{"id":47002,"date":"2023-09-01T09:49:46","date_gmt":"2023-09-01T07:49:46","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47002"},"modified":"2023-09-18T10:00:40","modified_gmt":"2023-09-18T08:00:40","slug":"mayotte-la-sante-sous-tension","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/mayotte-la-sante-sous-tension\/","title":{"rendered":"Mayotte\u2009: la sant\u00e9 sous tension"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Situ\u00e9e entre Madagascar et le Mozambique, dans la partie orientale de l\u2019archipel des Comores, Mayotte est constitu\u00e9e de deux \u00eeles, reli\u00e9es par une barge. Sa superficie totale de 375\u202fkm\u00b2 fait de ce d\u00e9partement d\u2019outre-mer le plus petit d\u00e9partement fran\u00e7ais (hors petite couronne parisienne). Pour autant, sa population, estim\u00e9e \u00e0 299\u2009350 personnes d\u00e9but 2022, ne cesse d\u2019augmenter. Avec quatre enfants par femme en moyenne, la f\u00e9condit\u00e9 y est \u00e9lev\u00e9e. Un habitant sur deux est d\u2019origine \u00e9trang\u00e8re, principalement comorienne ou malgache. La croissance d\u00e9mographique de l\u2019\u00eele est la plus \u00e9lev\u00e9e de France, avec 3,8\u2009% d\u2019augmentation par an sur la p\u00e9riode 2012-2018, exer\u00e7ant ainsi une pression aux cons\u00e9quences socio\u00e9conomiques importantes.<\/p>\n

Un contexte socio\u00e9conomique et sanitaire difficile<\/h1>\n

La population du territoire est tr\u00e8s jeune puisque 60\u2009% des Mahorais ont moins de 25 ans, mais le syst\u00e8me \u00e9ducatif peine \u00e0 r\u00e9pondre \u00e0 cette croissance exponentielle. \u00c0 titre d\u2019exemple, en mati\u00e8re d\u2019\u00e9ducation, il faudrait ouvrir 850 classes de primaire suppl\u00e9mentaires pour accueillir les enfants dans de bonnes conditions(1)<\/sup>. Le manque de ressources enseignantes et d\u2019\u00e9tablissements scolaires impose un syst\u00e8me de rotation des classes par demi-journ\u00e9e n\u00e9faste \u00e0 l\u2019acquisition des fondamentaux et au bon d\u00e9veloppement de l\u2019enfant. Une large part de ces jeunes fait ainsi face \u00e0 la d\u00e9scolarisation et au ch\u00f4mage. Cela provoque la d\u00e9socialisation d\u2019une partie de la jeunesse mahoraise et affecte le climat social de l\u2019\u00eele.<\/p>\n

En mati\u00e8re \u00e9conomique, Mayotte enregistre une production \u00e9conomique encore tr\u00e8s r\u00e9duite. Le produit int\u00e9rieur par habitant n\u2019est que de 9\u2009600\u202feuros en 2020(2)<\/sup>. Il demeure tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9 du niveau national, qui est 3,5 fois plus \u00e9lev\u00e9, ce qui fait de Mayotte le d\u00e9partement le plus pauvre de France. La croissance du PIB est principalement port\u00e9e par l\u2019investissement public et la consommation des administrations publiques. Cette derni\u00e8re p\u00e8se pour 64\u2009% dans le PIB mahorais, soit une part trois fois sup\u00e9rieure \u00e0 celle de la m\u00e9tropole. Les acteurs \u00e9conomiques doivent composer avec des difficult\u00e9s structurelles importantes (faible niveau de qualification, march\u00e9 domestique restreint, co\u00fbts de production et d\u2019importation \u00e9lev\u00e9s, etc.) qui nuisent \u00e0 la comp\u00e9titivit\u00e9 et conduisent \u00e0 une situation \u00e9conomique pr\u00e9caire\u2009: seuls 30\u2009% des 15-64 \u00e9taient en emploi en 2022(3)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Malgr\u00e9 une am\u00e9lioration du niveau de vie depuis la d\u00e9partementalisation, une grande partie de la population vit avec tr\u00e8s peu de ressources\u2009: 77\u2009% des habitants vivent sous le seuil de pauvret\u00e9 contre 15\u2009% dans l\u2019Hexagone(4)<\/sup>. Les conditions de vie sont pr\u00e9caires en mati\u00e8re de logement (40\u2009% sont fabriqu\u00e9s en t\u00f4le), d\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019eau et d\u2019acc\u00e8s aux soins. Les coupures d\u2019eau sont r\u00e9currentes en raison d\u2019un d\u00e9ficit de stockage et de production. La pression d\u00e9mographique exacerbe ces difficult\u00e9s.<\/p>\n

