{"id":47335,"date":"2023-11-01T11:06:34","date_gmt":"2023-11-01T10:06:34","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47335"},"modified":"2023-12-05T16:29:25","modified_gmt":"2023-12-05T15:29:25","slug":"des-ssr-aux-smr","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/des-ssr-aux-smr\/","title":{"rendered":"Des SSR aux SMR\u2026"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 12<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Repr\u00e9sentant 25\u2009% des capacit\u00e9s hospitali\u00e8res [1], le secteur des soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR) est un des secteurs post-aigus les plus vastes et h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes du monde. Cette h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 historique explique la difficult\u00e9 \u00e0 sp\u00e9cifier les fonctions qui composent des activit\u00e9s homog\u00e8nes. Alors que notre syst\u00e8me de sant\u00e9 est confront\u00e9 \u00e0 la ma\u00eetrise budg\u00e9taire, \u00e0 la transition \u00e9pid\u00e9miologique et \u00e0 l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration des innovations technologiques, les r\u00e9formes du droit des autorisations et du financement des futurs SMR, en particulier l\u2019instruction compl\u00e9mentaire du 28 septembre 2022, favorisent une convergence internationale et notre retour dans le concert des nations.<\/p>\n<h1>Des strat\u00e9gies de sant\u00e9 aux nomenclatures<\/h1>\n<h2>Aspect fonctionnel\u2009: la fonction et ses faux amis<\/h2>\n<p>\u00ab\u2009Fonction\u2009\u00bb, terme polys\u00e9mique, peut \u00eatre synonyme de finalit\u00e9 d\u2019une organisation, de strat\u00e9gie au sens des \u00ab\u2009strat\u00e9gies de sant\u00e9\u2009\u00bb de l\u2019Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) ou de mission d\u2019une institution. Son usage est omnipr\u00e9sent en m\u00e9decine, avec des sens divers, des \u00ab\u2009fonctions\u2009\u00bb biologiques au \u00ab\u2009fonctionnement\u2009\u00bb humain, comme dans la Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la sant\u00e9 (CIF).<\/p>\n<p>Dans le domaine du management, le terme \u00ab\u2009fonction\u2009\u00bb est souvent utilis\u00e9 dans l\u2019expression \u00ab\u2009fonction de production\u2009\u00bb, qui se confond avec la notion de \u00ab\u2009processus\u2009\u00bb, entendu comme une succession d\u2019op\u00e9rations aboutissant \u00e0 un r\u00e9sultat ou produit. Citons la fonction de production de Fetter qui sous-tend la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et renvoie \u00e0 la mod\u00e9lisation purement curative de celle-ci.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>En comptabilit\u00e9 de gestion, c\u2019est une cat\u00e9gorie qui tente de repr\u00e9senter les diff\u00e9rentes composantes de la valeur des processus, au sens de satisfaction des attentes des b\u00e9n\u00e9ficiaires, par une \u00ab\u2009analyse fonctionnelle de la valeur\u2009\u00bb. Par exemple, la pr\u00e9vention, les soins curatifs ou la r\u00e9adaptation sont des fonctions composantes de la qualit\u00e9 du processus que constitue le parcours de soins d\u2019un patient, non pas au cours d\u2019une seule phase ou dans une seule des structures travers\u00e9es par le parcours, mais au sein de chacune d\u2019elles, en proportion variable. Il ne peut d\u00e8s lors y avoir confusion entre phase post-aigu\u00eb et fonction de r\u00e9adaptation. L\u2019analyse fonctionnelle de la valeur\u00a0[2] d\u00e9finit les composantes de la r\u00e9ponse aux attentes des parties prenantes.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le syst\u00e8me de sant\u00e9 ne vise pas seulement \u00e0 pr\u00e9venir ou \u00e0 gu\u00e9rir des maladies aigu\u00ebs ou chroniques, il doit r\u00e9pondre aux attentes des parties prenantes mod\u00e9lis\u00e9es par un consensus politique. Les strat\u00e9gies de sant\u00e9 de l\u2019OMS d\u00e9finissent les grandes fonctions au sens de finalit\u00e9s des syst\u00e8mes de sant\u00e9\u2009: promotion de la sant\u00e9, pr\u00e9vention, soins curatifs, r\u00e9adaptation, soins palliatifs, en insistant sur la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019articuler ces strat\u00e9gies aux d\u00e9terminants socio-\u00adenvironnementaux de la sant\u00e9. Partout les fronti\u00e8res entre politiques de sant\u00e9 et politiques sociales sont difficiles \u00e0 circonscrire au sein de dispositifs de protection sociale plus ou moins fragment\u00e9s.