{"id":46995,"date":"2023-09-01T17:08:13","date_gmt":"2023-09-01T15:08:13","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=46995"},"modified":"2023-09-18T09:59:04","modified_gmt":"2023-09-18T07:59:04","slug":"gouvernance-hospitaliere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/gouvernance-hospitaliere\/","title":{"rendered":"Gouvernance hospitali\u00e8re"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Encore largement en proie aux rapports de force et aux clivages, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics n\u2019ont eu de cesse de se structurer hi\u00e9rarchiquement et fonctionnellement sans parvenir r\u00e9ellement \u00e0 apaiser les tensions inh\u00e9rentes \u00e0 leur fonctionnement. \u00c0 leur d\u00e9charge, ils ont connu ces derni\u00e8res ann\u00e9es un nombre important de r\u00e9formes qui ont certes eu vocation \u00e0 am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins, mais ont \u00e9galement eu pour corollaire de les d\u00e9stabiliser. Pour reprendre H\u00e9racl\u00e8s, \u00ab\u2009rien n\u2019est permanent, sauf le changement\u2009\u00bb, celui-ci emp\u00eachant tout ancrage dans une organisation, \u00e0 l\u2019exception de l\u2019ordre \u00e9tabli depuis la cr\u00e9ation de la m\u00e9decine moderne.\u00a0<\/span><\/p>\n

Aucune r\u00e9forme n\u2019est jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent parvenue \u00e0 r\u00e9guler les relations, ni m\u00eame le fonctionnement hospitalier interne sans l\u2019intervention d\u2019inspections, de contr\u00f4les ou d\u2019\u00e9valuations externes. L\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale, socle de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re, n\u2019a pu \u00eatre contrainte dans son action malgr\u00e9 une inflation normative au service de son maintien. Ce relatif \u00e9chec est sans doute en partie li\u00e9 \u00e0 l\u2019existence d\u2019une activit\u00e9 lib\u00e9rale au sein des structures publiques, par nature au service de l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral.<\/p>\n

Si la gouvernance n\u2019a eu de cesse de se structurer, son autonomie sous contr\u00f4le atteste de sa fragilit\u00e9, conduisant \u00e0 un bilan en demi-teinte.<\/p>\n

Une gouvernance sans r\u00e9el pouvoir d\u2019agir\u00a0<\/span><\/h1>\n

Des instruments mais des objectifs timides<\/h2>\n

Si la formalisation et la signature des contrats de p\u00f4le sont devenues embl\u00e9matiques de la mise en place des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 cliniques et m\u00e9dico-techniques, leurs contenus sont souvent sommaires et l\u2019absence d\u2019obligation de r\u00e9sultat a rendu leur mise en place peu efficiente, et ce d\u2019autant que les niveaux de d\u00e9l\u00e9gation pouvaient varier en fonction des structures (\u00e9quipement, formation, recrutement\u2026).<\/p>\n

Parall\u00e8lement, si le trio de p\u00f4le (m\u00e9dical\/soignant\/administratif) a \u00e9t\u00e9 le mod\u00e8le de r\u00e9f\u00e9rence de nombreux \u00e9tablissements, la mise en place de directeurs r\u00e9f\u00e9rents de p\u00f4le pour \u00e9pauler et accompagner chefs de p\u00f4le et cadres sup\u00e9rieurs de sant\u00e9 dans le management tout en pr\u00e9servant une part d\u2019autonomie d\u00e9finie dans les d\u00e9l\u00e9gations du contrat de p\u00f4le s\u2019est peu \u00e0 peu impos\u00e9e. La confrontation au terrain nous a rapidement fait prendre conscience des difficult\u00e9s manag\u00e9riales rencontr\u00e9es par le corps m\u00e9dical, notamment la l\u00e9gitimit\u00e9 ou plut\u00f4t l\u2019ill\u00e9gitimit\u00e9 \u00e0 g\u00e9rer ses confr\u00e8res, les m\u00e9decins ayant toute libert\u00e9 dans l\u2019exercice de leur art coupl\u00e9 au faible niveau d\u2019acculturation au management durant leurs \u00e9tudes.\u00a0<\/span><\/p>\n

