{"id":47310,"date":"2023-11-01T17:18:04","date_gmt":"2023-11-01T16:18:04","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47310"},"modified":"2023-12-05T16:27:23","modified_gmt":"2023-12-05T15:27:23","slug":"la-sortie-du-tout-t2a","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-sortie-du-tout-t2a\/","title":{"rendered":"La sortie du tout-T2A\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 8<\/span> minutes<\/span><\/span>

Acte 1. Le 6 janvier 2023, le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique annonce aux soignants une \u00ab\u2009sortie de la T2A\u2009\u00bb. Non pas une sortie progressive, car avec un syst\u00e8me install\u00e9, \u00ab\u2009\u00e7a ne marche pas\u2009\u00bb, mais une sortie d\u00e8s le prochain projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS) pour aller vers un nouveau financement, reb\u00e2ti sur la base d\u2019un travail en profondeur et d\u2019une concertation.<\/p>\n

Acte 2. La Cour des comptes, de son propre chef, engage des travaux, consulte experts et parties prenantes, puis d\u00e9lib\u00e8re le 30 juin et publie le mois suivant un relev\u00e9 de conclusions sur la T2A\u2026 qui prend quelque peu le contre-pied de l\u2019orientation pr\u00e9sidentielle.<\/p>\n

Acte 3. Le PLFSS expose un calendrier pluriannuel d\u2019\u00e9volution du financement hospitalier de remaniement des compartiments hors activit\u00e9 clinique. Remaniement qui ne remet pas en cause l\u2019existence, ni m\u00eame la pr\u00e9\u00e9minence du financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n

Existe-t-il aujourd\u2019hui un consensus sur le financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 tel qu\u2019il a \u00e9t\u00e9 pratiqu\u00e9 depuis presque vingt ans\u2009? Que penser du pilotage des r\u00e9formes et des syst\u00e8mes de financement\u2009? La T2A est-elle vicieuse ou son usage vici\u00e9\u2009? Est-elle perfectible\u2009?<\/p>\n

Une T2A critiqu\u00e9e de longue date mais qu\u2019on ne veut pas voir dispara\u00eetre\u00a0<\/span><\/h1>\n

Les f\u00e9d\u00e9rations n\u2019ont pas demand\u00e9 l\u2019abrogation de la T2A dans leurs contributions au S\u00e9gur de la sant\u00e9\u2009; la Cour des comptes ne le fait pas plus, qui rapporte l\u2019attachement de l\u2019ensemble des acteurs hospitaliers au maintien d\u2019une part significative de T2A(1)<\/sup>. Dans sa r\u00e9ponse au relev\u00e9 d\u2019observations de la Cour, la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS) r\u00e9affirme pour sa part \u00ab\u2009l\u2019apport indubitable\u2009\u00bb de la T2A en m\u00e9decine, chirurgie, obst\u00e9trique (MCO) et la consid\u00e8re toujours comme un des \u00ab\u2009piliers de la r\u00e9activit\u00e9 de l\u2019offre hospitali\u00e8re\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

Ce faisant, le rapport souligne le hiatus entre ce souhait des acteurs et les annonces politiques. La Cour prend un malin plaisir \u00e0 souligner que la tarification des s\u00e9jours n\u2019a jamais constitu\u00e9 qu\u2019un des compartiments de financement des \u00e9tablissements, et que sa part est en baisse(2)<\/sup> .<\/p>\n

Avec le recul, les critiques \u00ab\u2009de principe\u2009\u00bb sur la philosophie(3) <\/sup>d\u2019un tel mode de financement se sont taries, les inqui\u00e9tudes sur les risques de s\u00e9lection adverse au d\u00e9triment des patients lourds ne se sont pas r\u00e9v\u00e9l\u00e9es fond\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n