<\/p>\n<p>Les mod\u00e8les des d\u00e9terminants de sant\u00e9 \u00e9pousent une vision syst\u00e9mique qui articule une dimension individuelle et une dimension collective. La nomenclature la plus op\u00e9rationnelle est aujourd\u2019hui la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant\u00e9 (CIF), qui d\u00e9crit d\u2019une fa\u00e7on non lin\u00e9aire les interactions entre les \u00e9tats de sant\u00e9 individuels et l\u2019environnement. Au-del\u00e0 des pathologies causales d\u00e9crites essentiellement par la Classification internationale des maladies (CIM), ces \u00e9tats et les attentes sont d\u00e9crits par des nomenclatures\u2009: structures anatomiques, fonctions organiques, activit\u00e9s et participation\u2026, en lien avec les facteurs personnels et environnementaux. La CIF int\u00e8gre le mod\u00e8le individuel, parfois nomm\u00e9 \u00ab\u2009m\u00e9dical\u2009\u00bb, et le mod\u00e8le collectif, parfois nomm\u00e9 \u00ab\u2009social\u2009\u00bb, du handicap.<\/p>\n<p>De fa\u00e7on contemporaine \u00e0 la cr\u00e9ation de la CIF, les questions de comparabilit\u00e9 internationale des d\u00e9penses de sant\u00e9 ont incit\u00e9 l\u2019Organisation de coop\u00e9ration et de d\u00e9veloppement \u00e9conomiques (OCDE) \u00e0 cr\u00e9er la Classification internationale des comptes de la sant\u00e9 (ICHA)\u00a0[3]. Cette classification comporte une triple approche structurelle, fonctionnelle et financi\u00e8re, qui fait d\u00e9faut en France\u2009:<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<ul>\n<li>la nomenclature ICHA-HP pour les prestataires de soins,<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>la nomenclature ICHA-HC pour les fonctions de la sant\u00e9 qui sous-tendent l\u2019allocation par destination des soins,<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li>la classification ICHA-HF pour les modalit\u00e9s de financement.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Aspect structurel\u2009: les SSR, de leur cr\u00e9ation \u00e0 l\u2019instruction du 22 septembre 2022<\/h2>\n<p>La nomenclature des prestataires de l\u2019ICHA-HP d\u00e9crit les rubriques suivantes\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>HP.1 d\u00e9signe les h\u00f4pitaux\u2009; elle inclut les h\u00f4pitaux sp\u00e9cialis\u00e9s (HP1.3)<\/strong>, dont ceux qui ont pour fonction principale la r\u00e9adaptation\u2009;<\/li>\n<li><strong>HP.2 d\u00e9signe les maisons m\u00e9dicalis\u00e9es<\/strong>\u2009; leur activit\u00e9 principale consiste \u00e0 offrir un h\u00e9bergement, des services de soins infirmiers et de r\u00e9adaptation pour des s\u00e9jours prolong\u00e9s (maisons ou h\u00f4pitaux de convalescence, r\u00e9sidences m\u00e9dicalis\u00e9es pour personnes \u00e2g\u00e9es&#8230;).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Selon l\u2019OCDE, la distinction entre h\u00f4pitaux et maisons m\u00e9dicalis\u00e9es est souvent difficile du fait de la d\u00e9finition internationale tr\u00e8s variable des <i>nursing homes<\/i>\u2009: elles peuvent d\u00e9signer sur le plan institutionnel des soins post-aigus ou des soins de longue dur\u00e9e. En termes de prestataires, pour l\u2019ICHA, ce sont soit des <i>nursings hospitals<\/i> (HP.1), soit des <i>nursing homes<\/i> non hospitali\u00e8res (HP.2). Les SSR fran\u00e7ais comprennent des lits qui seraient, dans d\u2019autres pays, class\u00e9s en maisons m\u00e9dicalis\u00e9es ou <i>nursing homes <\/i>(HP.2)\u00a0[4].<\/p>\n<h3>R\u00e9adaptation\u2009: segmentation et p\u00e9rim\u00e8tre, comparaisons internationales<\/h3>\n<p>Le rapport du Centre f\u00e9d\u00e9ral d\u2019expertise belge de 2007 sur la r\u00e9adaptation a \u00e9tudi\u00e9 la segmentation des soins post-aigus dans plusieurs pays de l\u2019OCDE.<\/p>\n<p>Certains pays n\u2019identifient pas de secteur post-aigu. Dans ce cas, la d\u00e9finition des fonctionnalit\u00e9s de prestations s\u2019inscrit dans une logique de sp\u00e9cialisation et de gradation des soins comme dans l\u2019exemple de la neuro-r\u00e9adaptation au Royaume-Uni.<\/p>\n<p>S\u2019il existe un secteur post-aigu, la r\u00e9glementation d\u00e9finit les missions des diff\u00e9rents types de structures (autorisations) avec les exigences minimales de moyens mis \u00e0 disposition des patients (conditions techniques de fonctionnement). C\u2019est l\u2019objet des d\u00e9crets relatifs aux SSR fran\u00e7ais.