{"id":46455,"date":"2023-04-01T16:19:28","date_gmt":"2023-04-01T14:19:28","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=46455"},"modified":"2023-05-10T16:40:19","modified_gmt":"2023-05-10T14:40:19","slug":"linnovation-technologique-en-chirurgie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/linnovation-technologique-en-chirurgie\/","title":{"rendered":"L\u2019innovation technologique en chirurgie"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Quelle est pour vous l\u2019innovation technologique en sant\u00e9 la plus marquante de ces vingt derni\u00e8res ann\u00e9es\u2009?<\/i><\/strong><\/p>\n

Marc-Olivier Bitker <\/i><\/strong>Sans h\u00e9siter, la chirurgie robotique. Elle a \u00e9t\u00e9, du moins dans ma sp\u00e9cialit\u00e9, l\u2019urologie, une r\u00e9volution. On est pass\u00e9 d\u2019une \u00e9poque o\u00f9 l\u2019on \u00e9tait d\u2019une extr\u00eame violence avec les incisions et les suites op\u00e9ratoires que l\u2019on imposait aux malades \u00e0 quelque chose d\u2019infiniment plus l\u00e9ger. La c\u0153lioscopie avait montr\u00e9 le chemin, mais c\u2019\u00e9tait long, difficile et tr\u00e8s lourd pour les \u00e9paules des chirurgiens. La chirurgie robotique est extr\u00eamement confortable. Elle est apparue tr\u00e8s on\u00e9reuse au d\u00e9but parce qu\u2019un robot, cela repr\u00e9sente chaque fois deux millions d\u2019euros et du consommable relativement co\u00fbteux. Mais en termes de douleurs post\u00adop\u00e9ratoires, de confort ou d\u2019inconfort, c\u2019est sans \u00e9quivalent, et il est tr\u00e8s difficile de chiffrer le prix de la douleur.<\/p>\n

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Marc-Olivier Bitker Ancien chef du service d\u2019urologie et de transplantation de la Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re Ancien coordinateur du d\u00e9partement d\u2019uro-n\u00e9phrologie et de transplantation de l\u2019AP-HP. Professeur \u00e9m\u00e9rite \u00e0 Sorbonne Universit\u00e9.<\/figcaption><\/figure>\n

Rapha\u00ebl Vialle <\/i><\/strong>En orthop\u00e9die comme dans beaucoup d\u2019autres sp\u00e9cialit\u00e9s, le robot a encore du mal \u00e0 modifier les habitudes, peut-\u00eatre parce que ce ne sont pas les bons robots, peut-\u00eatre parce que nos gestes de chirurgiens n\u2019en sont pas chang\u00e9s\u2026 \u00c0 mon sens, ce qui a chang\u00e9 la vie des patients, mais aussi et surtout la vie des \u00e9quipes, c\u2019est le dossier m\u00e9dical informatis\u00e9. Ce n\u2019est peut-\u00eatre pas aussi spectaculaire que le robot, mais il faut bien comprendre qu\u2019il y a encore dix ans, on avait des dossiers quasiment totalement physiques, avec des tonnes de radios, de documents, de papiers\u2026 Tout est maintenant num\u00e9ris\u00e9. C\u2019est extr\u00eamement pratique, et pour les \u00e9tudes scientifiques, et pour les patients eux-m\u00eames, car ils viennent sans se promener avec leur dossier. C\u2019est \u00e9galement pr\u00e9cieux pour la prise en charge de patients complexes par plusieurs \u00e9quipes. Si un de mes patients va consulter, soit en me pr\u00e9venant, soit \u00e0 mon insu, \u00e0 l\u2019AP-HP, je vais \u00eatre au courant. Cela \u00e9vite de refaire des examens, d\u2019en perdre, cela permet une m\u00e9decine que je trouve plus qualitative. Certes, les syst\u00e8mes informatiques de l\u2019AP-HP se chiffrent l\u00e0 aussi en millions d\u2019euros. Parfois \u00e7a beugue, parfois c\u2019est pirat\u00e9, mais on ne pourrait plus faire le chemin inverse, et c\u2019est bien l\u00e0 pour moi la d\u00e9finition de la r\u00e9volution technique.<\/p>\n

