{"id":47141,"date":"2023-10-01T11:40:41","date_gmt":"2023-10-01T09:40:41","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47141"},"modified":"2023-10-30T10:10:49","modified_gmt":"2023-10-30T09:10:49","slug":"chronicite-restructurer-le-temps-et-faire-advenir-le-futur","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/chronicite-restructurer-le-temps-et-faire-advenir-le-futur\/","title":{"rendered":"Chronicit\u00e9\u2009: restructurer le temps et faire advenir le futur"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

On assiste ces derni\u00e8res ann\u00e9es \u00e0 une transformation de l\u2019offre de soins en psychiatrie vers davantage d\u2019ambulatoire et un recours croissant aux partenariats. La prise en soins des personnes atteintes de troubles psychiques s\u00e9v\u00e8res, invalidants et \u00e9voluant sur le temps long s\u2019oriente, salutairement, vers un dispositif combinant les structures sanitaires et des soutiens associatifs, sociaux et\/ou m\u00e9dico-sociaux. Au sein de cette organisation, l\u2019hospitalisation \u00e0 temps plein sur le secteur repr\u00e9sente un recours parfois n\u00e9cessaire mais que l\u2019on souhaite limiter \u00e0 la fois aux situations dites \u00ab\u2009aigu\u00ebs\u2009\u00bb et dans le temps. En d\u00e9pit de ces \u00e9volutions, certains patients restent hospitalis\u00e9s de fa\u00e7on prolong\u00e9e et leurs prises en soin, quoique co\u00fbteuses, ne sont pas consid\u00e9r\u00e9es comme satisfaisantes(1)<\/sup>, ce qui a conduit certains \u00e9tablissements \u00e0 mettre en place des outils plus innovants et dynamiques de prise en charge de ce type de patients, appel\u00e9s traditionnellement \u00ab\u2009au long cours\u2009\u00bb ou en \u00ab\u00a0s\u00e9jour prolong\u00e9\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Un dispositif original aux r\u00e9sultats pertinents<\/h1>\n

Afin d\u2019optimiser la prise en charge de ces patients souvent qualifi\u00e9s de \u00ab\u2009chroniques\u2009\u00bb, le GHU Paris Psychiatrie & Neurosciences a men\u00e9 une r\u00e9flexion collective, prenant appui sur un diagnostic territorial partag\u00e9 et la consultation de l\u2019ensemble de ses partenaires\u00a0(associations d\u2019usagers, acteurs du sanitaire et du m\u00e9dico-social) pour proposer un dispositif innovant ax\u00e9 sur le r\u00e9tablissement des personnes.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cr\u00e9\u00e9 en 2017, le p\u00f4le intersectoriel Psychiatrie, d\u00e9pendance et r\u00e9habilitation (PDR) vient en soutien des \u00e9quipes de secteurs parisiens (territoire du GHU Paris) pour la prise en soins des patients hospitalis\u00e9s au long cours(2)<\/sup>. L\u2019objectif du p\u00f4le est double\u2009: proposer un soin ajust\u00e9 \u00e0 la personne et am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s et le maintien dans un lieu de vie adapt\u00e9 \u00e0 ses besoins. Le p\u00f4le est dot\u00e9 de deux unit\u00e9s d\u2019hospitalisation et d\u2019une \u00e9quipe mobile. Il dispose d\u2019une \u00e9quipe tr\u00e8s pluridisciplinaire qui permet de mettre \u00e0 disposition du patient une riche palette d\u2019outils de r\u00e9habilitation psychosociale. La prise en soins se d\u00e9cline selon trois \u00e9tapes\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • \u00e9valuation de la situation,\u00a0<\/span><\/li>\n
  • \u00e9laboration concert\u00e9e d\u2019un projet de vie et de soin,\u00a0<\/span><\/li>\n
  • mise en place et de maintien de ce projet.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    L\u2019ensemble du parcours patient est accompagn\u00e9 et coordonn\u00e9 par un bin\u00f4me de case managers<\/i>. Cet accompagnement, qui ne se substitue nullement au travail du secteur, dure autant qu\u2019il est n\u00e9cessaire, ce qui signifie qu\u2019il peut se prolonger sur plusieurs ann\u00e9es, y compris apr\u00e8s l\u2019admission de la personne dans un lieu de vie.<\/p>\n

