lieu, au niveau individuel, le m\u00e9decin a acc\u00e8s aux questionnaires remplis par le patient en amont de la consultation. Il peut donc s\u2019appuyer sur ceux-ci pour initier le dialogue avec le patient, et orienter la prise en charge vers les priorit\u00e9s du patient. \u00c0 terme, avec un volume d\u2019indicateurs suffisant, VBHC ouvre la possibilit\u00e9 d\u2019une m\u00e9decine personnalis\u00e9e et pr\u00e9dictive\u2009: le m\u00e9decin peut expliquer au patient l\u2019\u00e9volution probable de sa maladie en fonction des diff\u00e9rentes options th\u00e9rapeutiques. Patient et praticien peuvent alors choisir ensemble la strat\u00e9gie la plus adapt\u00e9e dans la situation qui se pr\u00e9sente.<\/p>\n<p>Au niveau d\u2019une \u00e9quipe clinique, le suivi des indicateurs de cohorte permet de faire une comparaison historique, et d\u2019\u00e9valuer l\u2019impact sur le r\u00e9sultat des patients d\u2019un \u00e9ventuel changement op\u00e9r\u00e9 dans la prise en charge. L\u2019\u00e9quipe peut ainsi s\u2019inscrire dans une d\u00e9marche d\u2019am\u00e9lioration continue en s\u00e9lectionnant quelques indicateurs pertinents dans le th\u00e9saurus pour \u00e9valuer l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019un changement de pratique. Un exemple pourrait \u00eatre d\u2019utiliser l\u2019indicateur \u00ab\u2009Dur\u00e9e d\u2019arr\u00eat de travail postop\u00e9ratoire\u2009\u00bb pour mesurer l\u2019impact de l\u2019intervention pr\u00e9coce d\u2019un kin\u00e9sith\u00e9rapeute. Dans le cadre de travaux universitaires, l\u2019utilisation d\u2019indicateurs standardis\u00e9s valid\u00e9s \u00e0 l\u2019international ouvre la perspective de publications scientifiques de haute qualit\u00e9.<\/p>\n<p>Lorsque plusieurs \u00e9quipes recueillent les m\u00eames indicateurs, il devient possible d\u2019effectuer des comparaisons inter\u00e9quipes, et de mesurer l\u2019impact de pratiques diff\u00e9rentes. L\u2019utilisation d\u2019indicateurs standardis\u00e9s \u00e0 l\u2019international permet \u00e0 l\u2019AP-HP de partager ces indicateurs en interne et de participer \u00e0 des initiatives europ\u00e9ennes, dans le cadre de l\u2019Alliance europ\u00e9enne des CHU (EUHA) notamment.<\/p>\n<p>Porter et Teisberg pr\u00e9conisent ensuite deux \u00e9tapes, conditionn\u00e9es par une maturit\u00e9 et une appropriation suffisante des indicateurs par les \u00e9quipes\u2009:<\/p>\n<p>la communication des indicateurs aux organismes de r\u00e9gulation, leur permettant ainsi de prendre des d\u00e9cisions en fonction de la qualit\u00e9 du r\u00e9sultat produit pour le patient et donc de la valeur ajout\u00e9e pour la soci\u00e9t\u00e9, et non du volume. VBHC permet de donner de la visibilit\u00e9 aux organismes payeurs sur la valeur de ce qu\u2019ils r\u00e9mun\u00e8rent\u2009;<\/p>\n<p>la publication des r\u00e9sultats obtenus par chaque structure aupr\u00e8s des patients. Ces derniers pourraient alors choisir leur parcours de soins en fonction des r\u00e9sultats obtenus par les structures concern\u00e9es. En lieu et place des classements \u00e9tablis par les journaux grand public, en grande majorit\u00e9 sur la base d\u2019indicateurs de volume, les patients disposeraient d\u2019une \u00e9valuation objective sur des indicateurs pertinents des diff\u00e9rentes structures de soin. Aucun pays n\u2019a encore d\u00e9ploy\u00e9 de fa\u00e7on syst\u00e9matique cette deuxi\u00e8me \u00e9tape.