{"id":47297,"date":"2023-11-01T16:26:46","date_gmt":"2023-11-01T15:26:46","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47297"},"modified":"2023-12-05T16:27:45","modified_gmt":"2023-12-05T15:27:45","slug":"la-biographie-de-la-t2a","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-biographie-de-la-t2a\/","title":{"rendered":"La biographie de la T2A"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 5<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><h1>Un bilan globalement positif<\/h1>\n<p>L\u2018expression \u00ab\u2009La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 est le plus mauvais syst\u00e8me \u00e0 l\u2019exception de tous les autres<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>\u2009\u00bb r\u00e9sume bien l\u2019esprit g\u00e9n\u00e9ral du rapport de la Cour des comptes.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Les principaux impacts positifs de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 soulign\u00e9s par la Cour des comptes sont les suivants\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>l\u2019incitation \u00e0 des efforts d\u2019efficience et de productivit\u00e9 au sein des \u00e9tablissements\u2009: ma\u00eetrise des charges d\u2019exploitation, progression de l\u2019organisation des soins et du pilotage\u2009;<\/li>\n<li>le d\u00e9veloppement d\u2019outils de pilotage budg\u00e9taire et de mesure des co\u00fbts, afin d\u2019adapter les organisations aux recettes d\u2019activit\u00e9. Cela a notamment d\u00e9velopp\u00e9 les \u00e9tudes pr\u00e9alables destin\u00e9es \u00e0 \u00e9valuer les co\u00fbts pr\u00e9visionnels et les recettes potentielles. Certains \u00e9tablissements les nomment \u00ab\u2009\u00e9tudes m\u00e9dico-\u00e9conomiques\u2009\u00bb, <i>business plan<\/i> ou encore \u00ab\u2009calculs de retour sur investissement\u2009 (ROI)\u2009;<\/li>\n<li>une meilleure association des \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes \u00e0 la gestion, via le dialogue de gestion avec les services et la contractualisation avec les p\u00f4les notamment\u2009;<\/li>\n<li>le d\u00e9veloppement de coop\u00e9rations entre \u00e9tablissements de sant\u00e9, dont le nombre global a diminu\u00e9 en raison des fusions et regroupements (-4,3\u2009% d\u2019\u00e9tablissements entre 2013 et 2020)\u2009;<\/li>\n<li>la mise en \u0153uvre de politiques cibl\u00e9es de sant\u00e9 publique, afin d\u2019orienter les pratiques de soins en donnant un \u00ab\u2009signal-prix\u2009\u00bb permettant de faire \u00e9voluer les organisations. La Cour souligne toutefois que cette strat\u00e9gie ne fonctionne qu\u2019avec une transparence et une p\u00e9dagogie suffisante aupr\u00e8s des acteurs, ce qui manque souvent dans la mise en \u0153uvre. Cette strat\u00e9gie a notamment fonctionn\u00e9 pour augmenter la proportion de prises en charge ambulatoires, ce qui a conduit \u00e0 la diminution des lits d\u2019hospitalisation compl\u00e8te<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>, ou pour faire diminuer les s\u00e9jours d\u2019hospitalisation pour des pathologies de faible s\u00e9v\u00e9rit\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h1>Des limites surmontables qui d\u00e9pendent uniquement de choix politiques <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h1>\n<ul>\n<li>Un nombre excessif de tarifs alourdit fortement le dispositif\u00a0de la T2A\u2009: il en existe 3\u2009700 en 2022 alors que la moiti\u00e9 d\u2019entre eux est sous-utilis\u00e9e<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>, malgr\u00e9 la pertinence de distinguer quatre niveaux de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 par groupe homog\u00e8ne de malades (GHM). Ce constat est le r\u00e9sultat du lobbying des diff\u00e9rents acteurs qui ont revendiqu\u00e9 un accroissement significatif des tarifs, augmentant ainsi la complexit\u00e9 et le manque de lisibilit\u00e9.<\/li>\n<li>L\u2019impossibilit\u00e9 de rapprocher les tarifs et les co\u00fbts, ce qui cr\u00e9e une \u00ab\u2009distorsion signal\/prix\u2009\u00bb puisque les variations de tarifs ne sont pas le reflet de variations de co\u00fbts de production. D\u2019une part, les tarifs et les co\u00fbts ne couvrent pas les m\u00eames p\u00e9rim\u00e8tres\u2009: par exemple, le tarif est suppos\u00e9 financer les charges immobili\u00e8res et financi\u00e8res, non identifiables au sein des co\u00fbts remont\u00e9s par l\u2019\u00e9tude nationale des co\u00fbts (ENC). D\u2019autre part, l\u2019\u00e9volution des tarifs repose essentiellement sur la prise en compte des valeurs de l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente, actualis\u00e9es par un taux d\u2019\u00e9volution fix\u00e9 en fonction de l\u2019objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam). Enfin, l\u2019absence de neutralit\u00e9 tarifaire a pour cons\u00e9quence le d\u00e9veloppement ou le sous-d\u00e9veloppement de certaines activit\u00e9s, notoirement sous ou sur-financ\u00e9es par les tarifs, sans forc\u00e9ment r\u00e9pondre \u00e0 une logique assum\u00e9e de sant\u00e9 publique. Les cons\u00e9quences sont majeures sur la structuration de l\u2019offre de soins publique et priv\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2023_550_01\">tableau 1<\/button><div id=\"enc_2023_550_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 1<\/span><\/p>\n<h2>La part de march\u00e9 relative des \u00e9tablissements de sant\u00e9<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-47299\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-04-a-16.43.12.png\" alt=\"\" width=\"940\" height=\"560\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-04-a-16.43.12.png 940w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-04-a-16.43.12-300x179.