{"id":46730,"date":"2023-06-01T17:31:23","date_gmt":"2023-06-01T15:31:23","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=46730"},"modified":"2023-07-13T10:52:07","modified_gmt":"2023-07-13T08:52:07","slug":"dessiner-la-psychiatrie-un-regard-sur-les-invisibilises","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/dessiner-la-psychiatrie-un-regard-sur-les-invisibilises\/","title":{"rendered":"Dessiner la psychiatrie\u2009: un regard sur les invisibilis\u00e9s"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

Qu\u2019est-ce qu\u2019un psychiatre, au juste\u2009?<\/h1>\n

Il n\u2019y a pas de consensus au sein de la psychiatrie sur ce que font les psychiatres. Le Dr S\u00e9amus Mac Suibhne rappelle que la psychiatrie a toujours \u00e9t\u00e9 \u00ab\u2009intimement concern\u00e9e par les valeurs et les pr\u00e9occupations des sciences humaines(1)<\/sup>\u2009\u00bb. Une d\u00e9finition minimale de la psychiatrie pourrait \u00eatre\u2009: une discipline m\u00e9dicale dont le but est d\u2019apporter du soin, dont l\u2019objet est la souffrance psychique, et dont les outils sont a\u0300 la mesure de la complexit\u00e9 humaine\u2009: infinis.<\/p>\n

Dans l\u2019ouvrage que j\u2019ai r\u00e9cemment publi\u00e9(2)<\/sup>, j\u2019ai utilis\u00e9 mon go\u00fbt pour l\u2019\u00e9criture et le dessin pour explorer cette complexit\u00e9, sur laquelle mes \u00e9tudes initiales en politiques publiques \u00e0 Sciences Po Paris me donnent un autre regard. Voil\u00e0 comment j\u2019ai proc\u00e9d\u00e9\u2009: j\u2019ai d\u2019abord recueilli au fil des consultations des segments de phrases de patients qui \u00ab\u2009raisonnaient\u2009\u00bb particuli\u00e8rement en moi. Puis, j\u2019ai senti le d\u00e9sir de rendre hommage par le dessin \u00e0 ce que je trouvais fascinant ce jour-l\u00e0 dans leur corps et dans leurs visages. Enfin, j\u2019ai \u00e9crit de courts textes, que j\u2019appelle des \u00ab\u2009vignettes cliniques\u2009\u00bb, \u00e0 la mani\u00e8re dont les m\u00e9decins ont l\u2019habitude de pr\u00e9senter un patient \u00e0 leurs coll\u00e8gues lors des \u00ab\u2009staffs\u2009\u00bb. Autant de cas cliniques qui permettent de se repr\u00e9senter efficacement l\u2019enjeu de la prise en charge de tel ou tel patient.<\/p>\n

Pour quoi et pour qui ces cas cliniques\u2009?<\/h1>\n

Mon travail s\u2019inscrit dans une dynamique double\u2009: lutter, tout d\u2019abord, contre les effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res d\u2019une d\u00e9stigmatisation de la psychiatrie, certes louable sur le papier mais qui me semble pernicieuse. C\u2019est ce qu\u2019explique le professeur de p\u00e9dopsychiatrie Bruno\u00a0Falissard, qui constate combien la sant\u00e9 mentale est un \u00ab\u2009concept foireux\u2009\u00bb (sic<\/i>) qui s\u2019impose au d\u00e9triment du c\u0153ur de m\u00e9tier de la psychiatrie. Il regrette en effet que lorsque les autorit\u00e9s de sant\u00e9 doivent travailler sur la psychiatrie, le mot m\u00eame de \u00ab\u2009psychiatrie\u2009\u00bb dispara\u00eet de leur langage au profit de mots tr\u00e8s neurologiques\u2009: \u00ab\u2009S\u2019il s\u2019agit de bien-\u00eatre, [\u2026] alors il ne s\u2019agit pas de psychiatrie. La distinction est essentielle. Pour des raisons \u00e9thiques (un m\u00e9decin a une certaine l\u00e9gitimit\u00e9 sociale pour s\u2019occuper de la souffrance d\u2019autrui, il n\u2019en a aucune pour d\u00e9cider du bonheur de ses semblables) mais aussi pour des raisons \u00e9conomiques (le plus souvent le financement du bien-\u00eatre repose sur la fiscalit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale, celui de la m\u00e9decine sur un syst\u00e8me d\u2019assurance, public ou priv\u00e9).(3)<\/sup>\u00bb De l\u00e0 \u00e0 y voir une tentative de \u00ab\u2009livraison de l\u2019institution hospitali\u00e8re \u00e0 de grands groupes priv\u00e9s\u2009\u00bb comme l\u2019\u00e9voque le professeur de neurochirurgie St\u00e9phane\u00a0Velut(4)<\/sup>, il n\u2019y a qu\u2019un pas.<\/p>\n