Ce mode de pilotage pr\u00e9sente, par ailleurs, un int\u00e9r\u00eat majeur en termes de compl\u00e9mentarit\u00e9 des comp\u00e9tences mais il peut aussi, pour des questions d\u2019individualit\u00e9, pr\u00e9senter des limites, notamment sur le plan manag\u00e9rial. Aussi, il est important que chacun connaisse le p\u00e9rim\u00e8tre de ses fonctions et les attendus pour limiter les risques d\u2019ing\u00e9rence. \u00c0 ce titre, la signature de chartes de gouvernance a permis d\u2019asseoir cette structuration et les attendus appuy\u00e9s par les instances, tout comme la mise en place des bureaux et conseils de p\u00f4le soutenue par l\u2019instauration de primes. Ces derni\u00e8res comportent une part fixe vers\u00e9e mensuellement et une part variable vers\u00e9e annuellement \u00e0 la discr\u00e9tion du chef d\u2019\u00e9tablissement sur la base du service rendu pour les m\u00e9decins chefs de p\u00f4le\u2009\u2009[1]. Plus r\u00e9cemment une prime mensuelle de 200\u2009\u20ac pour les m\u00e9decins chefs de service est entr\u00e9e en vigueur en 2021\u2009\u2009[2]. Enfin, une prime mensuelle de 100\u2009\u20ac est vers\u00e9e aux cadres assistant les chefs de p\u00f4le dans leurs missions.<\/p>\n

Une professionnalisation progressive<\/h2>\n

Si le mod\u00e8le historique de r\u00e9f\u00e9rence \u00e9tait centr\u00e9 sur le service, le passage \u00e0 une logique polaire a g\u00e9n\u00e9r\u00e9 de nouvelles fonctions manag\u00e9riales, \u00e9largies depuis 2016 aux groupements hospitaliers de territoire\u2009\u00a0[3]\u2009: pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (PCME), chef de p\u00f4le, chef de service, cadre de p\u00f4le, directeurs r\u00e9f\u00e9rents de p\u00f4le font d\u00e9sormais partie du paysage manag\u00e9rial hospitalier.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cette stratification a certes permis une compl\u00e9mentarit\u00e9 et une synergie des comp\u00e9tences, mais les divergences de r\u00e9f\u00e9rentiel voire de culture ont pu \u00eatre sources d\u2019incompr\u00e9hension ou d\u2019opposition.\u00a0<\/span><\/p>\n

Aussi, la formation au management et l\u2019organisation de s\u00e9minaires en vue de renforcer la construction d\u2019un r\u00e9f\u00e9rentiel commun sont venues compl\u00e9ter les instruments de la gouvernance, tout comme la r\u00e9cente mise en place des entretiens professionnels pour les m\u00e9decins.\u00a0<\/span><\/p>\n

Forces et limites des mod\u00e8les issus du priv\u00e9<\/h1>\n

Quand l\u2019absence de coercition limite l\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e0 agir en commun\u00a0<\/span><\/h2>\n

Si l\u2019am\u00e9lioration de la performance des \u00e9tablissements faisait partie de l\u2019op\u00e9ration de modernisation des \u00e9tablissements de sant\u00e9 face \u00e0 un parc hospitalier vieillissant\u2009<\/sup>[4]\u2009, l\u2019impact sur la qualit\u00e9 des soins, le management RH et la gestion financi\u00e8re ont \u00e9t\u00e9 longs \u00e0 se mettre en place.<\/p>\n

La mise en responsabilit\u00e9 des p\u00f4les sur les prises en charge s\u2019est heurt\u00e9e \u00e0 la l\u00e9gitimit\u00e9 d\u2019action sur l\u2019ensemble des services int\u00e9grant le p\u00f4le et la volont\u00e9 globale des acteurs \u00e0 vouloir travailler ensemble. Nombre de p\u00f4les n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 construits sur des logiques de fili\u00e8res mais sur des logiques affinitaires, limitant d\u2019autant la logique polaire de sp\u00e9cialit\u00e9s et, de fait, la fluidit\u00e9 des parcours patients.<\/p>\n

La simplification\u2009\u00a0[5]\u2009 et la transparence \u00e9taient elles aussi des facteurs importants de la modernisation pour plus de justice et d\u2019\u00e9galit\u00e9 des chances\u2009; pourtant, les jeux d\u2019acteur au sein et entre des p\u00f4les ont fortement impact\u00e9 la coh\u00e9rence d\u2019ensemble n\u00e9cessaire \u00e0 une strat\u00e9gie hospitali\u00e8re viable.<\/p>\n

Le niveau de d\u00e9l\u00e9gation s\u2019en est trouv\u00e9 affect\u00e9, d\u2019autant que l\u2019obligation de r\u00e9sultat n\u2019\u00e9tait pas toujours impos\u00e9e au regard des moyens allou\u00e9s. La faible incitation \u00e0 agir qui en r\u00e9sultait n\u2019a pas permis une meilleure prise en compte des probl\u00e9matiques de terrain.<\/p>\n