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Pr\u202fRapha\u00ebl Vialle Chef du service de chirurgie orthop\u00e9dique et r\u00e9paratrice de l\u2019enfant de l\u2019h\u00f4pital Armand-Trousseau et copr\u00e9sident de la mission Innovation de l\u2019AP-HP<\/figcaption><\/figure>\n

M.-O. Bitker<\/strong> <\/i>Enti\u00e8rement d\u2019accord, avec juste une r\u00e9serve qui me g\u00eane consid\u00e9rablement\u2009: j\u2019ai utilis\u00e9 en fin de carri\u00e8re le m\u00eame syst\u00e8me que Rapha\u00ebl, et j\u2019avais l\u2019impression de regarder plus l\u2019\u00e9cran que le malade. Il va falloir trouver des syst\u00e8mes auxquels nous sommes moins \u00ab\u2009accroch\u00e9s\u2009\u00bb.<\/p>\n

\u00c0 ce propos, vous aviez relanc\u00e9 dans une tribune le d\u00e9bat sur la fin de l\u2019examen clinique et la moindre mobilisation des sens, estimant que \u00ab\u2009l\u2019interrogatoire et l\u2019inspection sont en disparition\u2009\u00bb<\/i>(2)<\/sup>\u2009\u2026<\/i><\/strong><\/p>\n

M.-O. Bitker<\/i> <\/strong>J\u2019ai enseign\u00e9 pendant une dizaine d\u2019ann\u00e9es la psycho-oncologie et le rapport avec l\u2019autre, et cette disparition du contact physique me frappe. Par le seul interrogatoire isol\u00e9, dans 69\u2009% des cas, le diagnostic d\u00e9finitif est fait, selon une th\u00e8se grenobloise soutenue par des internistes en 2019. Si on ajoute \u00e0 l\u2019interrogatoire l\u2019examen clinique, on arrive \u00e0 85\u2009% de diagnostics justes. \u00c0 l\u2019inverse, quand il n\u2019y a pas eu d\u2019examen clinique correctement r\u00e9alis\u00e9, on constate 27\u2009% d\u2019erreurs diagnostiques malgr\u00e9 les examens compl\u00e9mentaires demand\u00e9s apr\u00e8s, et un retard cons\u00e9quent de prise en charge. Il nous faut bien s\u00fbr consolider nos impressions cliniques par des examens compl\u00e9mentaires. Les malades, et parfois les m\u00e9decins eux-m\u00eames, sont rassur\u00e9s par la biologie, par l\u2019imagerie, parce que c\u2019est \u00ab\u2009objectif\u2009\u00bb. Mais il faut s\u2019en m\u00e9fier\u2009\u2009! Dans cette dialectique entre objet et sujet, et l\u00e0 o\u00f9 l\u2019objectivation prime sur le champ op\u00e9ratoire, il faut savoir faire cette diff\u00e9rence en consultation pour \u00e9tablir une relation de confiance r\u00e9ciproque.<\/p>\n