Repr\u00e9senter le patient en psychiatrie, c\u2019est \u00e9galement t\u00e9moigner\u2009: j\u2019assume dans ce travail une perspective volontairement critique de ce que je per\u00e7ois comme des pratiques d\u00e9l\u00e9t\u00e8res\u2009: la tendance \u00e0 vouloir r\u00e9duire le psychiatre \u00e0 ses fonctions instrumentales (le contr\u00f4le de la d\u00e9viance sociale et l\u2019embastillement), ainsi qu\u2019une fascination contemporaine mortif\u00e8re pour le diagnostic, qui est pourtant \u00e9minemment incertain en psychiatrie. Mes vignettes cliniques se donnent pour mission de tendre un miroir \u00e0 la soci\u00e9t\u00e9 civile (citoyens, d\u00e9cideurs, gestionnaires) en leur disant\u2009: voil\u00e0 l\u2019\u00e9tat de la psychiatrie fran\u00e7aise, va-t-on s\u2019en satisfaire\u2009?<\/p>\n

Le psychiatre comme \u00ab\u2009sous-marinier\u2009\u00bb de la soci\u00e9t\u00e9<\/h1>\n

L\u2019expression est du Pr\u202fRapha\u00ebl Gaillard. Interview\u00e9 en d\u00e9cembre\u202f2021, il a eu ces mots\u2009: \u00ab\u2009Nous, psychiatres, sommes en quelque sorte des sous-mariniers de la soci\u00e9t\u00e9. Nous voyons la soci\u00e9t\u00e9 dans ses profondeurs et ce que nous voyons ce ne sont pas des vagues successives, ce sont des lames de fond, une lame de fond qui est la souffrance psychique.(5)<\/sup>\u00bb En usant de tels mots, Gaillard nous rappelle que le travail des soignants en psychiatrie est de prendre le temps de se mettre \u00e0 l\u2019\u00e9coute d\u2019une parole qui n\u2019a pas le droit de cit\u00e9.<\/p>\n

Le psychiatre est le principal r\u00e9ceptacle de cette parole. Reste \u00e0 savoir s\u2019il est judicieux de donner une voix et un corps \u00e0 cette parole. Autrement dit, ce que le psychiatre entend, la soci\u00e9t\u00e9 doit-elle l\u2019entendre\u2009? Dessiner des patients de la psychiatrie, pour le m\u00e9decin que je suis, proc\u00e9dait au d\u00e9but de ma carri\u00e8re d\u2019une forme de mise \u00e0 distance n\u00e9cessaire de ce qu\u2019il pouvait y avoir d\u2019insupportable dans la rencontre avec un malade, ou dans ce que l\u2019institution elle-m\u00eame pouvait cr\u00e9er de malaise\u2009: dans une circularit\u00e9 folle se r\u00e9pondaient alors les murs glauques et d\u00e9grad\u00e9s de l\u2019h\u00f4pital psychiatrique et l\u2019\u00e9tat crasseux de certains patients, l\u2019agitation angoissante de certains d\u2019entre eux aux pratiques brutales de contention et d\u2019isolement. Puisque \u00ab\u2009le soleil ni la mort ne peuvent se regarder fixement\u2009\u00bb, comme l\u2019\u00e9crit La Rochefoucault, il me semble aujourd\u2019hui int\u00e9ressant de publiciser ces dessins de patients pour que le plus grand nombre puisse avoir un aper\u00e7u de l\u2019invisible (le soin en psychiatrie) comme de l\u2019invisibilis\u00e9 (l\u2019ambiance mortif\u00e8re de certains h\u00f4pitaux et la mort psychique que subissent certains patients).<\/p>\n