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-04-a-16.43.12-768x458.png 768w\" sizes=\"(max-width: 940px) 100vw, 940px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<ul>\n<li>L\u2019absence de lisibilit\u00e9 du syst\u00e8me, avec notamment un manque de clart\u00e9 sur le p\u00e9rim\u00e8tre des soins couverts par les tarifs. En effet \u00ab\u2009tout ce qui n\u2019est pas financ\u00e9 par les autres vecteurs de financement (Migac, forfaits, etc.) est consid\u00e9r\u00e9 comme financ\u00e9 par le tarif\u2009\u00bb. Cela ne suffit pas aux \u00e9tablissements, structurellement d\u00e9ficitaires, pour financer les investissements des op\u00e9rations les plus importantes (immobilier, \u00e9quipements lourds ou syst\u00e8mes d\u2019information), ces derniers faisant donc l\u2019objet de plans sp\u00e9cifiques<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>.<\/li>\n<li>La complexit\u00e9 et le manque de transparence de la m\u00e9thode utilis\u00e9e pour \u00e9laborer les tarifs.<\/li>\n<li>L\u2019incapacit\u00e9 de la T2A \u00e0 capter l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 et la complexit\u00e9 des prises en charge, par exemple avec les activit\u00e9s permettant \u00e0 un patient de vivre dans les meilleures conditions en fonction de son \u00e9tat de sant\u00e9. Il n\u2019y a pas de prise en compte de la lourdeur en soins, car la T2A \u00ab\u2009valorise financi\u00e8rement la r\u00e9alisation d\u2019actes diagnostiques ou th\u00e9rapeutiques codifi\u00e9s\u2009\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>Un calendrier inadapt\u00e9 car les tarifs sont fix\u00e9s en mars de l\u2019ann\u00e9e N alors que le budget des \u00e9tablissements pour l\u2019ann\u00e9e N est arr\u00eat\u00e9 en d\u00e9cembre N-1. Ce d\u00e9calage pose encore plus de difficult\u00e9s avec la mise en \u0153uvre des mesures du S\u00e9gur de la sant\u00e9, qui ont \u00e9t\u00e9 incluses dans les tarifs, mettant en lumi\u00e8re la n\u00e9cessit\u00e9 de resynchroniser les tarifs et les budgets. La Cour souligne des d\u00e9lais entre la collecte des donn\u00e9es et la construction des tarifs trop longs (trois ans) au regard des \u00e9volutions des pratiques m\u00e9dicales, de m\u00eame que ceux de la r\u00e9vision des nomenclatures de codage<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)<\/sup>.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>Depuis dix ans, la variation des tarifs est le seul outil dont disposent les pouvoirs publics pour respecter l\u2019Ondam, car les autres types de d\u00e9penses de l\u2019Ondam ne sont pas r\u00e9gulables de fa\u00e7on intra-annuelle\u2009: la T2A peut ainsi permettre de ralentir le rythme des d\u00e9penses hospitali\u00e8res alors m\u00eame que c\u2019est l\u2019enveloppe des soins de ville qui d\u00e9passe l\u2019objectif fix\u00e9 une ann\u00e9e donn\u00e9e. La part des tarifs dans le total des d\u00e9penses des \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e9tait de 71\u2009% en 2021, soit 21,6\u2009% du total de l\u2019Ondam en 2021\u2009; n\u00e9anmoins, ce sont bien les tarifs qui \u00ab\u2009servent de variable d\u2019ajustement \u00e0 l\u2019ensemble du processus d\u2019allocation des ressources\u2009\u00bb.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<h1>La suite\u2009? Moduler la part de la T2A dans le financement et am\u00e9liorer la transparence du dispositif<\/h1>\n<p>Au terme de son bilan, la Cour des comptes propose de conserver ce m\u00e9canisme de financement en le simplifiant et en augmentant sa l\u00e9gitimit\u00e9. Elle pr\u00e9conise de ne pas r\u00e9duire le champ d\u2019application de la T2A afin de conserver un volume de s\u00e9jours et un p\u00e9rim\u00e8tre budg\u00e9taire suffisamment importants. Les \u00e9volutions souhait\u00e9es par la Cour seraient une diminution drastique du nombre de groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jours<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>, l\u2019harmonisation des r\u00e8gles de comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re, l\u2019imposition de leur caract\u00e8re obligatoire de m\u00eame que l\u2019homog\u00e9n\u00e9isation des pratiques de codages dans des groupements hospitaliers de territoire. La Cour enjoint \u00e9galement \u00e0 reprendre et augmenter les contr\u00f4les de l\u2019assurance maladie sur les d\u00e9clarations d\u2019activit\u00e9, notamment sur les \u00e9tablissements dont le montant de recettes est sup\u00e9rieur \u00e0 celui dont ils ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 au titre de la garantie de financement entre 2020 et 2022.