Le territoire mahorais est donc marqu\u00e9 par de fortes disparit\u00e9s \u00e9conomiques et sociales, avec une polarisation de l\u2019activit\u00e9 sur l\u2019agglom\u00e9ration de Mamoudzou, qui concentre plus de la moiti\u00e9 des emplois sur l\u2019\u00eele. Les enjeux li\u00e9s \u00e0 la mobilit\u00e9 (d\u00e9veloppement des transports publics, am\u00e9lioration du r\u00e9seau routier) ou \u00e0 l\u2019\u00e9nergie (g\u00e9n\u00e9ralisation de l\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019\u00e9lectricit\u00e9 et \u00e0 l\u2019eau) doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s dans toute action visant \u00e0 r\u00e9duire les in\u00e9galit\u00e9s sociales et territoriales.<\/p>\n

Le CH de Mayotte, pilier d\u2019un syst\u00e8me de soins en situation d\u2019hypertension<\/h1>\n

Bien que la population mahoraise soit jeune, elle n\u2019est pas pour autant en bonne sant\u00e9. La mortalit\u00e9 infantile demeure importante et la malnutrition touche encore 10\u2009% des enfants de 4 \u00e0 10\u00a0ans. L\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population est paradoxal puisque, d\u2019un c\u00f4t\u00e9, certaines maladies infectieuses comme l\u2019h\u00e9patite A ou le chol\u00e9ra perdurent, de l\u2019autre, des ph\u00e9nom\u00e8nes sanitaires plus contemporains comme le surpoids et l\u2019ob\u00e9sit\u00e9 sont plus importants que la moyenne nationale. Le renoncement aux soins est particuli\u00e8rement pr\u00e9occupant \u00e0 Mayotte (pr\u00e8s d\u2019un habitant sur deux), dans un contexte o\u00f9 les conditions de vie sont pr\u00e9caires (acc\u00e8s \u00e0 l\u2019eau courante limit\u00e9, logements insalubres, pollution) et ont, d\u00e8s lors, un impact direct sur l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 des habitants de l\u2019\u00eele.<\/p>\n

Au regard de ces \u00e9l\u00e9ments, l\u2019offre de soins disponible appara\u00eet tr\u00e8s largement inf\u00e9rieure \u00e0 la moyenne nationale. En effet, le centre hospitalier de Mayotte (CHM) est le principal et presque unique offreur de soins sur le territoire(5)<\/sup>. Organis\u00e9 autour du site principal de Mamoudzou, le CHM g\u00e8re quatre centres m\u00e9dicaux de r\u00e9f\u00e9rence qui comprennent une activit\u00e9 de maternit\u00e9 et un accueil m\u00e9dical permanent, ainsi que douze \u00a0centres de consultations p\u00e9riph\u00e9riques (\u00ab\u2009dispensaires\u2009\u00bb), r\u00e9partis sur toute l\u2019\u00eele.<\/p>\n

L\u2019offre de soins, essentiellement assur\u00e9e par l\u2019h\u00f4pital, n\u2019est pourtant pas suffisante pour faire face aux besoins d\u2019une population en progression. Le CHM comptait 400\u00a0lits de m\u00e9decine-chirurgie-obst\u00e9trique (MCO) en 2021. En dehors de l\u2019activit\u00e9 obst\u00e9trique, le nombre de lits disponibles est largement inf\u00e9rieur aux ratios constat\u00e9s au niveau hexagonal, alors m\u00eame que l\u2019activit\u00e9 du CHM est particuli\u00e8rement dynamique et devrait s\u2019intensifier en raison de l\u2019\u00e9volution de la population. \u00c0 titre d\u2019exemple, le CHM recensait 10\u2009708\u00a0naissances en 2021, soit pr\u00e8s de 30 par jour(6)<\/sup>. En 2022, un nouveau record a \u00e9t\u00e9 battu avec 10\u2009795 accouchements. L\u2019activit\u00e9 d\u00e9passe ainsi les capacit\u00e9s de l\u2019h\u00f4pital, d\u00e9gradant les conditions de prise en charge et d\u2019accueil des patients, ainsi que les conditions de travail des personnels, dans un territoire d\u00e9j\u00e0 class\u00e9 comme \u00ab\u2009zone tr\u00e8s sous-dense\u2009\u00bb en professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n