Il me semble \u00e9galement capital de pouvoir faire entendre la parole des patients qui nous montrent bien, durant les consultations, combien les troubles psychiques et leur cort\u00e8ge de violences s\u2019av\u00e8rent souvent le corollaire de forces de vie contraintes. Si l\u2019on postule en effet que les troubles psychiques existent, il ne faut pas m\u00e9conna\u00eetre qu\u2019ils ne prennent pas uniquement leur source dans la psych\u00e9 des individus. Les manuels de psychiatrie parlent souvent pudiquement de \u00ab\u2009facteurs environnementaux\u2009\u00bb pour parler des facteurs externes au patient qui influent sur son devenir et celui de sa maladie\u2009: cela me semble amplement insuffisant.<\/p>\n

Je vous propose ainsi, \u00e0 travers quelques vignettes cliniques, de plonger avec moi dans les eaux troubles du m\u00e9tier de psychiatre. Ces situations v\u00e9cues ont pour but d\u2019exposer \u00e0 la lumi\u00e8re ce que j\u2019appelle des dysfonctionnements p\u00e9rennes\u2009: l\u2019explosion du recours aux soins sous contraintes, l\u2019\u00e9tat mis\u00e9rable du m\u00e9dico-social ou encore la privatisation rampante de la sant\u00e9 sont pourtant des choix de soci\u00e9t\u00e9 qui nous appartiennent collectivement. Mais la politique est une affaire \u00e9minemment intime, elle est le m\u00e9talangage de nos affects. Il faut donc, j\u2019en suis convaincu, avoir \u00e9t\u00e9 personnellement touch\u00e9 pour oser changer d\u2019opinion politique. La psychiatrie, par exemple, ne nous int\u00e9resse jamais autant que lorsqu\u2019un proche, soudainement, se retrouve hospitalis\u00e9. En donnant un corps et une voix \u00e0 ces patients que je repr\u00e9sente, je souhaite que l\u2019on puisse imaginer qu\u2019ils pourraient \u00eatre notre fr\u00e8re, notre m\u00e8re ou notre grand-m\u00e8re.<\/p>\n

Monsieur F\u2026 Au cachot avec des cachets<\/h2>\n

Les \u00ab\u2009soins sans consentement\u2009\u00bb n\u2019existent pas. Ils ne sont qu\u2019une privation de libert\u00e9 temporaire, parfois h\u00e9las n\u00e9cessaire pour amener le patient \u00e0 accepter les soins ou le prot\u00e9ger. Penser que l\u2019on soigne en contraignant, c\u2019est une id\u00e9e fausse et dangereuse qui se fait l\u2019idiote utile d\u2019une politique de d\u00e9gradation des soins car elle participe \u00e0 r\u00e9duire toujours plus l\u2019h\u00f4pital psychiatrique \u00e0 un lieu d\u2019enfermement.<\/p>\n

Disons-le sans d\u00e9tour\u2009: hospitaliser un patient sous contrainte, c\u2019est toujours exercer une violence, n\u00e9cessaire au temps t<\/i>, certes, pour contenir le chaos interne des patients, mais ce n\u2019est jamais la partition la plus agr\u00e9able \u00e0 jouer.<\/p>\n

