{"id":46449,"date":"2023-04-01T15:36:12","date_gmt":"2023-04-01T13:36:12","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=46449"},"modified":"2023-05-09T10:56:45","modified_gmt":"2023-05-09T08:56:45","slug":"les-enjeux-de-la-visualisation-des-cliches-dimagerie-medicale-chez-les-patients","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-enjeux-de-la-visualisation-des-cliches-dimagerie-medicale-chez-les-patients\/","title":{"rendered":"Les enjeux de la visualisation des clich\u00e9s d\u2019imagerie m\u00e9dicale chez les patients"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Les r\u00e9sultats pr\u00e9sent\u00e9s ici sont issus d\u2019une enqu\u00eate de terrain r\u00e9alis\u00e9e hebdomadairement dans un service de radiologie parisien entre f\u00e9vrier et mai\u202f2022. Le terrain, immersif et non participant, s\u2019attachait \u00e0 observer le travail des professionnels du service au quotidien, \u00e0 la fois en salle d\u2019examen, de contr\u00f4le et d\u2019interpr\u00e9tation. Des observations ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es au cours d\u2019une vingtaine de consultations en \u00e9chographie (ost\u00e9oarticulaire et visc\u00e9rale, le service ne faisant pas d\u2019obst\u00e9trique). Quatre entretiens qualitatifs ont par ailleurs \u00e9t\u00e9 conduits pour enrichir ces donn\u00e9es ethnographiques\u2009<\/i>(1)<\/sup><\/sup>.<\/i> <\/i>Encore exploratoires, ces r\u00e9sultats font l\u2019objet d\u2019un m\u00e9moire de master 2 \u00e0 l\u2019\u00c9cole des hautes \u00e9tudes en sciences sociales (EHESS) dont la soutenance est pr\u00e9vue en juin\u202f2023.<\/i><\/p>\n

L\u2019imagerie\u2009: un examen avec ou sans effet sur le patient\u2009?<\/h1>\n

Selon l\u2019Institut fran\u00e7ais de l\u2019exp\u00e9rience patient (Ifep), chaque Fran\u00e7ais ou Fran\u00e7aise passera au moins un examen d\u2019imagerie m\u00e9dicale dans sa vie(2)<\/sup>. Pour certains, cela a commenc\u00e9 avant la naissance avec l\u2019\u00e9chographie obst\u00e9tricale\u2009; pour d\u2019autres, plus \u00e2g\u00e9s et n\u2019ayant pas \u00e9t\u00e9 confront\u00e9s dans l\u2019enfance \u00e0 des techniques d\u2019imagerie, la fr\u00e9quentation de ces technologies imageantes survient avec l\u2019avanc\u00e9e en \u00e2ge, la survenue de vuln\u00e9rabilit\u00e9s ou l\u2019entr\u00e9e dans des pathologies chroniques. La rencontre avec les examens d\u2019imagerie m\u00e9dicale ponctue ainsi d\u00e9sormais notre parcours de patient. \u00c0 chaque nouvel examen, c\u2019est une image de soi qui s\u2019ajoute, comme une photo de plus dans un album ou dans la galerie de notre t\u00e9l\u00e9phone. Comme une photo\u2009: a priori<\/i> sans effet, sans cons\u00e9quence, sans r\u00e9elle incidence\u2009: cela ne reste apr\u00e8s tout \u00ab\u2009qu\u2019une radio ou qu\u2019un scanner\u2009\u00bb.<\/p>\n

On se rend compte pourtant, si on tend bien l\u2019oreille, que ces images sont parfois l\u2019objet de conflits ou de discussions. \u00ab\u2009J\u2019ai vu le m\u00e9decin, il a dit qu\u2019il ne voit rien sur la radio\u2009! Tu te rends compte\u2009? pourtant j\u2019ai mal\u2026\u2009\u00bb Ces remarques fourmillent dans nos \u00e9changes au quotidien avec notre entourage, mais aussi avec le milieu m\u00e9dical. Elles mettent en lumi\u00e8re une discordance, c\u2019est-\u00e0-dire un \u00e9cart notable entre ce qui est vu (ou non) et ce qui est v\u00e9cu par le patient. Ces discordances peuvent advenir dans un sens ou dans l\u2019autre\u2009: se faire diagnostiquer une tumeur au cerveau que l\u2019on ne ressent pas, ou \u00e0 l\u2019inverse ressentir une douleur ou une g\u00eane dont la cause n\u2019est pas trouv\u00e9e pendant l\u2019examen.<\/p>\n