R.\u202fVialle<\/strong> <\/i>Au risque de me faire l\u2019avocat du diable, en orthop\u00e9die, nous n\u2019avons pas besoin d\u2019examen clinique. L\u2019organe de notre int\u00e9r\u00eat \u2013 et je parle volontairement de l\u2019organe et non du patient \u2013, c\u2019est l\u2019os. L\u2019os, il se voit \u00e0 la radio, au scanner, \u00e0 l\u2019IRM. Nous sommes inond\u00e9s d\u2019images qui permettent de faire des diagnostics rapides. Le patient qui arrive aux urgences, qui a mal, on ne l\u2019examine pas, on l\u2019envoie \u00e0 la radio et on a le diagnostic. Avec cette fast-track,<\/i> de fa\u00e7on un peu provocatrice, on pourrait dire \u00ab\u2009plus besoin d\u2019examen clinique en orthop\u00e9die\u2009\u00bb. Des difficult\u00e9s syst\u00e9miques participent de cela\u2009: moins de temps, moins de cliniciens disponibles pour examiner les patients. Le temps de consultation \u00e9tant r\u00e9duit, on va tr\u00e8s vite \u00e0 l\u2019examen compl\u00e9mentaire. Mais ce n\u2019est pas tout \u00e0 fait exact, notamment en p\u00e9diatrie, puisque nous faisons moins de radios, pour moins irradier, et moins d\u2019IRM car les enfants bougent. Plus l\u2019enfant est petit ou plus le sujet est \u00e2g\u00e9, et moins on va \u00eatre pertinent avec des examens d\u2019imagerie. L\u2019examen clinique va donc augmenter proportionnellement en cons\u00e9quence.\u00a0<\/span><\/p>\n

On a \u00e9galement une difficult\u00e9 culturelle\u2009: il est de plus en plus difficile d\u2019examiner les patients, particuli\u00e8rement les patientes, quand vous \u00eates un homme. C\u2019est regrettable. Peut-\u00eatre que le corps m\u00e9dical n\u2019a pas fait ce qu\u2019il devait faire, mais on risque \u00e0 terme de se passer d\u2019un certain nombre de d\u00e9pistages, de pr\u00e9ventions, notamment en oncologie. En orthop\u00e9die aussi, il faut se d\u00e9v\u00eatir. On ne peut pas examiner une \u00e9paule avec un pull. Cela m\u2019arrive de temps en temps de devoir le rappeler au patient. Il va nous falloir trouver un \u00e9quilibre pour garder cette relation de confiance. Et je suis tout \u00e0 fait d\u2019accord, une relation de confiance ne se cr\u00e9e pas au travers d\u2019une IRM.\u00a0<\/span><\/p>\n

On peut se faire critiquer aussi pour ne pas avoir examin\u00e9 un patient, cela se retrouve dans les dossiers de contentieux. Si tout cela nous invite \u00e0 poursuivre l\u2019examen clinique, reste que l\u2019imagerie est une r\u00e9volution, c\u2019est un examen clinique augment\u00e9\u2009!\u00a0<\/span><\/p>\n

Enfin, sur la distinction sujet\/objet, en consultation on a des sujets, mais, quand on op\u00e8re, le patient devient un objet. Je suis incapable de vous dire, sous le bistouri, si j\u2019op\u00e8re un homme ou une femme. Je sais ce que le patient a comme pathologie, mais je vais traiter une pathologie, un corps, un organe, quelque chose de neutre qui me prot\u00e8ge psychologiquement de l\u2019affect qui pourrait perturber mon geste. Cela ne veut pas dire que nous sommes de mauvais m\u00e9decins. Il y a simplement deux temps dans la m\u00e9decine\u2009: le temps de l\u2019\u00e9change et le temps du traitement technique.<\/p>\n

M.-O. Bitker<\/strong> <\/i>J\u2019irai m\u00eame plus loin\u2009: au bloc op\u00e9ratoire, le patient est un objet et il est important qu\u2019il le soit, sinon, nous sommes troubl\u00e9s. Quand j\u2019op\u00e9rais, il \u00e9tait rare que je pense \u00e0 ce que j\u2019\u00e9tais en train de faire. C\u2019\u00e9tait r\u00e9fl\u00e9chi avant. Bien s\u00fbr, dans des situations impr\u00e9visibles, on r\u00e9fl\u00e9chit, mais souvent, il s\u2019agit de gestes quasiment automatiques, qui aident \u00e0 ce que les \u00e9motions ne surviennent pas. La sexualisation de l\u2019examen clinique que tu d\u00e9cris se retrouve en urologie, tout particuli\u00e8rement avec les touchers pelviens. Je ne pense pas qu\u2019il y ait plus ou moins de gens pervers ou mal intentionn\u00e9s qu\u2019il y a 50 ans au sein du corps m\u00e9dical, mais plut\u00f4t une sensibilit\u00e9 accrue dans la population \u00e0 ce sujet, y compris de d\u00e9rives \u00e9ventuelles qui parfois n\u2019existent pas. Si les abus doivent \u00eatre d\u00e9nonc\u00e9s, toucher les gens, sans compromission aucune, fait partie de la relation m\u00e9decin\/malade.<\/p>\n

