{"id":46835,"date":"2023-06-01T10:14:24","date_gmt":"2023-06-01T08:14:24","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=46835"},"modified":"2024-02-05T17:49:17","modified_gmt":"2024-02-05T16:49:17","slug":"production-des-preparations-injectables-anticancereuses","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/production-des-preparations-injectables-anticancereuses\/","title":{"rendered":"Production des pr\u00e9parations injectables anticanc\u00e9reuses"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

En 2020, en France, plus de 347\u2009000\u00a0personnes ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9es par chimioth\u00e9rapie, repr\u00e9sentant plus de 3,1 millions d\u2019hospitalisations. Parmi la population trait\u00e9e, pr\u00e8s de 80\u2009% des s\u00e9jours pour les cures de chimioth\u00e9rapie concernent quatre types de pathologies canc\u00e9reuses\u2009: appareil digestif, h\u00e9matologie, sein et arbre bronchique\u2009; 92\u2009% ont eu lieu en h\u00f4pital de jour (HDJ)(1)<\/sup>. Certains de ces patients ont rapport\u00e9 leur insatisfaction du fait des d\u00e9lais d\u2019attente, un param\u00e8tre pour eux essentiel dans leur prise en charge(2)<\/sup>. C\u2019est un constat \u00e9galement partag\u00e9 par les professionnels impliqu\u00e9s dans ces parcours(3)<\/sup>. Diff\u00e9rentes causes ont \u00e9t\u00e9 recens\u00e9es\u2009: absence de bilan biologique \u00e0 l\u2019admission en HDJ, pr\u00e9sence d\u2019une maladie intercurrente, absence d\u2019une voie (intraveineuse) accessible, d\u00e9faut de validation m\u00e9dicale \u00e0 administrer la chimioth\u00e9rapie (OK Chimio) ou non-mise \u00e0 disposition de la pr\u00e9paration par la pharmacie dans le respect du rendez-vous du patient.\u00a0<\/span><\/p>\n

Il est important de rappeler que de nombreux acteurs interviennent dans le parcours de soin complexe des patients trait\u00e9s par anticanc\u00e9reux, avec une propension \u00e0 travailler en silo(4)<\/sup>.<\/p>\n

Depuis 2008, notre institution a d\u00fb faire face \u00e0 une augmentation de la fr\u00e9quentation de l\u2019HDJ (60 places en 2008 versus<\/i> 87\u00a0places en 2020), entra\u00eenant une croissance du nombre de pr\u00e9parations anticanc\u00e9reuses injectables demand\u00e9es (52\u2009000 en 2008 vs<\/i> 80\u2009000 en 2020), et des difficult\u00e9s croissantes d\u2019acheminement. Par cons\u00e9quent, afin d\u2019acheminer la bonne pr\u00e9paration anticanc\u00e9reuse, pour le bon patient, au bon moment, de nombreux changements ont eu lieu \u00e0 partir de 2018. En f\u00e9vrier 2018 puis en juillet 2018, deux robots ont \u00e9t\u00e9 install\u00e9s au sein de l\u2019unit\u00e9 de production des anticanc\u00e9reux (Upac). Courant 2019, l\u2019approche de management par processus a \u00e9t\u00e9 introduite pour d\u00e9cloisonner la prise en charge. Dans la continuit\u00e9, \u00e0 partir de fin 2019, suite \u00e0 une analyse globale des risques, nous avons anticip\u00e9 la prescription et la pr\u00e9paration des anticanc\u00e9reux, renforc\u00e9 l\u2019\u00e9quipe pharmaceutique, impl\u00e9ment\u00e9 une r\u00e9union journali\u00e8re de 10 minutes et mis en place un contr\u00f4le analytique lib\u00e9ratoire(5)<\/sup>. En f\u00e9vrier 2020, une charte a \u00e9t\u00e9 \u00e9tablie pour formaliser l\u2019engagement des m\u00e9decins des services \u00e0 donner le\u00a0OK Chimio la veille de l\u2019administration avant 13\u2009h, et celui de la pharmacie \u00e0 usage int\u00e9rieur (PUI) \u00e0 livrer \u00e0 temps ces pr\u00e9parations d\u00e8s lors que la premi\u00e8re condition \u00e9tait respect\u00e9e.<\/p>\n

Dans cette logique, nous avons \u00e9limin\u00e9 en mai 2020 un autre goulot d\u2019\u00e9tranglement\u2009: l\u2019absence d\u2019interface entre les robots pr\u00e9parant les chimioth\u00e9rapies et le logiciel de prescription de l\u2019h\u00f4pital. Cela nous a permis d\u2019augmenter la production moyenne de 40,5 % (1\u2009905 \u00e0 2\u2009676 pr\u00e9parations par mois)(6)<\/sup>.<\/p>\n