Et en effet, l\u2019\u00e9volution de l\u2019activit\u00e9 depuis sa mise en \u0153uvre permet \u00e9galement de faire justice de l\u2019accusation d\u2019inflation ou au contraire de rationnement port\u00e9 contre la T2A. Bien calibr\u00e9e (nous verrons qu\u2019elle l\u2019est tout de m\u00eame assez mal), la m\u00e9canique T2A ne pousse pas \u00e0 multiplier les s\u00e9jours non plus qu\u2019\u00e0 les restreindre, mais \u00e0 utiliser les ressources disponibles de fa\u00e7on efficiente. La croissance sensible de l\u2019activit\u00e9 dans les premi\u00e8res ann\u00e9es du r\u00e9gime de la T2A en MCO, plus marqu\u00e9e dans le secteur public(4)<\/sup>, puis sa mod\u00e9ration(5) <\/sup>correspond vraisemblablement \u00e0 une phase de recherche de plus grande ad\u00e9quation entre activit\u00e9 et limites capacitaires, \u00e0 laquelle le financement par la dotation globale n\u2019incitait pas(6)<\/sup>. Prenant en compte la complexit\u00e9 des prises en charge via l\u2019introduction de niveaux de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9, la T2A n\u2019a pas \u00e9vinc\u00e9 les patients les plus lourds au profit de patients suppos\u00e9s plus rentables, puisque l\u2019on observe au contraire une r\u00e9duction du nombre de s\u00e9jours \u00e0 faible s\u00e9v\u00e9rit\u00e9(7)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Non que le dispositif paraisse satisfaisant aux yeux de tous, mais il est plus question de l\u2019amender \u2013 au risque de le complexifier encore \u2013 de le compl\u00e9ter ou d\u2019en red\u00e9finir le p\u00e9rim\u00e8tre que de le remplacer.\u00a0<\/span><\/p>\n

La T2a pour quoi faire ?\u00a0<\/span><\/h1>\n

La Cour rappelle les trois objectifs principaux du mod\u00e8le\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • assurer, dans une logique m\u00e9dico-\u00e9conomique, la transparence du financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • garantir l\u2019\u00e9quit\u00e9 du financement entre les \u00e9tablissements et entre les secteurs public et priv\u00e9, compte tenu de leurs caract\u00e9ristiques respectives\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
  • am\u00e9liorer l\u2019efficience de chaque \u00e9tablissement en adaptant au plus pr\u00e8s les ressources hospitali\u00e8res \u00e0 l\u2019\u00e9volution de la demande en soins.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

    La Cour rel\u00e8ve que ce dernier objectif a \u00e9t\u00e9 atteint. La T2A a accompagn\u00e9 l\u2019\u00e9volution de l\u2019offre de soins et effectivement contribu\u00e9 \u00e0 l\u2019efficience(8) <\/sup>(autre nom de la productivit\u00e9\u2026) des \u00e9tablissements et du syst\u00e8me de sant\u00e9. La croissance de l\u2019activit\u00e9 en volume a exc\u00e9d\u00e9 la croissance des recettes de l\u2019assurance maladie.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Je reviendrai sur le premier objectif, pour discuter tout d\u2019abord du deuxi\u00e8me\u2009: l\u2019\u00e9quit\u00e9. Celle-ci est trait\u00e9e sous l\u2019angle des sous ou sur-financements des cat\u00e9gories de s\u00e9jour et de l\u2019effet de ces distorsions tarifaires significatives sur l\u2019activit\u00e9 des secteurs public et priv\u00e9. Constitue un sous-financement un \u00e9cart d\u00e9favorable entre le tarif et le calcul d\u2019un tarif issu des co\u00fbts (tel que produit \u00e0 partir du recueil aupr\u00e8s d\u2019un \u00e9chantillon d\u2019\u00e9tablissements participant \u00e0 l\u2019\u00e9tude nationale des co\u00fbts).\u00a0<\/span><\/p>\n

    Ce sujet n\u2019est pas nouveau\u2009: il a \u00e9t\u00e9 point\u00e9 d\u00e8s 2012 par l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas), \u00e9tudi\u00e9 par Jean-Claude Moisdon et discut\u00e9 par Pierre-Andr\u00e9 Juven(9)<\/sup>. Et pourtant, les biais perdurent voire s\u2019aggravent, par exemple pour l\u2019obst\u00e9trique et la n\u00e9onatalogie dans le secteur public(10)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