    Les six ann\u00e9es de fonctionnement du p\u00f4le nous ont permis d\u2019\u00e9courter de mani\u00e8re significative la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour des personnes. Le nombre de sorties dans des lieux de vie adapt\u00e9s augmente chaque ann\u00e9e. Nous observons r\u00e9guli\u00e8rement une \u00e9volution clinique telle qu\u2019elle permet d\u2019\u00e9largir les perspectives des patients (nous enregistrons, en effet, \u00e0 une petite \u00e9chelle mais de mani\u00e8re assez robuste des retours au travail ou au domicile pour des personnes dont la dur\u00e9e d\u2019hospitalisation est sup\u00e9rieure \u00e0 trois ans). En outre, cette pratique soignante qui se d\u00e9ploie sur le temps long rencontre un enthousiasme important de la part des professionnels\u2009: en cette p\u00e9riode de p\u00e9nurie soignante, notre p\u00f4le ne d\u00e9plore aucun poste vacant. Ces r\u00e9sultats positifs ne doivent cependant pas masquer la tr\u00e8s grande disparit\u00e9 de trajectoires des patients\u2009: si, pour les uns, les b\u00e9n\u00e9fices sont incontestables, pour d\u2019autres le paysage sanitaire et m\u00e9dico-social actuel n\u2019offre toujours pas d\u2019alternatives concr\u00e8tes \u00e0 l\u2019hospitalisation.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Sens et s\u00e9mantique du terme \u00ab\u2009chronique\u2009\u00bb en soins psychiatriques<\/h1>\n

    Le travail aupr\u00e8s de cette population de patients et de leur \u00e9quipe nous a permis d\u2019identifier certains m\u00e9canismes \u00e0 l\u2019\u0153uvre dans la p\u00e9rennisation des hospitalisations. Il nous a permis aussi d\u2019appr\u00e9cier la pertinence de certains outils th\u00e9rapeutiques pour la relance d\u2019une dynamique de soin. Mais avant d\u2019aller plus loin, il convient dans un premier temps d\u2019attirer l\u2019attention sur l\u2019usage qui est fait du terme \u00ab\u2009chronique\u2009\u00bb pour qualifier les personnes dont l\u2019hospitalisation se prolonge. Un tel attribut, lorsqu\u2019il est appliqu\u00e9 \u00e0 la personne (et non pas \u00e0 sa maladie), signifie, en pratique, qu\u2019aucun b\u00e9n\u00e9fice th\u00e9rapeutique suppl\u00e9mentaire n\u2019est attendu de l\u2019hospitalisation et que le patient s\u00e9journe \u00e0 l\u2019h\u00f4pital par d\u00e9faut. La notion de chronicit\u00e9 renvoie alors \u00e0 l\u2019id\u00e9e de scl\u00e9rose ou d\u2019incurabilit\u00e9, ce qui n\u2019est \u00e9videmment pas sans retentissement sur la mani\u00e8re d\u2019aborder la prise en soins de ces personnes.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Les chercheurs Le Guillant, Bonnaf\u00e9 et Mignot(3)<\/sup> ont tr\u00e8s t\u00f4t alert\u00e9 sur l\u2019effet possible de contamination de cette notion de chronicit\u00e9 avec ce qu\u2019ils d\u00e9nomment \u00ab\u2009l\u2019esprit d\u2019abandon ou de d\u00e9mission th\u00e9rapeutique\u2009\u00bb. Il convient d\u2019autant plus d\u2019interroger cette qualification des patients que les hospitalisations au long cours ne sont rarement que le seul fait d\u2019une s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 particuli\u00e8re des sympt\u00f4mes ou de leur retentissement sur la personne. Ce qui est surtout en cause dans la prolongation des hospitalisations, c\u2019est l\u2019intrication du trouble psychique avec une ou plusieurs autres probl\u00e9matiques. Que celles-ci soient d\u2019ordre psychologique, m\u00e9dical, familial, social, culturel ou encore judiciaire, c\u2019est bien l\u2019effet d\u2019accumulation de facteurs de complexit\u00e9 qui ralentit le processus \u00e9volutif des personnes et met un frein \u00e0 leur sortie de l\u2019h\u00f4pital. Si la complexit\u00e9 de la situation exige donc une modification de l\u2019approche qui sera plus holistique, elle exige aussi d\u2019analyser le potentiel \u00e9volutif du patient avec de nouveaux rep\u00e8res.\u00a0<\/span><\/p>\n