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Il existe diff\u00e9rentes logiques de segmentation des soins post-aigus\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>dans les pays o\u00f9 elle est identifi\u00e9e comme fonction sp\u00e9cifique, la r\u00e9adaptation en secteur post-aigu est divis\u00e9e en plusieurs niveaux\u2009: r\u00e9adaptation de base, r\u00e9adaptation sp\u00e9cialis\u00e9e ou tr\u00e8s sp\u00e9cialis\u00e9e. Le traitement des l\u00e9sions m\u00e9dullaires, par exemple, est consid\u00e9r\u00e9 dans quasiment tous les pays comme un soin tr\u00e8s sp\u00e9cialis\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La plupart des pays en qu\u00eate d\u2019un paiement prospectif par cas \u2013 \u00c9tats-Unis, Australie, Pays-Bas, Allemagne\u2026 \u2013 ont segment\u00e9 les prestataires selon la finalit\u00e9 principale d\u2019intervention dans la logique des nomenclatures ICHA-HF et ICHA-HP\u2009:<\/p>\n<p>\u2022 la r\u00e9adaptation intensive se fait en milieu hospitalier (HP.1 ou HP.3) : citons les structures de r\u00e9adaptation (IRF) aux \u00c9tats-Unis et les structures commun\u00e9ment nomm\u00e9es <i>rehab centers<\/i> dans les autres pays,<br \/>\n\u2022 les soins infirmiers et de r\u00e9adaptation moins intensive se font en maisons m\u00e9dicalis\u00e9es (HP.2 ou <i>nursing homes<\/i>), entre autres pour la population plus \u00e2g\u00e9e lorsqu\u2019elle ne rel\u00e8ve pas de r\u00e9adaptation intensive\u2009: structures de soins infirmiers sp\u00e9cialis\u00e9s (SNF) aux \u00c9tats-Unis, de soins non aigus (<i>non acute care<\/i>) en Australie, commun\u00e9ment nomm\u00e9es ailleurs <i>nursing homes<\/i>\u2009;<\/p>\n<ul>\n<li>en France, la r\u00e9adaptation n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 clairement identifi\u00e9e comme fonction sp\u00e9cifique des SSR. L\u2019histoire des SSR fran\u00e7ais est \u00e9difiante d\u00e8s lors qu\u2019on la confronte aux nomenclatures \u00e9trang\u00e8res. Les SSR fran\u00e7ais rassemblent un ensemble de lits tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes dont la majorit\u00e9 des lits hospitaliers sp\u00e9cialis\u00e9s de r\u00e9adaptation. L\u2019organisation des anciens \u00ab\u2009moyens s\u00e9jours\u2009\u00bb n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 sp\u00e9cifi\u00e9e selon les fonctions de l\u2019ICHA, en particulier la fonction de r\u00e9adaptation, qui n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 clairement d\u00e9finie. Si les textes de 2008 ont identifi\u00e9 des soins de suite polyvalents et sp\u00e9cialis\u00e9s, les conditions de fonctionnement sont rest\u00e9es minimalistes.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cr\u00e9\u00e9s par la loi de 1991, les SSR s\u2019inscrivent dans un chemin de d\u00e9pendance qui a conduit \u00e0 une typologie confuse. Ils regroupent un ensemble de structures aux activit\u00e9s d\u2019une extr\u00eame diversit\u00e9, les ex-\u00ab\u2009moyens s\u00e9jours\u2009\u00bb. Apparus avec la loi de 1970, les moyens s\u00e9jours sont ainsi d\u00e9clin\u00e9s dans le d\u00e9cret n\u00b080-284 du 17 avril 1980\u2009: centres de convalescence, centres de cure m\u00e9dicale, centres de r\u00e9adaptation, centres de convalescence et de cure, centres de convalescence et de r\u00e9adaptation, centres de cure et de r\u00e9adaptation.<\/p>\n<p>Le d\u00e9cret n\u00b0 2008-377 du 17 avril 2008 abolit la distinction entre l\u2019activit\u00e9 de soins de suite et l\u2019activit\u00e9 de r\u00e9\u00e9ducation et r\u00e9adaptation fonctionnelles. Il les r\u00e9unit en une seule activit\u00e9 de \u00ab\u2009soins de suite et de r\u00e9adaptation\u2009\u00bb. Une \u00ab\u2009autorisation\u2009\u00bb g\u00e9n\u00e9rique \u00ab\u2009polyvalente\u2009\u00bb est attribu\u00e9e \u00e0 tous les SSR, tandis que certains ont pu obtenir une mention pour la prise en charge des enfants et\/ou des adolescents, \u00e0 titre exclusif ou non, et des \u00ab\u2009mentions sp\u00e9cialis\u00e9es\u2009\u00bb. Les deux mentions principales o\u00f9 s\u2019exerce la m\u00e9decine physique et de r\u00e9adaptation sont \u00ab\u2009affections du syst\u00e8me nerveux\u2009\u00bb et \u00ab\u2009affections de l\u2019appareil locomoteur\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>La vision des SSR depuis 1970 est donc monodimensionnelle. La France n\u2019a pas de nomenclature fonctionnelle en dehors de la comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re (CAH). La d\u00e9finition des autorisations assimile les fonctions \u00e0 trois phases d\u2019un parcours, d\u00e8s lors confondues avec les structures prestataires. Les maladies aigu\u00ebs sont trait\u00e9es en soins aigus, les cons\u00e9quences \u00e0 moyen terme sont trait\u00e9es en \u00ab\u2009moyens s\u00e9jours\u2009\u00bb, devenus SSR puis SMR en juin 2023, et les cons\u00e9quences \u00e0 long terme par des soins de longue dur\u00e9e en institution ou \u00e0 domicile.