    L\u2019absence de neutralit\u00e9 tarifaire g\u00e9n\u00e8re, nous dit la Cour, des distorsions du \u00ab\u2009signal-prix\u2009\u00bb qui devrait orienter l\u2019activit\u00e9 sur des bases rationnelles, et influe sur l\u2019organisation des soins et la r\u00e9partition des sp\u00e9cialit\u00e9s entre les secteurs publics et priv\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La Cour \u00e9tablit ainsi une forte corr\u00e9lation entre les sous et sur-financements des groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jour (GHS) et la sp\u00e9cialisation des \u00e9tablissements du secteur priv\u00e9. Pire, le sous-financement de la m\u00e9decine et de la chirurgie ambulatoires et le sur-financement de l\u2019hospitalisation compl\u00e8te pour ces m\u00eames activit\u00e9s vont \u00e0 l\u2019encontre des orientations en mati\u00e8re de sant\u00e9 publique.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Les relev\u00e9s de la Cour ne sont pas loin de rejoindre les analyses de Brigitte Dormont (sans doute interrog\u00e9e par les auteurs du rapport) sur les \u00ab rat\u00e9s du pilotage de la T2A(11)<\/sup>\u00bb\u00a0 <\/span>et les \u00ab modalit\u00e9s d\u2019application [qui] ont compl\u00e8tement d\u00e9natur\u00e9 les m\u00e9canismes initialement vis\u00e9s(12)<\/sup>\u2009\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Le rapport fait donc bien la part entre les travers du dispositif r\u00e9sultant des modalit\u00e9s de sa mise en \u0153uvre et les limites d\u2019une tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 en tant que telle.\u00a0<\/span><\/p>\n

    En cons\u00e9quence, la Cour \u00e9met la recommandation suivante : \u00ab\u2009\u00c9liminer les \u00e9carts de tarifs non justifi\u00e9s par les co\u00fbts des diff\u00e9rents GHS ou par des d\u00e9cisions correspondant \u00e0 des objectifs de sant\u00e9 publique.\u2009\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

    Les fondements du mod\u00e8le malmen\u00e9s<\/h1>\n

    La Cour rel\u00e8ve que la T2A, telle que d\u00e9ploy\u00e9e, s\u2019\u00e9carte du \u00ab\u2009mod\u00e8le th\u00e9orique\u2009\u00bb constitutif de ses incitatifs. Le signal-prix est fauss\u00e9. Comment s\u2019explique cette distorsion ?\u00a0<\/span><\/p>\n

    Dans le mod\u00e8le de quasi-march\u00e9 d\u2019une tarification \u00e0 la pathologie, les pouvoirs publics, en tant qu\u2019autorit\u00e9 d\u2019autorisation, de tarification et que financeurs, renoncent \u00e0 l\u2019essentiel de leurs pr\u00e9rogatives sur les d\u00e9terminants de la d\u00e9pense hospitali\u00e8re, au \u00ab\u2009b\u00e9n\u00e9fice\u2009\u00bb d\u2019op\u00e9rateurs responsabilis\u00e9s quant \u00e0 leur strat\u00e9gie et \u00e0 leur gestion.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Ils n\u2019ont plus \u00e0 entrer dans la bo\u00eete noire que constitue l\u2019h\u00f4pital en raison de sa complexit\u00e9(13)<\/sup>\u2009:<\/p>\n