Ces situations de conflit, interne (psychologique) ou externe (avec le personnel soignant), ont questionn\u00e9 plusieurs champs de recherche. Des travaux mettent en avant le potentiel sensible des images en m\u00e9decine. Bien loin d\u2019\u00eatre de simples repr\u00e9sentations passivement regard\u00e9es, les clich\u00e9s radiologiques s\u2019incorporent. L\u2019anthropologue Margitta Zimmermann a d\u00e9montr\u00e9 dans sa th\u00e8se(3)<\/sup> l\u2019existence d\u2019une \u00ab\u2009sensibilit\u00e9 somatique(4)\u2009<\/sup>\u00bb \u00e9veill\u00e9e chez les patients par la confrontation avec leur image de l\u2019examen. Elle appelle \u00e0 consid\u00e9rer l\u2019esth\u00e9tique des images au sens \u00e9tymologique du terme \u03b1\u1f30\u03c3\u03b8\u03b7\u03c4\u03b9\u03ba\u03cc\u03c2, aisth\u00eatik\u00f3s<\/i> \u00ab\u2009qui a la facult\u00e9 de sentir\u2009; sensible, perceptible\u2009\u00bb. Pour elle, la confrontation avec les clich\u00e9s d\u2019imagerie ne se r\u00e9sume pas \u00e0 une visualisation, mais implique une exp\u00e9rience sensible internalis\u00e9e, corporalis\u00e9e. Ces r\u00e9sultats sont \u00e9tay\u00e9s par ceux d\u2019une autre anthropologue, C\u00e9cile Estival (2008)(5)<\/sup>, dont les recherches montrent que la visualisation des clich\u00e9s en oncologie permet de mat\u00e9rialiser, comprendre, localiser et prendre conscience de la maladie chez les patients. Elle rel\u00e8ve un int\u00e9r\u00eat plus pr\u00e9gnant chez les femmes, les jeunes et les classes hautes ou moyennes de la population vis-\u00e0-vis des images. \u00c0 l\u2019inverse, les hommes, les personnes \u00e2g\u00e9es et les personnes peu \u00e9duqu\u00e9es sont plus prompts \u00e0 se d\u00e9tacher de leur examen, soit par d\u00e9go\u00fbt de la mati\u00e8re anatomique, soit parce qu\u2019ils estiment qu\u2019ils n\u2019y entendront rien et qu\u2019ils consid\u00e8rent, en tant que patients, ne pas avoir \u00e0 y entendre quoi que ce soit.<\/p>\n

La psychanalyse s\u2019est aussi questionn\u00e9e sur l\u2019influence de ces images sur notre inconscient, en \u00e9coutant les plaintes des patients en consultation. On peut citer, par exemple, les travaux de Paul-Laurent Assoun(6)<\/sup>, C\u00e9line Masson(7)<\/sup> ou R\u00e9my\u00a0Potier(8)<\/sup>. Certains psychanalystes estiment que les patients ne devraient pas recevoir leur examen d\u2019imagerie de peur que cela ne provoque un bouleversement psychique trop important, rappelant que leur aspect \u00ab\u2009fantomal\u2009\u00bb peut \u00e9voquer la mort(9)<\/sup>. D\u2019autres insistent simplement sur l\u2019influence que peuvent exercer ces images dans et sur la vie des patients, qu\u2019elle soit positive ou n\u00e9gative\u2009: \u00ab\u2009Il s\u2019agit d\u2019entendre ce que l\u2019inconscient a pu y former \u00e0 partir d\u2019exp\u00e9riences personnelles v\u00e9cues dans un corps \u00e0 corps avec ces techniques, le plus souvent \u00e0 partir d\u2019une ignorance totale du fonctionnement et des implications de celles-ci.(10)\u2009<\/sup>\u00bb\u2009<\/sup>\u00a0<\/span><\/p>\n