<\/p>\n<p>L\u2019occultation du concept de r\u00e9adaptation dans le chemin de d\u00e9pendance fran\u00e7ais a \u00e9t\u00e9 favoris\u00e9e par la s\u00e9paration institutionnelle en 1975 des soins et du social, de la maladie et du handicap, et par la d\u00e9centralisation qui a consolid\u00e9 la fragmentation institutionnelle entre protection contre la maladie et protection contre la perte d\u2019autonomie (protection de l\u2019enfance, des personnes \u00e2g\u00e9es et handicap\u00e9es).<\/p>\n<h2>Aspect financier\u2009: des mod\u00e8les \u00e9conomiques sans nomenclature fonctionnelle<\/h2>\n<p>Nous avons montr\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment pourquoi le financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 en SSR \u00e9tait dans l\u2019impasse\u00a0[5]. Voyons maintenant comment la d\u00e9finition des missions ouvre des perspectives prometteuses.<\/p>\n<h1>PMSI CAH\u2009: la r\u00e9adaptation, un objet de valorisation non identifi\u00e9<\/h1>\n<p>Dans une classification \u00e0 vis\u00e9e tarifaire, le m\u00e9canisme de fixation des taux de paiement d\u00e9termine les tarifs correspondant aux groupes m\u00e9dico-\u00e9conomiques (GME) \u00e0 partir de la collecte de donn\u00e9es d\u2019activit\u00e9 et de co\u00fbts. Les informations sur les co\u00fbts moyens de traitement des patients dans un \u00e9chantillon d\u2019\u00e9tablissements sont utilis\u00e9es pour b\u00e2tir les \u00e9chelles de co\u00fbts, pour un groupe homog\u00e8ne de malades (GHM) ou un GME sp\u00e9cifique.<\/p>\n<p>Le calcul des co\u00fbts hospitaliers repose sur la m\u00e9thode des sections homog\u00e8nes, qui parvient surtout \u00e0 expliquer les dur\u00e9es de s\u00e9jour faute d\u2019une finesse suffisante de la comptabilit\u00e9 analytique [6]. Le guide m\u00e9thodologique de CAH fran\u00e7ais a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 ant\u00e9rieurement \u00e0 l\u2019ICHA. Il n\u2019identifie pas la r\u00e9adaptation comme une fonction clinique int\u00e9gr\u00e9e mais comme une \u00ab\u2009fonction m\u00e9dico-technique transversale\u2009\u00bb au sein de sections d\u2019analyse m\u00e9dico-techniques (SAMT). Les co\u00fbts des sections auxiliaires sont d\u00e9vers\u00e9s dans des activit\u00e9s cliniques principales d\u00e9nomm\u00e9es selon les cat\u00e9gories m\u00e9dicales de l\u2019aigu (cardiologie, neurologie, etc.) [7].<\/p>\n<p style=\"font-weight: 400;\"><button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2023_568_01\">figure<\/button><div id=\"enc_2023_568_01\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">figure<\/span><\/p>\n<h2>Soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR)<\/h2>\n<h3>La logique de construction des co\u00fbts dans la comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re* <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-47337\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.27.png\" alt=\"\" width=\"1968\" height=\"896\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.27.png 1968w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.27-300x137.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.27-1024x466.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.27-768x350.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.27-1536x699.png 1536w\" sizes=\"(max-width: 1968px) 100vw, 1968px\" \/><\/p>\n<\/div><\/p>\n<p>Dans la CAH, le mod\u00e8le comptable de l\u2019aigu a \u00e9t\u00e9 transpos\u00e9 aux SSR sans consid\u00e9rer la r\u00e9adaptation comme une fonction clinique \u00e0 part enti\u00e8re. Pr\u00e9figurant la configuration en fili\u00e8res verticales int\u00e9gr\u00e9es par l\u2019aigu des autorisations SSR de 2008, les fonctions cliniques SSR ont \u00e9t\u00e9 assimil\u00e9es aux autorisations sans sp\u00e9cifier les fonctions de ce secteur\u00a0[8]. Les deux sections d\u2019analyse m\u00e9dico-techniques du catalogue sp\u00e9cifique des actes de r\u00e9\u00e9ducation et r\u00e9adaptation (Csarr) et des plateaux techniques y sont subordonn\u00e9es. \u00c0 l\u2019inverse, le guide du Centre f\u00e9d\u00e9ral d\u2019expertise belge de 2012, plus conforme \u00e0 la nomenclature fonctionnelle internationale de l\u2019ICHA, met l\u2019accent sur l\u2019identification dans la comptabilit\u00e9 hospitali\u00e8re de sections d\u2019analyse clinique de r\u00e9adaptation, segment\u00e9es en quatre \u00ab\u2009centres de frais d\u00e9finitifs\u2009\u00bb\u2009: r\u00e9adaptation neurologique, locomotrice, cardio-respiratoire et affections chroniques.