      \n
    • ils n\u2019ont plus la main sur le budget des h\u00f4pitaux, la ma\u00eetrise des charges incombant aux \u00e9tablissements par la recherche de l\u2019efficience gestionnaire\u2009;<\/li>\n
    • ils ne d\u00e9terminent plus que partiellement l\u2019offre hospitali\u00e8re(14)<\/sup>\u2009;<\/li>\n
    • ils n\u2019ont pas de marge de man\u0153uvre sur les tarifs, qui sont cal\u00e9s, en principe, sur les co\u00fbts constat\u00e9s\u2009;<\/li>\n
    • par ailleurs, mais cela ne fait pas partie du \u00ab\u2009mod\u00e8le\u2009\u00bb, ils ont peu de leviers sur la demande hospitali\u00e8re(15)<\/sup>, d\u2019autant plus que celle-ci est solvabilis\u00e9e par la socialisation des d\u00e9penses\u2009;<\/li>\n<\/ul>\n

      Or, les pouvoirs publics n\u2019ont pas pour autant \u00e9cart\u00e9 l\u2019objectif de ma\u00eetrise des d\u00e9penses publiques en g\u00e9n\u00e9ral, sociales et de sant\u00e9 en particulier.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Et le rapport de la Cour l\u2019expose de fa\u00e7on d\u00e9taill\u00e9e, c\u2019est principalement sur le secteur hospitalier qu\u2019a port\u00e9 l\u2019effort pour contenir l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses de sant\u00e9(16)<\/sup>. Pour ce faire, le \u00ab\u2009mod\u00e8le th\u00e9orique\u2009\u00bb a subi de s\u00e9v\u00e8res entorses.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Des entorses qui ont pu prendre une forme juridique, avec des r\u00e9formes d\u2019ampleur portant sur la gouvernance de l\u2019h\u00f4pital public et sur l\u2019organisation territoriale(17)<\/sup>. Et une forme purement financi\u00e8re (\u00ab\u2009comptable\u2009\u00bb diront les plus critiques) avec la r\u00e9gulation prix\/volume, destin\u00e9e \u00e0 contenir co\u00fbte que co\u00fbte les d\u00e9penses dans l\u2019Ondam-\u00e9tablissements de sant\u00e9 (EPS) vot\u00e9 annuellement au PLFSS.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Toutes mesures par lesquelles le syst\u00e8me politico-administratif fran\u00e7ais exprime, en contradiction avec l\u2019esprit de la T2A, sa culture de r\u00e9gulateur centralisateur, descendant et indiscriminant(18)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Ce faisant, le \u00ab\u2009r\u00e9gulateur\u2009\u00bb a externalis\u00e9 la contrainte budg\u00e9taire sur les \u00e9tablissements. La ma\u00eetrise des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie est obtenue au prix de pertes d\u00e9port\u00e9es sur les \u00e9tablissements, qualifi\u00e9es de \u00ab\u2009structurelles\u2009\u00bb par la Cour(19)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

      La bo\u00eete noire des co\u00fbts et tarifs<\/h1>\n

      Les \u00e9carts entre les co\u00fbts moyens et les tarifs se creusent, favorisant ou p\u00e9nalisant sans raison, valable ou connue, tels ou tels GHS, sp\u00e9cialit\u00e9 ou secteur, conduisant la Cour \u00e0 \u00e9mettre la cinqui\u00e8me et derni\u00e8re des recommandations de son rapport \u00e0 l\u2019adresse de la DGOS et de l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih)\u2009: \u00ab\u2009\u00c9liminer les \u00e9carts de tarifs non justifi\u00e9s par les co\u00fbts des diff\u00e9rents GHS ou par des d\u00e9cisions correspondant \u00e0 des objectifs de sant\u00e9 publique.\u2009\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

      Attardons-nous maintenant sur la gen\u00e8se de cette d\u00e9rive qui fait obstacle aux retomb\u00e9es attendues de la T2A.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Ces \u00e9carts tarifs\/co\u00fbts expliquent la quatri\u00e8me recommandation de la Cour, elle aussi adress\u00e9e \u00e0 la DGOS et \u00e0 l\u2019Atih\u2009: \u00ab\u2009Rendre publics les programmes, les algorithmes, les hypoth\u00e8ses et les retraitements relatifs au dispositif de collecte des co\u00fbts et de construction des tarifs.\u2009\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