<\/p>\n<h1>Exemple de la s\u00e9nologie \u00e0 l\u2019h\u00f4pital europ\u00e9en Georges-Pompidou<\/h1>\n<p>Dans le cadre de son implication dans l\u2019Alliance europ\u00e9enne des CHU, l\u2019AP-HP s\u2019est engag\u00e9e en 2018 \u00e0 partager des indicateurs de r\u00e9sultats dans la prise en charge du cancer du sein avec ses partenaires europ\u00e9ens \u00e0 horizon 2020. Compte tenu de cette \u00e9ch\u00e9ance courte, le choix institutionnel a \u00e9t\u00e9 fait de lancer un pilote avec une seule \u00e9quipe. L\u2019h\u00f4pital europ\u00e9en Georges-Pompidou (HEGP) rassemblait alors les pr\u00e9requis identifi\u00e9s\u2009: une \u00e9quipe clinique motiv\u00e9e, un syst\u00e8me d\u2019information agile et une \u00e9quipe syst\u00e8me d\u2019information sur place, une direction locale impliqu\u00e9e et une organisation des parcours permettant d\u2019organiser le recueil.<\/p>\n<p>L\u2019\u00e9quipe de s\u00e9nologie de l\u2019HEGP s\u2019est donc lanc\u00e9e dans l\u2019aventure courant 2018. Apr\u00e8s l\u2019identification des diff\u00e9rents sujets \u00e0 traiter, et l\u2019appropriation de la m\u00e9thode et des objectifs par les \u00e9quipes de terrain, l\u2019ann\u00e9e 2019 a permis la mise \u00e0 niveau du syst\u00e8me d\u2019information. Les repr\u00e9sentants de l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale et des \u00e9quipes syst\u00e8me d\u2019information ont construit ensemble une fiche de recueil structur\u00e9e dans le DPI pour les indicateurs CROM, destin\u00e9e \u00e0 remplacer le formulaire de consultation utilis\u00e9 jusqu\u2019alors. Parall\u00e8lement, les \u00e9quipes syst\u00e8mes d\u2019information ont proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 l\u2019adaptation de l\u2019interface h\u00f4pital\/patient pour y mettre \u00e0 disposition les questionnaires destin\u00e9s au recueil des PROM. Le lien existant entre ces deux outils permet au m\u00e9decin de consulter les r\u00e9ponses aux questionnaires PROM directement dans le DPI. Un premier test a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 en f\u00e9vrier 2020, montrant l\u2019efficacit\u00e9 du dispositif pour recueillir les donn\u00e9es de la premi\u00e8re patiente. Les travaux ont ensuite \u00e9t\u00e9 suspendus du fait de la crise sanitaire, puis ont repris progressivement en 2021. Les \u00e9quipes cliniques ont ainsi pu identifier les freins au recueil et faire \u00e9voluer l\u2019organisation et les outils afin d\u2019am\u00e9liorer le taux de retour des questionnaires. Au premier trimestre 2022, une centaine de patientes \u00e9taient int\u00e9gr\u00e9es dans le suivi. Le dispositif, fragile en raison d\u2019un contexte de tension sur le personnel param\u00e9dical, d\u00e9montre la faisabilit\u00e9 de la r\u00e9alisation en routine d\u2019un recueil d\u2019indicateurs VBHC \u00e0 l\u2019AP-HP.<\/p>\n<h1>Perspectives et enseignements<\/h1>\n<p>Le premier objectif institutionnel est la consolidation de l\u2019exp\u00e9rience de s\u00e9nologie de l\u2019HEGP, avec la p\u00e9rennisation du processus d\u2019int\u00e9gration des patientes dans le dispositif ainsi que l\u2019inscription des patientes ayant leur consultation initiale dans le service d\u2019oncologie m\u00e9dicale et non de chirurgie s\u00e9nologique. L\u2019obtention taux de retour suffisant permettra la mise en place d\u2019une d\u00e9marche d\u2019am\u00e9lioration continue.