L\u2019harmonisation des pratiques et la l\u00e9gitimit\u00e9 \u00e0 agir donnent encore du fil \u00e0 retordre aux organisations manag\u00e9riales. La pertinence des niveaux de gestion, p\u00f4le versus<\/i> service, est toujours interrog\u00e9e. Quant \u00e0 la confusion entre liens hi\u00e9rarchiques et liens fonctionnels, aux fronti\u00e8res encore poreuses, elle demeure toujours pr\u00e9gnante, la reconnaissance par la mise en place de prime de service n\u2019ayant pas permis d\u2019\u00eatre incitative.<\/p>\n

Qui g\u00e8re qui\u2009?\u00a0<\/span><\/h2>\n

La rupture des liens entre les corps professionnels est \u00e0 l\u2019origine d\u2019une organisation n\u00e9buleuse dans laquelle il est facile de se perdre. En effet, contrairement aux autres fonctions publiques, l\u2019hospitali\u00e8re n\u2019a pas d\u2019unit\u00e9 de gestion de ses ressources humaines\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • les chefs d\u2019\u00e9tablissement sont \u00e9valu\u00e9s par les directeurs des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) et g\u00e9r\u00e9s par le Centre national de gestion (CNG)\u2009;<\/li>\n
  • les m\u00e9decins titulaires sont g\u00e9r\u00e9s par le CNG pour la partie administrative, par l\u2019Ordre national des m\u00e9decins pour la partie clinique. L\u2019autorit\u00e9 du chef d\u2019\u00e9tablissement s\u2019en trouve, de fait, r\u00e9duite \u00e0 sa plus simple expression\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • le PCME \u00e9value les chefs de p\u00f4le\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • les chefs de p\u00f4le \u00e9valuent les chefs de service\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • les chefs de service \u00e9valuent les m\u00e9decins (PH, contractuel, PADHUE\u2026)\u2009;<\/li>\n
  • les directeurs adjoints sont \u00e9valu\u00e9s par les chefs d\u2019\u00e9tablissement et g\u00e9r\u00e9s par le CNG\u2009;<\/li>\n
  • les cadres de p\u00f4le sont \u00e9valu\u00e9s par le directeur des soins et g\u00e9r\u00e9s par les \u00e9tablissements de sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    Ces strates d\u2019autorit\u00e9 sont autant d\u2019\u00e9l\u00e9ments qui emp\u00eachent la r\u00e9gulation de la gouvernance par un nombre trop important d\u2019intervenants et le manque de l\u00e9gitimit\u00e9 donn\u00e9e au chef d\u2019\u00e9tablissement dans son exercice, notamment \u00e0 l\u2019\u00e9gard du corps m\u00e9dical.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La dilution des lignes hi\u00e9rarchiques et fonctionnelles, jusqu\u2019alors limit\u00e9e aux relations entre le chef d\u2019\u00e9tablissement et le corps m\u00e9dical, a tendance \u00e0 s\u2019\u00e9tendre du fait d\u2019une d\u00e9l\u00e9gation de plus en plus large laiss\u00e9e aux p\u00f4les. Par ce glissement, ne risque-t-on pas de voir des directeurs d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s de p\u00f4le tent\u00e9s par une organisation en autogestion, enferm\u00e9e dans un fonctionnement en silo, affranchie des contraintes institutionnelles\u2009? \u00c0 l\u2019heure o\u00f9 la complexit\u00e9 \u00e0 laquelle sont confront\u00e9s les \u00e9tablissements demande la mise en \u0153uvre d\u2019une strat\u00e9gie commune et partag\u00e9e, cette confusion des r\u00f4les qui s\u2019installe insidieusement entre les directeurs d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s et les directeurs fonctionnels, qui voient leur p\u00e9rim\u00e8tre limit\u00e9, doit appeler \u00e0 la vigilance.<\/p>\n

    Un bilan en demi-teinte\u00a0<\/span><\/h1>\n

    Un contexte de plus en plus contraint<\/h2>\n

    Endett\u00e9s, les \u00e9tablissements ne peuvent parfois plus investir. Une grande majorit\u00e9 se trouve sous l\u2019effet d\u2019un plan de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre, voire sous administration provisoire.<\/p>\n