Ce jeune homme le sentait bien qui, ne voulant pas entendre l\u2019imminence de son hospitalisation \u00e0 la demande d\u2019une autorit\u00e9 de l\u2019\u00c9tat, devenait tr\u00e8s projectif vis-\u00e0-vis du psychiatre. \u00ab\u2009M\u00e9decin d\u00e9voy\u00e9, tortionnaire d\u2019enfants, raciste\u2009\u00bb, disait-il en substance.<\/p>\n

En pratique, aux urgences psychiatriques, les soignants tentent toujours d\u2019obtenir le consentement du patient \u00e0 l\u2019hospitalisation, car c\u2019est le meilleur indicateur d\u2019une alliance th\u00e9rapeutique future. Mais il est des situations o\u00f9 c\u2019est impossible, h\u00e9las. La dignit\u00e9 du m\u00e9tier de psychiatre tient \u00e9galement au fait de se reconna\u00eetre d\u00e9positaire d\u2019un pouvoir exorbitant et de toujours chercher a\u0300 en faire un juste usage.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Madame O\u2026 Ou le poids du social<\/h2>\n

La grande folie existe, certes. Il faut savoir la regarder, car l\u2019ignorance fait toujours le lit de l\u2019indiff\u00e9rence. Mais la psychiatrie n\u2019est pas que le lieu de cette \u00ab\u2009folie extraordinaire\u2009\u00bb. La soci\u00e9t\u00e9 lui enjoint \u00e9galement de donner une r\u00e9ponse m\u00e9dicale \u00e0 ce que nous appellerons la \u00ab\u2009banalit\u00e9 de la folie\u2009\u00bb\u2009: celle qui prend naissance dans l\u2019intime. Mais est-ce bien son r\u00f4le\u2009?<\/p>\n

Cette jeune patiente tr\u00e8s croyante \u00e9tait hospitalis\u00e9e pour un \u00e9pisode psychotique transitoire. En quelques jours seulement, Madame O\u2026 avait \u00ab\u2009recouvr\u00e9 ses esprits\u2009\u00bb et elle pouvait enfin se confier en consultation sur les facteurs de stress ayant certainement particip\u00e9 de sa d\u00e9compensation. Elle \u00e9voqua alors, le regard g\u00ean\u00e9, avoir \u00e9t\u00e9 saisi d\u2019effroi de ne plus \u00eatre vierge. Le cadre de la consultation ne se pr\u00eatait certes pas tellement ce jour-l\u00e0 \u00e0 une discussion bienveillante sur sa sexualit\u00e9 \u2013 deux \u00e0 trois soignants dans le bureau \u2013, mais la patiente semblait \u00e9galement nous questionner du regard\u2009: \u00ab\u2009Puis-je vous faire confiance\u2009?\u2009\u00bb<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Madame L\u2026 Ou le silence coupable des Ehpad<\/h2>\n

Ce matin-l\u00e0, la pr\u00e9sence de cette v\u00e9n\u00e9rable octog\u00e9naire discr\u00e8te et souriante d\u00e9tonnait au milieu d\u2019une r\u00e9union entre soignants et soign\u00e9s. Elle ne semblait ni souffrante ni exalt\u00e9e. Elle paraissait paradoxalement soulag\u00e9e. Lorsqu\u2019elle fut invit\u00e9e \u00e0 prendre la parole pour s\u2019exprimer sur l\u2019hospitalisation, ses mots me saut\u00e8rent au visage\u2009: en trois petites phrases, elle disait tant\u2009!<\/p>\n