Dans ce contexte sanitaire marqu\u00e9 par la saturation de l\u2019offre de soins, le centre hospitalier, accompagn\u00e9 par l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS), a engag\u00e9 un projet de transformation pr\u00e9voyant une augmentation de ses capacit\u00e9s sur le long terme et une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins. Ce projet ambitieux passe notamment par la r\u00e9alisation d\u2019investissements structurants, en soutien de la fili\u00e8re \u00ab\u2009m\u00e8re-enfant\u2009\u00bb et des activit\u00e9s de r\u00e9animation-urgences. Par ailleurs, cette transformation de l\u2019offre de soins sera marqu\u00e9e, \u00e0 l\u2019horizon 2030, par la cr\u00e9ation d\u2019un second site hospitalier dans le centre de l\u2019\u00eele.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Quels enseignements pour un (futur) directeur d\u2019h\u00f4pital\u2009?\u00a0<\/span><\/h1>\n

Prendre conscience des sp\u00e9cificit\u00e9s territoriales<\/h2>\n

Le choix de Mayotte conduit \u00e0 d\u00e9couvrir un territoire o\u00f9 les difficult\u00e9s sont exacerb\u00e9es, avec des in\u00e9galit\u00e9s sociales et territoriales tr\u00e8s marqu\u00e9es, et visibles au quotidien. Force est de constater que le secteur hospitalier ne fait pas exception aux difficult\u00e9s rencontr\u00e9es sur l\u2019\u00eele.<\/p>\n

En effet, Mayotte conna\u00eet un retard important en mati\u00e8re de d\u00e9veloppement de son offre de soins. \u00c0 titre d\u2019exemple, les enjeux de ressources humaines, s\u2019ils existent sur l\u2019ensemble du territoire national, sont particuli\u00e8rement pr\u00e9gnants \u00e0 Mayotte. La faible densit\u00e9 de professionnels de sant\u00e9 pr\u00e9sents sur l\u2019\u00eele conduit \u00e0 faire appel \u00e0 des missions m\u00e9dicales de courtes dur\u00e9es, en provenance de La R\u00e9union ou de la m\u00e9tropole, et ne permet pas d\u2019assurer une offre de soins stable, qui r\u00e9pondrait aux besoins de la population. Bien qu\u2019elle se renforce progressivement, l\u2019offre de formation en sant\u00e9 est elle aussi insuffisante et l\u2019institut de formation en place ne permet pas de r\u00e9pondre suffisamment aux besoins en personnel.<\/p>\n

L\u2019\u00eele d\u00e9pend de personnels form\u00e9s ailleurs. Cela conduit l\u2019h\u00f4pital \u00e0 devoir mener des campagnes de recrutement massives, avec des mesures d\u2019attractivit\u00e9 consid\u00e9rables (contrats de quelques mois pour les personnels m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux, logement et voiture de location offerts les trois premiers mois par exemple). Les tensions sur les ressources humaines sont donc exacerb\u00e9es \u00e0 Mayotte, et du fait de l\u2019activit\u00e9 dynamique de l\u2019\u00e9tablissement, le turn-over est d\u2019autant plus important. Ces \u00e9l\u00e9ments ont des cons\u00e9quences directes sur la prise en charge des patients et sur le fonctionnement de l\u2019h\u00f4pital, en tension permanente.<\/p>\n

Proposer des solutions innovantes<\/h1>\n

Pour r\u00e9pondre \u00e0 ces probl\u00e9matiques, l\u2019\u00e9tablissement et l\u2019ARS travaillent \u00e9troitement pour attirer de nouveaux professionnels sur le territoire, mais \u00e9galement afin de d\u00e9velopper l\u2019offre de ville, tr\u00e8s faible \u00e0 Mayotte(7)<\/sup>, et qui permettrait de soulager le CHM. \u00c0 ce titre, l\u2019ARS a r\u00e9uni l\u2019ensemble des acteurs pour r\u00e9pondre \u00e0 ces enjeux et mettre en avant les atouts du territoire et d\u2019un exercice professionnel \u00e0 Mayotte. Pilot\u00e9 par l\u2019ARS, le Comit\u00e9 intersectoriel mahorais pour l\u2019attractivit\u00e9, l\u2019installation et la p\u00e9rennisation des professionnels de sant\u00e9 (Cimaipps)(8)<\/sup> doit proposer des actions de renforcement des comp\u00e9tences et de l\u2019attractivit\u00e9 des postes de soignants.<\/p>\n