    La baisse de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale et la perte d\u2019attractivit\u00e9 des m\u00e9tiers de la sant\u00e9 n\u2019incitent plus les professionnels \u00e0 s\u2019investir dans les missions additionnelles, phagocyt\u00e9s par l\u2019activit\u00e9 quotidienne et des responsabilit\u00e9s d\u00e9j\u00e0 lourdes \u00e0 assumer.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Ce d\u00e9ficit en personnel, qui devient chronique, a d\u00e9sormais un impact sur l\u2019ensemble des activit\u00e9s et, par cons\u00e9quent, sur les recettes g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par l\u2019\u00e9tablissement. Pour de nombreux \u00e9tablissements, les difficult\u00e9s financi\u00e8res se voient aggrav\u00e9es par de fr\u00e9quentes fermetures de lits ou des limitations des flux patients, notamment au service d\u2019accueil des urgences. \u00a0<\/span><\/p>\n

    La garantie de l\u2019acc\u00e8s aux soins pour tous n\u2019est plus assur\u00e9e dans de nombreux territoires, cr\u00e9ant, outre des contraintes pour les patients, une charge mentale suppl\u00e9mentaire pour les personnels, renfor\u00e7ant ainsi l\u2019image n\u00e9gative des \u00e9tablissements.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Une extension territoriale toujours en construction<\/p>\n

    \u00c0 la logique inachev\u00e9e de la gouvernance par p\u00f4le est venue se greffer une logique territoriale avec la cr\u00e9ation des groupements hospitaliers de territoire depuis 2016\u2009. Sept ans apr\u00e8s leur instauration, les fili\u00e8res de soins peinent encore \u00e0 se mettre en place \u00e0 l\u2019aune d\u2019une rar\u00e9faction des ressources qui touche les \u00e9tablissements supports comme les \u00e9tablissements parties, ne permettant pas d\u2019\u00e9viter les ruptures dans les parcours de soins.<\/p>\n

    La r\u00e9cente proposition de loi Valletoux\u2009\u00a0[6]\u2009 vise \u00e0 donner aux territoires une plus large place dans les politiques de sant\u00e9. Cette ambition ne pourra se concr\u00e9tiser qu\u2019en \u00e9vitant une dilution suppl\u00e9mentaire des niveaux de d\u00e9cision.\u00a0<\/span><\/p>\n

    L\u2019affirmation de la place de la gouvernance m\u00e9dicale telle qu\u2019a pu l\u2019\u00e9voquer Martin Hirsch en 2022\u2009\u00a0[7]\u2009 devra n\u00e9cessairement s\u2019accompagner d\u2019un partage des responsabilit\u00e9s entre le pouvoir politique local, les chefs d\u2019\u00e9tablissement et les PCME. Cette responsabilit\u00e9 devra \u00eatre li\u00e9e \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de rendre compte des choix faits et des r\u00e9sultats obtenus, quitte \u00e0 faire l\u2019objet de sanctions. Pour cela, seule une ligne hi\u00e9rarchique claire et sans rupture permettra aux responsables de mettre en \u0153uvre les strat\u00e9gies qui auront \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Conclusion<\/h1>\n

    Depuis l\u2019ordonnance de 2003\u2009\u00a0[8]\u2009, ni les trois lois de sant\u00e9 de 2009, 2016 et 2019\u2009\u00a0[9]\u2009, ni le S\u00e9gur de la sant\u00e9\u2009\u00a0[10]\u2009 \u2013 qui sont pourtant venus reformer en profondeur le syst\u00e8me de sant\u00e9 \u2013 n\u2019ont permis de restaurer la performance et l\u2019attractivit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital public. Malgr\u00e9 une volont\u00e9 forte des pouvoirs publics de voir le syst\u00e8me de sant\u00e9 se transformer, force est de constater que les irritants du quotidien sont toujours pr\u00e9sents. Bien que les \u00e9tablissements aient pu faire preuve d\u2019agilit\u00e9 pendant la crise sanitaire, le poids des habitudes est tenace et le retour aux situations ant\u00e9rieures ne s\u2019est pas fait attendre. Si l\u2019autonomie des p\u00f4les a \u00e9t\u00e9 recherch\u00e9e par la loi HPST de 2009, afin de rapprocher le centre de d\u00e9cision du terrain, la formation des professionnels m\u00e9dicaux au management reste encore imparfaite dans un h\u00f4pital fragilis\u00e9. La crise sanitaire et les probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 la d\u00e9mographie des professions de sant\u00e9 peinent \u00e0 stabiliser la gouvernance au sein d\u2019h\u00f4pitaux encore divis\u00e9s et insuffisamment tourn\u00e9s vers la cit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Une gouvernance qui, bien que structur\u00e9e, ne permet plus \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de remplir ses missions de service public, notamment en termes de permanence des soins\u2009 [11]\u2009, \u00e0 l\u2019image des services d\u2019urgence qui se retrouvent \u00e0 filtrer ou \u00e0 restreindre leur acc\u00e8s. Faute de professionnels en nombre suffisant et face au recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim m\u00e9dical et param\u00e9dical qui ne r\u00e9pond plus aux besoins, le syst\u00e8me s\u2019\u00e9tiole et la sant\u00e9 de nombreux Fran\u00e7ais s\u2019en trouve menac\u00e9e. Comme a pu l\u2019indiquer la ministre d\u00e9l\u00e9gu\u00e9e Agn\u00e8s Firmin Le Bodo le 23 novembre 2022, \u00ab\u200987\u2009% du territoire est un d\u00e9sert m\u00e9dical\u2009 [12]\u2009\u2009\u00bb. La maladie dont souffre l\u2019h\u00f4pital public est-elle incurable\u2009? Seule une refonte en profondeur de sa gouvernance, bas\u00e9e sur la contractualisation, la d\u00e9finition d\u2019objectifs et l\u2019obligation de r\u00e9sultat rigoureusement align\u00e9es sur la strat\u00e9gie territoriale, permettra de restaurer la confiance et l\u2019attractivit\u00e9\u2009\u2009 [13]\u2009 n\u00e9cessaires \u00e0 son fonctionnement.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \n