Enfin, nous avons men\u00e9 une r\u00e9ing\u00e9nierie compl\u00e8te de nos processus de production, entre d\u00e9cembre 2020 et juin 2021, pour une nouvelle Upac. Elle a consist\u00e9 en l\u2019\u00e9tablissement d\u2019une marche en avant pour les flux de production, une production robotis\u00e9e et un approvisionnement par flux tir\u00e9s. Apr\u00e8s toutes ces transformations, nous avons syst\u00e9matis\u00e9 une revue de performance du nouveau processus de production depuis mars 2020 entre la PUI et l\u2019HDJ.<\/p>\n

L\u2019objectif de ce travail \u00e9tait d\u2019\u00e9valuer l\u2019impact des actions mises en place pour am\u00e9liorer les d\u00e9lais d\u2019attente des patients\u00a0 <\/span>et d\u2019objectiver les indicateurs li\u00e9s \u00e0 la production des pr\u00e9parations injectables anticanc\u00e9reuses causant les retards.<\/p>\n

Mat\u00e9riels et m\u00e9thode<\/h1>\n

Extraction des donn\u00e9es<\/h2>\n

Nous avons men\u00e9 une \u00e9tude r\u00e9trospective au sein de l\u2019Upac de Gustave-Roussy. Ces donn\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 extraites, \u00e0 partir de l\u2019ordonnancier d\u2019un logiciel de gestion du circuit des anticanc\u00e9reux injectables et du planning des ressources humaines (RH) entre le 1er<\/sup> janvier 2018 et le\u00a030 juin 2021. Pour chaque pr\u00e9paration de l\u2019ordonnancier, nous avons retenu les donn\u00e9es suivantes\u2009:\u00a0le num\u00e9ro d\u2019ordonnancier, le code d\u2019identification patient, le service de prescription, la mol\u00e9cule prescrite, les dates et horaires de prescription, les dates et horaires souhait\u00e9s d\u2019administration, les dates et horaires de validation m\u00e9dicale OK Chimio, les dates et horaires de validation pharmaceutique, les dates et horaires de fabrication, et les dates et horaires d\u2019envoi. Afin d\u2019estimer la stabilit\u00e9 de chaque mol\u00e9cule, nous avons utilis\u00e9 les r\u00e9sum\u00e9s des caract\u00e9ristiques des produits, ou les \u00e9tudes de stabilit\u00e9 publi\u00e9es.<\/p>\n

Pr\u00e9paration des donn\u00e9es<\/h2>\n

Si une ligne de l\u2019ordonnancier (correspondant \u00e0 une pr\u00e9paration) contenait une valeur manquante ou aberrante sur une variable d\u2019int\u00e9r\u00eat, celle-ci \u00e9tait exclue de l\u2019analyse. Les variables repr\u00e9sentant la proportion et le d\u00e9lai de pr\u00e9parations en retard, la proportion et le d\u00e9lai de pr\u00e9parations produites de mani\u00e8re anticip\u00e9e, la stabilit\u00e9 de la pr\u00e9paration, le taux de pr\u00e9parations produites en avance, le nombre de pr\u00e9parations souhait\u00e9es et les ressources en pr\u00e9parateurs en pharmacie hospitali\u00e8re (PPH) \u00e9taient consid\u00e9r\u00e9es comme continues. Les variables indiquant le\u00a0retard, le jour de la semaine, la validation m\u00e9dicale (OK Chimio) donn\u00e9e la veille avant 13 h et le type de prise en charge (HDJ ou hospitalisation conventionnelle – HC) \u00e9taient trait\u00e9es en cat\u00e9gorie.<\/p>\n

Analyse statistique<\/h2>\n

Nous avons proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une analyse descriptive des caract\u00e9ristiques des pr\u00e9parations anticanc\u00e9reuses sur l\u2019ensemble de la p\u00e9riode de l\u2019\u00e9tude, ainsi que sur le sous-groupe de pr\u00e9parations destin\u00e9es aux patients d\u2019HDJ, et celles ayant eu une validation m\u00e9dicale (OK Chimio) la veille avant 13 h.<\/p>\n

Les variables cat\u00e9gorielles sont pr\u00e9sent\u00e9es sous forme d\u2019effectifs et de pourcentages, les variables continues sous forme de moyennes semestrielles et mensuelles minimales et maximales.<\/p>\n

Sur le sous-groupe des pr\u00e9parations prescrites pour le jour m\u00eame, nous avons calcul\u00e9 le temps n\u00e9cessaire \u00e0 la validation pharmaceutique, \u00e0 la fabrication de l\u2019anticanc\u00e9reux et l\u2019envoi dans le service. Ces variables quantitatives ont \u00e9t\u00e9 exprim\u00e9es sous forme de moyennes semestrielle et mensuelle minimales et maximales.<\/p>\n