    L\u2019on comprend donc que deux ph\u00e9nom\u00e8nes distincts peuvent contribuer au sentiment de stagnation du processus de soin\u00a0et d\u2019impuissance th\u00e9rapeutique des soignants\u2009: d\u2019une part les standards utilis\u00e9s pour \u00e9valuer la progression des patients qui ne sont pas adapt\u00e9s \u00e0 ceux dont le potentiel \u00e9volutif s\u2019av\u00e8re plus lent\u2009; d\u2019autre part l\u2019inad\u00e9quation de l\u2019organisation hospitali\u00e8re avec les besoins de personnes au parcours plus complexe. De fait, les modalit\u00e9s et les objectifs du soin lorsqu\u2019ils s\u2019adressent \u00e0 des patients dont le s\u00e9jour sera de courte dur\u00e9e diff\u00e8rent de ceux requis pour des personnes hospitalis\u00e9es sur le temps long.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Pour les s\u00e9jours courts, on privil\u00e9giera la r\u00e9flexion diagnostique et th\u00e9rapeutique ainsi que des temps d\u2019\u00e9quipe d\u00e9di\u00e9s \u00e0 la transmission d\u2019informations sur l\u2019\u00e9volution clinique et les consignes de soins. Pour des hospitalisations de longue dur\u00e9e, l\u2019effort portera davantage sur la coordination des acteurs. Les temps de concertation clinique prendront en compte des crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation plus vari\u00e9s. L\u2019enjeu th\u00e9rapeutique consistera, notamment, \u00e0 maintenir, au sein de l\u2019\u00e9quipe, une forme \u00ab\u2009d\u2019\u00e9laboration imaginative\u2009\u00bb, selon la formule propos\u00e9e par Cynthia\u00a0Fleury pour d\u00e9finir le positionnement soignant(4)<\/sup>, dans un contexte o\u00f9 l\u2019acc\u00e8s \u00e0 certains soins\u00a0(les psychoth\u00e9rapies, la rem\u00e9diation cognitive et d\u2019autres activit\u00e9s \u00e0 vis\u00e9e de r\u00e9habilitation psychosociale) est tr\u00e8s limit\u00e9, ceux-ci \u00e9tant majoritairement prodigu\u00e9s en ambulatoire et fr\u00e9quemment r\u00e9serv\u00e9s aux patients stabilis\u00e9s. Ce n\u2019est donc pas remettre en cause l\u2019engagement individuel des soignants \u00e0 l\u2019\u00e9gard de ces patients que de consid\u00e9rer que le mode d\u2019organisation du soin produit des normes d\u2019\u00e9volution qui marginalisent les personnes dont le potentiel \u00e9volutif est diff\u00e9rent et que les repr\u00e9sentations que les soignants peuvent avoir de la chronicit\u00e9\u00a0et de l\u2019irr\u00e9ductibilit\u00e9 des sympt\u00f4mes sont intimement li\u00e9es \u00e0 leur pratique de soin.<\/p>\n

    Nous observons que c\u2019est au fil du temps que se r\u00e9v\u00e8le l\u2019inad\u00e9quation entre la pratique hospitali\u00e8re et les besoins sp\u00e9cifiques de ces patients, lorsque la temporalit\u00e9 des actions men\u00e9es dans la routine hospitali\u00e8re ne co\u00efncide plus avec l\u2019inertie de leur processus de changement. \u00c0 d\u00e9faut de temps institutionnels sp\u00e9cifiquement d\u00e9di\u00e9s, nombre de renseignements se perdent ou ne sont mobilis\u00e9s que par une partie de l\u2019\u00e9quipe, la prise en charge du patient est atomis\u00e9e et il n\u2019est pas rare de constater que certaines \u00e9tapes essentielles \u00e0 leur inscription sociale, par exemple les \u00e9ch\u00e9ances de renouvellement de leurs droits, sont manqu\u00e9es. Nous touchons l\u00e0 l\u2019un des ressorts du ph\u00e9nom\u00e8ne de la chronicisation\u2009: lorsque le dispositif de soin n\u2019est plus ajust\u00e9 \u00e0 la probl\u00e9matique de l\u2019individu, on assiste \u00e0 une perte de sens des pratiques de soin. Ces pratiques soignantes r\u00e9pliqu\u00e9es de mani\u00e8re automatique et priv\u00e9es d\u2019intentions th\u00e9rapeutiques claires provoquent un effacement de la perception subjective du temps qui contamine tant le patient que l\u2019\u00e9quipe de soin. La cr\u00e9ativit\u00e9 des soignants et leurs initiatives individuelles pour animer le temps pr\u00e9sent ne manquent pas et elles produisent sans conteste un soulagement provisoire, mais tant qu\u2019elles ne s\u2019inscrivent pas dans une perspective, elles sont impuissantes \u00e0 faire \u00e9clore l\u2019espoir de jours meilleurs. Le philosophe Comte-Sponville d\u00e9finit le bonheur comme l\u2019absence de malheur, et le malheur comme toute p\u00e9riode o\u00f9 la joie semble impossible(5)<\/sup>. C\u2019est donc bien \u00e0 la restauration d\u2019un horizon possible, voire \u00e0 la restauration d\u2019un espoir (notion ch\u00e8re aux th\u00e9oriciens du r\u00e9tablissement) qu\u2019il s\u2019agit de s\u2019atteler collectivement.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Si le cheminement vers le r\u00e9tablissement est individuel et peut \u00eatre long, il ne doit cependant pas \u00eatre solitaire et doit pouvoir s\u2019appuyer, entre autres, sur une organisation du soin capable d\u2019alimenter une vision de l\u2019avenir.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