R\u00e9cup\u00e9rer, voir et comprendre l\u2019examen imag\u00e9<\/h1>\n

Car si l\u2019imagerie ne choque pas, ou plus, elle n\u2019est pas pour autant n\u00e9cessairement comprise. Le fonctionnement des diverses modalit\u00e9s (radio, IRM, scanner\u2026) et leur production sont parfois d\u00e9voy\u00e9s dans les articles ou \u00e9missions de vulgarisation scientifique. For\u00e7ant la publicit\u00e9 sur les progr\u00e8s de la m\u00e9decine, certains discours font porter aux examens d\u2019imagerie le poids de voir \u00e0 travers le corps, en induisant qu\u2019avec eux nous pouvons d\u00e9sormais tout voir, qu\u2019ils vont tout montrer. Prolongeant une longue tradition occidentale donnant primeur \u00e0 la vue sur les autres sens, ils alimentent ainsi une confiance exacerb\u00e9e envers la repr\u00e9sentation visuelle, une \u00ab\u2009preuve\u2009\u00bb difficilement contestable. Cet argument se niche dans l\u2019inconscient collectif. Il explique en partie l\u2019exigence des patients pour passer ces examens compl\u00e9mentaires. Il explique aussi leur possible d\u00e9ception lorsqu\u2019ils ne sont pas prescrits. On en oublie, dans ce type de discours, l\u2019ensemble du travail d\u2019interpr\u00e9tation des images, le r\u00f4le d\u00e9terminant de la question clinique dans le param\u00e9trage de la machine, celui des radiologues, des manipulateurs et des manipulatrices en \u00e9lectroradiologie m\u00e9dicale, le choix m\u00eame de la modalit\u00e9 (IRM, \u00e9cho, scanner) ou de l\u2019incidence qui aboutissent, in fine<\/i>, \u00e0 l\u2019image et au compte-rendu.<\/p>\n

Lorsque le fonctionnement de la machine est trop complexe pour permettre aux patients de savoir comment sont produites les IRM ou les images issues de scanner, ceux-ci peuvent soit admettre, soit tenter de donner du sens en comblant les \u00ab\u2009vides\u2009\u00bb de connaissance par ce qui va faire le plus de sens pour elles et eux. Certains vont chercher sur Internet, retapant les mots cl\u00e9s mal compris de leur radiodiagnostic(11)<\/sup>. D\u2019autres vont solliciter des proches travaillant dans le milieu m\u00e9dical. D\u2019autres encore se font une interpr\u00e9tation qui peut \u00eatre bien loin de la r\u00e9alit\u00e9 d\u00e9crite. Ce qui est s\u00fbr, c\u2019est que se saisir de son examen n\u2019est pas si facile que cela semble l\u2019\u00eatre. Ces tentatives de renseignement, fructueuses ou non, d\u00e9montrent que la confrontation avec l\u2019image ne reste pas sans effet.<\/p>\n

Bien loin d\u2019\u00eatre de simples repr\u00e9sentations passivement regard\u00e9es, les clich\u00e9s radiologiques s\u2019incorporent.<\/p><\/blockquote>\n

Se reconna\u00eetre dans l\u2019image<\/h1>\n

Dans la premi\u00e8re confrontation entre le patient et son image se joue, en quelques secondes, une recomposition des repr\u00e9sentations de soi. Dans la mesure o\u00f9 les clich\u00e9s d\u2019imagerie d\u00e9voilent des corps qui se ressemblent, en s\u00e9rie, sans identit\u00e9, les patients doivent eux-m\u00eames se d\u00e9tacher de leur identit\u00e9 au moment de voir leur clich\u00e9 pour accepter de devenir \u00ab\u2009juste\u2009\u00bb des corps photographi\u00e9s, scann\u00e9s(12)<\/sup>. Ils tentent ensuite de se r\u00e9approprier leur corps en dehors de leurs marqueurs habituels (la couleur des cheveux, une cicatrice au bras, etc.). Il y a dissociation entre le corps physique, r\u00e9el, v\u00e9cu, avec ses marques et ses cicatrices, et le corps imag\u00e9 par l\u2019imagerie m\u00e9dicale, un \u00ab\u2009corps d\u00e9nu\u00e9 de toute subjectivit\u00e9 qui n\u00e9cessite un savoir sp\u00e9cifique que les patients n\u2019ont pas(13)<\/sup>\u2009\u00bb toujours.<\/p>\n

Tout l\u2019enjeu va donc \u00eatre de trouver des rep\u00e8res auxquels s\u2019accrocher pour s\u2019approprier cette repr\u00e9sentation anonyme de soi et se r\u00e9identifier \u00e0 travers elle. Certains patients vont m\u00e9dicaliser leur regard pour y arriver\u2009: leur exp\u00e9rience d\u00e9veloppe chez eux une habitude des examens, des images et du vocabulaire m\u00e9dical. Certains signes pathologiques ou anatomiques peuvent aussi faciliter cette r\u00e9identification \u00e0 travers de nouveaux marqueurs\u00a0(\u00ab\u00a0l\u00e0, il manque un rein sur l\u2019image parce qu\u2019on me l\u2019a retir\u00e9 en\u2026\u2009\u00bb, \u00ab\u2009ah l\u00e0 c\u2019est mon kyste\u2009\u00bb). Certains dispositifs m\u00e9dicaux implant\u00e9s aident \u00e0 faire le lien entre le corps physique et le corps imag\u00e9 (\u00ab\u2009ah, voil\u00e0 mon pacemaker\/le prolongement de mon cath\u00e9ter\u2009\u00bb, etc.).<\/p>\n