      Cette recommandation exprime en fait deux probl\u00e9matiques, l\u2019une qui concerne en premier chef l\u2019Atih , l\u2019autre la DGOS : que recouvrent les co\u00fbts calcul\u00e9s ? Par qui, comment et sur quel(s) crit\u00e8re(s) les tarifs sont-ils fix\u00e9s\u2009?(20)<\/sup><\/p>\n

      Les travaux des auditeurs n\u2019ont pas permis d\u2019apporter une r\u00e9ponse \u00e0 ces deux questions. Ou, plut\u00f4t, l\u2019impossibilit\u00e9 qu\u2019ils ont eue de le faire semble indiquer une carence dans le pilotage du dispositif de tarification hospitali\u00e8re. La formation des tarifs constitue une nouvelle bo\u00eete noire dans le dispositif de financement.<\/p>\n

      \u00c0 la lecture du rapport, l\u2019analogie suivante nous vient \u00e0 l\u2019esprit\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

        \n
      • un pilote \u2013 la DGOS \u2013 qui semble avoir des difficult\u00e9s \u00e0 s\u2019orienter et qui, influenc\u00e9 par les h\u00f4tesses et stewards \u2013 les f\u00e9d\u00e9rations \u2013 perd son cap \u00e0 \u00e9viter les trous d\u2019air\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
      • un copilote \u2013 la DSS \u2013 qui a un avis mais que l\u2019on n\u2019entend gu\u00e8re dans le cockpit\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
      • un m\u00e9canicien \u2013 l\u2019Atih \u2013 seul \u00e0 comprendre, \u00e0 d\u00e9faut de pouvoir l\u2019expliquer, la signification des dizaines de cadrans qu\u2019il a sous les yeux\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
      • une tour de contr\u00f4le \u2013 le Parlement \u2013 qui, faute de pouvoir ajuster le plan de vol, fixe un plafond et fait mettre les a\u00e9rofreins jusqu\u2019\u00e0 la limite de d\u00e9crochage\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
      • une compagnie a\u00e9rienne \u2013 l\u2019assurance maladie \u2013 qui fournit l\u2019appareil et le carburant mais n\u2019appara\u00eet nulle part.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

        On rel\u00e8vera que seule la DGOS a apport\u00e9 r\u00e9ponse au rapport. Encore nous laisse-t-elle sur notre faim. Une am\u00e9lioration de la connaissance des co\u00fbts risque, nous dit-elle, de se faire au d\u00e9triment du temps m\u00e9dical (confusion entre le PMSI et la comptabilit\u00e9 analytique\u2009?)\u2009; la transparence sur la collecte des co\u00fbts est souhaitable (message pour l\u2019Atih\u2009!)\u2009; mais des tarifs plus justes r\u00e9duiraient la surface de concertation avec les f\u00e9d\u00e9rations hospitali\u00e8res (sic<\/i>). Et le sous-financement est le choix du \u00ab\u2009r\u00e9gulateur\u2009\u00bb (les r\u00e9dacteurs du rapport ont-ils r\u00e9ussi \u00e0 identifier qui pilote\u2009?) soumis aux crit\u00e8res de Maastricht.<\/p>\n

        Et en guise de conclusion, le renvoi \u00e0 la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (LFSS) pour 2024 pour conna\u00eetre les principes d\u2019un mod\u00e8le de financement plus \u00e9quilibr\u00e9 et de son cadre de gouvernance et de pilotage.\u00a0<\/span><\/p>\n

        Le PLFSS\u2009: r\u00e9forme ou am\u00e9nagement \u00e0 la marge\u2009?<\/h1>\n

        La publication des fiches d\u2019\u00e9valuation des mesures du projet de LFSS pour 2024 permet une premi\u00e8re appr\u00e9ciation de ce qui se pr\u00e9pare en mati\u00e8re de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9 du champ MCO afin de r\u00e9pondre aux v\u0153ux du pr\u00e9sident de la R\u00e9publique de sortir du tout-T2A. Ces fiches visent en effet \u00e0 expliciter le \u00abprobl\u00e8me \u00e0 r\u00e9soudre\u00bb et exposent \u00abla mesure propos\u00e9e\u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n