<\/p>\n<p>Il est par ailleurs pr\u00e9vu l\u2019extension de la d\u00e9marche VBHC \u00e0 l\u2019ensemble des \u00e9quipes de s\u00e9nologie de l\u2019AP-HP. La plupart des \u00e9quipes cliniques montrent une grande motivation pour ce projet qui s\u2019inscrit parfaitement dans la certification OECI pour laquelle elles sont candidates. Le recueil des PROM pourrait commencer d\u00e8s l\u2019automne. Un d\u00e9lai suppl\u00e9mentaire sera n\u00e9cessaire pour les CROM du fait des modifications \u00e0 apporter au DPI institutionnel.<\/p>\n<p>Parall\u00e8lement, d\u00e9but 2020, l\u2019AP-HP a lanc\u00e9 un projet de recueil pour l\u2019ensemble de l\u2019institution pour les chirurgies de la proth\u00e8se totale de hanche et de genou. Les \u00e9quipes pionni\u00e8res ont commenc\u00e9 le recueil mi-juin 2022.<\/p>\n<p>Enfin, l\u2019institution a fait le choix d\u2019accompagner toutes les \u00e9quipes volontaires. Ainsi, l\u2019\u00e9quipe de chirurgie orthop\u00e9dique de l\u2019HEGP a souhait\u00e9 s\u2019engager rapidement dans ce projet et est d\u00e9j\u00e0 en mesure de lancer son recueil VBHC dans le cadre de la chirurgie rachidienne.<\/p>\n<h2>Les enseignements de ces premiers pas<\/h2>\n<p>L\u2019initiation de cette d\u00e9marche \u00e0 l\u2019AP-HP a \u00e9t\u00e9 riche d\u2019enseignements qui compl\u00e8tent le livre blanc publi\u00e9 en collaboration avec nos partenaires europ\u00e9ens de l\u2019EUHA<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>la motivation des \u00e9quipes cliniques. Les \u00e9quipes cliniques sont en premi\u00e8re ligne pour organiser le recueil des indicateurs. Leur adh\u00e9sion et leur conviction de l\u2019int\u00e9r\u00eat de la d\u00e9marche sont essentielles pour sa mise en \u0153uvre. Il est fondamental que ces \u00e9quipes en soient \u00e0 l\u2019initiative\u2009;<\/li>\n<li>un engagement institutionnel indispensable. La mise en place d\u2019un comit\u00e9 de pilotage strat\u00e9gique central d\u00e9di\u00e9 au d\u00e9ploiement de VBHC en janvier\u202f2021 a permis de donner une dimension institutionnelle au projet et de lever des freins persistants. Ce Copil, pr\u00e9sid\u00e9 par une directrice g\u00e9n\u00e9rale adjointe de l\u2019AP-HP, d\u00e9cide des orientations strat\u00e9giques du d\u00e9ploiement de VBHC (pathologie, site\u2026), aligne les diff\u00e9rentes parties prenantes sur les objectifs et alloue les moyens financiers et humains. Il se r\u00e9unit trois fois par an\u2009;<\/li>\n<li>le soutien de la direction des syst\u00e8mes d\u2019information. Pour qu\u2019ils soient utilisables, le rassemblement des indicateurs dans des bases de donn\u00e9es structur\u00e9es et ais\u00e9ment requ\u00e9tables est indispensable. Le recueil des CROM et des PROM, le contr\u00f4le de l\u2019exhaustivit\u00e9 et de la qualit\u00e9 des donn\u00e9es ainsi que l\u2019exploitation des donn\u00e9es n\u00e9cessitent des \u00e9volutions indispensables du syst\u00e8me d\u2019information. Elles ne sont possibles que dans le cadre d\u2019une collaboration \u00e9troite entre \u00e9quipes cliniques et \u00e9quipes syst\u00e8me d\u2019information particuli\u00e8rement \u00e0 l\u2019\u00e9coute des