<\/p>\n<p>Contrairement aux nomenclatures de l\u2019ICHA-HC, dans la CAH, la r\u00e9adaptation reste un ovni\u2009: un objet de valorisation non identifi\u00e9. Elle n\u2019est analys\u00e9e que sous forme de fonction m\u00e9dico-technique transversale. Le mod\u00e8le comptable de l\u2019aigu a \u00e9t\u00e9 reproduit en SSR, o\u00f9 la mission de r\u00e9adaptation n\u2019\u00e9tait pas clairement identifi\u00e9e jusqu\u2019en 2022. Le syst\u00e8me fran\u00e7ais superpose toujours fonction de r\u00e9adaptation et prestataire post-aigu.<\/p>\n<h1>PMSI SSR\u2009: des fonctions non capt\u00e9es car absentes de la CAH<\/h1>\n<p>Le PMSI SSR comporte plusieurs nomenclatures de description des caract\u00e9ristiques des patients et de l\u2019activit\u00e9, la CIM, la mesure de d\u00e9pendance du PMSI-SSR, la classification commune des actes m\u00e9dicaux (CCAM) et le Catalogue sp\u00e9cifique des actes de r\u00e9\u00e9ducation et r\u00e9adaptation (CSARR). Il n\u2019y a aucun outil d\u2019\u00e9valuation des besoins de r\u00e9adaptation.<\/p>\n<p>Le principe de base d\u2019un paiement prospectif par cas (s\u00e9quence ou s\u00e9jour) est de d\u00e9crire <i>a priori<\/i> les caract\u00e9ristiques du patient, et non <i>a posteriori<\/i> comme le fait le CSARR. Ce mode de de recueil est mieux adapt\u00e9 \u00e0 un paiement \u00e0 la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e par l\u2019activit\u00e9 mesur\u00e9e au fil de l\u2019eau\u00a0[9].<\/p>\n<h2>L\u2019instruction du 28 septembre 2022<\/h2>\n<h3>Une nouvelle nomenclature fonctionnelle<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h3>\n<p>Selon le rapport de la Cour des comptes de 2012, la sp\u00e9cification des SSR est inachev\u00e9e\u00a0[10]. Nous avons tent\u00e9 de montrer que le principal obstacle \u00e0 cette clarification reste la confusion entre d\u00e9finition des prestataires et d\u00e9finition des fonctions. Malgr\u00e9 l\u2019avanc\u00e9e qu\u2019apporte l\u2019ICHA, les SSR ne parviennent pas \u00e0 sortir du flou des missions instaur\u00e9 par le d\u00e9cret de 1980 sur les \u00ab\u2009moyens s\u00e9jours\u2009\u00bb. Occult\u00e9e entre la pression d\u2019int\u00e9gration verticale par cat\u00e9gories curatives de l\u2019aigu et l\u2019impossibilit\u00e9 d\u2019identifier une mission d\u2019h\u00e9bergement de transition que l\u2019h\u00f4pital attribue au secteur de l\u2019action sociale, la fonction de r\u00e9adaptation n\u2019\u00e9tait analys\u00e9e que sous forme d\u2019une \u00ab\u2009fonction auxiliaire\u2009\u00bb en comptabilit\u00e9 analytique. N\u2019\u00e9tant pas identifi\u00e9e sous forme d\u2019activit\u00e9s cliniques homog\u00e8nes, elle ne pouvait faire l\u2019objet d\u2019une strat\u00e9gie r\u00e9gionale ou nationale de sant\u00e9. Pourtant, le Haut Conseil pour l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie (HCAAM), dans son rapport du 22\u00a0avril\u00a02021, appelait \u00e0 une allocation par destination des soins par fonction afin de compenser la fragmentation en silos de financement\u00a0[11]. En outre, le rapport Isaac-Sibille du 7\u00a0juillet 2021 d\u00e9crivait des fili\u00e8res professionnelles de sant\u00e9 sans consid\u00e9rer le champ de la r\u00e9adaptation\u00a0[12]. L\u2019approche monodimensionnelle et phas\u00e9e des autorisations ne pouvait persister.<\/p>\n<blockquote><p>Pour mettre en \u0153uvre un syst\u00e8me d\u2019allocation des ressources \u00e0 l\u2019activit\u00e9, le crit\u00e8re d\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 doit \u00eatre imp\u00e9rativement respect\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n<h3>Le nouveau cadre conceptuel<\/h3>\n<p>L\u2019instruction compl\u00e9mentaire aux d\u00e9crets SMR du 28 septembre 2022 relative \u00e0 la mise en \u0153uvre de la r\u00e9forme des autorisations d\u2019activit\u00e9 des SMR\u2009\u2009[13], en d\u00e9finissant leurs missions futures, introduit une nouvelle nomenclature qui \u00e9pouse les cat\u00e9gories des strat\u00e9gies de sant\u00e9 de l\u2019OMS ainsi que les fonctions du syst\u00e8me international des comptes de la sant\u00e9 (ICHA).