Elle parlait d\u2019abord de la solitude immense des personnes \u00e2g\u00e9es en maison de retraite\u2009: quand on trouve plus de chaleur humaine \u00e0 l\u2019h\u00f4pital que l\u00e0 o\u00f9 l\u2019on vit, il s\u2019agirait de se poser les bonnes questions\u2009! Comme de nombreux \u00e9tudiants en m\u00e9decine, j\u2019ai travaill\u00e9 comme aide-soignant en Ehpad. Je peux t\u00e9moigner que la cadence impos\u00e9e au personnel ne permet pas de ne pas \u00eatre maltraitant. J\u2019avais honte de devoir m\u2019acquitter comme un robot de mes \u00ab\u200911 toilettes\u2009\u00bb matinales. Non pas de ce travail dur, au plus pr\u00e8s de la souffrance et de la d\u00e9ch\u00e9ance, mais bien de l\u2019inhumanit\u00e9 avec laquelle nous \u00e9tions somm\u00e9s de secouer ces personnes \u00e2g\u00e9es pour mieux justifier de nos chiffres.<\/p>\n

Elle illustrait \u00e9galement par sa seule pr\u00e9sence un dysfonctionnement pass\u00e9 au rang de fonctionnement\u2009: la population occidentale vieillit et les services de g\u00e9rontopsychiatrie craquent au point de devoir r\u00e9guli\u00e8rement hospitaliser des patients \u00e2g\u00e9s dans des services de psychiatrie adulte. Elle disait enfin qu\u2019il y a des blessures dont on ne gu\u00e9rit jamais et que le passage \u00e0 l\u2019acte, h\u00e9las, soulage temporairement.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Monsieur I\u2026 Ou la mis\u00e8re du m\u00e9dico-social<\/h2>\n

La psychiatrie en tant qu\u2019institution a toujours \u00e9t\u00e9 une caisse de r\u00e9sonance des nombreux dysfonctionnements de nos soci\u00e9t\u00e9s\u2009: familles dysfonctionnelles, politiques migratoires, drogues, pauvret\u00e9, vieillissement de la population, prise en charge des handicap\u00e9s\u2026 Sait-elle encore \u00eatre un refuge pour les plus vuln\u00e9rables\u2009? Et ce refuge est-il suffisamment digne\u2009?<\/p>\n

Quand Monsieur I\u2026 est arriv\u00e9 dans le service, il \u00e9tait fam\u00e9lique, ne mangeant plus rien que des compl\u00e9ments alimentaires depuis des semaines, des mois peut-\u00eatre. \u00ab\u2009\u00c7a crie famine, mais \u00e7a passe pas\u2009\u00bb, disait-il. Mais toutes les investigations m\u00e9dicales se r\u00e9v\u00e9laient n\u00e9gatives\u2026 En prenant le temps d\u2019entrer en relation avec lui, il avait pu nous confier qu\u2019il avait l\u2019id\u00e9e d\u2019arr\u00eater de manger, pour \u00ab\u2009mourir sans souffrance\u2009\u00bb.<\/p>\n

L\u2019action conjugu\u00e9e de l\u2019\u00e9coute active, des m\u00e9dicaments, de l\u2019aide sociale et d\u2019une certaine forme de sollicitude permanente des \u00e9quipes soignantes a permis \u00e0 ce patient de se projeter vers un retour \u00e0 la vie, hors des murs de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

La m\u00e9decine psychiatrique a toujours \u00e9t\u00e9 \u00e0 la fronti\u00e8re du m\u00e9dico-social, et c\u2019est \u00e0 mon avis tout \u00e0 son honneur. Pour autant, les partenaires du secteur m\u00e9dico-social tiennent le m\u00eame discours que les psychiatres\u2009: manque de moyens, manque d\u2019attractivit\u00e9 du m\u00e9tier\u2026 Quand arr\u00eatera-t-on de fermer des lits d\u2019h\u00f4pital par milliers, en d\u00e9pit du bon sens\u2009? Quand proposerons-nous un salaire d\u00e9cent aux infirmiers, aux jeunes m\u00e9decins, aux aides-soignants\u2009?<\/p>\n