Vous \u00e9voquiez l\u2019image. Cette r\u00e9alit\u00e9 virtualis\u00e9e est largement d\u00e9ploy\u00e9e dans l\u2019apprentissage, par le biais de la simulation et de la r\u00e9alit\u00e9 augment\u00e9e. En quoi cela transforme-t-il le compagnonnage en chirurgie\u2009?<\/i><\/strong><\/p>\n

R.\u202fVialle<\/i><\/strong> Deux volets me semblent majeurs dans l\u2019\u00e9ducation des futurs m\u00e9decins et chirurgiens. Pour l\u2019entra\u00eenement chirurgical, dit maladroitement training<\/i>, le compagnonnage en salle d\u2019op\u00e9ration, en consultation, est essentiel. On ne pourra pas virtualiser plus que ce que l\u2019on a d\u00e9j\u00e0 fait. En revanche, au niveau des \u00e9tudiants en m\u00e9decine et des professions param\u00e9dicales, en \u00e9coles d\u2019infirmi\u00e8res ou de kin\u00e9sith\u00e9rapeutes par exemple, il nous faut sortir du diaporama PowerPoint avec une photo o\u00f9 tout est rouge et o\u00f9 personne ne comprend rien. Sur ce plan acad\u00e9mique, la simulation peut jouer un r\u00f4le, au-del\u00e0 de l\u2019effet de mode. L\u2019\u00e9ducation des patients est essentielle aussi, et pour cela il faut leur montrer \u2013 surtout en orthop\u00e9die \u2013 le r\u00e9sultat avant, pendant et apr\u00e8s. En tant que chirurgie fonctionnelle, l\u2019orthop\u00e9die est embl\u00e9matique \u00e0 ce sujet. Les gens qui viennent nous voir attendent une am\u00e9lioration de leur \u00e9tat. Leur montrer ce qui va \u00eatre fait, \u00e0 travers des radios, c\u2019est assez facile. On peut aussi leur montrer des vid\u00e9os d\u2019un patient op\u00e9r\u00e9 de la m\u00eame pathologie, voire des films 3D. Il faut aussi insister sur le fait que le r\u00e9sultat peut \u00eatre plus ou moins bon, pour se prot\u00e9ger contre les fausses attentes et les possibles d\u00e9ceptions sur un r\u00e9sultat qui ne serait pas \u00e0 la hauteur. Nous ne sommes pas des chirurgiens plasticiens, je ne sais pas op\u00e9rer un patient sans cicatrice, et pourtant, ils nous le demandent. Cette mystification est entretenue par les m\u00e9dias, or on a besoin de montrer cette chirurgie d\u00e9mythifi\u00e9e.<\/p>\n