utilisateurs\u2009;<\/li>\n<li>le temps. Le d\u00e9ploiement d\u2019un dispositif VBHC demande du temps. Il implique un changement culturel profond dans le regard des professionnels de sant\u00e9 sur leur pratique et dans celui des directions sur l\u2019int\u00e9gration de l\u2019\u00e9valuation de la qualit\u00e9 et l\u2019exp\u00e9rience patient au c\u0153ur m\u00eame de la prise en charge. Une d\u00e9marche VBHC n\u00e9cessite l\u2019implication de plusieurs services de soins et fonctions supports, qu\u2019il faut donc acculturer et aligner sur les objectifs.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Quels b\u00e9n\u00e9fices\u2009?<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<p>Il est t\u00f4t encore pour \u00e9valuer les b\u00e9n\u00e9fices que peut retirer l\u2019AP-HP du d\u00e9ploiement d\u2019une d\u00e9marche VBHC mais les r\u00e9sultats de nos voisins sont extr\u00eamement encourageants. Au Pays-Bas, le registre Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) 2015 montre une diminution de 6\u2009% \u00e0 2\u2009% de la mortalit\u00e9 par cancer colorectal suite \u00e0 des \u00e9volutions de pratiques encourag\u00e9es par le d\u00e9ploiement de VBHC. Dans le m\u00eame temps, la diminution des d\u00e9penses de sant\u00e9 induite par le d\u00e9ploiement de VBHC est \u00e9valu\u00e9e \u00e0 1,1\u202fmilliard d\u2019euros en 2018, avec une progression exponentielle conduisant \u00e0 une projection \u00e0 7\u202fmilliards d\u2019euros d\u2019\u00e9conomie en 2035<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es sont attribu\u00e9es entre autres \u00e0 la diminution du nombre d\u2019hospitalisations (-50\u2009%) et de consultations (-36\u2009%) inutiles, li\u00e9es notamment une am\u00e9lioration de l\u2019observance du traitement.<\/p>\n<p style=\"font-weight: 400;\"><button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2023_207_01\">encadr\u00e9<\/button><div id=\"enc_2023_207_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">encadr\u00e9<\/span><\/p>\n<h2>Le choix des indicateurs<\/h2>\n<p>Les indicateurs de r\u00e9sultats PROM et CROM doivent avoir fait l\u2019objet d\u2019une validation, id\u00e9alement internationale. L\u2019AP-HP a fait le choix d\u2019utiliser les thesaurus de l\u2019International Consortium for Health Outcome Measurement (ICHOM), une ONG qui travaille selon une m\u00e9thodologie robuste et valid\u00e9e par des experts internationaux. Les indicateurs sont d\u00e9finis pathologie par pathologie, et chaque th\u00e9saurus comporte une quarantaine d\u2019indicateurs. Actuellement une quarantaine de thesaurus sont \u00e0 disposition sur le site ICHOM (<a href=\"https:\/\/www.ichom.org\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.ichom.org<\/a>).<\/p>\n<p><strong>Les principes de d\u00e9ploiement de VBHC \u00e0 l\u2019AP-HP<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Utilisation des th\u00e9saurus ICHOM<\/li>\n<li>Recueil des donn\u00e9es sous forme structur\u00e9e<\/li>\n<li>Limiter au maximum le travail suppl\u00e9mentaire pour les \u00e9quipes cliniques<\/li>\n<li>Les donn\u00e9es appartiennent aux \u00e9quipes cliniques qui les produisent<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les indicateurs sont porteurs de sens pour les patients et pour les professionnels. 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