Il est difficile aujourd\u2019hui pour un soignant en psychiatrie de ne pas se sentir en col\u00e8re, voire pers\u00e9cut\u00e9, face \u00e0 ce qui appara\u00eet comme un double discours gouvernemental un peu fou\u2009: parler \u00e0 tous crins de \u00ab\u2009sant\u00e9 mentale\u2009\u00bb, en faire la promotion \u00e0 grand renfort de campagnes de communication, pour mieux d\u00e9laisser le discours sur la folie. Ce double discours fait le jeu d\u2019un virage ambulatoire qui ne dit pas son nom.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Madame E\u2026 De l\u2019exil \u00e0 l\u2019asile<\/h2>\n

Le psychiatre est un soignant avant tout, mais il ne doit pas \u00eatre r\u00e9ifi\u00e9 \u00e0 ses fonctions instrumentales. Il risque autrement de devenir le serviteur veule d\u2019une soci\u00e9t\u00e9 qui ne va pas tr\u00e8s bien. Mettre des visages et donner une corpor\u00e9it\u00e9 \u00e0 certains patients constitue une mani\u00e8re de mettre en lumi\u00e8re le fait que le psychiatre voit trop combien, dans sa pratique, il n\u2019y a pas que la maladie psychique qui tue le patient en souffrance\u2009: il y a aussi, immens\u00e9ment, la pauvret\u00e9 mat\u00e9rielle, sociale ou culturelle.<\/p>\n

Cette femme avait fui son pays d\u2019origine, l\u2019Angola. ballott\u00e9e de foyer en foyer, elle n\u2019avait pas de \u00ab\u2009lieu \u00e0 soi(6)<\/sup>\u2009\u00bb pour reprendre l\u2019expression de Virginia Woolf. Elle d\u00e9primait, dans ces habitations que l\u2019on imagine volontiers au charme fonctionnaliste, et n\u2019avait aucune perspective. Son passage \u00e0 l\u2019acte suicidaire r\u00e9sonnait avant tout comme un appel \u00e0 l\u2019aide.<\/p>\n

Les mots sont importants\u2009: au sujet de ces \u00e9trangers sans foyer, doit-on parler de migrant ou d\u2019exil\u00e9\u2009? Le premier terme s\u2019est impos\u00e9 dans le d\u00e9bat public, mais il est impropre, \u00e0 mon sens, car il insiste sur le fait qu\u2019elle n\u2019est qu\u2019une personne qui se d\u00e9place. Il serait opportun d\u2019utiliser plut\u00f4t le terme \u00ab\u2009exil\u00e9e\u2009\u00bb pour insister sur le fait qu\u2019\u00eatre d\u00e9racin\u00e9 est toujours une violence extr\u00eame.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Pour ne pas conclure<\/h1>\n

Dessiner la r\u00e9alit\u00e9 crue de ce m\u00e9tier, c\u2019est donc faire \u0153uvre de t\u00e9moignage\u2009: l\u2019h\u00f4pital de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale et l\u2019h\u00f4pital psychiatrique en particulier devraient rester des lieux o\u00f9 le patient a le droit d\u2019aller mal sans se faire r\u00e9primer par la soci\u00e9t\u00e9. Cette id\u00e9e de l\u2019h\u00f4pital psychiatrique comme lieu de r\u00e9pit va \u00e0 l\u2019encontre des id\u00e9ologies actuelles de l\u2019ambulatoire et du \u00ab\u2009r\u00e9tablissement\u2009\u00bb. La psychiatrie doit donc rester ferme avec l\u2019id\u00e9e que tout n\u2019est pas quantifiable. Ce temps d\u2019\u00e9coute accord\u00e9 au patient pour qu\u2019il puisse dire l\u2019indicible et l\u2019inaudible est pr\u00e9cieux, je dirai m\u00eame essentiel. Il n\u2019est h\u00e9las pas soluble dans le reporting et l\u2019audit. Je terminerai en citant Jean Jaur\u00e8s, \u00ab\u2009le service public, c\u2019est le patrimoine de ceux qui n\u2019en ont pas(7)<\/sup>\u2009\u00bb, et je fais le v\u0153u que ces propos r\u00e9sonneront autant aux oreilles du corps soignant qu\u2019\u00e0 celles du corps administratif.<\/p>\n