    R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/p>\n

    [1] Arr\u00eat\u00e9 du 4 novembre 2021 modifiant l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 11 juin 2010 fixant le montant et les modalit\u00e9s de versement de l\u2019indemnit\u00e9 de fonction des chefs de p\u00f4le.<\/p>\n

    [2] Arr\u00eat\u00e9 du 4 novembre 2021 fixant le montant et les modalit\u00e9s de versement de l\u2019indemnit\u00e9 de fonction de chef de service au sein des EPS.<\/p>\n

    [3] Art. 107 de la loi n\u00b02016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

    [4] Minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et des Solidarit\u00e9s, \u00ab\u2009Nouvelles organisations et architectures hospitali\u00e8res\u2009\u00bb.<\/p>\n

    [5] Loi n\u00b02021-502 du 26 avril 2021 visant \u00e0 am\u00e9liorer le syst\u00e8me de sant\u00e9 par la confiance et la simplification traite des professions param\u00e9dicales, r\u00e9nove la gouvernance des h\u00f4pitaux et permet de d\u00e9ployer les services d\u2019acc\u00e8s aux soins (SAS).\u00a0<\/span><\/p>\n

    [6] Proposition de loi n\u00b01175 visant \u00e0 am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins par l\u2019engagement territorial des professionnels.<\/p>\n

    [7] Manifeste en faveur d\u2019une \u00ab\u2009refondation \u00bb de l\u2019h\u00f4pital public. Martin Hirsch, directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris, se positionne en faveur d\u2019une gouvernance m\u00e9dico-administrative renforc\u00e9e. Les<\/i> \u00c9chos<\/i>, 3 mai 2022.<\/p>\n

    [8] Ordonnance n\u00b02003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l\u2019organisation et du fonctionnement du syst\u00e8me de sant\u00e9 ainsi que des proc\u00e9dures de cr\u00e9ation d\u2019\u00e9tablissements ou de services sociaux ou m\u00e9dico-sociaux soumis \u00e0 autorisation.\u00a0<\/span><\/p>\n

    [9] Loi n\u00b0 2009-879 du 21 juillet 2009 portant r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital et relative aux patients, \u00e0 la sant\u00e9 et aux territoires (HPST).
    \nLoi n\u00b0 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9.
    \nLoi n\u00b02019-774 du 24 juillet 2019 relative \u00e0 l\u2019organisation et \u00e0 la transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9, dite \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb, qui avait pos\u00e9 les jalons d\u2019une territorialisation de la sant\u00e9.<\/p>\n

    [10] Minist\u00e8re des Solidarit\u00e9s et de la Sant\u00e9, \u00ab\u2009Mieux manager pour mieux soigner\u2009\u00bb, ao\u00fbt 2021.\u00a0<\/span><\/p>\n

    [11] D\u00e9finie par un d\u00e9cret du 13 juillet 2010, pris en application de l\u2019article 49 de la loi HPST.<\/p>\n

    [12] A. Firmin Le Bodo, \u00ab\u2009La France est un d\u00e9sert m\u00e9dical\u2009\u00bb, Public S\u00e9nat, 23 novembre 2022.<\/p>\n

    [13] Loi n\u00b0 2023-379 du 19 mai 2023 portant sur l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019acc\u00e8s aux soins par la confiance aux professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n