Pour analyser les retards de d\u00e9livrance, un mod\u00e8le de r\u00e9gression en deux \u00e9tapes a \u00e9t\u00e9 \u00e9tabli, la base de donn\u00e9es contenant une proportion importante d\u2019observations avec un temps de retard nul (pas de retard). Pour chaque \u00e9tape, un mod\u00e8le d\u2019\u00e9quation d\u2019estimation g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e (GEE) a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 afin de tenir compte de la corr\u00e9lation entre les pr\u00e9parations d\u00e9livr\u00e9es le m\u00eame jour. D\u2019abord un mod\u00e8le GEE avec une distribution binomiale et une fonction de lien logit pour analyser les facteurs associ\u00e9s au retard d\u2019une pr\u00e9paration, sur la base compl\u00e8te, puis un mod\u00e8le GEE avec une distribution gamma et une fonction de liaison logarithmique pour analyser le temps de retard (en minutes) sur le sous-groupe de pr\u00e9parations ayant un retard. Le choix de la distribution gamma \u00e9tait guid\u00e9 par l\u2019analyse graphique du temps de retard sur le sous-groupe de pr\u00e9parations ayant un retard. Pour tous les mod\u00e8les, la matrice de corr\u00e9lation interindividuelle \u00e9tait une matrice autor\u00e9gressive car nous avons suppos\u00e9 une corr\u00e9lation \u00e9lev\u00e9e entre le retard \u00e9ventuel et le jour de d\u00e9livrance de la pr\u00e9paration. Les mod\u00e8les ont \u00e9t\u00e9 ajust\u00e9s pour les variables suivantes\u2009: jour de la semaine, validation m\u00e9dicale (OK Chimio) la veille avant 13\u00a0h, pourcentage de pr\u00e9parations r\u00e9alis\u00e9es en avance, nombre de pr\u00e9parations souhait\u00e9es, RH en PPH, stabilit\u00e9 de la mol\u00e9cule anticanc\u00e9reuse apr\u00e8s pr\u00e9paration, et type de prise en charge (HDJ ou HC), car ces variables ont \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9es comme pouvant \u00eatre associ\u00e9es au retard. L\u2019analyse principale a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e en rassemblant les pr\u00e9parations en groupes de m\u00eame date de d\u00e9livrance. Une analyse de sensibilit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 conduite en regroupant les pr\u00e9parations selon la date de fabrication de l\u2019anticanc\u00e9reux. Un odds ratio<\/i> (rapport des cotes) sup\u00e9rieur \u00e0 1 signifie une augmentation du risque de retard avec la variable \u00e9tudi\u00e9e\u2009; un odds ratio <\/i>inf\u00e9rieur \u00e0 1 indique une baisse de ce risque de retard. Un time ratio<\/i> sup\u00e9rieur \u00e0 1 indique une augmentation de la dur\u00e9e de retard avec la variable \u00e9tudi\u00e9e\u2009; un time ratio <\/i>inf\u00e9rieur \u00e0 1 indique une baisse de la dur\u00e9e de retard.\u00a0<\/span><\/p>\n

R\u00e9sultats<\/h1>\n

Extraction des donn\u00e9es<\/h2>\n

Entre le 1er<\/sup> janvier 2018 et le 30 juin 2021, 277\u2009296 pr\u00e9parations ont \u00e9t\u00e9 extraites de l\u2019ordonnancier. Environ 4\u2009% des donn\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 exclues de notre base en raison d\u2019\u00e9l\u00e9ments manquants ou aberrants.<\/p>\n

Analyse descriptive<\/h2>\n

Entre 2018 et 2021, la production totale a augment\u00e9 de 5\u2009% (37\u2009738 vs<\/i> 39 632 pr\u00e9parations), dont une augmentation plus \u00e9lev\u00e9e pour l\u2019HDJ de 5,8\u2009% (25 744 vs<\/i> 27\u2009260 pr\u00e9parations) Figure\u00a01<\/strong>. La demande de chimioth\u00e9rapies \u00e9tait r\u00e9partie de fa\u00e7on homog\u00e8ne du lundi au vendredi (19\u2009% les mardi\/jeudi\u00a0; 18\u2009% les lundi\/mercredi\u2009; 17\u2009% le vendredi\u2009; 8\u2009% le samedi\u2009; moins de 1\u2009% le dimanche). La courbe de distribution des pr\u00e9parations en retard (n= 97\u2009294) suivait une loi gamma Figure 2<\/strong>.\u00a0<\/span><\/p>\n