M.-O. Bitker<\/i><\/strong> Le progr\u00e8s co\u00fbte cher, et notre soci\u00e9t\u00e9 a parfois du mal \u00e0 le comprendre. Dans le cancer de la prostate, qui concerne un homme sur six ou sept, des progr\u00e8s majeurs ont \u00e9t\u00e9 obtenus gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019IRM et \u00e0 des biopsies guid\u00e9es avec des logiciels de fusion d\u2019images. En cons\u00e9quence, le co\u00fbt de revient du diagnostic du cancer de prostate a largement augment\u00e9. Sans parler des salles d\u2019op\u00e9ration hybrides o\u00f9 l\u2019on dispose de l\u2019imagerie de ce que l\u2019on est en train de faire\u2009: vous voyez avancer votre bistouri en temps r\u00e9el et vous pouvez vous arr\u00eater lorsque, \u00e0 un centim\u00e8tre, vous savez qu\u2019il y a un gros vaisseau\u2009; cela \u00e9vite des catastrophes chirurgicales. Il faut savoir investir\u2009; nous n\u2019avons pas su le faire ces 30 derni\u00e8res ann\u00e9es en voulant sans arr\u00eat faire des \u00e9conomies.<\/p>\n

Ce qui a chang\u00e9 la vie des patients, mais aussi et surtout la vie des \u00e9quipes, c\u2019est le dossier m\u00e9dical informatis\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n

L\u2019innovation, dites-vous, c\u2019est ce dont on ne peut plus se passer. N\u2019y a-t-il pas un risque de d\u00e9pendance\u2009?
\nEt que les jeunes chirurgiens de moins en moins form\u00e9s \u00ab\u2009\u00e0 l\u2019ancienne\u2009\u00bb ne sachent plus op\u00e9rer sans robot\u2009?<\/i><\/strong><\/p>\n

R.\u202fVialle<\/i> <\/strong>C\u2019est un gros enjeu au niveau de la formation des chirurgiens et des anesth\u00e9sistes. La chirurgie, c\u2019est comme le service au tennis\u2009: si on veut \u00eatre bon, il faut faire des paniers de balles. Vous n\u2019\u00eates bon que si vous en faites des heures tous les jours. Si vous voulez \u00eatre un bon chirurgien robotique, il faut faire des heures de chirurgie robotique. La limite, c\u2019est le robot qui tombe en panne. Vous vous retrouvez alors dans une situation o\u00f9 le travail est commenc\u00e9, il faut le finir, et il n\u2019y a pas d\u2019autre choix que de \u00ab\u2009convertir\u2009\u00bb, de passer d\u2019une chirurgie d\u2019une 21e<\/sup>\u202fsi\u00e8cle \u00e0 une chirurgie du 19e<\/sup>\u202fsi\u00e8cle. Or, si vous n\u2019avez pas fait de paniers de balles, vous \u00eates coinc\u00e9 et vous appelez votre chef de service ou quelqu\u2019un qui sait faire. Dans nos \u00e9quipes, on a de plus en plus d\u2019internes ou de jeunes chirurgiens qui n\u2019ont appris qu\u2019une seule technique et qui ne sont pas du tout aptes \u00e0 convertir les patients. Il faut qu\u2019ils soient davantage form\u00e9s aux techniques conventionnelles, ne serait-ce que pour pouvoir aller sur des terrains o\u00f9 il n\u2019y a pas de robots.<\/p>\n

M.-O. Bitker<\/i><\/strong> Nous d\u00e9veloppons \u00e0 Sorbonne Universit\u00e9 un enseignement de chirurgie \u00ab\u2009de crise\u2009\u00bb, pour expliquer que la chirurgie que nous faisons \u00e0 froid, dans nos blocs, avec ou sans robot, peut brutalement basculer lors d\u2019\u00e9v\u00e9nements comme celui du Bataclan. \u00c0 l\u2019est de l\u2019Europe, des th\u00e9\u00e2tres de guerre peuvent appara\u00eetre. Quand vous \u00eates dans des villes d\u2019Ukraine sans \u00e9lectricit\u00e9, il n\u2019est plus question de chirurgie robotique, il est juste question d\u2019ouvrir le ventre le plus vite possible et de faire en sorte que les saignements s\u2019arr\u00eatent s\u2019il y a une blessure par balle. Il faut alors savoir faire du damage control<\/i> en sachant qu\u2019on r\u00e9op\u00e9rera le patient deux jours apr\u00e8s dans de meilleures conditions, qu\u2019il ira en r\u00e9animation entretemps. Du point de vue de la d\u00e9fense ou des h\u00f4pitaux, nous n\u2019avons probablement pas \u00e9t\u00e9 assez vigilants ces 20\u00a0derni\u00e8res ann\u00e9es. M\u00e9fions-nous, nous ne sommes pas si loin de Kiev\u2009! Nous restons d\u2019abord des chirurgiens et nous devons th\u00e9oriquement tous \u00eatre capables d\u2019enlever un appendice ou de r\u00e9parer une plaie par balle.<\/p>\n