        Une fiche est consacr\u00e9e \u00e0 l\u2019article 23 qui porte sur \u00abla r\u00e9forme des financements\u00bb MCO\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

          \n
        • Quels constats critiques constituent le probl\u00e8me \u00e0 r\u00e9soudre\u2009?\u00a0<\/span><\/li>\n
        • Quelles mesures entendent y apporter des r\u00e9ponses\u2009?\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

          \u00c0 la lecture de la fiche, quatre constats critiques se d\u00e9gagent. Pour chacun, sont pr\u00e9sent\u00e9es dans le tableau ci-dessous les mesures annonc\u00e9es qui s\u2019inscriront dans un calendrier des travaux et d\u2019entr\u00e9e en vigueur courant jusqu\u2019en 2026.\u00a0<\/span><\/p>\n

          On constate donc qu\u2019aucune proposition n\u2019est avanc\u00e9e pour am\u00e9liorer la coh\u00e9rence de l\u2019\u00e9chelle tarifaire et qu\u2019aucun engagement n\u2019est pris pour sortir d\u2019une r\u00e9gulation prix\/volume.\u00a0<\/span><\/p>\n

          Quant aux compartiments \u00ab\u2009Dotations relatives \u00e0 des objectifs de sant\u00e9 publique\u2009\u00bb et \u00ab\u2009Dotations relatives \u00e0 des missions sp\u00e9cifiques\u2009\u00bb, ils apparaissent \u00e0 ce stade surtout comme un remaniement des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et d\u2019aide \u00e0 la contractualisation (Migac).\u00a0<\/span><\/p>\n

          La T2A, est-il affirm\u00e9 dans la fiche, perdrait ainsi son caract\u00e8re central dans le financement des activit\u00e9s de MCO des \u00e9tablissements de sant\u00e9 mais resterait un des trois piliers du financement de ces activit\u00e9s. Les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 reprendraient plus largement la main sur le financement.\u00a0<\/span><\/p>\n

          En l\u2019\u00e9tat actuel des travaux minist\u00e9riels, la part du financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (tarifs des s\u00e9jours, s\u00e9ances, consultations et actes externes) baisserait de cinq points dans le total des ressources \u00ab\u2009assurance maladie\u2009\u00bb des \u00e9tablissements de sant\u00e9 (Ondam-ES). Sur la p\u00e9riode 2019-2026, la part des financements \u00e0 l\u2019activit\u00e9 baisserait ainsi de huit points pour passer de 57 % \u00e0 49 %.\u00a0<\/span><\/p>\n

          Or, sur le seul champ MCO ces financements \u00e0 l\u2019activit\u00e9 repr\u00e9sentent 76 %… Une simple r\u00e8gle de 3 permet d\u2019anticiper que l\u2019activit\u00e9 restera majoritaire.\u00a0<\/span><\/p>\n

          Reprenons\u2026<\/h1>\n
            \n
          • Acte 1.<\/strong> Une annonce politique sortie du chapeau.<\/li>\n
          • Acte 2.<\/strong> Un rapport qui \u00e9nonce de fa\u00e7on claire et articul\u00e9e les constats \u00e9tablis de longue date, mais tr\u00e8s timor\u00e9e sur les pistes d\u2019am\u00e9lioration.<\/li>\n
          • Acte 3.<\/strong> Un projet de loi peu ambitieux et parcellaire.<\/li>\n<\/ul>\n

            Le chantier de la r\u00e9forme de la T2A et du financement de l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re fournit une illustration de l\u2019irrationalit\u00e9 de l\u2019\u00e9laboration de la d\u00e9cision politique. La roue de Deming constitue le fondement des d\u00e9marches d\u2019am\u00e9lioration continue des \u00e9tablissements. Pourquoi ne le serait-elle pas dans le champ des politiques publiques\u2009?<\/p>\n