La r\u00e9identification qui suit s\u2019av\u00e8re plus ou moins facile en fonction de la technique d\u2019imagerie mobilis\u00e9e et des vues utilis\u00e9es. Elle demande au pr\u00e9alable un minimum de connaissances en anatomie. Plus l\u2019examen se rapproche d\u2019une repr\u00e9sentation anatomique avec des bases relativement connues de tous (le cerveau, l\u2019os), plus l\u2019identification est facile. C\u2019est pourquoi certaines radios et certaines IRM\/scanners sont plus ais\u00e9ment interpr\u00e9tables par les patients que d\u2019autres. \u00c0 l\u2019inverse, plus l\u2019examen est \u00e9loign\u00e9 des repr\u00e9sentations traditionnelles du corps humain, plus cette r\u00e9identification demande au patient de se distancier de lui-m\u00eame et de mobiliser sa r\u00e9flexion pour se voir et se comprendre.<\/p>\n

Des secondes inutiles, des secondes o\u00f9 tout se joue\u2009: impact de la visualisation sur l’\u00ab\u2009image de soi\u2009\u00bb<\/h1>\n

La visualisation du clich\u00e9, m\u00eame rapide ou exp\u00e9ditive, constitue un moment intense de d\u00e9connexion et de reconnexion \u00e0 soi, de sollicitation du savoir, dans lequel nous greffons de nouvelles informations tr\u00e8s rapidement. D\u00e8s la premi\u00e8re visualisation, les patients doivent sortir d\u2019eux-m\u00eames pour se voir et se comprendre anatomiquement. Ils doivent ensuite comprendre que ce clich\u00e9 est le leur(14)<\/sup>, qu\u2019il les repr\u00e9sente, ce que ne manquera pas de leur faire comprendre le personnel soignant avec des expressions telles que \u00ab\u2009sur votre \u00e9chographie\/votre irm\/votre examen\u2009\u00bb. S\u2019annonce ensuite ce qu\u2019\u00ab\u2009il y a\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009ce qu\u2019il n\u2019y a pas\u2009\u00bb, deuxi\u00e8me temps de la confrontation avec l\u2019image. Son commentaire vient remanier l\u2019image du corps du patient et donc, en bout de file, l\u2019image qu\u2019il se fait de lui-m\u00eame comme personne. En psychologie, l\u2019image du corps et l\u2019image de soi sont deux concepts fondamentaux extr\u00eamement li\u00e9s(15)<\/sup>. Entendu au d\u00e9but du 20e<\/sup> si\u00e8cle comme une sorte de proprioception ou de kinesth\u00e9sie, le concept d\u2019image du corps s\u2019affine progressivement avec Paul Schilder dans les ann\u00e9es 1970(16)<\/sup> pour renvoyer \u00e0 un entendement du corps comme si\u00e8ge des sensations, des exp\u00e9riences, abritant le v\u00e9cu singulier de chacun. Cette image du corps vient alimenter directement l\u2019image de soi, c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019id\u00e9e que nous nous faisons de nous-m\u00eame, tant physiquement que psychologiquement (qui je suis).<\/p>\n

L\u2019examen, en infirmant ou confirmant un ressenti corporel souvent motif de la visite, met l\u2019image du corps du patient \u00e0 l\u2019\u00e9preuve. En radiologie diagnostique, l\u2019examen peut r\u00e9v\u00e9ler l\u2019existence de tumeur, d\u2019arthrose, d\u2019anomalies et malformations cong\u00e9nitales non ressenties par le patient, ce qui peut cr\u00e9er un conflit avec l\u2019image de soi d\u2019un patient qui se vivrait comme totalement sain, ou \u00e0 l\u2019inverse ne trouver aucune explication \u00e0 une g\u00eane ou un ressenti d\u00e9sagr\u00e9able. Si l\u2019annonce reste ce qui bouleverse le patient, l\u2019image vient lui donner les informations cl\u00e9s pour conscientiser \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de lui-m\u00eame cette annonce. Comme \u00e9voqu\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment, l\u2019examen imag\u00e9 va permettre de localiser, de donner une forme, de conscientiser somatiquement et intellectuellement l\u2019information. C\u2019est l\u00e0 que se situe toute une tension sous-jacente expliquant qu\u2019un patient ne soit pas d\u2019accord avec son r\u00e9sultat d\u2019examen\u2009: l\u2019image de lui faite par la machine et qu\u2019on lui impose n\u2019est pas en accord avec l\u2019image qu\u2019il se fait de lui-m\u00eame. Ce conflit int\u00e9rieur, cette discordance, peut ensuite \u00eatre verbalis\u00e9 aupr\u00e8s de son m\u00e9decin ou de sa famille.<\/p>\n