R.\u202fVialle <\/i><\/strong>En gestion hospitali\u00e8re, on appelle cela les \u00ab\u2009modes d\u00e9grad\u00e9s\u2009\u00bb. Nous avons des plans de crise, de surcrise, on y a eu recours pendant le Covid. En chirurgie, les catastrophes sont rares, mais elles peuvent arriver, et l\u2019aptitude ne vient qu\u2019avec les ann\u00e9es d\u2019exp\u00e9rience.<\/p>\n

Ces d\u00e9veloppements technologiques sont-ils compatibles avec la d\u00e9sormais c\u00e9l\u00e8bre \u00ab\u2009fin de l\u2019abondance\u2009\u00bb et l\u2019\u00e8re de la sobri\u00e9t\u00e9\u2009? Et plus largement, \u00e0 quoi ressemblera le chirurgien ou la chirurgienne de 2050\u2009?<\/i><\/strong><\/p>\n

M.-O. Bitker<\/i><\/strong> Pour le soin, je pense que les gens sont pr\u00eats \u00e0 continuer \u00e0 investir. Je ne vois pas bien comment on pourrait continuer \u00e0 diminuer la qualit\u00e9 de la prestation m\u00e9dicale ou chirurgicale, cela ne serait pas support\u00e9 par la population, encore une fois dans un pays en paix. Le chirurgien ou l\u2019urologue de 2050 sera essentiellement robotique, aucun doute l\u00e0-dessus, seuls quelques-uns seront encore form\u00e9s \u00e0 la chirurgie ouverte, pour les cas o\u00f9 l\u2019on ne pourra pas faire autrement. La place de la chirurgie oncologique va diminuer avec les progr\u00e8s th\u00e9rapeutiques. La population vieillissant, on verra de plus en plus de chirurgie fonctionnelle pour pallier l\u2019incidence du vieillissement sur l\u2019appareil g\u00e9nito-urinaire.<\/p>\n

R.\u202fVialle<\/i> <\/strong>En orthop\u00e9die, le chirurgien de 2050 sera une chirurgienne. Cela va \u00eatre une grande r\u00e9volution que la f\u00e9minisation de beaucoup de disciplines chirurgicales. Les femmes arrivent massivement \u00e0 l\u2019universit\u00e9, pas pour des raisons de quota, mais parce qu\u2019elles sont brillantes et extr\u00eamement motiv\u00e9es. Elles pr\u00e9sentent des diff\u00e9rences dans leurs envies et leur fa\u00e7on de g\u00e9rer leur carri\u00e8re, et pour le mieux, ce qui se ressent dans les services. On parle de plus en plus de qualit\u00e9 de vie au travail. Ces chirurgiennes travailleront dans de grosses \u00e9quipes, de 15 ou 20 personnes pour 30 ou 40 lits, c\u2019est indispensable pour \u00e9viter la maltraitance institutionnelle qui fait que les gens s\u2019en vont. Dans ces \u00e9quipes, il faudra s\u00fbrement que le salaire soit index\u00e9 au co\u00fbt de la vie dans la r\u00e9gion. Et alors que les facult\u00e9s de m\u00e9decine sont pleines, il nous faut trouver les moyens de garder nos jeunes le plus longtemps possible.<\/p>\n