<\/p>\n<p>Selon l\u2019instruction, les cinq missions des SMR se d\u00e9clinent ainsi\u2009: pr\u00e9vention, soins m\u00e9dicaux curatifs ou palliatifs, r\u00e9adaptation, soins de transition et coordination.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2023_568_02\">tableau<\/button><div id=\"enc_2023_568_02\" class=\"encadre collapse\"><p><span class=\"surtitre_enc\">tableau<\/span><\/p>\n<h2>Soins m\u00e9dicaux et de r\u00e9adaptation (SMR)<\/h2>\n<h3>Instruction du 28 septembre 2022\u2009: l\u2019impact sur les nomenclatures<\/h3>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-47339\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.46.png\" alt=\"\" width=\"2390\" height=\"694\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.46.png 2390w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.46-300x87.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.46-1024x297.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.46-768x223.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.46-1536x446.png 1536w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/Capture-decran-2023-12-05-a-11.28.46-2048x595.png 2048w\" sizes=\"(max-width: 2390px) 100vw, 2390px\" \/><\/p>\n<\/div>\n<ul>\n<li>Les soins m\u00e9dicaux sont des soins curatifs prolong\u00e9s, voire palliatifs, post-aigus et subaigus en amont ou en aval des hospitalisations aigu\u00ebs ou en provenance directe du domicile. Cette d\u00e9finition rejoint la fonction HC.1 de l\u2019ICHA.<\/li>\n<li>La r\u00e9adaptation \u00ab\u2009a pour objectif premier une am\u00e9lioration fonctionnelle du patient par une r\u00e9duction des d\u00e9ficiences et\/ou une augmentation des activit\u00e9s\u2009\u00bb. Cette d\u00e9finition rejoint la d\u00e9finition de l\u2019OMS et la fonction HC.2 de l\u2019ICHA.<br \/>\nL\u2019OMS d\u00e9finit la r\u00e9adaptation comme \u00ab\u2009un ensemble d\u2019interventions con\u00e7ues pour optimiser le fonctionnement et r\u00e9duire le handicap des personnes souffrant de probl\u00e8mes de sant\u00e9 lorsqu\u2019elles interagissent avec leur environnement\u2009\u00bb.<\/li>\n<li>Les soins de transition correspondent \u00e0 une mission compos\u00e9e de plusieurs fonctions. La fonction principale est la fonction d\u2019accompagnement de la perte d\u2019autonomie (fonction HC.3 de l\u2019ICHA) pour des patients qui ont un besoin r\u00e9duit en soins curatifs et en r\u00e9adaptation mais pour lesquels les facteurs socio-environnementaux interdisent la sortie de l\u2019h\u00f4pital. La fonction HC.3 seule ne justifie pas l\u2019hospitalisation en SMR.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019instruction introduit donc une nouvelle nomenclature qui impacte l\u2019ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9 puisqu\u2019elle doit s\u2019appliquer en dehors du seul secteur des SMR. Des fonctions de l\u2019ICHA d\u00e9pendent en effet les cat\u00e9gories du syst\u00e8me d\u2019information, de comptabilit\u00e9 et de financement des diff\u00e9rents secteurs.<\/p>\n<h2>Fonctions et homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des activit\u00e9s<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Pour mettre en \u0153uvre un syst\u00e8me d\u2019allocation des ressources \u00e0 l\u2019activit\u00e9, il est imp\u00e9ratif que le crit\u00e8re d\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 soit respect\u00e9. Pour des profils de patients proches sont appliqu\u00e9s des programmes de soins formalis\u00e9s et fond\u00e9s sur les preuves. Ils sont financ\u00e9s de telle sorte qu\u2019ils remboursent les moyens techniques et humains mobilis\u00e9s. Ces programmes de soins doivent \u00eatre homog\u00e8nes en termes de proc\u00e9dures et de co\u00fbts pour le groupe de patients consid\u00e9r\u00e9. Ils sont les garants de l\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des activit\u00e9s et de la justification des ratios. Ainsi s\u2019accordent les logiques clinique et gestionnaire.