N\u00e9anmoins, d\u00e8s que la situation sociale mahoraise se d\u00e9grade et fait l\u2019objet d\u2019une m\u00e9diatisation jusqu\u2019en m\u00e9tropole, les actions en faveur de l\u2019attractivit\u00e9 ainsi que les recrutements en cours peuvent \u00eatre an\u00e9antis tr\u00e8s rapidement. Un reportage sur une cha\u00eene nationale peut faire perdre au CHM plusieurs dizaines de candidatures. \u00c0 Mayotte, probablement plus qu\u2019ailleurs, le d\u00e9veloppement de l\u2019offre de soins est un exercice p\u00e9rilleux.<\/p>\n

De son c\u00f4t\u00e9, le CHM tente de faire preuve d\u2019innovation et d\u2019initiative. En t\u00e9moigne la cr\u00e9ation d\u2019une agence territoriale de recrutement (May\u2019Sant\u00e9). Dans le cadre de son plan de modernisation des ressources humaines, le CHM souhaite concilier l\u2019agilit\u00e9 et l\u2019autonomie d\u2019une agence avec le sens du service public. La constitution de cette agence a ainsi pour objectif de mieux ma\u00eetriser les recrutements en s\u2019affranchissant des agences de placement et des frais y aff\u00e9rents.<\/p>\n

Ce projet novateur pourrait inspirer les \u00e9tablissements situ\u00e9s dans des territoires marqu\u00e9s par une faible densit\u00e9 m\u00e9dicale. Il pourrait utilement trouver sa place au niveau des groupements hospitaliers de territoire. Dans un objectif de r\u00e9duction du recours \u00e0 l\u2019int\u00e9rim, cette id\u00e9e semble int\u00e9ressante \u00e0 approfondir.<\/p>\n

En tant que principal offreur de soins, l\u2019h\u00f4pital agit comme rempart vis-\u00e0-vis de la pr\u00e9carit\u00e9 de la population, en traitant avant toute autre chose l\u2019urgence m\u00e9dicale.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

S\u2019interroger sur le r\u00f4le de l\u2019h\u00f4pital<\/h1>\n

\u00c0 Mayotte, o\u00f9 la pauvret\u00e9 et la pr\u00e9carit\u00e9 sont omnipr\u00e9sentes, avec une part importante de la population en situation irr\u00e9guli\u00e8re, le r\u00f4le de l\u2019h\u00f4pital est plus que jamais fondamental. En tant que principal offreur de soins, il agit comme rempart vis-\u00e0-vis de la pr\u00e9carit\u00e9 de la population, en traitant avant toute autre chose l\u2019urgence m\u00e9dicale. Agir dans cet environnement, au sein d\u2019un service public de proximit\u00e9 essentiel, ne peut \u00eatre que porteur de sens et constitue une source de motivation et d\u2019inspiration.<\/p>\n

Une telle exp\u00e9rience conduit in\u00e9vitablement \u00e0 s\u2019interroger sur les in\u00e9galit\u00e9s sociales et territoriales de sant\u00e9. Mayotte dispose d\u2019un \u00e9tablissement public de sant\u00e9 mais, en r\u00e9alit\u00e9, de nombreuses sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales ne sont pas exerc\u00e9es sur l\u2019\u00eele, faute de professionnels. Cela a des cons\u00e9quences sur les prises en charge des patients, avec un nombre important d\u2019\u00e9vacuations sanitaires. Mais surtout, cela cr\u00e9e des difficult\u00e9s d\u2019acc\u00e8s \u00e0 certaines disciplines et conduit les populations qui le peuvent \u00e0 aller se faire soigner \u00e0 La R\u00e9union ou en m\u00e9tropole, \u00e0 plus de 1\u2009500 et 7\u2009000 kilom\u00e8tres. Cela explique en partie le niveau de non-recours aux soins constat\u00e9s \u00e0 Mayotte et interpelle quant aux outils de r\u00e9gulation et de planification.<\/p>\n

Enfin, ces \u00e9l\u00e9ments invitent \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir sur les possibilit\u00e9s qu\u2019offrent la t\u00e9l\u00e9sant\u00e9 et les partenariats entre \u00e9tablissements. D\u2019autres territoires d\u2019outre-mer, tel Saint-Pierre-et-Miquelon, ont d\u00e9velopp\u00e9 des partenariats solides et efficaces avec la m\u00e9tropole, sur des fili\u00e8res tr\u00e8s sp\u00e9cialis\u00e9es comme la canc\u00e9rologie. Afin de proposer une prise en charge \u00e0 l\u2019ensemble de la population fran\u00e7aise, que ce soit en outre-mer ou dans les territoires ruraux, il est essentiel de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 ce type d\u2019alternatives et de constituer des partenariats solidaires entre territoires.<\/p>\n