    Changement de paradigme des pratiques soignantes envers ces patients du \u00ab\u2009temps long\u2009\u00bb<\/h1>\n

    D\u00e8s lors, on entrevoit sur quels leviers s\u2019appuie l\u2019intervention d\u2019une \u00e9quipe mobile d\u00e9di\u00e9e aux personnes dont le parcours est complexe. L\u2019\u00e9quipe mobile Parcours complexe est la porte d\u2019entr\u00e9e de la prise en charge du p\u00f4le Psychiatrie, d\u00e9pendance et r\u00e9habilitation (PDR).\u00a0<\/span><\/p>\n

    Dans un premier temps, c\u2019est elle, repr\u00e9sent\u00e9e par un bin\u00f4me de case managers<\/i> et d\u2019un m\u00e9decin, qui viendra \u00e0 la rencontre de l\u2019\u00e9quipe de soin et du patient. Cette rencontre a pour but de faire connaissance avec le patient et de cr\u00e9er les conditions d\u2019une alliance th\u00e9rapeutique qui se construira au fil de rencontres ult\u00e9rieures, r\u00e9guli\u00e8rement anim\u00e9es par les case managers<\/i>.<\/p>\n

    La relance de la dynamique du soin que nous observons s\u2019explique par la restauration d\u2019une structure temporelle dans le d\u00e9roul\u00e9 du soin. Dans un premier temps, la pr\u00e9sence de l\u2019\u00e9quipe mobile convoque l\u2019ensemble des r\u00e9f\u00e9rents du patient (m\u00e9decin, infirmiers, assistantes sociales, \u00e9ducateurs\u2026) et agit en faveur d\u2019une resynchronisation de la prise en charge du patient. Elle permet un partage de l\u2019information concernant le patient par l\u2019ensemble des partenaires et, partant, la r\u00e9activation des d\u00e9marches n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019\u00e9volution de sa situation. Mais, au-del\u00e0, elle offre l\u2019opportunit\u00e9 d\u2019une nouvelle mise en r\u00e9cit de son \u00ab\u2009histoire\u2009\u00bb, dans une situation o\u00f9, rappelons-le, puisqu\u2019il est hospitalis\u00e9 de \u00ab\u2009longue date\u2009\u00bb, il n\u2019est pas d\u2019autre lieu o\u00f9 cela puisse se faire. Cette \u00ab\u2009historicisation\u2009\u00bb, \u00e0 savoir l\u2019agencement dans une chronologie contextualis\u00e9e des \u00e9v\u00e9nements v\u00e9cus par le patient, ainsi que le rappelle Delion, agit comme un puissant organisateur de la vie psychique(6)<\/sup>. Par ailleurs, les all\u00e9es et venues de l\u2019\u00e9quipe mobile au sein du service vont scander une certaine temporalit\u00e9 et impl\u00e9menter au sein de la routine hospitali\u00e8re du patient des temps institutionnels qui lui seront sp\u00e9cifiquement d\u00e9di\u00e9s. Ajoutons que l\u2019\u00e9quipe mobile Parcours complexe peut rapidement faire intervenir sur le lieu d\u2019hospitalisation divers outils psychoth\u00e9rapiques et\/ou de r\u00e9habilitation psychosociale qui vont agir en synergie avec l\u2019ensemble des param\u00e8tres que nous venons de d\u00e9crire. Enfin, ne serait-ce que parce qu\u2019ils repr\u00e9sentent en tant que tels une perspective concr\u00e8te de renouveau et\/ou de changement, l\u2019\u00e9quipe mobile et son dispositif d\u2019aval permettent d\u2019entrevoir une premi\u00e8re \u00e9tape de projection vers un futur possible. Un tel \u00e9lan collectif n\u2019est \u00e9videmment pas sans impact sur la possibilit\u00e9 de mobiliser l\u2019individu et de lui permettre d\u2019adh\u00e9rer \u00e0 la prise en charge propos\u00e9e, et ce quel que soit l\u2019enracinement sur son lieu d\u2019hospitalisation.<\/p>\n