Il est donc important de m\u00e9nager la r\u00e9ception des examens radiologiques. En fonction du genre, du parcours de soin ou du parcours de vie, certains examens demandent une r\u00e9ception am\u00e9nag\u00e9e, anticip\u00e9e par le corps m\u00e9dical pour ne pas \u00eatre trop d\u00e9stabilisante. La consultation de radiodiagnostic en est une forme. Le radiologue fait la m\u00e9diation entre le patient et son image et doit venir prendre le temps de r\u00e9pondre \u00e0 toutes les questions que le patient peut se poser vis-\u00e0-vis de cette image qu\u2019on lui impose de l\u2019ext\u00e9rieur. Cela peut d\u00e9jouer certains ph\u00e9nom\u00e8nes de discordances. Ainsi, en consultation d\u2019\u00e9chographie ou salle de radiographie (seuls endroits o\u00f9 patients et soignants partagent la m\u00eame salle durant l\u2019examen), nous avons pu observer des patients dans une d\u00e9marche active de questionnement du radiologue ou du manipulateur radio (\u00ab\u2009est-ce qu\u2019il y a quelque chose\u2009? Qu\u2019est-ce que vous voyez\u2009?\u2009\u00bb). En \u00e9chographie, puisque le patient est en face de l\u2019\u00e9cran en temps r\u00e9el, il peut interpeller directement le radiologue. Dans une d\u00e9marche p\u00e9dagogique, le radiologue explique\u2009: \u00ab\u2009Ici, c\u2019est le tendon, vu en coupe. Et l\u00e0, c\u2019est le petit nodule, on va le mesurer.\u2009\u00bb M\u00e9decins comme patients r\u00e9ussissent par l\u2019image \u00e0 entrer en interaction et se mettent d\u2019accord\u2009: pointer du doigt un ph\u00e9nom\u00e8ne sur l\u2019\u00e9chographe, le palper sur le corps pour retrouver ce ph\u00e9nom\u00e8ne cliniquement, en interroger la signification, potentiellement corriger l\u2019interpr\u00e9tation, etc. L\u2019extrait d\u2019observation suivant en t\u00e9moigne\u2009:
\n\u00ab\u2009En consultation d\u2019\u00e9chographie ost\u00e9oarticulaire, une femme d\u2019une cinquantaine d\u2019ann\u00e9es, professeure de th\u00e9\u00e2tre, consultant pour une douleur \u00e0 l\u2019\u00e9paule, questionne la radiologue car elle est surprise de la voir se concentrer sur la face ant\u00e9rieure de son \u00e9paule (c\u00f4t\u00e9 buste) plut\u00f4t que la face post\u00e9rieure (dans le dos) o\u00f9 elle a mal. Elle demande\u2009: \u201cDonc ce n\u2019est pas derri\u00e8re\u00a0[le probl\u00e8me]\u2009?\u201d, ce \u00e0 quoi la radiologue r\u00e9pond\u2009: \u201cAlors, le propre des l\u00e9sions \u00e0 l\u2019\u00e9paule, c\u2019est que la l\u00e9sion est quelque part mais on a mal ailleurs.\u201d\u2009\u2009\u00bb<\/p>\n

Tous les patients qui re\u00e7oivent leur examen n\u2019entrent toutefois pas n\u00e9cessairement en conflit ouvert avec leur praticien. D\u00e8s lors, comment expliquer la diversit\u00e9 des r\u00e9actions des patients\u2009? De mon terrain comme des pr\u00e9c\u00e9dents travaux se d\u00e9gage un impact diff\u00e9renci\u00e9 de la visualisation des clich\u00e9s d\u2019imagerie selon cinq crit\u00e8res\u2009:<\/p>\n