<\/p>\n<p>\u00c0 l\u2019\u00e9tranger le type d\u2019organisation du secteur post-aigu conditionne le financement\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>lorsqu\u2019il existe des structures post-aigu\u00ebs dont la finalit\u00e9 principale est la r\u00e9adaptation, un financement par cas au s\u00e9jour est envisageable (\u00c9tats-Unis, Australie ou <i>rehab centers<\/i> dans d\u2019autres pays). L\u2019intensit\u00e9 de r\u00e9adaptation est d\u00e9termin\u00e9e par l\u2019orientation dans la structure et le diagnostic de r\u00e9adaptation (r\u00e8gle des trois heures en <i>inpatient rehabilitation facilities<\/i> aux \u00c9tats-Unis). L\u2019orientation d\u00e9pend du jugement clinique, de crit\u00e8res objectifs (diagnostic, \u00e2ge, statut fonctionnel, potentiel de r\u00e9adaptation\u2026) et souvent de crit\u00e8res d\u00e9finis par les assureurs\u2009;<\/li>\n<li>lorsque la d\u00e9finition des structures post-aigu\u00ebs ne se fait pas selon la finalit\u00e9 principale ou qu\u2019elle n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 sp\u00e9cifi\u00e9e et est de ce fait multiple (France, Royaume-Uni), seul le financement \u00e0 la s\u00e9quence de soins, entendue comme une partie du s\u00e9jour, peut r\u00e9pondre aux crit\u00e8res d\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 requis par le paiement par cas\u2009;<\/li>\n<li>les activit\u00e9s o\u00f9 aucun programme homog\u00e8ne ne peut \u00eatre identifi\u00e9, notamment parce qu\u2019il n\u2019existe ni objectif curatif ni potentiel de r\u00e9adaptation explicatif des activit\u00e9s, ce qui est le cas des \u00ab\u2009soins de transition\u2009\u00bb, <i>a fortiori<\/i> si l\u2019\u00e9volution est domin\u00e9e par l\u2019instabilit\u00e9 m\u00e9dicale, l\u2019impr\u00e9visibilit\u00e9 et le poids des facteurs socio-environnementaux sont mieux financ\u00e9s par un paiement \u00e0 la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9e par l\u2019activit\u00e9, voire par des compartiments hors activit\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Un outil de mesure <i>ex post<\/i> comme le CSARR est inutile dans un paiement par cas \u00e0 la s\u00e9quence ou au s\u00e9jour\u2009; en revanche, la mesure de consommation de ressources reste indispensable dans un paiement \u00e0 la journ\u00e9e pond\u00e9r\u00e9 par l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n<h1>Perspectives ouvertes par l\u2019identification des missions<\/h1>\n<p>La nouvelle nomenclature fonctionnelle, \u00e0 l\u2019instar de l\u2019ICHA, devrait \u00eatre appliqu\u00e9e \u00e0 tous les secteurs du syst\u00e8me de sant\u00e9, notamment en court s\u00e9jour, en soins de longue dur\u00e9e, en psychiatrie, en ville et dans le secteur m\u00e9dico-social.<\/p>\n<h2>En SMR<\/h2>\n<p>La d\u00e9finition des crit\u00e8res d\u2019admission par autorisation, selon la sp\u00e9cialisation et la gradation des soins, est n\u00e9cessaire. Il est difficile de concevoir une gradation des soins sans pr\u00e9ciser de quelle fonction l\u2019on parle\u2009: s\u2019agit-il de l\u2019intensit\u00e9 des soins curatifs, de la r\u00e9adaptation ou des soins li\u00e9s \u00e0 la perte d\u2019autonomie\u2009? Les activit\u00e9s d\u2019expertise d\u00e9finies en SMR comportent, d\u2019une part, des activit\u00e9s quasi aigu\u00ebs qui cumulent acuit\u00e9 des soins curatifs et complexit\u00e9 de la r\u00e9adaptation\u2009: soins de r\u00e9adaptation post-r\u00e9animation (SRPR) et les unit\u00e9s de prise en charge en r\u00e9adaptation pr\u00e9coce post-aigu\u00eb (Prepa), alors que d\u2019autres expertises sont d\u00e9finies par la complexit\u00e9 des programmes de r\u00e9adaptation (l\u00e9sions m\u00e9dullaires, troubles cognitifs des c\u00e9r\u00e9brol\u00e9s\u00e9s\u2026).<\/p>\n<p>Le tableau ci-contre montre comment la nouvelle d\u00e9finition des fonctions peut se traduire en termes de nomenclature et de financement, qu\u2019il s\u2019agisse du PMSI, de la nomenclature comptable ou de celle des groupes m\u00e9dico-\u00e9conomiques \u00e0 vis\u00e9e tarifaire.<\/p>\n<p>Le financement \u00e0 la s\u00e9quence reste le seul possible si les autorisations ne sont pas sp\u00e9cifi\u00e9es selon la finalit\u00e9 principale des programmes de soins\u2009[13]. S\u2019agissant de s\u00e9quences de r\u00e9adaptation, elles devraient \u00eatre fond\u00e9es sur les programmes homog\u00e8nes de r\u00e9adaptation regroup\u00e9s en diagnostics ou groupes traduisant les besoins nosologiques de r\u00e9adaptation, rep\u00e9r\u00e9s au premier n\u0153ud de l\u2019algorithme (AVC avec h\u00e9mipl\u00e9gie, amputation ou polytraumatisme requ\u00e9rant une r\u00e9adaptation intensive\u2026).<\/p>\n<h2>Au-del\u00e0 des SMR<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>Les difficult\u00e9s de fonctionnement et de financement des soins aigus et de la m\u00e9decine de ville laissent esp\u00e9rer que les fonctions nouvellement d\u00e9finies s\u2019appliquent en soins de ville et en m\u00e9decine, chirurgie, obst\u00e9trique (MCO), s\u2019agissant notamment de la perte d\u2019autonomie et de la r\u00e9adaptation, en rappelant que le PMSI-MCO ne comporte aucun indicateur de statut fonctionnel valide, m\u00eame simple. Ces fonctions doivent aussi \u00eatre prises en compte dans le secteur m\u00e9dico-social. Le principe d\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des activit\u00e9s conduit au constat d\u2019obsolescence de la comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re qui doit \u00eatre refondue.