    Dans un second temps, l\u2019organisation du p\u00f4le PDR pr\u00e9voit un accueil sur ses unit\u00e9s d\u2019hospitalisation, lesquelles sont plus adapt\u00e9es au rythme d\u2019\u00e9volution du patient et plus propres \u00e0 stimuler une progression dans les diff\u00e9rentes dimensions de sa complexit\u00e9. Cet accueil est rythm\u00e9 par une chronologie pr\u00e9cise, respectant la temporalit\u00e9 des processus de changement des patients. La coordination du soin soutenue par les case managers<\/i> pr\u00e9serve la dynamique op\u00e9r\u00e9e \u00e0 la fois par l\u2019usage d\u2019une \u00e9chelle temporelle ajust\u00e9e et l\u2019\u00e9largissement des supports de r\u00e9habilitation. Les temps d\u2019hospitalisation sont ponctu\u00e9s par des synth\u00e8ses cliniques rassemblant l\u2019ensemble des partenaires. Ces synth\u00e8ses ont pour but de veiller \u00e0 l\u2019avanc\u00e9e du projet et d\u2019ent\u00e9riner les \u00e9ventuelles fluctuations cliniques du patient. Elles permettent aussi, et c\u2019est essentiel, de conforter l\u2019engagement conjoint de tous les acteurs de la prise en charge. Soulignons que le maintien d\u2019une r\u00e9f\u00e9rence au secteur et d\u2019un esprit de collaboration a pour fonction de parer \u00e0 un \u00e9ventuel effet de rel\u00e9gation des personnes \u00e0 des services sp\u00e9cialis\u00e9s, lesquels, sans cet esprit de collaboration, se retrouveraient rapidement isol\u00e9s et ostracis\u00e9s. Une fois le projet de soin abouti, le patient reprend un suivi ambulatoire sur son secteur et la dur\u00e9e de l\u2019accompagnement des case managers<\/i> sera dict\u00e9e par la n\u00e9cessit\u00e9 clinique et r\u00e9\u00e9valu\u00e9e r\u00e9guli\u00e8rement, en concertation avec le patient et les acteurs de la prise en charge.<\/p>\n

    Conclusion<\/h1>\n

    Par cet exemple original, nous venons de voir que le temps long ne rime pas forc\u00e9ment avec la chronicisation et qu\u2019il est, dans certains cas, rendu n\u00e9cessaire par la profusion de probl\u00e9matiques associ\u00e9es \u00e0 la maladie psychique. Si prendre son temps dans l\u2019intervention de soin est utile, il convient d\u2019organiser ce temps. Les th\u00e9oriciens du concept de r\u00e9tablissement recourent \u00e0 l\u2019id\u00e9e d\u2019un cheminement pour d\u00e9signer l\u2019ensemble des \u00e9tapes n\u00e9cessaires pour recouvrer une existence signifiante apr\u00e8s la survenue d\u2019une maladie psychique. Si\u00a0 <\/span>le cheminement vers le r\u00e9tablissement est individuel et peut \u00eatre long, il ne doit cependant pas \u00eatre solitaire et doit pouvoir s\u2019appuyer, entre autres, sur une organisation du soin capable d\u2019alimenter une vision de l\u2019avenir. Si nous devions imager un tel positionnement soignant et entrevoir comment la d\u00e9termination \u00e0 inviter le futur peut op\u00e9rer, peut-\u00eatre faudrait-il paraphraser Ren\u00e9 Char\u2009: \u00e0 tous les repas pris en commun, nous invitons l\u2019horizon \u00e0 s\u2019asseoir, la chaise demeure vide, mais le couvert est mis.(7)<\/sup><\/p>\n