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<blockquote><p>Il est pr\u00e9vu que la T2A perde son caract\u00e8re central dans le financement des activit\u00e9s de MCO des \u00e9tablissements de sant\u00e9 mais qu\u2019elle reste un des trois piliers du financement.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n<p>Enfin, l\u2019adh\u00e9sion des acteurs et la l\u00e9gitimit\u00e9 de la T2A reposeront surtout sur la mise en \u0153uvre des deux derni\u00e8res recommandations de la Cour\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>rendre publics les programmes, les algorithmes, les hypoth\u00e8ses et les retraitements concernant les co\u00fbts et la construction des tarifs. Concr\u00e8tement, cela signifie aussi la remise en cause du monopole de l\u2019expertise technique dont dispose l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih) afin de r\u00e9duire la complexit\u00e9 et l\u2019opacit\u00e9 du syst\u00e8me\u2009;<\/li>\n<li>\u00e9liminer les \u00e9carts de tarifs non justifi\u00e9s par les co\u00fbts ou par des objectifs de sant\u00e9 publique.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dans le projet de loi de finances pour la s\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS) 2024, il est pr\u00e9vu de diversifier les modalit\u00e9s de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>. L\u2019objectif est de revenir sur le caract\u00e8re central de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 pour la m\u00e9decine, la chirurgie et l\u2019obst\u00e9trique, en amplifiant encore la part de financement par dotations ou sans lien direct avec l\u2019activit\u00e9, tout en pr\u00e9servant les acquis positifs de la prise en compte de l\u2019activit\u00e9 r\u00e9elle des \u00e9tablissements dans leur financement. Il est donc pr\u00e9vu que la T2A perde son caract\u00e8re central dans le financement des activit\u00e9s de MCO des \u00e9tablissements de sant\u00e9 mais reste un des trois piliers du financement. L\u2019introduction d\u2019un financement mixte par T2A et dotation pour certaines activit\u00e9s de soins aigus ou pour certaines prises en charge doit mieux valoriser certaines missions, avec une part significative de dotation socle forfaitaire fond\u00e9e sur une logique de couverture de charges fixes (voire norm\u00e9es) des \u00e9tablissements pour garantir l\u2019acc\u00e8s aux soins pour ces activit\u00e9s. Cela concerne notamment les activit\u00e9s de soins critiques ou les activit\u00e9s non programmables.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2023_550_02\">tableau 2<\/button><div id=\"enc_2023_550_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau 2<\/span><\/p>\n<h2>Les syst\u00e8mes de tarification propos\u00e9s dans le PLFSS 2024<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-47301\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-04-a-16.43.23.png\" alt=\"\" width=\"1068\" height=\"442\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-04-a-16.43.23.png 1068w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-04-a-16.43.23-300x124.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-04-a-16.43.23-1024x424.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-04-a-16.43.23-768x318.png 768w\" sizes=\"(max-width: 1068px) 100vw, 1068px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<p>Dans la suite de ses constats, la Cour des comptes signale qu\u2019avec un tel mod\u00e8le, les tarifs ne pourront plus \u00eatre la seule variable d\u2019ajustement du respect de l\u2019Ondam et qu\u2019il sera n\u00e9cessaire d\u2019agir aussi sur les autres masses financi\u00e8res comme le montant des dotations.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Un bilan globalement positif L\u2018expression \u00ab\u2009La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 est le plus mauvais syst\u00e8me \u00e0 l\u2019exception de tous les autres(4)\u2009\u00bb r\u00e9sume bien l\u2019esprit g\u00e9n\u00e9ral du rapport de la Cour des comptes.\u00a0 Les principaux impacts positifs de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 soulign\u00e9s par la Cour des comptes sont les suivants\u2009:\u00a0 l\u2019incitation \u00e0 des efforts d\u2019efficience et de productivit\u00e9 au sein des \u00e9tablissements\u2009: ma\u00eetrise des charges d\u2019exploitation, progression de l\u2019organisation des soins&hellip; <\/p>\n","protected":false},"author":23133,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_relevanssi_hide_post":"","_relevanssi_hide_content":"","_relevanssi_pin_for_all":"","_relevanssi_pin_keywords":"","_relevanssi_unpin_keywords":"","_relevanssi_related_keywords":"","_relevanssi_related_include_ids":"","_relevanssi_related_exclude_ids":"","_relevanssi_related_no_append":"","_relevanssi_related_not_related":"","_relevanssi_related_posts":"","_relevanssi_noindex_reason":"","footnotes":""},"categories":[26,2],"tags":[207,1469,46,17,1353],"class_list":["post-47297","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dossier","category-gestions-hospitalieres","tag-budget","tag-cour-des-comptes","tag-financement","tag-t2a","tag-tarif"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v24.8.1 - 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