<\/p>\n<hr \/>\n<h4><strong>Glossaire<\/strong><\/h4>\n<p><strong>CAH<\/strong> Comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re<\/p>\n<p><strong>CIF<\/strong> Classification internationale du fonctionnement du handicap et de la sant\u00e9<\/p>\n<p><strong>CIM<\/strong> Classification internationale des maladies<\/p>\n<p><strong>CSARR<\/strong> Catalogue sp\u00e9cifique des actes de r\u00e9\u00e9ducation et r\u00e9adaptation<\/p>\n<p><strong>GME<\/strong> Groupe m\u00e9dico-\u00e9conomique<\/p>\n<p><strong>GHM<\/strong> Groupe homog\u00e8ne de malades<\/p>\n<p><strong>ICHA<\/strong> \u00a0<i>International Classification for Health Accounts<\/i> Classification internationale des comptes de la sant\u00e9<\/p>\n<p><strong>PMSI<\/strong> Programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d\u2019information<\/p>\n<p><strong>SAMT<\/strong> Sections d\u2019analyse m\u00e9dico-techniques<\/p>\n<p><strong>SMR<\/strong> Soins m\u00e9dicaux et de r\u00e9adaptation<\/p>\n<p><strong>SSR<\/strong> Soins de suite et de r\u00e9adaptation<\/p>\n<h4>R\u00e9f\u00e9rences<\/h4>\n<p>[1] Drees, \u00ab\u2009Les \u00e9tablissements de sant\u00e9\u2009\u00bb, \u00e9dition 2022.<\/p>\n<p>[2] M. Porter, \u201cWhat Is Value in Healthcare\u201d, <i>N Engl J Med<\/i>, 2010; 363: 2477-2481.<\/p>\n<p>[3] Classification internationale des comptes de la sant\u00e9\/A System of Health Accounts 2011 \u00a0Revised edition &#8211; <a href=\"https:\/\/www.oecd.org\/publications\/a-system-of-health-accounts-2011-9789264270985-en.htm\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">https:\/\/www.oecd.org\/publications\/a-system-of-health-accounts-2011-9789264270985-en.htm<\/a><\/p>\n<p>[4] OCDE, Health at a Glance: Europe 2021.<\/p>\n<p>[5] J.-P. Devailly, \u00ab\u2009D\u00e9crets relatifs aux soins m\u00e9dicaux et de r\u00e9adaptation. Une impasse fran\u00e7aise\u2009?\u2009\u00bb, <i>Revue hospitali\u00e8re de France<\/i>, mars-avril 2022, n\u00b0\u2009605, p.\u200970-74.<\/p>\n<p>[6] N. Halgand, \u00ab\u2009Probl\u00e8mes de pertinence des co\u00fbts pour le contr\u00f4le : le cas hospitalier\u2009\u00bb, <i>Comptabilit\u00e9 Contr\u00f4le Audit<\/i>, tome 1, vol.\u20092, septembre 1995, p.\u200934-51.<\/p>\n<p>[7] J.-P. Devailly, \u00ab\u2009SSR\u2009: conditions et enjeux d\u2019une r\u00e9forme ambitieuse\u2009\u00bb, <i>Gestions hospitali\u00e8res<\/i>, 2021, n\u00b0 611, p.\u2009588-595.<\/p>\n<p>[8] Comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re &#8211; <a href=\"https:\/\/sante.gouv.fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">sante.gouv.fr<\/a><\/p>\n<p>[9] J.-P. Devailly, \u00ab\u2009SSR : quels outils de description fine pour porter le financement de demain\u2009?\u2009\u00bb, <i>Revue hospitali\u00e8re de France<\/i>, 2019, n\u00b0\u2009590, p.\u200940-46.<\/p>\n<p>[10] Cour des comptes, Rapport 2012 sur l\u2019application des lois de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale. Chapitre XII &#8211; Les activit\u00e9s de SSR, p.\u2009339-370.<\/p>\n<p>[11] Avis du HCAAM sur la r\u00e9gulation du syst\u00e8me de sant\u00e9, adopt\u00e9 le 22 avril 2021.<\/p>\n<p>[12] C. Isaac-Sibille, \u00ab\u2009L\u2019organisation des professions de sant\u00e9\u2009: quelle vision dans dix ans et comment y parvenir ?\u2009\u00bb, rapport 7 juillet 2021.<\/p>\n<p>[13] Instruction n\u00b0\u2009DGOS\/R4\/2022\/210 du 28 septembre 2022 relative \u00e0 la mise en \u0153uvre de la r\u00e9forme des autorisations d\u2019activit\u00e9 des soins m\u00e9dicaux et de r\u00e9adaptation.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Repr\u00e9sentant 25\u2009% des capacit\u00e9s hospitali\u00e8res [1], le secteur des soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR) est un des secteurs post-aigus les plus vastes et h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes du monde. Cette h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 historique explique la difficult\u00e9 \u00e0 sp\u00e9cifier les fonctions qui composent des activit\u00e9s homog\u00e8nes. 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